Вматериалах Всемирной Организации Здравоохранения указывается на необходимость изучения данной проблемы и практической работы по диагностике, лечению и профилактике токсоплазмоза доклад

Вид материала

Доклад

Содержание Клиника, диагностика и лечение больных генитальной формой токсоплазмоза IgG до 24 г/л (при норме 10-18 г/л), понижение IgG

Подобный материал:

• Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей, 735.42kb.
• I всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению, 222.04kb.
• С. Ж. Асфендияров атындағЫ Қазақ Ұлттық медицина университеті казахский национальный, 52.84kb.
• Ludwig Mu¨ ller (Austria), Christoph, 6616.65kb.
• Доклад. Международная клиника Medem, 38.53kb.
• Информационный бюллетень Всемирной Организации Здравоохранения (воз) о профилактике, 122.15kb.
• Методические указания по диагностике, лечению, профилактике и дезинфекции при чесотке, 147.05kb.
• «Комплексный подход к профилактике, лечению и реабилитации пациентов стоматологического, 302.12kb.
• «Комплексный подход к профилактике, лечению и реабилитации пациентов стоматологического, 331.42kb.
• Администрацияархангельской области департамент здравоохранения архангельской области, 60.74kb.

Таблица 14. Результаты клинико-статистического исследова­ния состояния иммнунитета по показателю абсолютного количе­ства моноцитов и наличию поливалентной аллергии у женщин с токсоплазменной инфекцией и свободных от неё (п=344)

	1-я группа - с положи-	2-я группа - с отрица-
Характер патологии	тельными реакциями на токсоплазмоз п=244	тельными реакциями на токсоплазмоз п=100	Доверительный коэффициент!	Р
Абсолютное число женщин	%	Абсолютное число женщин	%
Вторичная
иммунная
недостаточ-
ность (ВИН)- по показателю	101	4i,4	8	8,0	8,4	о.оо 1
абсолютного
количества
моноцитов
Полива-
лентная
аллергия к лекарствен-	116	47,5	22	22,0	4,9	<0,00 1
ным препа­ратам

5.2. ^ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ТОКСОПЛАЗМОЗА

На основании отработанных нами клинических критериев диагноза генитальной формы токсоплазмоза из 244 серопозитив-ных на токсоплазмоз было отобрано 180 пациенток (73,7%), где диагноз этого заболевания был наиболее четко обоснован. У ос­тальных 64 (26,3%) женщин не исключалось заболевание другой этиологии на фоне сопутствующего латентного токсоплазмоза. В их число вошли 27 женщин с сочетанной инфекцией - токсоплаз­моз плюс хламидиоз, поскольку последний дает сходную гинеко­логическую патологию: сальпингоофорит и бесплодие (Башма-кова, 1990, Иванова и др., 1990; Цвелев и др., 1990; Шаткин, 1990).

Больные токсоплазмозом наблюдались нами длительно - от 1 года до 11 лет, более половины (55%) - от 3 до 11 лет. Диагноз генитальной формы токсоплазмоза основывался на клинических критериях диагноза, отработанных статистически, специфиче­ских иммунологических реакциях на эту инфекцию и данных дифференциальной диагностики. Определенное значение для подтверждения диагноза имели и положительные результаты специфической этиотропной терапии. Большая часть больных приходилась на возраст от 18 до 40 лет (85,0%), однако и в более старших возрастных группах (41 -60 лет) также регистрировалось это заболевание (15,0%). Данные о контингенте больных гени­тальной формой токсоплазмоза в зависимости от остроты тече­ния процесса представлены в таблице 15.

Таблица 15. Данные о контингенте больных генитальной формой токсоплазмоза в зависимости от остроты течения про­цесса.

Формы токсо­плазмоза	%	степень тяжести течения
Легкая	%	Средней тяжести	%	Тяжелая	%
Острый (подост-рый) п=30	16.7	13	43,3	14	46,7	3	10
Хрониче­ский (п=150)	83.3	82	54,7	44	29,3	24	16,0

В таблице 16 представлены характер и частота жалоб, кЪто-рые предъявляли больные с генитальной формой токсоплазмоза.

67

Со стороны генеративных органов это, в основном, спонтанные аборты, бесплодие, нарушение менструального цикла, боли внизу живота, влагалищные выделения. Спонтанные аборты были как однократные, так и повторные.

Нарушение менструального цикла было отмечено у 76 из 180 (42,2%) больных, в том числе у 43 (23,8%) имели место мажущие выделения до и после менструации, что может указывать на вос­палительный процесс в миоэндометрии, у 16 (8,8%) - мажущие выделения в середине цикла (гормонального генеза) и у 7 из 76 (9,2%) имела место аменорея - от 6 месяцев до 10 лет. Боли внизу живота, отмеченные у половины пациенток, в ряде случаев со­провождались и болями в области поясницы (у 14 больных).

Жалобы со стороны других органов и систем хорошо укла­дывались в клинику приобретенного токсоплазмоза: слабость, адинамия, головные боли, боли в области сердца, субфебрилитет, головокружения, боли в мышцах и суставах, ухудшение зрения.

Таблица 16. Характер и частота жалоб больных с гениталь-
ной формой токсоплазмоза (п=180)

Характер жалоб

Со стороны гениталий:

Самопроизвольные аборты

Бесплодие

Нарушение менструального цикла

Боли внизу живота

Бели

Общие:

Слабость, недомогание

Повышение температуры (37,2-

38,2)

Озноб

Боли в мышцах, суставах

Головные боли

Головокружения

Боли в области сердца

Сердцебиения

При уточнении анамнестических данных (таблица 17) уста­новлено, что спонтанные аборты чаще были однократными (30%), но нередко и повторными (10,5%). И те, и другие значи-

68

тельно чаще происходили в ранние сроки. Бесплодие (от года до 15 лет) было чаще вторичным: 16,7% против 7,8%. Замер­шая беременность была у 12 (6,7%), как правило, на ранних сроках. Антенатальная гибель плода имела место у 4, мертворождения - у 4 и постнатальная смерть ребенка -у 3 женщин - всего у 11 (6,1%). Врожденная патология центральной нервной системы у детей обнаружена в анамнезе у 14 женщин (7,7%), гидроцефалия и анэнцефалия - у 6, отставание в психомоторном развитии - у 8 и хориоретинит - у одной. Это согласуется с данными литературы о характере пато­логии ЦНС и глаз при врожденном токсоплазмозе (Семенова, 1979; Фадеева и др., 1987; Шпак, 1978, Desmonts, Couvreur, 1986; Thalhammer, 1975; Wilson, Remington, 1980).

Таблица 17. Характер и частота акушерской и гинекологиче­ской патологии у женщин с генитальной формой токсоплазмоза по материалам анамнеза и объективного обследования) (п=180)

Частота патологии

Характер жалоб

Число больных

Спонтанные аборты в том числе: Однократные Повторные в ранние сроки в поздние сроки

Бесплодие (всего) Первичное

Вторичное

Замершая беременность

Из них на ранних сроках

Мертворождения, анте- и постнатальная смерть

плода и новорожденного

Врожденная патология ЦНС и глаз у детей или

плода (гидроцефалия (5), анэнцефалия (1),

отставание в психомоторном развитии(8),

хориоретинит (1)

Кесарево сечение всего:

в анамнезе - 4, в процессе наблюдения - 8

73

54

19

65

8

44 14

30 12 11 11

14

12

40,6

30,0

10,5

36,1

4,4

24,4 7,8

16,7 6,7 6,1 6,1

7,7

6,7

69

1	2	3
Нарушение менструального цикла	76	42,2
Воспалительные процессы матки и придатков*)	123	68,3
всего, в том числе:
Сальпингоофорит	105	58,3
Метроэндометрит	39	21,7
Эндометрит	42	23,3
Цервицит	20,	11,1
Псевдоэрозия шейки матки	65	36,1
Дискератоз	43	23,9
Обнаружение Наботовых желез	42	23,3
Сопутствующие инфекции гениталий:	82	45,5
Трихомоноз	77	42,8
Кандидоз	65	36,1
Другие (стафилококк, стрептококк, энтерококк,	7	3,9
E.koli)
Сочетание 3 и более инфекций	66	36,7

*) Всего, в том числе общее количество различных по локализации вос­палительных процессов выше числа женщин с воспалительными про­цессами (123) ввиду сочетанных воспалительных процессов матки и придатков.

Из гинекологической патологии у наших больных домини­ровали воспалительные процессы гениталий, они выяв­лены у 123 (68,3%) женщин из 180, сальпингоофорит - у 105 (58,3%), цервицит - у 20 (11,1%), метроэндометрит - у 39 (21,7%), эндометрит - у 42 (23,3%).

Нарушения менструального цикла отмечены у 76 женщин (42,2%). Они носили характер менометроррагий (37 женщин), овуляторных кровотечений (29), аменореи (от 2 меся­цев до 10 лет - у 10 больных). Исследования на тесты функцио­нальной диагностики, проведенные у всех этих больных, выявили ановуляцию у 31 и недостаточность лютеиновой фазы цикла - у 40. Исследования на гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестосте­рон, кортизол, 17-КС), проведенные у 25 больных, подтвердили нарушения функции яичников, выявленные тестами функцио­нальной диагностики.

В качестве сопутствующих инфекций наблюдались трихомоноз у 77 (42,8%), кандидоз у 65 (36,1%), у 53 больных (29,4%) было сочетание 3 и более инфекций.

70

Сопутствующая общая патология у наблюдавшихся на­ми больных с генитальной формой токсоплазмоза так же, как и их жалобы, вполне укладывалась в известную клинику приобре­тенного токсоплазмоза (Аверина, 1971; Васильев, 1995; Казанцев, 1985; Коровицкий, 1966; Remington, Gentry, 1970; Siim, 1971).

В частности, у них с высокой частотой отмечались слабость (75,6%), субфебрилитет (20,5%). Увеличение лимфатических узлов было отмечено у 16 больных (8,9%), в основном, это были паховые, реже - подчелюстные, подмышечные и шейные узлы, при пальпации они были мягкими, малоболезненными. Различная сердечно-сосудистая патология отмечена у 68 больных (37,8%). Кардиопатия отмечена у 38 больных (21,1%) с нарушением ритма и изменениями на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов, нарушение про­водимости, дистрофические изменения в миокарде). Миокардит был диагностирован терапевтом у 10 больных (5,6%). В ряде слу­чаев отмечалось изменение артериального давления у 26 больных (14,4%), чаще - в сторону гипотонии.

Из патологии желудочно-кишечного тракта у 19 больных (10,6%) были хронические воспалительные процессы: гастрит, холецистит, колит, также описанные рядом авторов при токсо-плазмозе.

Известно, что наиболее характерным для токсоплазмоза яв­ляется поражение центральной нервной системы. У 98 наших больных были выявлены нарушения ЦНС (54,4%) на фоне ос­новной гинекологической патологии. В частности, энцефалопа­тии (цефалгии, головокружения, нарушения координации и др.) отмечены у 66 (36,6%) больных, вегетососудистый синдром - у 11 (6,1%). Выявлены также нарушения психики: психастениче­ский синдром - у 12 (6,7%), депрессивные состояния - у 6 боль­ных (3,3%).

Заболевания глаз, также характерные для токсоплазмоза, от­мечены у 23 больных (12,8%): миопия разной степени была у 19 больных, патология сетчатки (пигментная дегенерация, ангиопа-тия, хориоретинит) - у 10 больных, кальцификат в области зри­тельного нерва - у одной больной.

В связи с имеющимися в литературе данными о наличии нейроэндокринных нарушений при токсоплазмозе мы обратили внимание на эту патологию. У наших больных она была выявле-

71

на у 7 из 180 больных: сахарный диабет - у 2, струма - у 4 и аде­нома гипофиза - у одной.

Другая органная патология встречалась редко и, очевидно, не имела отношения к токсоплазмозу.

Из патологии в системе крови у наших больных наиболее часто отмечались умеренное снижение гемоглобина - у 33,3% больных, лимфоцитоз - у 45,5%, моноцитопения - у 27,7%, реже -моноцитоз - у 12,2%, эозинофилия - у 8,9% больных. Повышение СОЭ отмечено у 18,3% больных.

Снижение абсолютного количества моноцитов (от 0,200 до 0,05-10⁹/л как показателя вторичного иммунного дефицита, было отмечено у 82 больных (45,5%). Значительно реже наблюдали повышение абсолютного количества моноцитов (от 0,550 до 1,048-10⁹/л) - у 12 больных (12,2%), что чаще имело место при обострениях заболевания и неблагоприятном его течении. У ос­тальных больных этот показатель был в пределах нормы.

Поливалентная аллергия к лекарственным препаратам отме­чена у 26,7% больных.

Иммунологические исследования на токсо-плазмоз: РСК ставилась, как правило, повторно в динамике обследования и наблюдения от 3 до 9 раз. У всех 180 реакция была положительной. Титры РСК обычно варьировали от 1:5 до 1:40, а в некоторых случаях - на высоте острой стадии токсо-плазмоза - были выше (++++, титр > 1:40). Внутрикожная проба с токсоплазмином была поставлена у 40 из 180 больных токсо-плазмозом. Она была позитивной у 33 больных в значениях от слабо (++) до резко позитивной (++++) и у 7 - отрицательной при положительной РСК в острых случаях токсоплазмоза. В ИФА исследовано 76 больных (42,2%) из 180 (таблица 1). Этот тест также в ряде случаев ставился повторно. У 70 из 76 больных (92,1%) были выявлены специфические иммуноглобулины класса G (IgG) в значениях от 27 ИФЕ (слабо положительный результат) до 201 ИФЕ (резко положительный). Специфические иммуногло­булины класса М (IgM) - показатель относительно свежей инфек­ции или обострения хронической - были обнаружены у 44 паци­енток из 76 исследованных (55,7%) в низких и высоких значени­ях от 21 до 101 ИФЕ. У 36 IgM обнаруживались наряду с IgG и у 6 - только IgM.

72

Исследования на неспецифические иммуноглобулины клас­сов G, А и М были проведены у 26 больных. Лишь у 2 было по­вышение ^ IgG до 24 г/л (при норме 10-18 г/л), понижение IgG до 6,0 г/л - у 1. /gA/были снижены до 0,74 г/л (при норме 1,0-1,6 г/л) лишь у 1 больной. Понижение IgA отмечено до 0,84 г/л (при нор­ме 1,0-3,0 г/л) у 1 и повышение IgA до 3,3 г/л было тоже у 1 боль­ной. Таким образом, существенных изменений в содержании общих неспецифических иммуноглобулинов G, A, M не выявле­но.

Другой результат был получен при определении неспецифи­ческих общих иммуноглобулинов класса Е (IgE): из 45 (25,0%) обследованных больных с генитальной формой токсоплазмоза значительное снижение этого показателя выявлено у 22 (48,9%) больных в значениях от 18 KU/1 до 1,5 - при норме не менее 20 KU/1. Повышение IgE (от 140 до 600 KU/1) отмечено лишь у 7 больных при норме не более 100 KU/1. У остальных 16 уровень IgE был в пределах нормы.

При сопоставлении показателей IgE и абсолютного количе­ства моноцитов в большинстве случаев (у 20 больных из 22) вы­явлено совпадение снижения IgE со снижением показателя абсо­лютного количества моноцитов. Нормальные показатели уровня IgE, как правило, совпадали с нормальным показателем абсолют­ного количества моноцитов. Это дает нам основание полагать, что снижение IgE может также отражать наличие вторичного иммунодефицита у больных токсоплазмозом.

Некоторые случаи повышения IgE у наших больных, воз­можно, обусловлены сопутствующими заболеваниями, имевши­мися у этих больных (атонический дерматит, сахарный диабет и

др.).

Основываясь на характере течения, давности заболевания и показателях специфических реакций, представлялось возможным выделить относительно свежие (острые и подострые) формы за­болевания токсоплазмоза и его хронические формы. У наших больных значительно преобладали хронические формы - у 150 из 180 (83,3%). Острая и подострая формы заболевания были у 30 (16,7%) больных. Представляется целесообразным рассмотреть эти формы отдельно с целью выявить возможные отличия в клинике.

73