Geum.ru

Вматериалах Всемирной Организации Здравоохранения указывается на необходимость изучения данной проблемы и практической работы по диагностике, лечению и профилактике токсоплазмоза доклад

Вид материалаДоклад
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8
5.2.1. Генитальная форма токсоплазмоза с острым

(подострым) течением

Из 30 больных у 9 был острый и у 21 больной - подострый токсоплазмоз. Острые формы токсоплазмоза с поражением лим­фатических узлов, центральной нервной системы, сердца в спе­циальной отечественной литературе описаны редко, а с пораже­нием генеративных органов вообще единичны - поэтому мы об­ратили на них особое внимание.

Большинство наших больных с острым и подострым токсо-плазмозом были молодые женщины в возрасте от 18 до 35 лет (26), остальные (4) старше. Длительность заболевания была относительно небольшая: у 9 больных - до месяца, у 14 - до двух месяцев, у 4 - от трех до шести месяцев, у 3 - от семи до года.

Обращения их к гинекологу были по поводу спонтанных абортов (12), болей внизу живота (12), нарушений менструально­го цикла (6), влагалищных выделений (белей). Наряду с этим у них имелись жалобы общеинфекционного характера - слабость, недомогание (25), повышение температуры (14), озноб (2), а так­же головные боли (12), сердцебиение и боли в области сердца (10).

При объективном исследовании этих женщин конста­тированы: спонтанное прерывание беременности преимущест­венно в ранние сроки - у 12 (40,0%), нарушение менструального цикла - у 6 (20,0%), острые воспалительные процессы матки и придатков - у 19 (63,3%), а также патология шейки матки: псев­доэрозия - у 5 (16,6%), Наботовые железы - у 2 (6,7%), дискера-тоз - у 6 (20,0%).

Сочетание токсоплазмоза с трихомонозом, кандидозом, эн­терококком выявлено у 10 больных.

На общее заболевание токсоплазмозом, помимо жалоб, ука­зывали и объективные данные. Увеличение лимфатических уз­лов, подчелюстных и паховых, имелось у 6 больных (20,0%), патология сердца с болями и изменениями на ЭКГ была у 10 больных (33,3%). Из них терапевтом был установлен диагноз кардиомиопатии уЗ, у 4 - миокардит и у 3 - тонзилло-кардиальный синдром. Зная патогенез токсоплазмоза, мы можем у всех этих больных с кардиомиопатией и тонзилло-кардиальном

синдромом говорить о миокардите, характерном для течения острого генерализованного токсоплазмоза.

Патология со стороны центральной нервной системы, в не­которых случаях весьма тяжелая, была у 16 из 30 больных (53,3%), в том числе выраженный психастенический синдром - у 4 больных.

У 3 больных (10,0%) при подостром течении токсоплазмоза была выявлена на глазном дне пигментная дегенерация сетчатки

- одно из классических проявлений подострого токсоплазмоза.

Гематологические сдвиги: Снижение гемоглобина выявлено у 11 из 30 (36,6%), лейкоцитоз - у 4 (13,3%), лейкопе­ния у 11 из 30 (36,6%), лимфоцитоз - у 12 из 30 (40,0%), лимфо-пения - у 5 из 30 (16,7%), моноцитопения - у 1 из 30 (3,6%), по­вышение СОЭ - у 11 из 30 (36,6%). Абсолютное количество мо­ноцитов было снижено у 12 из 30 больных (40,0%) с давностью заболевания от 5 месяцев до года, т.е. в подострой стадии. Сни­жение абсолютного количества моноцитов было в пределах от 0,200 до 0,155-109/л в крови. Это указывает на то, что вторичная иммунная недостаточность (ВИН) формируется уже на стадии подострого токсоплазмоза. С помощью определения неспецифи­ческих IgE ВИН была подтверждена у 6 из 7 больных. Снижение IgE составило от 14 до 1,25 KU/1.

Важное значение для диагностики острого (подострого) ток­соплазмоза имеют специфические реакции. Реакция связывания комплемента (РСК) была положительной у всех, и у большинства (у 22 из 30) - резко положительной - (++++). Титры антител варь­ировали от 1:10 до 1:40 и выше. Кожная проба с токсоплазмином, при положительной РСК, у 7 из 9 проверенных больных была отрицательной, что подтверждает острую стадию инфекции, и у 2 положительной - при подострой. 25 больных из 30 были исследо­ваны вторым серологическим тестом - иммуно-ферментным ана­лизом (ИФА). Специфические иммуноглобулины класса М (IgM)

- показатель свежей инфекции - обнаружены у 23 из 25 больных
(в высоких и средних значениях от 40 до 66 ИФЕ), у 2 показатели
IgM были на верхней границе нормы (от 23 до 37 ИФЕ). Наряду с
IgM у 19 из 25 больных были обнаружены и специфические IgG в
средних и высоких значениях (от 60 до 155 ИФЕ).

Степень тяжести заболевания варьировала: у 13 боль­ных было относительно легкое его течение, у 14 - средней тяже-

74

синдромом говорить о миокардите, характерном для течения острого генерализованного токсоплазмоза.

Патология со стороны центральной нервной системы, в не­которых случаях весьма тяжелая, была у 16 из 30 больных (53,3%), в том числе выраженный психастенический синдром - у 4 больных.

У 3 больных (10,0%) при подостром течении токсоплазмоза была выявлена на глазном дне пигментная дегенерация сетчатки

- одно из классических проявлений подострого токсоплазмоза.

Гематологические сдвиги: Снижение гемоглобина выявлено у 11 из 30 (36,6%), лейкоцитоз - у 4 (13,3%), лейкопе­ния у 11 из 30 (36,6%), лимфоцитоз - у 12 из 30 (40,0%), лимфо-пения - у 5 из 30 (16,7%), моноцитопения - у 1 из 30 (3,6%), по­вышение СОЭ - у 11 из 30 (36,6%). Абсолютное количество мо­ноцитов было снижено у 12 из 30 больных (40,0%) с давностью заболевания от 5 месяцев до года, т.е. в подострой стадии. Сни­жение абсолютного количества моноцитов было в пределах от 0,200 до 0,155-109/л в крови. Это указывает на то, что вторичная иммунная недостаточность (ВИН) формируется уже на стадии подострого токсоплазмоза. С помощью определения неспецифи­ческих IgE ВИН была подтверждена у 6 из 7 больных. Снижение IgE составило от 14 до 1,25 KU/1.

Важное значение для диагностики острого (подострого) ток­соплазмоза имеют специфические реакции. Реакция связывания комплемента (РСК) была положительной у всех, и у большинства (у 22 из 30) - резко положительной - (++++). Титры антител варь­ировали от 1:10 до 1:40 и выше. Кожная проба с токсоплазмином, при положительной РСК, у 7 из 9 проверенных больных была отрицательной, что подтверждает острую стадию инфекции, и у 2 положительной - при подострой. 25 больных из 30 были исследо­ваны вторым серологическим тестом - иммуно-ферментным ана­лизом (ИФА). Специфические иммуноглобулины класса М (IgM)

- показатель свежей инфекции - обнаружены у 23 из 25 больных
(в высоких и средних значениях от 40 до 66 ИФЕ), у 2 показатели
IgM были на верхней границе нормы (от 23 до 37 ИФЕ). Наряду с
IgM у 19 из 25 больных были обнаружены и специфические IgG в
средних и высоких значениях (от 60 до 155 ИФЕ).

Степень тяжести заболевания варьировала: у 13 боль­ных было относительно легкое его течение, у 14 - средней тяже-

75

сти, у 3 - тяжелое, не только по акушерско-гинекологической патологии, но и общей - с энцефалопатией, миокардитом и поражением глаз.

Из 30 больных с острым (подострым) токсоплазмозом у 19 проводилось лечение только этиотропными препаратами и у 11 больных - этиотропными в сочетании с иммунокоррегирующими препаратами. Схемы лечения и дозы препаратов даны в разделе "Методы лечения".

У 12 из 30 женщин с острым (подострым) токсоплазмозом были спонтанные аборты. После 2-3 курсов лечения, спустя 5 месяцев - 1 год наступила беременность у 9 женщин, из них 8 доносили беременность и родили здоровых детей, у одной про­изошел спонтанный аборт на сроке 10 недель.

Нарушения менструального цикла были у 6 женщин - у всех эта патология была снята 1-2 курсами лечения.

Острые воспалительные процессы гениталий были у 19 больных из 30. У 17 (89,4%) воспалительные явления после лече­ния сняты. У 5 женщин с псевдоэрозией после лечения (включая локальное) наступила эпителизация шейки матки. Из 6 женщин, имевших дискератоз шейки матки, положительный результат лечения (локальное, диатермо-коагуляция, лазер-коагуляция) отмечен у 5.

Показатели специфических серологических реакций (РСК, ИФА) после лечения стали отрицательными у 11, снизились в титрах у 19. Нормализовались гематологические показатели -гемоглобин, количество лимфоцитов, СОЭ. Абсолютное количе­ство моноцитов восстановилось до нормы у 10 из 12 больных, у которых уровень был снижен. Неспецифические иммуноглобу­лины IgE9 сниженные у 6 больных, после лечения возросли до нормы у 4.

Всего у 25 больных (83,3%) из 30 лечение было эффектив­ным. При дальнейшем наблюдении этих женщин у 13 (43,0%), несмотря на проведенное лечение, отмечен переход заболевания токсоплазмозом в хроническую форму. У 8 (26,7%) наблюдались рецидивы через 6 месяцев, у остальных - позже. Рецидивировали как воспалительный процесс гениталий, так и общие проявления токсоплазмоза.

Приводим несколько примеров острого и подострого тече­ния генитальной формы токсоплазмоза.

76

Пример острого течения генитальной формы токсоплазмо­за с явлениями острого левостороннего сальпингоофорита, а так­же общих проявлений токсоплазмоза.

Наблюдение 1. Больная Я., 26 лет, обратилась по поводу прерывания беременности на сроке 12 недель. Артифициальных абортов не было. Жалобы на головокружение, сильные головные боли, слабость, температуру 37,3-37,5, сердцебиение, обильные менструальные выделения. Гинекологическая патология: острый сальпингоофорит, псевдоэрозия шейки матки, в связи с увеличе­нием левого яичника (8x8 см) - подозрение на кистому, однако ультразвуковая диагностика ее исключила. РСК титр 1:40, внут-рикожная проба отрицательная. В анализах крови: гемоглобин 107 г/л, лимфоцитоз (48), моноцитопения (3), СОЭ - 19 мм/час. Абсолютное количество моноцитов - 0,180-109/л в крови.

Диагноз: Острый токсоплазмоз, генитальная форма. Спон­танный аборт на сроке 12 недель. Из общей патологии -энцефалопатия. Проведен 1 курс этиотропной терапии (тиндурин в сочетании с сульфаниламидами), а также иммунокоррегирую-щая терапия левамизолом. Отмечено значительное улучшение как общего состояния (сняты головные боли, сердцебиения), так и со стороны гениталий: прошли воспалительные явления. РСК (++++) титр 1:40 - т.е. остался высоким. Показатель абсолютного количества моноцитов повысился до 0,260-109/л в крови. В даль­нейшем через 3 и 7 месяцев отмечено 2 рецидива токсоплазмоза с возвратом общей и генитальной патологии и проведением по­вторных курсов лечения. При втором рецидиве, наряду с высо­кими титрами РСК (++++), титр выше 1:40, выявлены в ИФА высокие значения специфических иммуноглобулинов G (IgG -155 ИФЕ), а также позитивные значения IgM - 36 ИФЕ, что ука­зывало на обострение токсоплазмозного процесса. К сожалению, больная выпала из дальнейшего наблюдения, и о наличии и ис­ходе последующих беременностей нам не известно.

Следующее наблюдение 2 демонстрирует случай гени­тальной формы подострого токсоплазмоза с явлениями сальпин­гоофорита и спонтанным абортом на сроке 6 недель, с успешно проведенной терапией и рождением доношенного ребенка при последующей беременности.

Больная К., 26 лет, жалобы на нарушение менструального цикла (мажущие выделения в середине цикла - овуляционные

77