Geum.ru

Предисловие

Вид материалаДокументы

Содержание


Глава i. физиология сократительной функции матки краткие сведения по морфологии матки
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
^

ГЛАВА I. ФИЗИОЛОГИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МАТКИ

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО МОРФОЛОГИИ МАТКИ


В данном разделе мы не преследуем цель полностью изложить вопрос анатомии матки, так как он достаточно подробно освещен в специальных руководствах. Однако мы сочли необходимым привести некоторые сведения по строению матки небеременной женщины и динамику изменений ее морфологических структур при развивающейся беременности.

Матка представляет собой гладкомышечное образование грушевидной формы, расположенное в полости малого таза. К 9–10-й неделе беременности матка выходит за пределы малого таза. Матка в поперечнике несколько шире, чем в передне–заднем направлении. Длина полости матки (от наружного зева до ее дна) у небеременных женщин равняется 7–8 см, к концу беременности увеличивается до 34–36 см, а при многоводии и многоплодной беременности может достигать еще больших размеров. Снаружи тело матки покрыто серозным покровом, передний и задний листки которого у боковых ее поверхностей соединяются между собой рыхлой клетчаткой (боковые параметральные пространства) и образуют широкие связки. Листки широких связок переходят на стенки таза.

Между листками брюшины широких связок проходят сосуды, нервы, круглые и собственные связки яичника. В матке различают тело, перешеек и шейку. Тело и шейка матки образуют угол, который открывается в направлении лонного сочленения. Правильное расположение небеременной матки в полости малого таза показано на рисунке 1.1.

Шейка матки делится на влагалищную и надвлагалищную части. Между телом и шейкой матки располагается перешеек (isthmus), который во второй половине беременности входит в состав тела матки, увеличивая объем ее полости.

Мышечный слой тела матки у ее дна имеет толщину 1,5–2 см.

Толщина миометрия конусовидно уменьшается в направлении от дна к перешейку и несколько увеличивается в области влагалищной части шейки. Срединная часть тела матки на протяжении всей ее длины имеет более компактное строение. С боков миометрий менее

Рисунок 1.1.

компактен вследствие вхождения в его толщу сосудов с большим числом ветвей (анастомозов) различного диаметра.

В течение беременности сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Ее емкость к концу беременности достигает 600 мл. Беременная матка имеет своеобразное губчатое строение, что может обусловить при ее травме или нарушении моторной функции в последовом и раннем послеродовом периоде большую потерю крови.

Структурной единицей миометрия является гладкомышечная клетка. Клетки образуют мышечные волокна, которые можно хорошо видеть на мацерированном препарате матки. По вопросу направленности мышечных пучков (волокон) до сего времени нет единого мнения. По–видимому, мышечные волокна не имеют строгой продольной направленности. Они располагаются в продольном и в косом направлении, хотя при нормальном сокращении небеременной и беременной матки механический эффект сокращения суммируется по продольной ее оси, что обусловливает плодоизгнание в родах.

При нормальном сокращении мышечных структур матки укорачивается и раскрывается шейка матки. Так как шейка матки выполняет запирательную функцию, то в ней имеются круговые мышечные волокна и значительно меньше — продольных.

Внутренняя поверхность матки покрыта слизистой оболочкой, которая состоит из трубчатых желез, поверхность которых состоит из цилиндрического эпителия соединительнотканной стромы, терминальных отделов сосудов и нервных структур. Матка в целом, и особенно ее слизистая оболочка, подвергается ежемесячным циклическим изменениям, которые находятся в прямой зависимости от воздействия половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Небольшое количество половых гормонов выделяет также кора надпочечника. Их роль в маточном цикле не ясна. Матка очень чувствительна к действию половых гормонов, которые не имеют строгой видовой специфичности у теплокровных животных. Эстрогенные гормоны яичника оказывают комплексное воздействие на все слои матки, вызывая морфологические и биохимические изменения. Удаление яичников приводит к резкому уменьшению матки, почти полному исчезновению эндометрия. Введение эстрогенов способствует полному восстановлению морфологической структуры матки. Циклические изменения в матке возможны только при одновременном воздействии половых гормонов — эстрогенов и прогестерона.

Половые гормоны вызывают деление клеток всех морфологических структур половых органов и служат своеобразным «ростовым веществом» для тканей половых органов.

Матка имеет хорошо развитую сосудистую сеть, которая пронизывает миометрий во всех направлениях. Однако не все отделы матки одинаково васкуляризированы. Область перешейка и средина тела матки по ее длине имеет менее развитую сосудистую сеть, чем другие ее отделы. Матка снабжается кровью тремя парами артерий различного диаметра. Наибольший диаметр имеют маточные артерии, затем яичниковые (внутренние семенные) и наружные семенные артерии, которые располагаются в круглых связках матки. Сосуды матки анастомозируют с другими сосудами органов малого таза, которые снабжают кровью миометрий при перевязке основных артерий, питающих данный орган.

Структура и функция сосудов матки при различных физиологических состояниях женского организма, а также влияние гормонов и медиаторов нервно–мышечного возбуждения на сосудистую систему изучены крайне недостаточно, хотя ее роль в физиологии

Рисунок 1.2.

и патологии матки очень велика. Значение этих факторов чрезвычайно велико в определении моторной функции матки.

Наши исследования миометрия дают основание считать, что функциональное состояние маточных сосудов зависит от тономоторной функции матки. Возможно, что тонус и сократительная функция матки и питающих ее сосудов имеют общие механизмы нейро–гуморальной регуляции. При атонии матки и слабости родовой деятельности мы наблюдаем макроскопически выраженную гипотонию сосудистой сети матки, что приводит к ухудшению кровотока.

В сравнении с другими, не менее важными в биологическом отношении внутренними органами человека, матка имеет довольно обширную иннервацию. Матка иннервируется вегетативными и соматическими чувствительными отделами нервной системы (рисунок 1.2).

С обеих сторон матки, на уровне внутреннего зева, в парамет–ральной клетчатке располагаются два крупных нервных узла, в состав которых входят парасимпатические, симпатические и соматические нервы. Из матки информация поступает в спинальные центры и различные структуры головного мозга по волокнам вегетативной нервной системы и через задние корешки спинного мозга по его проводящим путям. Роль вегетативной нервной системы в функции матки достаточно установлена, в то время как функция соматической нервной системы матки мало изучена. При периферических и центральных параличах не нарушается генеративная функция половых органов. Если параличи наступают задолго до периода полового созревания (при отсутствии хронических инфекций и интоксикаций), menarche ускоряется (Бакшеев Н.С. ,Москаленко М.А., 1959).

Постганглионарные аксоны в виде крупных пучков пронизывают мышцу матки с боков, делясь на более мелкие веточки — претерминали и терминали. Концевые нервные приборы–рецепторы имеют форму булавовидных утолщений, кустиков, клубочков и прямых волокон. Число нервных структур меньше в средней части матки, чем в боковых ее отделах. В матке небеременных женщин имеется мало нервных волокон. При беременности возникают комплексные морфологические изменения во всех структурных образованиях матки. Еще Писемский Г.Ф. (1904) установил, что тазовые нервные узлы значительно гипертрофируются в течение беременности. Шаламберидзе В.Л. (1929, 1937) указал на наличие морфологических изменений в тазовых ганглиях матки беременной женщины. Наличие реактивных изменений в нервах матки в связи с беременностью и действием половых .гормонов отметили в своих исследованиях Куликовская А. А. (1954) и Оноприенко Н. В. (1959). Нейрогистологические исследования миометрия женщин дали возможность Куликовской А. А. установить, что во время беременности наступает значительная гипертрофия нервных структур, повышение аргентофильности и увеличение числа нервных окончаний. У женщин с артериальной гипертонией отмечены фрагментация и распад нервных волокон, расположенных вокруг утолщенных артерий. При атонии матки в раннем послеродовом периоде отмечены морфологические изменения волокон и их окончаний (рецепторов).

Мы совместно с Михайленко Е. Т. и Агарковым Г. Б. (1968) провели исследования структуры нервных волокон и их окончаний в различных отделах беременной матки, а также и в динамике развития беременности. Было установлено, что в матке небеременных женщин нервные структуры представлены интактными нервными волокнами, пучками, претерминалями и терминалями (рисунок 1.3). Нервные окончания имеют вид кустиков и сложных неинкапсулированных клубочков, которые, однако, очень редко определяются в исследованных препаратах. Импрегнация нервных волокон вне беременности происходит с трудом. По форме нервные волокна резко отличаются от таковых при беременности (малая протяженность, недостаточная окраска, прямолинейность).

Рисунок 1.3

Уже в ранние сроки беременности наблюдается увеличение числа нервных структур в матке, утолщение нервных волокон и пучков, разрастание претерминальных и терминальных образований, аргентофилия. Отмечается также извилистость нервных волокон с утолщением нейроплазмы. Увеличивается число рецепторов и меняется их форма. В поздние сроки беременности (32–36 недель) наблюдаются дальнейший рост и увеличение числа нервных волокон, отмечается извилистость нервных пучков и претерминалей (рисунок 1.4). Нервные волокна имеют большую протяженность и приобретают свойства гипераргентофильности. Отдельные нервные волокна, постепенно истончаясь, образуют нервные сплетения (рисунок 1.5). Последние многочисленны и более разветвлены по сравнению с таковыми в ранние сроки беременности. Можно отчетливо видеть сосудисто–тканевые рецепторы, которые, по мнению Григорьевой Т. А. (1954), являются интерорецепторами, реагирующими на изменение обменных процессов. У стенок сосудов появляются булавовидные окончания нервных волокон, часть которых проникает в адвентицию и мышечную оболочку сосудов. В миометрии обнаруживаются отдельные нервные клетки (рисунок 1.6).

Рисунок 1.4

Увеличение нервных волокон и рецепторов в миометрии обусловлено необходимостью получения информации из матки для регуляции процессов обмена между материнским организмом и плодом. Матка выполняет функцию не только плодовместилища и плодоизгнания, а и депо для большого числа биологически активных веществ и пластических материалов, которые попадают к плоду через биологические мембраны сосудов, оболочки и ворсины. Непосредственная регуляция трофических функций миометрия осуществляется нервными структурами и гуморальными факторами, которые в целостном организме подчинены регуляции центральной нервной системы. Следует отметить, что выключение центральной нервной и гуморальной регуляции матки сохраняет ее реакции in vitro на действие фармакологических препаратов и биологически активных веществ. Как перерезка спинного мозга, так и вегетативных нервных путей не нарушает передачи информации к органу и от органа в центральную нервную систему.

В процессе изучения морфологии нервных структур матки в динамике беременности мы получили новые данные, которые указывают, что в миометрии к концу беременности происходит разрушение части нервных волокон. Происходит частичная физиологическая денервация матки. Ко времени появления родов в миометрии имеется значительно меньше, чем в динамике развития беременности, нервных образований. Можно полагать, что в матке исчезают нервные волокна, проводящие болевую чувствительность. Как известно, соматические (чувствительные) нервы в матке в некоторой степени тормозят моторную функцию миометрия и усиливают спазмирование шейки матки.

Выключение болевой чувствительности методом спинномозговой блокады ускоряет раскрытие шейки матки, а также несколько усиливает родовую деятельность. Чрезмерно сильные боли при родах тормозят моторную функцию матки. При спинальных параличах роды протекают быстро и безболезненно. Если эта концепция верна, то физиологическая частичная денервация оказывает благоприятное влияние на течение родов и предохраняет организм роженицы от избыточных потоков болевой информации. Оставшихся нервных образований в матке вполне достаточно для регуляции родовой деятельности и процессов обмена в миометрии.

На представленных рисунках можно видеть отчетливую фрагментацию, вакуолизацию и пониженную аргентофильность нервных волокон миометрия в конце беременности (рисунок 1.7 а, б). Нарушение процессов физиологической денервации матки может явиться причиной нарушений моторной функции миометрия в родах. Эти состояния мы более подробно будем рассматривать в последующих разделах.

Рисунок 1.5

Рисунок 1.6

Рисунок 1.7