Предисловие

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

мл) — флюориметрическим методом, катехоламины в моче (в микрограммах в сутки) — по Бару A. M.. Изучали содержание общей, белковой, небелковой и окисленной серы, а также серы минеральных сульфатов. Нейтральную серу определяли по разнице небелковой и окисленной, серу эфирно-серных кислот — по разнице окисленной и серы минеральных сульфатов. Выделяли свободные и «связанные» SH-группы, также дисульфидные группы (—S—S—).

Согласно полученным данным, при неосложненной беременности до 16 недель содержание серы и ее фракций в сыворотке крови не претерпевает значительных изменений, за исключением окислен ной серы, содержание которой увеличивается по сравнению с ypoвнем до беременности. С 16 до 28 недель беременности отмечается снижение количества общей серы за счет уменьшения уровня белка вой фракции. В III триместре беременности содержание общей белковой серы продолжает оставаться низким. Уменьшение количества последней наиболее выражено на 32-й неделе беременности. Содержание белковой серы повышается непосредственно перед родами, достигая нормы, а с наступлением родовой деятельности превышает ее. В первом периоде родов увеличивается содержание всех фракций серы: общей серы — на 10%, белковой — на 12%, окисленной фракции и серы минеральных сульфатов — почти в 2 раза по сравнению с показателями у небеременных женщин. Включение серы в белковые соединения указывает на значительное усиление метаболизма в процессе родов. Повышение содержания окисленной серы свидетельствует об усилении процессов обезвреживания. С увеличением срока беременности происходит снижение концентрации свободных SH-групп, достигающее максимума после 28 недель. Содержание дисульфидных групп (—S—S—) повышается к 16–28 неделям параллельно со снижением уровня свободных SH-групп.

Исследование фракций серы при нефропатии проводили до и после лечения, а у некоторых больных — после родов. Нефропатия I степени выявлена у 30 беременных, II — у 16, III — у 7 беременных. Первобеременных было 34, повторнобеременных — 29. Беременность сроком до 30 недель диагностировали у 19 женщин, 32–37 недель — у 26 женщин, 38–40 недель — у 8 женщин.

У 19 больных нефропатией при сроке беременности до 30 недель несмотря на комплексное лечение, заболевание приняло затяжной характер в связи с наличием органических изменений почек. В анамнезе больных не было указаний на заболевание почек в прошлом, однако выявленные изменения (выщелоченные эритроциты или цилиндры в моче, монотонность концентрационной функции свидетельствовали о морфологических повреждениях различной степени, которые могли быть результатом перенесенных в прошлом заболеваний или развиться при длительном течении токсикоза.

Лечение нефропатии проводили комплексно, с учетом индивидуальных особенностей и тяжести токсикоза. При высоком уровне артериального давления четко регламентировали назначение одного или двух гипотензивных средств (пентамин, бензогексоний, орнид, диафиллин, эуфиллин, димеколин, дибазол, аминазин), которые вводили подкожно; при максимальном артериальном дав лении, равном 190 мм и выше. Указанные препараты применяли внутривенно, капельно. Давление снижали постепенно, не доводя до нормальных показателей в течение первых суток. При наличии синдрома неврологических изменений (головные боли, загрудинные и подложечные боли, нарушения сна, двигательное беспокойство или депрессия) у больных вызывали сон, используя ГОМК, дроперидол, виадрил, снотворные и транквилизаторы (френолон, пипольфен, никошпан, ноксерон) или ингаляцию закиси азота с кислородом. В дополнение к этому мы всегда назначаем внутрь препараты раувольфии (резерпин, серпазил), увеличивающие выведение из тканей и крови серотонина, и растворы новокаина (1% по 20–30 мл внутривенно, медленно), глюкозу с инсулином, витамины, а при наличии отеков — диуретики (гипотиазид, лазикс и др.). При тяжелых формах токсикоза в лечебный комплекс включены внутривенное введение солей кальция, ингаляцию кислорода и ежедневное курсовое введение кокарбоксилазы (10–12 дней). При гипопротеинемии внутривенно назначали альбумин, сухую плазму. При угрозе отека мозга растворы белков вводили концентрированными и увеличивали количество вводимой глюкозы с инсулином.

Из приведенных в таблице 1.11 данных видно, что при нефропатии I степени снижение концентрации общей серы происходит при почти двукратном увеличении количества небелковой серы. При нефропатии II степени еще значительнее, чем при I степени, снижается содержание белковой серы и увеличивается количество небелковой. Наиболее низкий уровень белковой серы выявлен у больных с тяжелой нефропатией (III степень). Установлено, что чем тяжелее токсикоз, тем ниже уровень белковой серы при закономерном увеличении небелковой фракции. Выявленные нами изменения содержания общей серы и ее небелковых и белковых фракций при позднем токсикозе отражают глубокие нарушения метаболизма этого элемента. Степень выраженности этих нарушений соответствует тяжести токсикоза. К 8–9-му дню после родов при продолжении лечения в тяжелых случаях происходила постепенная нормализация содержания серы и ее фракций.

Содержание сульфгидрильных групп при нефропатии I–II степени заметно не изменяется. При нефропатии III степени отмечено снижение количества SH-групп, причем более значительное свободных, в то время как уровень дисульфидных групп возрастает по сравнению с таковым у здоровых беременных.

Обследованные	Сера	SH-группы	– S – S – дисульфидные группы
общая	белковая	небелковая	окисленная	минеральных сульфатов	нейтральная	эфиросерных кислот	свободные	связанные
Небеременные	119,3	107,9	6,9	4,8	2,6	2,1	2,2	45,3	180,0	936,0
Здоровые беременные:
8–16 недель	119,9	109,6	7,5	5,9	2,4	1,6	2,8	40,2	171,0	972,0
20–28 недель	98,6	88,9	6,3	4,7	2,3	1,6	2,2	31,1	145,0	1120,0
30–40 недель	102,0	88,8	7,5	4,8	2,9	2,7	1,9	28,8	142,0	745,0
Роженицы (своевременные роды)	135,1	118,9	13,1	9,0	5,5	3,9	3,5	48,1	168,0	957,0
Беременные с нефропатией:
I степени	88,8	72,5	12,4	8,8	4,6	3,6	4,5	31,4	145,3	1116,6
II степени	80,5	68,1	14,0	11,2	6,1	2,7	6,0	25,3	137,2	1313,0
III степени	64,0	47,5	13,1	9,8	3,9	3,3	5,9	16,7	126,0	1700,0

Таблица 1.11

После лечения обнаружено увеличение содержания свободныхSH-групп, хотя их уровень продолжает оставаться низким у беременных с тяжелым токсикозом. Содержание дисульфидных групп, несмотря на снижение, значительно превышает их уровень у здоровых беременных и нормализуется лишь через несколько дней после родов.

Есть основание полагать, что при нефропатии беременных значительно нарушаются процессы деметилирования, в результате чего метионин не в состоянии осуществлять одну из своих основных реакций обмена — образование цистеина, являющегося донатором биологически важных функциональных групп белков (SH–). Значительные растройства обмена серы при токсикозах могут проявляться нарушением функции печени и почек. Так, резкое снижение содержания SH–групп в сыворотке крови при нефропатии может вызвать выраженное уменьшение синтеза серусодержащих аминокислот в печени, а в клетках различных органов привести к нарушению функции активных центров серусодержащих ферментных систем.

Наши исследования дают основание считать, что клиническое проявление отдельных симптомов токсикоза находится в зависимости от тяжести нарушений обмена серусодержащих соединений.

Серотонин и катехоламины определяли при отсутствии родовой деятельности, до и после лечения нефропатии. Продолжительность лечения была различной и определялась тяжестью состояния беременных. Если излечения не наступало, исследование проводили через 3–5 дней стабилизации улучшенного состояния. При нормальном течении беременности содержание серотонина в сроки 32–40 недель колеблется в пределах 40–70 нг/мл (в среднем 53 нг/мл). При нефропатии отмечается повышение содержания серотонина в крови, которое находится в прямой зависимости от тяжести токсикоза. Так, среднее содержание серотонина в крови при нефропатии I степени составило 65 нг/ мл, а при III степени — 90 нг/мл. При применении в комплексе медикаментозных средств препаратов раувольфии (резерпин и др.) содержание серотонина снижается раньше, чем наступает клиническое выздоровление (специфическое действие препаратов — ускорение выведения амина). При проведении лечения без этих препаратов содержание серотонина в крови снижается и нормализуется одновременно с исчезновением клинических признаков токсикоза при его легких формах, а при тяжелых нормализация запаздывает или вообще не происходит. Содержание серотонина в крови выше нормы может явиться одной из основных причин нарушения маточного и плодово-плацентарного кровообращения с последующей гипоксией плода.

Выделение с мочой катехоламинов является общепризнанным тестом определения активности адреналовой системы. При нормальном течении беременности в сроки 32–40 недель содержание катехоламинов в суточном количестве мочи колеблется в пределах 18–26 мкг. Среднее содержание для всей группы обследованных здоровых беременных (44) равнялось 23,4 мкг/сутки. Норадреналина выделяется в 2 раза больше, чем адреналина. Отношение норадреналина к адреналину (НА : А) составляет 2,15. При легких формах нефропатии имеется некоторая тенденция к увеличению экскреции катехоламинов при относительном увеличении выделения адреналина. Показатель НА : А снижается и составляет 1,75. При нефропатии средней тяжести (до лечения) содержание катехоламинов в суточной моче ниже показателей у здоровых беременных женщин. Уменьшение экскреции катехоламинов происходит в основном за счет норадреналина при некоторой стабилизации показателей адреналина. Отношение НА : А становится равным 1,55. При тяжелых формах токсикоза, особенно при преэклампсии, отмечается угнетение функции адреналовой системы. Общее содержание катехоламинов снижается до 17 мкг /сутки, при отношении НА : А, равном 1,1.

Проведенные исследования дают основание считать, что гипертонический синдром при позднем токсикозе беременных обусловлен повышением в крови содержания серотонина и снижением экскреции катехоламинов.

У тех беременных, у которых показатели серотонина, катехоламинов и соединений серы ко времени клинического выздоровленияне нормализуются, в дальнейшем повышается возможность возв-рата болезни. При этом заболевание принимает затяжной характери протекает в более тяжелой форме. Результаты указанных исследований могут использоваться для прогноза заболевания и должны определять необходимый комплекс терапии и ее динамику.

Комплексный метод лечения поздних токсикозов беременных (Бакшеев Н. С., 1965, 1972) приводит к нормализации уровня серотонина в крови и экскреции катехоламинов в моче при легких формах токсикоза и в значительном проценте случаев при нефропатиисредней тяжести. При тяжелых формах нефропатии уменьшениеи даже полное исчезновение клинических признаков заболеваниянаступает несколько раньше, чем нормализуются изученные показатели. Высокий уровень серотонина и низкий катехоламинов всегда указывает на возможность быстрого возобновления осложнения вскоре после прекращения лечения. Комплексный метод изучения соединений, определяющих важные звенья обмена в организме беременных женщин и плода, позволяет клинически обоснованно применять лечебные препараты при различной тяжести токсикоза и выбирать наиболее оптимальные их сочетания.

Учитывая большую частоту позднего токсикоза беременных (7–8% по отношению всех родов), следует всегда предусматривать в комплексе лечебных мероприятий профилактику тяжелых гипотонических и коагулопатических маточных кровотечений, которыйу этой группы рожениц протекают неблагоприятно.

Слабость родовой деятельности. Частота слабости родовой деятельности не имеет тенденции к уменьшении и находится в пределах 7–9% по отношению ко всем родам. Причем в городах, особенно крупных индустриальных центрах, эта патология встречается чаще, чем в сельской местности. По нашим данным, на 2678 рожениц, у которых возникла слабость родовой деятельности, патологические маточные кровотечения были в 34,7%. Возникшее нарушение сократительной функции матки в родах у большей части появляется и в раннем послеродовом периоде.

В целостном организме при нарушении сократительной функции такого важного в биологическом отношении органа, как матка пока не найден какой-либо один фактор, определяющий развитие данной патологии. Мы уже отметили выше, что в развитии родов участвуют несколько факторов, оптимальное соотношение которых создает необходимые условия для нормального их течения. Патология сокращения матки в родах также возникает в результате действия нескольких основных факторов, своевременное выявление которых может дать возможность клиницисту избрать комплексный метод коррекции нарушенной функции.

Биохимические изменения. До настоящего времени нет исчерпывающих исследований по биохимической и физиологической характеристике сократительной функции матки человека и млекопитающихся животных, на основании которых можно было бы достоверно говорить о механизмах развития этой функции и степени их повреждения при слабости родовой деятельности. Накоплено большое число фактов при биохимической характеристике матки человека и некоторых животных, которые хотя и не исчерпывают всех изменений в динамике беременности, родов, однако дают некоторые основания для создания представления о функциональных особенностях этого органа. Попытки перенесения данных, полученных при изучении скелетных мышц, оказались несостоятельными, так как функция матки имеет иные механизмы регуляции биохимических процессов.

Так как эстрогены являются основным соединением, которое способно вызвать рост всех тканевых элементов матки и создать оптимальные уровни накопления целого комплекса других биологически активных соединений, обеспечивающих многие звенья пластических процессов, можно полагать, что снижение уровня этих гормонов в рецепторных белках может явиться причиной нарушения сократительной функции матки.

В настоящее время можно только по косвенным признакам судить о патогенезе слабости родов как эстрогенной недостаточности, поскольку методы выявления эстрогенов в рецепторных белках пока не вышли за пределы экспериментальных исследований.

Мы уже отметили выше прямую зависимость накопления соединений, играющих важную роль в метаболизме матки, от воздействия эстрогенных гормонов вне беременности и у беременных животных. Уменьшение содержания этих соединений может косвенно говорить о снижении накопления эстрогенов в рецепторных белках матки. В данном разделе мы представим лишь некоторые данные о соединениях, оказывающих влияние на ключевые звенья биоэнергетических процессов.

Катехоламины. Слабость родовой деятельности сопровождается снижением этих важных гормонов, определяющих некоторые метаболические и биофизические процессы в мышечных клетках. Для установления степени и характера возникающих изменений содержания катехоламинов в миометрии мы провели исследования у женщин с первичной слабостью родов (миометрии получали при проведении кесарева сечения) и в эксперименте на беременных крольчихах, у которых вызывали утомление рога наложением на один из них кольца. Время утомления рога, плоды которого не могли быть рождены вследствие наличия непреодолимого препятствия, учитывалось с момента рождения последнего плода свободным рогом и составляло в среднем около 2 часов. В нормальном роге суммарное содержание катехоламинов — 5,52мкг%, из них адреналина — 2,48, норадреналина — 3,04. При утомлении рога в течение 2 часов содержание катехоламинов снижается до 3,79 мкг%, причем показатель адреналина — 1,61 мкг%,норадреналина — 2,18 мкг%. Столь значительное снижение катехоламинов отражает нарушение тех звеньев метаболизма и биофизических процессов, которые в основном зависят от их содержанияв тканях.

Серотонин. Учитывая важную роль серотонина в функции матки, представляет интерес изучение содержания этого амина в матке и некоторых биологических объектах при первичной слабости родовой деятельности. Содержание серотонина определилось в крови матери, в мышце матки, околоплодной среде и в плаценте в средине первого (открытие шейки 6–9 см) и в начале второго периода родов. Сводные данные представлены в таблице 1.12.

Объект исследования	I период родов	II период родов
кровь матери	матка	воды	плацента (получена при кесаревом сечении)	кровь матери	матка	воды	плацента
Нормальные роды	52,0	101,0	79,1	85,4	73,0	177,5	122,1	85,0
Слабость родовой деятельности	35,0	75,0	37,4	53,9	25,0	61,7	49,2	24,3

Таблица 1.12

В динамике нормальных родов во всех исследованных биологических средах материнского организма мы выявили увеличение содержания серотонина, показатели которого в мышце матки и околоплодных водах достигают максимальных величин во втором периоде родов. Содержание серотонина в миометрии и околоплодной среде во втором периоде на 50–65% выше, чем в средине первого периода родов, что указывает на несомненную связь амина с интенсивностью родовой деятельности. При слабости родовой деятельности отмечается значительное уменьшение накопления серотонина в указанных выше средах: в миометрии почти в 3 раза, в околоплодных водах в 2,5 раза, в плаценте — почти в 3,5 раза. При анализе показателей от отдельных рожениц можно было выявить соответствие между уровнем серотонина и характером родовой деятельности. Чем выше степень и длительность нарушения сократительной функции матки, тем ниже показатель серотонина не только в матке, но и в плаценте, а также околоплодных водах. У сравнительно небольшой группы беременных исследования были проведены в начале родовой деятельности, когда еще не было оснований для установления диагноза слабости родов. У всех обследованных (8 рожениц) выявлены низкие показатели содержания серотонина, что указывает на несомненную связь амина в развитии родовой деятельности. Надо полагать, что изменение оптимальных концентраций серотонина в мышечных клетках вызывает торможение серотонин-зависимых биохимических и биофизических реакций, которые можно восстановить парентеральным введением роженицам этого соединения.

Низкие показатели серотонина в матке могут быть следствием угнетения этого синтеза или более высокого уровня активности моноаминоксидазы (МАО), которая разрушает этот амин. Мы изучили активность МАО в мышце матки и плаценте при слабости родовой деятельности и установили ее более высокую активность по сравнению с нормальными родами. При слабости родов, когда отчетливо выявляются выраженные морфологические изменения в мышечных клетках матки, уровень активности МАО повышается еще больше. Вероятно, снижение уровня содержания катехоламинов и серотонина является следствием высокой активности моноаминооксидазы. Так как через сосуды матки протекает значительное количество крови в течение одной минуты, его разрушение в миометрии может привести к уменьшению этих аминов в крови, что подтверждается в отношении серотонина.

При экспериментально вызванной слабости сокращения рога матки в течение 2 часов, которую мы рассматривали как высокую степень утомления органа, выявлена та же закономерность снижения содержания серотонина. При нормальном сокращении рога матки содержание серотонина было высоким и составляло 231,0 нг/г сырой ткани. Через 2 часа утомления содержание амина снизилось до 160,0 нг/г, то есть на 30,8%. Надо полагать, что более длительная экспозиция утомления могла привести к еще большему снижению катехоламинов и серотонина.

Представляет несомненный интерес изучение содержания адениловых нуклеотидов, значимость которых выходит за пределы биологических аккумуляторов энергии. Некоторые из них (циклический 3¹, 5¹-АМФ) являются посредником действия не только гормонов, но ряда биологически активных соединений.

Адениловые нуклеотиды. Из адениловых нуклеотидов мы определяли: аденозинтрифосфат (АТФ), аденозиндифосфат (АДФ), 5-аденозинмонофосфат (5-АМФ) и циклический 3¹, 5¹-АМФ (аденозинмонофосфат). АТФ и АДФ относятся к соединениям с высоким содержанием энергии, высвобождение которой сопряжено с отщеплением одной фосфатной группы. При физиологических родах содержание АТФ в миометрии не должно подвергаться существенным изменениям, так как происходит ее непрерывный ресинтез в основном за счет интенсивности окислительныйпроцессов конечных продуктов гликолиза (лактата).

В миометрии беременных крольчих среднее содержание АТФ равно 70,85 мкМ/100 г сырой ткани. После 2 часов сокращения рога с наложенным кольцом, которое проявляется полным угнетением сокращения, наступает снижение АТФ до 47,31 мкМ. Так как АТФ в работающей матке синтезируется в основном за счет энергиигликолиза и последующего окисления лактата в цикле трикарбоновых кислот, то низкий уровень содержания этого адениловогонуклеотида — следствие нарушения окислительных процессов клеточных структурах миометрия или подавления его синтезе. Возможно наличие действия обоих механизмов. Как будет показано ниже, слабость родовой деятельности сопровождается накоплением больших количеств лактата в миометрии женщин, что указывает на превалирование гликолиза над окислением. Высокие концентрации лактата в миометрии могут быть причиной смещения оптимальных уровней рН, при которых тормозится окисление и нарушается ионный состав среды.

Снижение АДФ в утомленном роге матки достигает меньших величин: у контрольных животных — 15,05 мкМ/100 г и в утомленном роге — 11,88 мкМ. Если 5-АМФ незначительно увеличивается, то увеличение циклического 3¹, 5¹-АМФ достигает большевеличин (в 2,6 раза). Это соединение, по-видимому, имеет большое значение в регуляции сокращения матки и в возникновении слабости родовой деятельности.

Напряжение О₂ и дыхание миометрия. Сократительная функция мышц длительное время невозможна в среде, лишенной кислорода. Газообмен в тканях обеспечивается транспортной системой крови, в которой О₂ находится в растворенном виде (плазма) и связанном с гемоглобином — Hb HbО₂ (оксигемоглобин). На степень растворения О₂ оказывает влияние его напряжение коэффициента абсорбции в данной среде и ее температуры. Поступающий в легкие О₂ диффундирует через альвеолярную ткань и попадает в кровь, вследствие чего создается газовое равновесие, при котором напряжение (рО₂) растворенного в крови кислорода приближается к его напряжению в альвеолярном воздухе.

В тканях кровь отдает часть О₂ и рО₂ оттекающей крови и будет зависеть от рО₂ тканевой жидкости, которое в свою очередь зависит от интенсивности тканевого дыхания. Между напряжением свободного кислорода в данной среде и его химическими связями имеется прямая зависимость. Между показателями свободного и связанного О₂ устанавливается динамическое равновесие.

Различают кислородную емкость крови и насыщение кислородом крови. Под кислородной емкостью понимают количество мл О₂, которое связывается 100 мл крови при 100% образовании HbО₂, без учета растворенного в плазме. Связанный с Hb кислород является химически активным и легко диссоциируется в тканях. Под насыщением крови кислородом понимают отношение связанного О₂ к кислородной емкости крови, которое выражено в процентах. Этот показатель указывает на процент оксигемоглобина по отношению ко всему Hb артериальной крови. Средние показатели насыщения кислородом крови человека, находящегося на уровне моря, составляют 95–97%, являются достаточно стабильными для различных групп населения и практически не меняются при умеренной мышечной нагрузке (Войткевич В. И., 1955).

Во время беременности вследствие увеличения плазмы в среднем на 500–600 мл, а иногда и более, несколько уменьшается количество Hb в 100 мл крови, однако общее количество гемоглобина у здоровых беременных не претерпевает существенных изменений. Венозный гематокрит при беременности 9–16 недель равен 35,5%, 28–32 недели — 32,2; 36–40 — 33,6; у небеременных — 39,6 (Раintin, 1963).

Дыхательная функция тканей, в данном случае матки, обеспечивается в основном за счет кислорода, связанного с гемоглобином, который диссоциируется в тканях матки и используется для окислительных процессов. Степень насыщения ткани матки О₂ будет зависеть от насыщения крови кислородом, его диссоциации, скорости кровотока в тканях и является показателем его использования тканями.

Кровоток в матке определяется в основном нейро-гуморальными факторами, регулирующими тонус и сократительную функцию миометрия. В настоящее время установлено, что через сосудистую систему беременной матки протекает около 750 мл крови в минуту и около 600 мл этого объема протекает через межворсинчатое пространство (Assoli, 1953; Browne, Venll, 1953). В первой половине беременности кровоток в матке более интенсивный, чемв более поздние сроки. Спонтанно возникающие сокращения разных отделов миометрия во время беременности (этому способствуют движение плода, перистальтика и механические раздраженияоблегчают перемещение крови по маточным сосудам, а наличие клапанов в венах матки (А. А. Сушко, 1956) усиливает опорожнение вен и создает своеобразный насос.

Слабость родовой деятельности сопряжена со снижением тонуса и силы маточных сокращений, следствием которого является снижение кровотока в матке. По данным наших реографическихисследований при слабости родов наблюдается увеличение кровенаполнения матки, что в еще большей степени повышает гипоксию миометрия.

Одной из главных причин этого состояния является низкое содержание в мышечных структурах матки эстрогенов, серотонина и катехоламинов, что подтверждается нашими исследованиями в отношении двух последних соединений.

Сочетанное введение серотонина (0,4 мг/кг) и СаСl₂ (0,01 г/кгв течение 3 дней небеременным крольчихам повышает потребление О₂ тканями матки на 72%, что указывает на значительное усиление окислительных процессов в миометрии (Бакшеев Н. С., Курский М.Д., Михайленко Е. Т., 1973). Если эти препараты вводят животным накануне родов, рО₂ в миометрии увеличивается почти 2 раза и значительно стимулируется потребление О₂ митохондриями. Серотонин повышает активность сукцинатдегидрогеназы миометрия этих животных почти в 2 раза и цитохромоксидазы в 3 paза. Эти энзимы являются основными компонентами системы дыхительной цепи в биологических объектах.

При нормальной родовой деятельности, когда размеры плода соответствуют размерам таза, роды не должны превышать 16–18 часов, так как увеличение их продолжительности влечет утомление скелетных мышечных структур, головного мозга и матки. Утомление может проявляться и в более ранние периоды времени у лиц с высокой нервно-психической возбудимостью и слабой физической подготовкой. Если роды продолжаются более указанного выше срока, в матке и, по-видимому, в других органах (скелетные мышцы, мозг) возникают биоэнергетические нарушения, вслед за которыми следует развитие охранительного торможения (нервная система) и нарастающее снижение сократительной функции мышечных структур. В отношении матки это подтверждается уменьшением содержания макроэргических фосфатов (АТФ, АДФ), гликогена и нарастанием молочной кислоты, возникающими как следствие нарушения окислительных процессов в мышечных клетках миометрия.

Мы уже отметили выше, что слабость родовой деятельности матки проявляется нарушением окислительных процессов, косвенным показателем которых является потребление тканями кислорода. Нами (Бакшеев Н. С. и Гуштан В. И., 1969) было изучено потребление кислорода тканью матки in vitro. Ткань получалась при операции кесарева сечения из шейки матки при зашивании разрывов. Аналогичные исследования проведены с миометрием крольчих при нормальных родах и экспериментальной слабости (до родов накладывалось кольцо на один из рогов). Продолжительность утомления 3,5–7 часов.

При нормальной родовой деятельности продолжительностью до 16 час. значительно повышается потребление кислорода тканью шейки матки в сравнении с периодом беременности — 111,95 мм³/час на 1 г сырой ткани, в нижнем сегменте — 114,13 и в теле матки — 121,25 мм³/час. Соответственно окислительное фосфорилирование (Р/О) равно 2,10, 2,15 и 2,30. При воздействии на тканевой субстрат лимонной и янтарной кислотами — интермедиатами цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса) — отмечается повышение потребления кислорода соответственно на 15,5% и 36% в шейке и 16,88% и 38,98% в теле матки (таблица 1.13). Таким образом, степень потребления кислорода, необходимого для обеспечения максимального выхода энергии в аэробном цикле трикарбоновых кислот, в значительной степени стимулируется лимонной и особено янтарной кислотами. При высоком уровне окислительных процессов в матке отмечается низкий уровень неэкономного в энергетическом отношении процесса гликолиза (анаэробная фаза распада глюкозы). Отношение окислительных к гликолитическим процессам в шейке и нижнем сегменте матки равно 2,58 : 1; в теле — 2,65 : 1. Эти данные показывают, что в процессе нормальных родов почти ³/₄ необходимой для мышечной работы энергии получается за счет экономного в энергетическом отношении процесса окисления и только 1/₄ энергии — за счет гликолиза.

Продолжительность родов в часах	Число заборов материала	Потребление O₂ кашицей мышцы матки	После действия	Р/О	Соотношение окислительных и гликолитических процессов
лимонной кислоты	янтарной кислоты	цистеина
10–16 (шейка матки)	11	111,95	129,22	151,17	145,22	2,30	2,58:1
(нижний сегмент)	2	114,13	133,92	155,92	151,63	2,15	2,58:1
(тело матки)	3	129,25	141,72	168,51	163,33	2,10	2,65:1
18–24 (шейка матки)	6	104,15	122,48	151,14	144,82	1,80	1,90:1
29–36 (шейка матки)	5	92,70	125,59	108,16	121,30	1,52	1,65:1
46–63 (шейка матки)	6	80,71	91,00	101,87	97,97	1,30	1,33:1
Нефропатия беременных	4	67,05	74,82	75,89	71,80	1,16	1,26:1
99–121 (шейка матки)	5	68,90	74,65	77,56	75,97	1,10	1,13:1
Вторичная слабость родовой деятельности (шейка матки)	6	72,42	86,79	106,17	103,41	1,76	1,52:1

Таблица 1.13

При продолжительности родов 18–24 часов потребление кислорода в мышце шейки матки снижалось в среднем до 104,15 мм³/час на 1 г сырой ткани, что на 7% ниже показателя контрольной группы (р < 0,005). В группе женщин с продолжительностью родов 24-36 часов отмечалось дальнейшее снижение поглощения кислорода до 92,7 мм³/час на 1 г сырой ткани, что на 17,7% ниже по сравнению с контролем (р < 0,001). Если родовая деятельность продолжается 43–63 часа, поглощение кислорода уменьшается на 27,9%, а при продолжительности родов 99–121 часов — на 31,1% (р < 0,001).

Наряду с уменьшением поглощения кислорода наступало разобщение сопряженности окисления и фосфорилирования. Если показатель Р/О при нормальной родовой деятельности был равен 2,30, то при продолжительности родов 99–121 час. этот показатель снижался до 1,10, то есть более чем вдвое. Эффект разобщения окисления и фосфорилирования обычно возникает при очень интенсивной и длительной работе мышц, что мы и наблюдаем в исслед ванных нами случаях.

При продолжительности родов 18–24 часа, наряду с поглощением кислорода за счет собственных субстратов, отмечалось значительное активирование окисления интермедиатами — лимонной и янтарной кислотами. При введении лимонной кислоты поглощение кислорода увеличивалось на 17,6%, янтарной — на 45,1% по сравнению с контролем (р < 0,001 и < 0,05). Эти данные дают основание считать, что при продолжительности родов 18–24 часа лимитирующими факторами в окислительных процессах цикла Кребса являются лимонная и янтарная кислоты, выход которых нарушается в связи с наступающей (скрытой) слабостью родовой деятельности. Надо полагать, что в данном случае имеет место снижение активности фермента кетоглютараткарбоксилазы, участвующего в образовании кетоглютарата.

Этот факт также может указывать и на недостаток коэнзима-А и тиаминпирофосфата — кофермента кетоглютараткарбоксилазы, катализирующего реакцию образования янтарной кислоты. Недостаток витамина В₁ может быть также причиной снижения синтеза янтарной кислоты. Отмечена высокая активирующая окисление способность цистеина, который, надо полагать, участвует в восстановлении сульфгидрильных групп, играющих значительную роль в окислительновосстановительных процессах.

Следовательно, в этот период родов еще можно in vitro и in vivo восстановить потребление кислорода тканью миометрия путем введения в среду интермедиатов цикла Кребса и цистеина. Снижение окислительных процессов приводит к увеличению анаэробного гликолиза. Отношение окисления к гликолизу равно 1,90: 1.

При дальнейшем увеличении продолжительности родов прогрессивно снижается потребление кислорода маткой и значительно уменьшается активирующее действие на окисление янтарной и лимонной кислот, а также цистеина. Понижается отношение Р/О и значительно увеличивается анаэробный гликолиз. Если при нормальной родовой деятельности в шейке матки соотношение окислительных процессов к гликолизу составляло 2,58 : 1, то при продолжительности родов 29–36 часов оно уменьшилось до 1,65 : 1, а при 43–63 часов — до 1,33 : 1.

При поздних токсикозах беременных, осложненных слабостью родовой деятельности, более значительно снижается потребление кислорода маткой и чувствительность субстрата к стимулирующему действию лимонной и янтарной кислот, а также цистеина. При вторичной слабости, возникшей к 18–24 часам от начала родов, наблюдается выраженное снижение дыхания.

Наряду с клиническим материалом, представленным выше, проведено изучение тех же показателей при экспериментально вызванном утомлении беременного рога матки методом наложения кольца, препятствующего рождению крольчат. Исследование проведено на 23 беременных крольчихах.

В неутомленном роге матки средний показатель потребления кислорода за счет собственных субстратов составлял 216,65 ± 10,07 мм³/час на 1 г сырой ткани, Р/О — 2,32, отношение окис-лительного метаболизма к гликолитическому — 4,32: 1. Малоэффективные в энергетическом отношении процессы гликолиза со-ставляли всего лишь 18,79% по отношению к общему энергетическому обмену.

Под действием янтарной кислоты потребление О₂ увеличивалось на 41,85%, лимонной — на 20,29, цистеина — на 35,49%. При утомлении беременного рога матки в течение 3,5–7 часов (после рождения последнего плода из свободного рога) поглощение кислорода снижалось до 155,50 мм³/час на 1 г сырой ткани (23% в сравнении с контролем). Отмечено значительное нарушение окислительного фосфорилирования. Показатель Р/О составлял 1,51 (при контроле 2,32).

Увеличился удельный вес гликолитических (анаэробных) процессов (34,92% от общего энергетического обмена). Отношение окислительных процессов к гликолитическим составляло для данной группы 1,86 : 1. Снижалось активирующее влияние на дыхание интермедиатов. Янтарная кислота активировала потребление кислорода на 30,37%, лимонная — на 14,05%, цистеин — на 25,56%.

Как видно из представленных данных, экспериментально вызванное утомление приводит к значительному нарушению окислительных процессов в 1-м и 5-м звеньях цикла трикарбоновых кислот, которые уже невозможно восстановить введением извне интермедиатов.

При продолжительности утомления 8–16 часов еще в большей степени уменьшалось потребление кислорода, показатель которого составлял 138,39 мм³/час на 1 г сырой ткани (уменьшение в сравнении с контролем на 36,13%), Р/О снижалось до 1,1. Отношение окислительных к гликолитическим процессам составляло 1,05 : 1, что свидетельствует о резком возрастании неэкономного получения энергии, при котором имеется значительный выход молочной кислоты, которая является одним из основных показателей наступающего метаболического ацидоза. В этот период утомления стимуляторы дыхания оказывают слабое влияние на степень поглощения мышцей матки кислорода. Янтарная кислота активировала потребление кислорода всего лишь на 12,33% в сравнении с контролем, лимонная кислота — на 7,31%, цистеин — на 6,08%. Приведенные выше данные еще лишний раз подтверждают тот факт что с увеличением времени утомления резко усиливается дезорганизация биохимических процессов в цикле трикарбоновых кислот, который является одним из основных «поставщиков» энергии для проявления механического эффекта миометрия.

Несмотря на различный генез первичной и вторичной слабости родовой деятельности, возникновение которой обычно связано с развивающимся утомлением роженицы, конечное звено нарушений биоэнергетических процессов в мышечных клетках является одинаковым — угнетение окислительных процессов.

Blog

Предисловие