Geum.ru

Предисловие

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Higashi и Kato (1973) полагают, что простагландин ослабляет влияние прогестерона на течение беременности, а окситоцин способствует транспорту Са++ через цитоплазматическую мембрану мышечных клеток, где он соединяется с тропонином (компонентом актомиозина), и вызывает сокращение. По их мнению, простагландин, являясь антагонистом прогестерона, растормаживает моторную функцию мышечных клеток беременной матки, а окситоцин усиливает возникшее сокращение. Надо полагать, что синтез критических количеств простагландина для прогестеронолитического действия должен зависеть от плода или плаценты, или, что более вероятно, физиологического состояния фетоплацентарного комплекса. Имеется сообщения об опосредовании действия простагландина через циклический 31, 51-АМФ.

Катехоламины. Мы уже представили сведения о динамике изменений катехоламинов в матке, плаценте и экскреции их в родах. Ко времени родов и в родах увеличивается общее содержание катехоламинов в ткани матки и плаценты, причем отношение норадреналина к адреналину имеет наибольший показатель. Ко времени родов на матку как эффекторный орган действует большое число факторов, направленных на снятие торможения сократительной функции клеток, восстановление их спонтанной возбудимости и механической (суммарной) активности до уровня физиологического течения родовой деятельности. Надо полагать, что норадреналин оказывает возбуждение α-адренорецепторов мембран клеток миометрия и по механизмам, описанным нами в предыдущих главах, повышает чувствительность мышечной клетки к действию других гормональных и медиаторного действия веществ (окситоцин, простагландин, серотонин). Уменьшение содержания адреналина при относительном увеличении норадреналина в матке в родах приводит к перестройке функции адренорецепторов (возбуждения α-и угнетение β-адренорецепторов), энергетического обмена в системе адениловых нуклеотидов, один из которых (циклический 31, 51-AMФ) имеет непосредственное отношение к регуляторным механизмам сокращения миометрия. Гиперфункция и гипофункция адреналовой системы существенно не сказывается на возникновении и течении родовой деятельности. Попытки блокады β-адренорецепторов или возбуждения α-адренорецепторов введением беременным и роженицам соответствующего действия фармакологических веществ с целью вызывания или усиления родовой деятельности пока безуспешны. В целостном организме при воздействии на него фармакологическими веществами или гормонами, в том числе и клеточными, физиологический ответ проявляется как на клеточном (органном) уровне, так и на уровне функциональной системы, ответственной за поддержание гомеостазиса. Попытки оказать воздействие только на орган, на его рецепторные и клеточные структуры не всегда эффективны, так как многие органы имеют те же реагирующие структуры на вещества универсального действия. Чем выше биологическая роль органа, тем более специфичными становятся ее реактивные структуры по отношению большого числа биологически активных соединений. Матка относится к одному из органов этой группы, однако и в этом органе имеются реактивные структуры более универсального характера, соподчиненные в своем влиянии на клетки этого органа высокодифференцированным реактивным структурам.

Кортикостероиды. Вопрос о роли кортикостероидов и АКТГ в динамике беременности и родов остается нерешенным, хотя некоторые данные представляют значительный интерес. Как показали экспериментальные исследования Siggins и соавторов (1967), разрушение гипофиза или гипоталамуса у животных ведет к удлинению беременности.

Стимуляция коры надпочечника АКТГ плода, а также введение плоду кортизона или синтетического глюкокортикоида дексаметазона ведет к преждевременным родам (Siggins, 1968, 1969), что указывает на участие этих гормонов в стимуляции сокращения матки. Действие окситоцина значительно усиливалось введением роженице 50–100 мг кортизона, если первоначальная ответная реакция на его введение с целью стимуляции родов была недостатоной. В 75% наблюдений было отмечено усиление ответной реакции матки на окситоцин после предварительного введения роженицам кортизона (Zasztowt и Wisniewski, 1973). Во время родов увеличивается концентрация 11-ОКС по сравнению с беременностью в основном за счет ассоциированных форм гормонов (Мукуцэ Э. В., Палади Г. А., 1973). Эти данные показывают, что имеются, по-видимому, в организме биологически активные вещества и вне его — фармакологические препараты, которые могут вызывать сокращение при полной блокаде наиболее распространенной системы рецепторов мембран мышечных клеток.

Серотонин. Клеточный гормон-серотонин (5-ОТ, 5-НТ) имеет непосредственное отношение к развитию и течению родовой деятельности. Многолетний опыт применения амина для родовозбуждения в различные сроки беременности дает нам основание считать, что внутривенное введение одного серотонина в пределах 50–75 грамм/мл в 1 минуту при достаточной возбудимости матки в конце беременности всегда приводит к появлению координированной родовой деятельности, однако с прекращением введения препарата (25–30 мг всей дозы) у части рожениц ослабевает сократительная деятельность матки и необходимо дальнейшее введение других утеромоторных средств (окситоцин, пахикарпин). При предварительной подготовке беременных женщин эстрогенами (эстрадиол-дипропионат) в сочетании с внутривенным введением кальция, галаскорбина, кобальтсодержащих препаратов можно преодолеть инертность матки и вызвать родовую деятельность, которая по своему характеру не отличается от спонтанно возникших родов. Наши экспериментальные и клинические исследования дают основание считать, что участие серотонина в развязывании родов несомненно. Препарат потенцирует действие эстрогенов на мышечные клетки, возможно, ускоряя освобождение из рецепторных белков прогестерона, оказывает влияние на перераспределение и фиксацию Са++ в митохондриях и актомиозиновом комплексе, что способствует снижению более чем в 2 раза длительной сократительной функции и генерации потенциалов действия клеток миометрия в бескальциевом растворе. Родовозбуждение и стимуляция родовых сокращений матки серотонином более эффективна при совместном введении амина и солей кальция. Нами также получены убедительные факты участия серотонина в энергетическом обмене миометрия, что является одним из основных факторов, обеспечивающих нормальную энергоемкую функцию матки в родах.

Дуда И. В. и соавт. (1973) показали на изолированных рогах матки крыс, что блокирование МАО (фермент, разрушающий серотонин) ипразидом усиливает сокращение миометрия серотонином.

Норадреналин в концентрации 1.10-8–10-5 г/мл снижает моторную активность матки на фоне вызванных или усиленных сокращений серотонином. Блокада β-адренорецепторов пропроналоном подавляет этот эффект норадреналина и усиливает эффект серотонина и ипразида (Дуда И. В. и соавт., 1973), что подтверждают клинические наблюдения о стимуляции амином сокращений матки. Серотонин тормозит активность сывороточной холинэстеразы, а ацетилхолин стимулирует физиологический эффект серотонина (Wolley, 1953) и способствует высвобождению гистамина из клеточных структур (Feldberg, Smith, 1953; Bunag, Walarrek, 1962, и др.). Однако дать исчерпывающую оценку возможных эффектов действия на матку в целом или на ее клеточные структуры при указанных выше изменениях концентраций биологически активных веществ пока не представляется возможным.

Ацетилхолин. Стимулирующее сокращение матки действие in vitro достаточно хорошо изучено и представлено нами в экспериментальной части монографии. Являясь медиатором парасимпатической нервной системы, этот препарат должен осуществлять передачу стимула с синапса на цитоплазматическую мембрану.

Нейрогистологические исследования матки в родах, проведенные нами, дают основание считать, что миометрий ко времени родов теряет значительную часть нервных структур, а оставшиеся могут обеспечивать только небольшие участки мышечных клеток непосредственным контактом с синапсами.

Если стимул к сокращению мышечных клеток передается по нервным проводникам путем синаптической передачи медиаторным ацетилхолином, тогда сокращение тела матки должно проявляться одновременно и быстро. Согласно электрофизиологическим исследованиям многих авторов, возбуждение к сокращению матки обычно возникает у одного из ее углов, откуда распространяется книзу путем электрохимического импульса. Медиаторный ацетилхолин после выхода в межсинаптическую щель подвергается быстому разрушению, и маловероятно, чтобы при нормальных условиях он попадал в кровь.

В крови циркулирует свободный и связанный немедиаторный ацетилхолин. Свободный ацетилхолин оказывает специфическое влияние на сосудистую систему, сердце и, по-видимому, многие другие органы. К концу беременности и в родах повышается содержание ацетилхолина при одновременном повышении активности истинной холинэстеразы крови (Лебедев А. А. и соавт., 1973; Сотникова Л. Г. и соавт., 1973, и др.). Однако нет убедительных данных что свободно циркулирующий в крови ацетилхолин оказывает влияние на растормаживание мышечных клеток или стимуляцию их спонтанной механической активности.

Bartа и Aronson (1973) полагают, что механизм возбуждающего действия ацетилхолина на деполяризованные клетки миометрия in vitro объясняется увеличением проницаемости мембран для ионов кальция или мобилизацией связанного Са++ из запасов клетки, По их данным, кальций в цитоплазме находится в очень прочных связях вне митохондрий и микросом.

Клиническое применение ацетилхолина с целью возбуждения и усиления родовой деятельности оказалось несостоятельным, хотя в эксперименте на животных (in vitro и in vivo) препарат вызывал сокращение и ускорял проведение волны возбуждения.

Гистамин. Гистамин относится к группе имидазолалкиламинов с высоким уровнем биологического действия, обнаружен во многих органах и биологических средах организма человека и животных. Синтезируемый в тканях гистамин обычно быстро переходит в резервные формы и фиксируется в базофильных гранулах мастоцитов. В этих гранулах также сосредоточивается серотонин и гепарин. Освобождение гистамина из гранул показано действием триптамина, адреналина, серотонина, эстрадиола (Leonard, 1963). Медиаторы нервных импульсов оказывают влияние на освобождение фармакологически активного гистамина, который и включается в систему гуморальных факторов регуляции физиологических функций. С γ-глобулинами сыворотки крови гистамин образует неустойчивые комплексы, реакция которых тормозится сывороточными альбуминами и регулируется нейро-гормональной системой.

Физиологическая роль гистамина в значительной степени выяснена: изменение капиллярного кровообращения и проницаемости капилляров, регуляция тонуса гладкой мускулатуры и секреторной функции многих желез, развитие воспаления и болевых реакций, шока, аллергических заболеваний и ряда других патологических реакций организма. Действие тканевого гистамина тормозится катехоламинами и стероидными гормонами коры надпочечника (Schayer, 1963).

Рудык И. Н. (1972) обследовал 41 роженицу с нормальным течением родов и выявил очень малые концентрации гистамина в венозной крови в первом периоде родов (0,046 мкг/мл) и повышение его содержания до 0,88 мкг/мл — во втором. Гистаминаза, по данным автора, практически не изменяется в динамике родов. И. И. Гарбуз (1972) установил 8,1 ± 0,6 мкг% гистамина в крови беременных в сроки 27–33 недели, 37–40 недель — 11,2 ± 0,5 мкг% и в родах — 17,1 ± 1,5 мкг%.

При изучении системы гистамин-гистаминазы на сократительную деятельность матки Фофанов С. И. и соавторы (1973) выявили высокие уровни гистамина и активности гистаминазы в плаценте по сравнению с показателями крови. При гипертонусе матки в родах отмечено более высокое содержание гистамина в крови матери и плода. При слабости родов гистамин отсутствует в крови рожениц.

Увеличение в сотни раз содержания фермента, разрушающего гистамин в крови во время беременности, является благоприятным фактором, обеспечивающим снижение тонуса миометрия и более свободного увеличения ее полости. Как показано выше, в родах имеет место нарастание гистамина в крови, что может оказывать влияние на повышение тонуса матки, а возможно, и капиллярный кровоток в маточных сосудах. В развязывании родов гистамин, вероятно, не принимает участия.

Кинины. К группе кининов — биологически активных полипептидов — относятся такие соединения, какбрадикинин, каллидин, метионил — лизил-брадикинин и некоторые другие, еще недостаточно изученные соединения этой группы, синтез которых происходит в организме из белкового предшественника — кининогена, находящегося в тканях и крови. Эти соединения получили название клеточных, или местного действия, гормонов. Их синтез и разрушение происходит непосредственно в тканях.

Из плазменных кининов наиболее полно изучены брадикинин и каллидин (лизил-брадикинин), которые, по-видимому, имеют некоторое значение в акушерстве.

Синтез и разрушение брадикинина и каллидина в организме представляет весьма сложную ферментную гуморальную систему с участием фермента калликреина (семейство ферментов).

В крови человека всегда имеются идгибиторы калликреинов, которые, по-видимому, и определяют физиологические и патологические эффекты этих ферментов. В тканях человека ингибиторы не обнаружены (Werle, Appel, 1958).

При внутривенном введении калликреинов проявляется периферическая вазодилатация, расширение коронарных сосудов, снижение артериального давления, увеличение частоты пульса; invitro и in vivo стимулируют функцию гладкой мускулатуры.

В плазме женщин во II периоде родов увеличивается содержание и повышается активность калликреина при одновременомснижении его инактиваторов. Плазменные кинины и калликреинусиливают сокращение миометрия in vitro. Активация кинин-образующей системы в родах может служить одним из факторовстимуляции сократительной функции матки (Malofiew, 1973).

Однако механизм этой стимуляции не изучен. На увеличение содержания кининов, в том числе брадикинина в родах, указывает Грищенко В. И. , Старостина Т. А. и др.

В настоящее время изучены фармакологические свойства брадикинина и каллидина, которые по своему биологическому действию идентичны (Sturmer, Berde, 1963).

Экспериментальные исследования Konzet и Sturmer (1961),Sturmer и Berde (1963) показали, что активность брадикининаи каллидина в отношении одних и тех же тестобъектов различна (выше у брадикинина). Брадикинин вызывает сокращение маткикрысы in vitro в концентрации 3,10-11 г/мл, а каллидин в той же дозе ниже на 40%, ileum морской свинки ниже на 67%, в то время как duodenum кролика — в 2 раза выше. Выявлены видовые различия депрессорного эффекта.

В настоящее время установлено, что с наступлением родовзначительно снижается уровень кининогена — предшественникауказанных выше активных полипептидов, который достигает мак-симальных величин к концу II периода родов. Эти данные paсценивались как значительное повышение синтеза кининов в процессе родов (Dinitz, Carvalhol, 1963; Periti, Gasparri, 1966) за счет использования запасов их предшественника.

Кинины и калликреины, надо полагать, являются одним из звеньев гуморальной системы регуляции некоторых функций организма в родах и могут обеспечивать стимуляцию дыхания и кровообращения, а также кровоток в сосудах матки.

Вопрос о регуляции кровотока в матке и его роли в развитиии течении родовой деятельности изучен недостаточно. Надо полагать, что сосуды матки, являясь образованиями, в основном воз-никшими во время беременности, должны иметь свою собственную систему регуляции, которая обеспечивает кровоток в различные периоды развития беременности и в родах.

Ко времени родов, изменяя давление в сосудах матки, через систему барорецепторов можно оказывать влияние и на стимуляциюее сократительной функции. Кининовая система при таком механизме должна действовать на капиллярный кровоток в процессе ее высвобождения, облегчая кровообращение в целом органе. Berde (1961) показал, что брадикинин in vivo не вызывает сокращения матки и не оказывает влияния на функцию миометрия в родах.

Пока нет убедительных данных о специфическом влиянии этой группы полипептидов на механизм развязывания и стимуляции родов, хотя некоторые физиологические эффекты их общего действия могут косвенно через систему кровообращения и проницаемость оказывать влияние на функцию матки.

Как бы не убедительны были экспериментальные исследования, доказывающие роль и значение в сокращении миометрия и отдельных клеток матки тканевых и гуморальных стимуляторов, их действие соподчинено основным регуляторам пускового механизма родов — половым гормонам фетоплацентарного комплекса.

Роль вегетативной и соматической нервной системы в развитии родов. Не вызывает сомнения участие в родовозбуждении и сократительной функции матки вегетативной нервной системы. В парацервикальном ее отделе расположены крупнейшие в человеческом организме вегетативные ганглии с волокнами соматической нервной системы. Во время беременности увеличиваются все виды нервных структур со значительной гипертрофией основных нервных волокон. Ко времени родов разрушается часть нервных образований матки, однако оставшиеся нервные стволы и рецепторы четко представлены во всех отделах матки (Бакшеев Н. С. и соавт.). Некоторые авторы считают (Nakanishi и Wud, 1971), что с наступлением беременности подавляется холинергическая иннервация, вследствие чего усиливается физиологический покой матки.

В динамике беременности повышается возбудимость β-рецепторов адренергических нервов и подавляется действие адреналина. Полагают, что изменение функции β-рецепторов находится в причинной зависимости от действия определенных уровней прогестерона. Снижение содержания в крови прогестерона ко времени родов и в динамике их развития уменьшает, а затем полностью снимает ингибиторное действие адренергических нервов, сопровождающееся усилением функции α-рецепторов, ответственных за процессы возбуждения клеточных структур. В этой связи заслуживают внимания исследования Kjock и Jung (1973), которые провели изучение 400 полосок миометрия человека, полученных при операциях по поводу различных состояний женщин и в различные фазы менструального цикла и сроки беременности.

Изучалась реакция α- и β-адренергических рецепторов миометрия на влияние эстрадиола и прогестерона. Авторы установили, что норэпинефрин (стимулятор β-адренорецепторов) стимулирует активность матки кастрированных животных, предварительно получавших эстрадиол и 50 мг прогестерона, то есть действует как α-стимулятор.

После введения эстрадиола и 500 мг прогестерона норэпинефрин действует преимущественно как β-стимулятор, то есть угнетаетсокращение миометрия. β-стимулятор эпинефрин угнетает сокращение миометрия в обеих группах, степень которого зависит от уровня предварительной эстрогенной терапии. На фоне высокогоуровня эстрогенов и прогестерона (поздние сроки беременности) норэпинефрин и эпинефрин действуют как α-стимуляторы. В экспериментах in vivo (крысы) α- и β-адренорецепторы гормональнозависимы: эстрогены сенсибилизируют а-рецепторы, большие дозы прогестерона усиливают функцию β-рецепторов, тормозящихсокращение. В литературе имеется большое число экспериментальных и клинических исследований, указывающих на наличие общебиологических закономерностей в действии половых гормонов нафункцию адренорецепторов и зависимости эффекта этого действия отих соотношения, что наблюдается в динамике беременности и родов.

Волкова Л. Т. (1973) установила закономерную связь между метаболизмом половых гормонов и нарушениями функции вегетативной нервной системы (биологические и биохимические методы).Обследовано 347 женщин, из них 120 — с физиологическим течением беременности с 30-й недели и в родах и 174 — с различнымипроявлениями функциональной недостаточности матки. Установлено, что нарушение сократительной активности матки связаноне только с состоянием эндогенных ее стимуляторов, но и зависитот факторов, блокирующих эту спонтанную активность. Наиболееважная роль в этих процессах, по данным автора, принадлежит симпатической нервной системе и прогестерону. У женщин с недостаточностью симпато-адреналовой системы и парасимпатической гиперреактивностью гипоэстрогения сочетается с усиленнымметаболизмом прогестерона, что сопровождается преждевременнымповышением контрактильности матки. У лиц с повышением тонуса симпатической нервной системы гипоэстрогения сочетается с замедлением метаболизма прогестерона, что приводит к перенашиванию беременности и аномалии родовых сил. Подобный механизм,как нами было показано выше, имеет подтверждение на уровне функции клетки и некоторых ее морфологических структур. Адренергический нерв, подходящий к матке, может создавать спинальную рефлекторную дугу (Sala и соавт., 1970), вследствие чего расшире-ние шейки матки может стимулировать сокращение матки через эту систему. Есть основание полагать, что адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину,серотонину, возможно, и к простагландину F2α, а также влияет на кровоток в маточных сосудах, уменьшение которого стимулирует начало родов (Russe и Marshall, 1970; Greis, Gobble, 1967; Brotanek и соавт., 1969). Однако денервированная матка у животных функционирует относительно нормально в родах, так же как и спинальные параличи всех уровней не оказывают влияния на течение родов у человека. Следовательно, эти пути стимуляции сокращений матки в родах могут в большей или меньшей степени усиливать родовую деятельность, но маловероятно, чтобы они имели решающее значение самостоятельного фактора.

Центральная нервная система и роды. Головной мозг осуществляет интеграцию (объединение) функций целостного организма, обеспечивая сохранение его реакций и адаптационных механизмов на внешние и внутренние воздействия на определенном физиологическом уровне. Основная часть координационных центров внутренних органов находится вне коры головного мозга. Частичное или полное удаление или разрушение коры опухолями существенно не сказывается на течении беременности и родов. Однако это не означает, что кора головного мозга у человека не влияет на родовой процесс, соматические, в том числе и трофические, функции.

Какова же роль центральной нервной системы в развязывании родовой деятельности?

По данным клинических и экспериментальных исследований, центральным механизмам регуляции беременности и родового акта принадлежит важная роль. Тяжелые нервно-психические перенапряжения могут вызвать роды в различные сроки беременности а также затормозить и даже полностью прекратить их, если по времени эти оба процесса совпадают.

Пока мы не располагаем достоверными фактами о механизмах влияния экстремальных нервно-психических состояний на развитие родовой деятельности. Но известно, что роды, вызванные при этих ситуациях, обеспечиваются теми же гуморальными звеньями регуляции, которые выявлены при возникновении и течении нормальных родов. Это также указывает и на возможность возникновения и нормального течения родов при отсутствии предварительной готовности матки, плода и ряда других функциональных систем беременной к этому процессу. Перестройка организма матери в этом направлении происходит быстро, нередко в течение часов или нескольких суток. Роды, вызванные экстремальными факторами, чаще протекают как роды патологические, что еще раз подтверждает участие плода и всего организма матери в процессах длительного подготовительного формирования отдельных звеньев пусковых и регуляторных механизмов, сущность которых изложена в данной монографии.