Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов, 921.41kb.
- Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
- Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
- кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
- Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.
- Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах 03. 00. 25 гистология,, 526.98kb.
- Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных пролиферативных, 1448.67kb.
- Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых, 767.07kb.
- Специальность: 051301 общая медицина, 70.4kb.
Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики В-клеточных лимфом.
В этой группе 11 больных, из которых особую группу представляют 5 пациентов с очаговой фолликулярной лимфомой (с частичным поражением ткани лимфоузла), которых мы рассматриваем отдельно.
Изменения в лимфоузлах до диагностики В-клеточных лимфом представлены в таблице 12. У двоих больных впоследствии была диагностирована фолликулярная лимфома, у 3 – В-крупноклеточная лимфома, у 1 – лимфома мантийной зоны. Трое пациентов в этой группе имели синусный гистиоцитоз. У двоих пациентов он был настолько выражен, что было необходимо проводить дифференциальный дианоз с болезнью Розаи-Дорфмана. У одной пациентки 73 лет с фолликулярной гиперплазией впоследствии была диагностирована лимфома мантийной зоны. У 1 пациента имелся некроз; диагноз был установлен по другому лимфатическому узлу, взятому из того же конгломерата. Таким образом, наиболее частым изменением в лимфоузлах у больных с В-клеточными лимфомами являлся синусный гистиоцитоз.
Таблица 12. Реактивные изменения до установления диагноза В-клеточных лимфом.
| № | ФИО | пол | возраст | клиника | До лимфомы: локализация и наиболее выраженные признаки | Интервал между биопсиями | Лкализация и вариант лимфомы |
| 1 | К.О.Е. | ж | 48 | Локальная ЛАП | ^ Шейный лмфоузел слева Болезнь Розаи Дорфмана эпителиоидные гранулемы с перифокальным воспалением | 5 недель | Шейный справа фолликулярная лимфома |
| 2 | К.В.В. | м | 33 | Локальная ЛАП | ^ Конгломерат в надключичной области Болезнь Розаи Дорфмана | 2 недели | Биопсия из того же конгломерата В-крупноклеточная лимфома |
| 3 | Б.Д. П. | м | 59 | Периферии-ческая ЛАП верхнего этажа, абдомина-льная ЛАП | ^ Подмышечный лмфоузел Паракортикальная гиперплазия Синусный гистиоцитоз. | 4 месяца | Забрюшинный лимфоузел В-крупноклеточная лимфома |
| 4 | К. С.И. | м | 31 | Увеличение подмыш. затем паховых лимфоузлов | ^ Подмышечный слева Флоридная фолликулярная гиперплазия. | 9 месяцев | Паховый лимфоузел Фолликулярная лимфома. |
| 5 | Р. А.В. | ж | 73 | Генерали-зованная ЛАП+ сыпь | ^ Шейный слева Фолликулярная гиперплазия | 2 месяца | Шейный лимфоузел справа. Лимфома мантийной зоны. |
| 6 | Ц.А.В. | м | 56 | Локальная ЛАП | ^ Подмышечный справа Обширные поля некроза | одно-временно | Узел из того же конгломерата. В-крупноклеточная лимфома |
Очаговая фолликулярная лимфома.
Под нашим наблюдением находилось 5 больных с затяжной фолликулярной гиперплазией, которая постепенно эволюционировала в фолликулярную лимфому. У 1 больного картина очагового поражения лимфоузла фолликулярной лимфомой была ясна при первичном гистологическом исследовании. У 4 больных фолликулярная лимфома была выявлена ретроспективно с помощью иммуногистохимического исследования, показавшего частичное поражение ткани лимфоузла.
Средний возраст больных – 46,6 лет (разброс 31 – 63 год) характерен для фолликулярной лимфомы. Все пациенты на момент первой биопсии имели локальное увеличение лимфоузлов, 3 в паховой и 2 в подмышечной областях. Распределение по локализации не имело специфичности. Интервал между биопсиями у 2 пациентов составил 1 месяц, причем в этих случаях наличие опухоли уже было несомненно по клиническим данным.
У троих пациентов клиническая картина была иной. Интервал между биопсиями составил 18 месяцев (5 – 34). У всех имелась затяжная лимфаденопатия со значительным увеличением лимфоузлов. Несмотря на это, лимфатические узлы были поражены только частично. У всех больных спустя несколько лет развилась генерализованная фолликулярная лимфома. Ни у кого из больных при первом обследовании не был поражен костный мозг. В диагностике имеют значение исследование на bcl-2, выявление транслокации t(14;18), оценка клональности.
Таблица 13. Больные с очаговой фолликулярной лимфомой.
| № | ФИО | пол | возраст | Первая биопсия | Интервал между биопсиями | Повторная биопсия, вариант лимфомы |
| 1 | Л.И.А. | ж | 37 | Паховый слева 4 х 4 см Очаговая фолликулярная лимфома на фоне сохраненной структуры лимфатического узла. | 1 месяц | Паховый слева 4 х 3 см Фолликулярная лимфома Локальное облучение в дозе 40 Грей. Ремиссия 9 лет |
| 2 | П.А.В | м | 31 | Подмышечный узел слева 4х5 см. Флоридная фолликулярная гиперплазия. Ретроспективно по иммуногистохимии фолликулярная лимфома in situ/ | 1 месяц | Внутрибрюшной лимфоузел Фолликулярная лимфома |
| 3 | Ш.Е.Б. | м | 63 | Паховый 4 х 3 см Фолликулы с крупными и мелкими реактивными центрами расположены в несколько рядов. | 34 месяца | Паховый узел из того же конгломерата 8 х 7 х 5 см Фолликулярная лимфома II градации. |
| 4 | Ш.Э.П | ж | 53 | Подмышечный узел справа Выраженная фолликулярная гиперплазия. Уже при первой биопсии выявлялись цитогенетические аберрации. | 13 месяцев 2 месяца (15 от первой биопсии) | Подмышечный лимфоузел Диагноз лимфомы не установлен Генерализация. Надключичный лимфоузел. Фолликулярная лимфома. |
| 5 | М.С.Р. | м | 49 | Паховый лимфоузел Фолликулярная гипреплазия. | 5 месяцев | Лимфоузел из того же конгломерата Фолликулярная лимфома |
Характеристика гистологических изменений, наблюдавшихся до диагностики Т-клеточных лимфом.
Мы располагаем наблюдением за 10 больными, у которых диагноз Т-клеточной лимфомы был установлен по повторной биопсии лимфоузлов или других органов, в то время как первая биопсия не позволила установить правильный диагноз (таблица 14). Изменения в непораженных опухолью лимфоузлах в этой группе во многом сходны с группой больных с лимфогранулематозом. Однако имелись и характерные особенности.
Средний возраст больных - 35,8 лет, разброс 24 - 56 лет. Из 10 больных 2 имели анаплазированную Т-крупноклеточную лимфому, 3 – лимфому Леннерта, 2 пациентов – специфические варианты Т-клеточных лимфом (ангиоиммунобластная и гепатолиенальная) и 3 – периферические неклассифицируемые Т-клеточные лимфомы.
Один пациент в анализе сопутствующих опухолям изменениях не учитывался, поскольку в биоптате лимфоузла, взятого из шейно-надключичной области, выявлен гранулематозный лимфаденит и впоследствии диагностирован туберкулез наряду с Т-клеточной лимфомой. У 9 больных из повторяющихся изменений обращали на себя внимание синусный гистиоцитоз, паракортикальная реакция и формирование эпителиоидно-клеточных гранулем.
Синусный гистиоцитоз отмечался у 5 пациентов (50%). Реакция наблюдалась преимущественно со стороны промежуточных синусов. У большинства больных она носила очаговый характер. Синусный гистиоцитоз мог выявляться в удаленных узлах, не прилежащих к опухоли.
Паракортикальная гиперплазия выявлена у 3 больных, со следующими диагнозами: ангиоиммунобластная лимфома, Т-крупноклеточная анаплазированная лимфома и лимфома Леннерта. Полиморфноклеточная инфильтрация паракортикальной зоны типична для Т-клеточных опухолей. На начальных этапах развития лимфомы, когда опухолевая инфильтрация еще не приводит к стиранию рисунка лимфоузла, констатировать лимфому чрезвычайно трудно. Интервал между биопсиями у 3 пациентов не превышал 4 месяцев. У всех больных паракортикальная реакция была очаговой. Клеточный состав мог соответствовать опухоли. Можно предполагать, что в этих 3 случаях имело место начальное поражение лимфоузла Т-клеточной лимфомой.
Отдельную группу составляют пациенты с лимфомой Леннерта (лимфоэпителиоидно-клеточный вариант периферической Т-клеточной лимфомы) [Daneshbod Y, 2006]. В нашей выборке 3 больных с лимфомой Леннерта. У двоих из них при первой биопсии констатирован гранулематозный лимфаденит (при положительных результатах определения Т-клеточной клональности), у 1 - имела место преимущественно паракортикальная гиперплазия и синусный гистиоцитоз. Впоследствии у всех диагностирована лимфома Леннерта.
Таблица 14. Реактивные изменения до установления диагноза Т-клеточных лимфом.
| № | ФИО | пол | возраст | Первая биопсия | срок | Повторная биопсия, вариант лимфомы |
| 1 | Ш.А.А. | м | 24 | ^ Надключичный и подмышечный ангиофолликулярная гиперплазия, паракортикальная реакция | 4 месяца | Надключичный ALK+ Т-крупноклеточная лимфома |
| 2 | Б.Е.А. | ж | 25 | ^ Конгломерат в надключичной области. Удалено 4 узла. В двух картина непримечательна, в одном некроз. Только в 1 из 4 - лимфома | одновре-менно | ^ Одновременно из того же конгломерата ALK+ Т-крупноклеточная лимфома |
| 3 | О.И.С. | ж | 32 | ^ Конгломерат в шейной области 2 биопсии, при первой взято 2 узла. В одном гранулематозный лимфаденит, в другом лимфома Леннерта | 1 месяц | ^ Из того же конгломерата Периферическая Т-клеточная лимфома. |
| 4 | В.С.В. | м | 43 | Подчелюстной гранулематозный лимфаденит Выявлена Т-клональность | 4 года | ^ Шейный лимфоузел Периферическая Т-клеточная лимфома (лимфома Леннерта) |
| 5 | И.А.А. | м | 56 | ^ Шейный слева Очаговая паракортикальная реакция (плазматические клетки, макрофаги). Пролиферация сосудов. Выраженный синусный гистиоцитоз | 4 месяцев | ^ Узел не известен Лимфома Леннерта |
| 6 | П.Ю.Ю. | м | 38 | Подмышечный справа Фолликулы с большим числом макрофагов в отдельных центрах. ^ Очаговый синусный гистиоцитоз. | 7 месяцев | Спленэктомия, биопсия печени Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома |
| 7 | З.А.Н. | ж | 45 | ^ Шейный слева Паракортикальная реакция (лейкоциты, плазматические клетки). Структура сохранна. Умеренно выраженный синусный гистиоцитоз. Участки склероза, кариорексиса. | 2 месяца | ^ Подмышечный слева Ангиоиммунобластная лимфома |
| 8 | И.К.В. | м | 19 | ^ Подмышпечный взят по подозрению на рецидив спустя 3 года от ремиссии Структура сохранна. Умеренно выраженный синусный гистиоцитоз | 11 месяцев | ^ Внутригрудной лимфоузел Периферическая Т-клеточная лимфома. |
| 9 | Т.А.В | м | 32 | ^ Левый подмышечный зоны склероза, очаговый синусный гистиоцитоз | 10 дней | Левый шейный Периферическая Т-клеточная лимфома |
| 10 | Ш.М.Е. | м | 44 | ^ Конгломерат в шейно-надключичной области. Гранулематозный лимфаденит. В дальнейшем диагностирован туберкулез | Одновре-менно | ^ Из того же конгломерата Периферическая Т-клеточная лимфома. |
в анализ паранеопластических изменений не включен.
Таким образом, наиболее универсальными признаками, которые могут наблюдаться как при лимфоме Ходжкина, так и при В- и Т-клеточных лимфомах являются синусный гистиоцитоз и некроз. Некоторые признаки специфичны для определенных видов лимфом. Гистологическая картина может характеризоваться признаками, свойственными в той или иной степени основному заболеванию (склероз при лимфогранулематозе, пролиферация сосудов при Т-клеточных лимфомах), признаками, отражающими реакцию компартмента лимфоузла на диссеминацию опухоли (синусный гистиоцитоз), признаками иммунного ответа на опухоль (паракортикальная реакция), признаками начального очагового поражения ткани лимфоузла.
Совокупность этих данных позволяет нам предложить понятие «паранеопластическая лимфаденопатия». Выделение этого понятия имеет как теоретическое, так и практическое значение. Анализ характера гистологических изменений в увеличенных, но не пораженных опухолью лимфоузлах, позволяет лучше понять процесс метастазирования. Четкое представление о вариантах паранеопластических изменений повышает диагностическую эффективность, в частности, позволяет формулировать показания к повторной биопсии. Важным наблюдением, оправдывающим выделение данного понятия, является тот факт, что у многих больных с лимфогранулематозом и лимфомами непораженные опухолью лимфоузлы могут достигать больших размеров. Мы предполагаем, что эти изменения обусловлены биологическими особенностями опухолевого клона в каждом случае, поскольку только этим может объясняться длительный анамнез лимфаденопатии и значительные размеры паранеопластических лимфоузлов.
Анализ реактивных лимфаденитов у больных с опухолями, доказанными ранее.
В 23 случаях (6%) реактивные изменения выявлены в лимфоузлах, удаленных по поводу предполагаемого рецидива лимфогранулематоза. Из них у 8 больных (35%) констатирована инфекция, в том числе 1 случай туберкулеза. В 8 случаях изменения носили преимущественно атрофический характер вследствие перенесенной химиотерапии.
В 7 случаях (30%) реактивные изменения в лимфоузлах выявлены при биопсиях, выполненных в рамках стадирования экстранодальных лимфом. У двоих больных с кожными лимфомами имела место паракортикальная реакция вследствие дерматопатических изменений. У остальных 5 пациентов картина была непримечательна.
Реактивный лимфаденит на фоне существующей опухоли выявлен в 16 случаях. Причинами выполнения биопсии были подозрение на трансформацию опухоли , поиск инфекции, уточнение диагноза.
^ Роль вспомогательных методов диагностики лимфаденопатий.
Обследование больных с лимфаденопатиями предполагает дифференциальный диагноз с опухолями, а также исключения множества инфекций. Исследование В- и Т-клеточной клональности при диагностически трудных гистологических вариантах – фолликулярной и паракортикальной гипреплазии ранее не проводилось. В данной работе мы исследовали диагностическую значимость определения перестроек генов антигенных рецепторов с помощью ПЦР для оценки клональности.
Диагностика большинства инфекций, вызывающих лимфаденопатии, хорошо разработана. Однако серологическая и/или молекулярная диагностика бартонеллеза в нашей стране практически не применяется. Вместе с тем, в нашей работе БКЦ составляет 4% в этиологической структуре лимфаденопатий и часто представляет диагностическую проблему. Большую трудность представляет интерпретация результатов серологических исследований EBV-инфекции у больных с затяжными лимфаденопатиями. Роль вируса Эпштейна-Барр в патогенезе затяжных многолетних лимфаденопатий не ясна. В данной работе мы изучили результаты серологических исследований у больных с затяжными лимфаденопатиями.