На правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Таблица 2
Сравнительная характеристика тяжести СН у пациентов с имплантированными ЭКС типа DDD в первой и второй группах за 5 лет.
| ФК СН | До имплантации ЭКС | DDD через 1год | DDD через 3 года | DDD через 5 лет | ||||
| I гр. | II гр. | I гр. | II гр. | I гр. | II гр. | I гр. | II гр. | |
| I ФК (%) | 3,6% | 2,5% | 7,0% | 15,8%* | 23,9% | 27,0%* | 27,9% | 28,6%* |
| II ФК (%) | 10,7% | 12,5% | 45,3% | 42,1% | 52,2% | 51,4% | 53,5% | 57,1%** |
| III ФК (%) | 71,4% | 70,0% | 30,2% | 34,2% | 19,6% | 18,9% | 18,6% | 14,3%** |
| IV ФК (%) | 14,3% | 15,0% | 7,5% | 7,9% | 4,3% | 2,7%** | | |
| Среднее значение ФК | 2,91 +0,23 | 2,90 + 0,28 | 2,34 + 0,16 | 2,08 + 0,21* | 2,01 + 0,12 | 1,92 + 0,10* | 1,86 + 0,16 | 1,80 + 0,12 |
| Тест 6-ти минутной ходьбы , м | 220 + 28 | 220 + 24 | 276 + 24 | 310 + 20 | 326 + 20 | 364 + 16* | 352+ 22 | 398+ 16 |
| ШОКС, баллы | 8,7 + 0,6 | 8,7+ 0,6 | 7,6 + 0,7 | 7,0 + 0,4* | 6,9 + 0,6 | 5,9+ 0,3** | 6,0 + 0,7 | 5,0+ 0,7** |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, сравнение групп по годам
При анализе данных таблицы 2 видно, что исходно среди пациентов, которым имплантировался ЭКС типа DDD, в группах не было различия по тяжести сердечной недостаточности. Больные с клинически выраженной и значимой сердечной недостаточностью составили 48 человек (85,7%) в первой группе и 34 человека (85,0%) во второй группе. Среднее значение ФК сердечной недостаточности составило2,910,23 и 2,90 + 0,28 соответственно.
Через год после установки физиологического электрокардиостимулятора отмечалась положительная реакция, так среднее значение ФК сердечной недостаточности во второй группе достоверно снизилось и составило 2,08 + 0,21 (р <0,005). Достоверно возросла доля пациентов во второй группе с I ФК – 15,8% (р <0,05). Доля пациентов с клинически выраженной и значимой сердечной недостаточностью составила 40,0% во второй группе и 37,7% в первой группе. Данный показатель уменьшился по сравнению с исходным на 45% во второй группе и на 48% в первой группе. Различия в группах не носили достоверного характера
Спустя 5 лет у пациентов с установленным ЭКС типа DDD продолжала сохраняться положительная динамика. Происходил дальнейший рост доли пациентов с I ФК и II ФК 28,6% и 57,1% соответственно, эти показатели достоверно выше, чем в первой группе ,где эти значения соответственно были равны 27,9% и 53,5%. Доля пациентов с клинически выраженной и значимой сердечной недостаточностью была достоверно ниже во второй группе и составила 14,3% по сравнению с 18,6% в первой группе и была представлена в обеих группах только пациентами с III ФК. Среднее значение ФК сердечной недостаточности через 5 лет составило 1.80 + 0,12 во второй группе и 1,86 0,12 в первой группе различия не носят достоверный характер.
Направление динамики тяжести хронической сердечной недостаточности во второй группе больных с установленным ЭКС типа DDD существенно не отличалось от пациентов первой группы. Так же происходило со временем увеличение доли больных с ХСН I и II ФК, доля же пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью снижалась и к пятому году была представлена только лицами с III ФК. Однако во второй группе пациентов показатель ШОКС был достоверно выше уже через год после установки электрокардиостимулятора и составляет соответственно 7,0 + 0,4 по сравнению с 7,6 + 0,7 баллов в первой группе (р<0,01). Через пять лет продолжало сохраняться достоверное отличие в пользу пациентов второй группы. Тест 6-ти минутной ходьбы достоверно был выше в группе пациентов второй группы лишь через 3 года после установки ЭКС и составлял соответственно 364 + 16 и 316 + 20 м (р<0,01). К пятому году достоверного различия в этом тесте нет.
Таким образом, использование стресс-эхокардиографии в подборе параметров стимуляции приводит к увеличению доли пациентов с ХСН I и II ФК, что сопровождается уменьшением показателей по шкале ШОКС и снижением среднего значения ФК хронической сердечной недостаточности.
^ 2.2 Динамика тяжести СН у пациентов с имплантированными ЭКС типа VVI в зависимости от способа подбора параметров стимуляции.
Таблица 3
Сравнительная характеристика тяжести СН у пациентов с имплантированными ЭКС типа VVI в первой и второй группах за 5 лет.
| ФК СН | До имплантации ЭКС | VVI через год | VVI через 3 года | VVI через 5лет | ||||
| I гр. | II гр. | I гр. | II гр. | I гр. | II гр. | I гр. | II гр. | |
| I ФК (%) | 6,3% | 4,0% | | 4,4% | | | | |
| II ФК (%) | 9,3% | 12,0% | 9,3% | 17,8%* | 5,3% | 18,9%* | 3,1% | 12,1%* |
| III ФК (%) | 73,4% | 72,0% | 77,7% | 66,7%* | 79,0% | 70,3%* | 81,3% | 75,7%* |
| IV ФК (%) | 11,0% | 12,0% | 13,0% | 11,1%** | 15,7% | 10,8%* | 15,6% | 12,1%* |
| Среднее значение ФК | 2,84+ 0,18 | 2,86+ 0,21 | 2,98+ 0,20 | 2.78+ 0,18** | 3,03+ 0,12 | 2,84+ 0,16* | 3,12+ 0,16 | 2,96+ 0,13* |
| Тест 6-ти минутной ходьбы , м | 242+28 | 220+24 | 226+24 | 280+28 ** | 202+ 26 | 220+ 26* | 180+ 28 | 198+ 28* |
| ШОКС, баллы | 7,9+0,8 | 8,4+0,6 | 8,2+0,6 | 6,0+0,6 ** | 10,5+ 0,6 | 8,0+ 0,6** | 12,6+ 0,8 | 9,6+ 0,8** |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, сравнение групп по годам
При анализе данных таблицы 3 видно, что исходно среди пациентов, которым имплантировался ЭКС типа VVI, в группах не было различия по тяжести сердечной недостаточности (таб. 3). Больные с клинически выраженной и значимой сердечной недостаточностью составили 54 человека (84,4%) в первой группе и 42 человека (84,0%) во второй группе. Среднее значение ФК сердечной недостаточности составило 2,84±0,18 и 2,86 + 0,21 соответственно.
Через год после имплантации ЭКС в исследуемой группе пациенты с сердечной недостаточностью I ФК составили 4,4% (2 человека), II ФК имели 17,8% пациентов (8 человек), больных с III ФК и IV ФК было 66,7% (30 человек) и 11,1% (5 человек) соответственно. В отличие от первой группы появились пациенты с I ФК, возросла доля пациентов со II ФК 17,8% по сравнению с 9,3% в первой группе. Группа пациентов с клинически выраженной и значимой сердечной недостаточностью составила 77,8% (35 человек), что на 12,9% меньше чем в первой группе пациентов. Среднее значение ФК сердечной недостаточности во второй группе было достоверно ниже и составило 2,78 + 0,21 против 2,98 + 0,2 в первой группе. Через 5 лет в распределении тяжести сердечной недостаточности иных тенденций не выявлялось, так число лиц со II ФК составляло 12,1% (4 человека), по сравнению с 3,1% в первой группе, число больных с III ФК составило 75,7% (25 человек) по сравнению с 81,3% в первой группе, а с IV ФК – 12,1% (4 человека) по сравнению с 15,6% в первой группе. Таким образом, через 5 лет доля пациентов с клинически выраженной и значимой сердечной недостаточностью была равна 87,9% (29 человек), что на 9,0% меньше чем в первой группе. Среднее значение ФК сердечной недостаточности через 5 лет во второй группе составило 2,96 + 0,13 по сравнению с первой группой, где это значение составило 3,12 + 0,16.
Однако, если проанализировать динамику сердечной недостаточности во второй группе, то обращает на себя внимание тот факт, что позитивное влияние отчетливо проявляется лишь через год после установки ЭКС, к третьему году показатели возвращаются к исходным данным, где доля пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью составила 81,1% (30 человек), исходно этот показатель был равен 84,0%. Среднее значение ФК сердечной недостаточности так же не отличается от исходного значения, и составляют 2,84 + 0,16 и 2,86 + 0,21 соответственно. Через 5 лет во второй группе увеличивается доля пациентов с III ФК по сравнению с исходными данными 75,7% и 72,0% соответственно, доля пациентов с II ФК и IV ФК не отличаются от исходных значений. Доля пациентов с клинически значимой сердечной недостаточностью среди пациентов 2-й группы составляет 87,9% (29 человек), исходно доля этих пациентов составляла 84,0%. Среднее значение ФК сердечной недостаточности через 5 лет 2,96 + 0,13 по сравнению с исходным значением 2,86 + 0,21.
Мы сравнили через год после начала лечения эффективность медикаментозной терапии и однокамерной стимуляции типа VVI в коррекции ХСН. В качестве группы сравнения, получающей медикаментозную терапию, мы исследовали показатели у пациентов третьей группы с «узким» комплексом QRS. При однокамерной электрокардиостимуляции через год показатели фракции выброса были достоверно ниже, чем в группе с «узким» комплексом QRS и составляли соответственно 44,3±3,7 и 49,3±2,8 . Среди пациентов с однокамерной электрокардиостимуляцией через год отмечалось достоверное увеличение индекса нарушения локальной сократимости до 1,6±0,1 по сравнению с 1,3±0,2 в группе пациентов, получающих медикаментозную терапию. Это очевидно свидетельствует о прогрессировании коронарной недостаточности у пациентов, с установленным однокамерным ЭКС типа VVI. Через год на фоне проводимой терапии в группе пациентов с «узким» комплексом QRS исчезли пациенты с IV ФК, а в группе пациентов с однокамерной стимуляцией напротив исчезли пациенты с I ФК. Совокупно доля пациентов с клинически значимой и выраженной ХСН среди пациентов с электрокардиостимуляцией типа VVI составила 90,7%, а среди пациентов получающих только медикаментозную терапию – 74,1%. Среднее значение ФК в группах соответственно составило 2,98 + 0,20 и 2,4 + 0,4. Толерантность к физической нагрузке по данным 6-ти минутного теста также была достоверно выше у пациентов, получающих только медикаментозную терапию и составила 365 + 28 м, по сравнению с пациентами с однокамерной электрокардиостимуляцией, где этот показатель был равен 226 + 24 м. Бальная оценка клинического состояния по шкале ШОКС была достоверно выше у пациентов с «узким» комплексом QRS и составляла 6,6 + 0,8 баллов по сравнению с 8,2 + 0,6 баллами у пациентов с электрокардиостимуляцией типа VVI .
Установка однокамерного ЭКС у больных с ХСН нецелесообразна, поскольку уже через год отмечается прогрессирование сердечной недостаточности, увеличивается функциональный класс ХСН, число баллов по шкале клинического состояния и снижается толерантность к нагрузке. Эффективность медикаментозной терапии достоверно выше, чем данный режим стимуляции.
Использование стресс-эхокардиографии в подборе индивидуальных параметров ЭКС типа VVI оказывает позитивное влияние на течение сердечной недостаточности, однако, начиная с третьего года наблюдения позитивное влияние снижается и отмечается прогрессирование признаков сердечной недостаточности, хотя эти показатели достоверно ниже, чем показатели в первой группе.
^ 2.3 Сравнительная характеристика обращаемости за медицинской помощью и необходимости перепрограммирования ЭКС в первой и второй группах
Нами изучена частота обращаемости за медицинской помощью в зависимости от различных методов подбора параметров стимуляции, а так же отдельно проанализирована частота подбора и/или изменения параметров стимуляции. Анализ проведен за первый год наблюдения после установки ЭКС
Использование стресс-эхокардиографии для подбора режима стимуляции различных видов ЭКС оказывало позитивное влияние на течение заболевания в целом по группе больных. Так частота обращаемости за медицинской помощью по поводу сердечно-сосудистой патологии была достоверно ниже во второй группе, где она составляет 2,9±0,2 раз в год по сравнению с первой группой, где это значение составляло 4,3±0,3. Так же достоверно ниже была обращаемость по поводу хронической сердечной недостаточности во второй группе по сравнению с первой, где эти значения соответственно составляли 2,1±0,3 и 4,6±0,4 раз в год. Число вызовов неотложной медицинской помощи так же было достоверно ниже во второй группе. Особого внимания заслуживает факт снижения во второй группе необходимости перепрограммирования ЭКС, так во второй группе этот показатель составил 0,6±0,2 раз в год, а в первой группе 2,5±0,3 раз в год, иными словами практически в четыре раза реже возникала необходимость перепрограммирования электрокардиостимулятора. Это, безусловно, будет сопровождаться более адекватным ответом со стороны гемодинамики на стимуляцию, а во вторых лучшей переносимостью стимуляции и более длительным периодом службы ЭКС.
^ 2.4 Сравнительная характеристика осложнений, возникающих при установке различных видов ЭКС в зависимости от способа подбора параметров стимуляции
Таблица 4
Сравнительная характеристика осложнений после установки различных видов ЭКС у пациентов первой и второй групп.
| Осложнения | VVI | DDD | Итого | |||
| I гр. N=64 | II гр. N=50 | I гр. N=56 | II гр. N=40 | I гр. N=120 | II гр. N=90 | |
| Синдром ЭКС | 45,3% | 22,0%* | 17,9% | 10,0%* | 32,5% | 16,7%* |
| Развитие хронической формы ФП | 32,8% | 26,0%* | 12,5% | 7,5%* | 23,3% | 17,8%* |
| Прогрессирование ИБС | 21,9% | 12,0%* | 17,9% | 10,0%* | 20,0% | 11,1%* |
| Тромбоэмболические осложнения и инсульты | 15,6% | 12,0% | 5,4% | 2,5% | 10,8% | 7,8% |
| Прогрессирование СН | 54,7% | 40,0%* | 28,6% | 15,0%* | 42,5% | 28,9%* |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, сравнение между группами
При анализе данных таблицы 4 выявлено, что установка ЭКС с использованием стресс-эхокардиографии приводило к позитивным результатам, что сопровождалось снижением осложнений. Признаки синдрома ЭКС во второй группе выявлялись в 16,7% случаев, что на 15,8% меньше (р<0,05), чем в первой группе Прогрессирование ишемической болезни на 9% было ниже во второй группе, чем в первой (р<0,05). Прогрессирование сердечной недостаточности на 13,6% было ниже во второй группе, чем в первой (р<0,05). Развитие хронической формы ФП так же было достоверно ниже во второй группе. Развитие тромбоэмболических осложнений и инсультов было так же ниже во второй группе, чем в первой, но эта разница не была достоверной.
На наш взгляд наиболее интересна динамика осложнений среди пациентов с однокамерной стимуляцией типа VVI. При стандартном подборе параметров стимуляции частота осложнений высока, так синдром ЭКС встречался в 45,3% случаев, развитие хронической формы ФП в 32,8%, прогрессирование ИБС в 21,9%, тромбоэмболические осложнения и инсульты в 15,6%, прогрессирование ХСН в 54,7%. Использование стресс-эхокардиографии достоверно снижало частоту этих осложнений.
Использование физиологического двухкамерного электрокардиостимулятора приводило к достоверному снижению частоты осложнений, как в первой, так и во второй группе. Использование стресс-эхокардиограии в подборе параметров стимуляции сопровождалось более выраженным, статистически достоверным снижением осложнений. Так по данным таблицы 5 синдром ЭКС во второй группе встречался лишь в 10% случаев, хроническая форма ФП развивалась в 7,5% случаев, прогрессирование ИБС – в 10%, прогрессирование ХСН в 15,0%.
^ 2.5 Течение ишемической болезни сердца у больных с различными видами установленных ЭКС
В обеих группах основную долю пациентов составляли пациенты с ИБС, суммарно их число составило 196 человек, из них 110 человек в 1-ой группе и 86 человек во 2-й группе. После установки искусственного водителя ритма необходимо оценивать динамику и/или прогрессирование коронарной недостаточности. Мы изучили клиническую картину, результаты традиционных инструментальных методов диагностики. В клинической картине исследовали характер болевого синдрома. Методики функциональной диагностики с регистрацией ЭКГ (ЭКГ покоя, ЭКГ при нагрузке, холтеровское мониторирование ЭКГ) у пациентов с желудочковой стимуляцией оказались малоинформативными, поэтому для оценки степени выраженности коронарной недостаточности использовались ультразвуковые методы исследования сердца Эхо-КГ покоя и стресс- Эхо-КГ.
Типичный болевой синдром встречается лишь в 22,7% в целом по группе. У больных с установленным ЭКС типа VVI в 25,0% случаев, а среди пациентов с ЭКС типа DDD – в 20,0% случаев. Атипичные боли в целом по группе составляли 68,2%, а оставшиеся 9,1% случаев ИБС протекали без болевого синдрома.
Наиболее часто среди жалоб у больных встречались повышенная утомляемость - 63,5%, неприятные ощущения в грудной клетке, проявляющиеся, покалыванием, тяжестью, пощипыванием, жжением и пр. – 62,4%. Пульсация грудной клетки составляла – 52,9%, головокружение 44,7%, боли в спине, в эпигастрии, в брюшной полости суммарно встречались в 71,7% случаев. У 31,7% больных присутствовали жалобы на отечность нижних конечностей, а 21,2% отмечают пульсацию в области шеи.
Проанализировав характер этих жалоб, становилось очевидным, что они отчасти совпадают с жалобами, которые регистрируются при синдроме ЭКС, поэтому стало очевидным провести исследование на выявление и/или прогрессирование ИБС именно у этой категории больных.
^ 2.5.1. Сравнительная характеристика выявления признаков ИБС у пациентов первой и второй группы с синдромом ЭКС.
Принимая во внимание тот факт, что ишемическая болезнь у пациентов с имплантированным ЭКС протекает атипично, а жалобы сходны с таковыми при синдроме ЭКС всем пациентам с установленным диагнозом синдром ЭКС мы проводили эхокардиографическое исследование, которое состояло из трансторакальной эхокардиографии в покое и/или стресс-эхокардиографии.
При проведении трансторакальной эхокардиографии в 7,7% случаев в первой группе были выявлены признаки коронарной недостаточности среди пациентов с синдромом ЭКС, во второй группе таких пациентов выявлено не было. В целом, в группе пациентов с имплантированными искусственными водителями ритма, эхокардиография покоя у больных с синдромом ЭКС выявляла коронарную недостаточность в 5,5% случаев. При проведении стресс-эхокардиографии в 35,9% случаев в первой группе и в 26,6% во второй группе были выявлены признаки коронарной недостаточности среди пациентов с синдромом ЭКС. В целом, в группе пациентов с имплантированными искусственными водителями ритма, стресс-эхокардиография у больных с синдромом ЭКС выявляла коронарную недостаточность в 33,3% случаев. Суммарно ультразвуковые методы исследования сердца выявляли коронарную недостаточность у 38,9% пациентов с синдромом ЭКС.
Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов 2-й группы, которым изначально проводилась стресс-эхокардиография для установки оптимального режима работы ЭКС и подбиралась адекватная медикаментозная терапия, эхокардиография в покое не выявляла коронарной недостаточности. Положительный результат стресс-эхокардиографии у этой категории пациентов, очевидно, свидетельствовал о прогрессировании ИБС.
Наиболее часто в 81,1% случаев коронарная недостаточность у пациентов с синдромом ЭКС была выявлена при средней степени тяжести этого синдрома.
Использование стресс-эхокардиографии позволяет выявлять прогрессирование ИБС у пациентов с имплантируемыми электрокардиостимуляторами.
^ 2.6 Сравнительная характеристика причин летальных исходов среди пациентов первой и второй группы.
Нами проведен сравнительный анализ причин смерти у пациентов первой и второй группы с различными видами имплантированных электрокардиостимуляторов в зависимости от метода подбора параметров стимуляции.
Смертность во второй группе была достоверно ниже, чем в первой и составляла совокупно по группам 26,6% во второй группе по сравнению с 37,2% в первой группе (р<0,05). Достоверно ниже причиной смерти был инфаркт миокарда 2,2% в целом во второй группе и 4,2% в первой. Прогрессирование сердечной недостаточности как причина смерти чаще встречалось в первой группе, чем во второй, составляя 11,7% и 7,8% соответственно. Внезапная сердечная смерть так же чаще была зарегистрирована в первой группе по сравнению со второй группой пациентов, эти значения для первой группы – 3,3%, для второй – 2,2%. Тромбоэмболические осложнения и/или инсульты в целом по группе во второй группе встречались в 3,3%, а в первой 5,0%, что достоверно выше. Аналогичная тенденция прослеживается и среди прочих причин смерти в целом по группе.
При анализе первой и второй группы пациентов с установленным ЭКС типа VVI и типа DDD прослеживалась та же закономерность. У пациентов второй группы достоверно реже встречались все причины летального исхода, составляя во второй группе с ЭКС типа VVI - инфаркт миокарда 6,3%, прогрессирование ХСН 12,0%, внезапная сердечная смерть – 4,0%, тромбоэмболические осложнения – 6,0%, прочие причины – 10,0% по сравнению с пациентами первой группы, где эти показатели составляют 6,3%; 15,6; 6,3%; 7,9% и 14,0% соответственно.
При установке двухкамерного электрокардиостимулятора типа DDD обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах не были зарегистрированы случаи внезапной сердечной смерти. Во второй группе инфаркт миокарда и тромбоэмболические осложнения не были зарегистрированы как причины смерти. Среди прочих причин смерти не было различий между первой и второй группой
Использование стресс-эхокардиографии в подборе параметров стимуляции оказывает позитивное влияние на частоту и структуру летальности. Происходит снижение, как общей летальности, так и летальности от сердечно-сосудистых причин. Использованием стресс эхокардиографии очевидно позволяет на ранних этапах выявлять пациентов со скрытой коронарной недостаточностью. Подбор адекватной стимуляции и медикаментозной терапии позволил во первых замедлить прогрессирование ишемической болезни сердца, а во вторых уменьшить проявление сердечной недостаточности.
^ 2.7. Динамика качества жизни в зависимости от способа подбора параметров стимуляции
Имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора типа DDD, как в первой, так и во второй группе, через год приводила к улучшению параметров качества жизни по всем шкалам, позитивное влияние сохранялось через 3 и 5 лет. Это сопровождалось повышение физической активности, уменьшением болевых проявлений, повышением настроения, стремлением к общению с коллегами, родными и близкими. Имплантация этого вида ЭКС давала возможность возвратиться к работе, занимать в обществе активную жизненную позицию.
Использование стресс-эхокардиографии позволяло достичь достоверно более высоких результатов в параметрах качества жизни по сравнению с пациентами первой группы, позитивность этих результатов прослеживалась уже через год после установки ЭКС и сохранялась спустя 5 лет.
При имплантации однокамерного ЭКС через год было достоверно выше качество жизни у пациентов второй группы, где подбор параметров осуществлялся с использованием стресс-эхокардиографии, по всем критериям качества жизни. Так пациенты второй группы достоверно в большем объеме выполняли повседневную нагрузку, и состояние здоровья ограничивающее их активность в меньшей степени влияло на физическую активность. Использование стресс-эхокардиографии оказывало позитивное влияние на показатели качества жизни по сравнению с показателями первой группы, где подбор параметров стимуляции осуществлялся традиционным способом. Через 5 лет наблюдения во второй группе показатели качества жизни практически не отличались от исходных значений. В таких шкалах как, роль физических нагрузок, жизненная сила и психическое здоровье показатели оказались достоверно ниже, чем до имплантации ЭКС.
Поэтому имплантация однокамерного электрокардиостимулятора типа VVI не оказывало длительного позитивного влияния, использование стресс-эхокардиографии при подборе параметров стимуляции лишь замедляло снижение качества жизни в этой группе пациентов.
^ 2.8 Сравнительный анализ выживаемости пациентов в первой и второй группах в зависимости от способа подбора параметров стимуляции
Выживаемость среди пациентов обоих групп с установленным ЭКС типа VVI была достоверно ниже, чем среди пациентов, у которых установлены физиологические двухкамерные ЭКС типа DDD. Так пятилетняя выживаемость среди пациентов с однокамерной стимуляцией в первой группе составляла 42%, а среди пациентов, которым подбор параметров проводился с использованием стресс-эхокардиографии - 62,1%. Среди больных с установленными ЭКС типа DDD пятилетняя выживаемость составляла соответственно 69,0% и 84,0%.
Подбор параметров ЭКС с использованием стресс эхокардиографии повышает выживаемость больных не зависимо от режима электрокардиостимуляции.
^ 3.0 Влияние электромеханического асинхронизма на течение хронической сердечной недостаточности.
Многие пациенты с ХСН имеют асинхронную электрическую активацию желудочков, маркером электрического асинхронизма является уширение комплекса QRS > 120 мс. Мы исследовали течение ХСН у пациентов с электрическим асинхронизмом. Для этого в группе пациентов, получающих только медикаментозную терапию мы выделили две подгруппы 30 человек с широким комплексом QRS> 120 мс и 35 человек с «узким» комплексом QRS < 120 мс.
В группе с QRS >120 мс стенокардия III ФК встречалась достоверно чаще и составила 10,5%, по сравнению с 5,7% в группе с «узким» комплексом QRS. Сердечная недостаточность I - II ФК достоверно чаще встречалась в группе с QRS <120 мс, ее частота составила 34,3%, по сравнению с 3,3% в группе с QRS >120 мс. Клинически значимая ХСН III и IV ФК достоверно чаще встречалась в группе с QRS >120 мс этот показатель составлял 66,6% и 30,0% соответственно. В группе с QRS <120 мс клинически значимая ХСН III ФК встречалась в 60,0% и IVФК в 20,0% случаев.
Желудочковая экстрасистолия в подгруппе с QRS >120 мс была зарегистрирована достоверно чаще, чем в подгруппе с QRS <120 мс и составила соответственно 66,7% и 51,4%. Фибрилляция предсердий достоверно чаще (р<0,05) встречалась в подгруппе с широким комплексом QRS и составляла 40,0% (12 человек), причем пароксизмальная форма встречалась у 4 человек (13.3%), а постоянная форма у 8 человек (26,7%). Нарушение АВ проводимости так же достоверно чаще встречались в подгруппе с широким комплексом QRS и составляли соответственно 36,7% (11 человек) по сравнению с 17,1% (6 человек) в группе с «узким» комплексом QRS. В группе пациентов с ХСН, получающих медикаментозную терапию встречались пароксизмы желудочковой тахикардии, в подгруппе с QRS >120 мс эта форма нарушения ритма встречалась достоверно чаще, чем в подгруппе с QRS <120 мс и составляла соответственно 50% (15 человек) и 20% (7 человек) соответственно.
Из проведенного анализа следует, что подгруппа с широким комплексом QRS клинически более тяжелая, в ней было достоверно выше число пациентов с клинически выраженной СН, составляя 96,6%. Нарушения ритма встречались в целом чаще, чем в подгруппе с «узким» комплексом QRS, т.е., внутрисердечный асинхронизм у больных ХСН способствовал повышению аритмогенности миокарда.
^ 3.1 Динамика тяжести ХСН и качества жизни в зависимости от ширины комплекса QRS.
Таблица 5
Динамика тяжести СН у пациентов третьей группы в зависимости от ширины комплекса QRS
| ФК сердечной недостаточности | До лечения (N=65) | Через 1год (N=50) | Через 3 года (N=24) | |||
| | QRS>120N=30 | QRS<120 N=35 | QRS>120 N=23 | QRS<120 N=27 | QRS>120 N=8 | QRS<120 N=16 |
| I-II ФК | 1(3,3%)* | 12(34,3%) | 1(4,3%) | 7(26,0%)* | | 1(6,2%)* |
| III ФК | 20(66,6%) | 21(60,0%) | 17(74,0%) | 20(74,0%) | 2(25,0%) | 13(81,3%) |
| IV ФК | 9(30,0%) | 2(5,7%)* | 5(21,7%)* | | 6(75,0%) | 2(12,5%)* |
| Среднее значение ФК | 3,2±0,4 | 2,6±0,3* | 3,1+0,2 | 2,4±0,4* | 3,5+0,5 | 2,8±0,2* |
| Тест 6-ти мин. ходьбы , м | 190±32,2 | 308±24,8* | 198±28,6 | 365,4± 26,7* | 120,9± 25,2 | 260,6± 35,2* |
| ШОКС, баллы | 12,5±0,7 | 7,7±0,6* | 10,3+0,2 | 6,6±0,8* | 14,1±0,6 | 9,6±0,8* |
Примечание: значимые различия между группами исходно и по годам* - p<0,05, ** - p<0,01.
При анализе данных таблицы 5 видно, что у больных ХСН с электрическим асинхронизмом исходно отмечались более высокий функциональный класс сердечной недостаточности и индекс ШОКС, более низкая толерантность к физической нагрузке по результатам теста 6-ти минутной ходьбы.
Через 1 год после проводимой адекватной терапии появилась позитивная динамика в течении ХСН, наиболее четко она была выражена в группе больных с «узким» комплексом QRS. Так в этой группе не было пациентов с IV ФК, в группе больных с широким комплексом QRS их число уменьшилось и составило 21,7% по сравнению с исходным значением 30,0% (p<0,01). В группе с QRS<120 мс через год после лечения доля пациентов I-II ФК составляла 26,0%, но 5 человек из нее имели I ФК, что достоверно выше по сравнению с группой пациентов с QRS>120 мс. Положительный ответ на проводимую терапию в группе пациентов с «узким» комплексом QRS сопровождался достоверным снижение функционального класса ХСН где он составлял 2,4±0,4, увеличением толерантности к нагрузке по данным шестиминутного теста - 365,4±26,7 м и снижением баллов по шкале ШОКС до 6,6±0,8. Среди пациентов с широким комплексом QRS снизилась доля пациентов с IV ФК, но увеличилась доля пациентов с III ФК, совокупно доля пациентов с клинически выраженной СН осталась практически неизменной.
Через три года наблюдения в группе больных с «узким» комплексом QRS число больных с I-II ФК уменьшилось до 6,2%, возросла доля пациентов с III ФК до 81,3%, доля пациентов с IV ФК составила 12,5%. По сравнению с группой с широким комплексом QRS достоверно более высокими были показатели толерантности к нагрузкам – шестиминутный тест был равен 260,6±35,2 м (p<0,05), более низким ФК ХСН - 2,8±0,2 (p<0,05) и более низким значением по ШОКС - 9,6±0,8 (p<0,05). В группе больных с широким комплексом QRS через три года не было больных с I-II ФК, значительно возросла доля пациентов с IV ФК ХСН, она составила 75,0%. Это сопровождалось увеличением ФК ХСН до 3,5+0,5, ухудшением клинического состояния больных по ШОКС до 14,1±0,6 и снижением толерантности к нагрузкам – шести минутный тест составил 120,9±25,2 м.
Современная медикаментозная терапия не оказывала длительного позитивного воздействия на течение ХСН, лишь среди пациентов с отсутствием электрического асинхронизма через год выявлялся достоверный положительный ответ на проводимое медикаментозное лечение.
Число госпитализаций как маркер эффективности лечения ХСН в течение года по поводу ХСН достоверно было выше в группе с широким комплексом QRS >120 мс этот показатель составил 1,3±0,1раз/год по сравнению с группой QRS <120 мс - 0,8 ±0,1 (р<0,01). Больные в подгруппе с QRS >120 мс обращались за амбулаторной помощью по поводу ХСН достоверно чаще 7,4±0,6 раз/год по сравнению с 3,9±0,2 раз/год в подгруппе с «узким» комплексом QRS (р<0,01). Число вызовов неотложной помощи достоверно было больше в подгруппе с широким комплексом QRS и составило соответственно 5,7±0,7 раз/год и 4,2±0,5 раз/год (р<0,05).
Поводом для госпитализации, обращением за амбулаторной помощью и вызовом неотложной медицинской помощи в подгруппе с широким комплексом QRS было прогрессирование ХСН.
Наличие широкого комплекса QRS у больных ХСН сопровождалось снижением качества жизни по большинству шкал опросника SF-36. Показатели качества жизни улучшались через 2 месяца после начала адекватной современной терапии ХСН. Уже через год они становились достоверно ниже исходных значений. Полученные данные свидетельствуют о более низком качестве жизни у больных ХСН с внутрисердечным электрическим асинхронизмом.
Индивидуально подобранная, адекватная современная терапия ХСН оказывала позитивное воздействие на качество жизни в первый год от начала лечения в группе пациентов с QRS < 120 мс, в последующем происходило прогрессивное снижение параметров качества жизни.
^ 3.2. Ультразвуковые методы в оценка внутрисердечного асинхронизма у больных ХСН.
Таблица 6
Показатели асинхронизма у больных ХСН в зависимости от ширины комплекса QRS
| Показатели | Контроль 1 | QRS <120 мс 2 | QRS >120 мс 3 | P1-2 | P2-3 | P1-3 |
| QRS, мс | 108,2±6,1 | 118,9±2,7 | 156,9±5,4 | >0,05 | <0,01 | <0,01 |
| ВЖМЗЗС-МЖП, мс | 78,3±20,8 | 98,4±24,6 | 128,4±18,6 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| МЖМЗ, мс | 30,6±6,2 | 47,2±6,2 | 83,2±4,8 | >0,01 | <0,05 | <0,01 |
| МЖМЗТДМ, мс | 36,9±7,3 | 54,6±8,4 | 82,8±8,2 | >0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Δ ЭМЗЛЖ, мс | 70,2±10,6 | 92,3±8,9 | 135,4±9,2 | >0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ИВЖА, мс | 21,7±5,1 | 37,6±6,8 | 48,3±4,2 | >0,01 | <0,05 | <0,01 |
В таблице 6 представлена частота встречаемости маркеров внутрижелудочкового асинхронизма в зависимости от ширины комплекса QRS. У лиц с электрическим внутрисердечным асинхронизмом (QRS > 120 мс) отмечается выраженное увеличение дисперсии электромеханической задержки ЛЖ, так Δ ЭМЗЛЖ составляет 135,4±9,2 мс, а в подгруппе с узким комплексом QRS - 92,3±8,9 мс (p<0,01). Индекс внутрижелудочкового асинхронизма среди пациентов с широким комплексом QRS был достоверно выше и составлял 48,3±4,2 , в подгруппе с QRS < 120 мс - 37,6±6,8 (p<0,05). Показатели межжелудочковой механической задержки, определяемые как методом импульсной, так и тканевой допплерографии, были достоверно выше среди пациентов с широким комплексом QRS.
В группе с узким комплексом QRS достоверных различий с контрольной группой не было выявлено.
Обращает на себя внимание тот факт, что значения внутрижелудочковой механической задержки определяемые при проведении трансторакальной Эхо-Кг в М-режиме (ВЖМЗЗС-МЖП) имели недостоверный характер. Возможно, это свидетельствовает о низкой информативности данного показателя. Однако, среди предложенных маркеров асинхронизма, этот является наиболее простым и доступным в получении, поэтому следующим этапом в нашей работе мы определяли частоту встречаемости других маркеров асинхронизма в зависимости от величины ВЖМЗЗС-МЖП
Для достижения поставленной цели мы разделили группу наших пациентов в зависимости от величины ВЖМЗЗС-МЖП на три подгруппы: в первую вошли пациенты, у которых ВЖМЗЗС-МЖП была > 130 мс, во вторую , где этот показатель составлял 100-130 мс, и в третью с величиной ВЖМЗЗС-МЖП < 100 мс.
Полученные данные позволяют говорить, что значения ВЖМЗЗС-МЖП более 130 мс, определяемые с использованием трансторакальной Эхо-Кг, сопровождались наиболее часто и другими маркерами асинхронизма, причем встречаемость маркеров получаемых при тканевой допплерографии была достоверно выше. Так частота межжелудочковой механической задержки (МЖМЗТДМ ) составляла 96,3%, а частота увеличения индекса внутрижелудочкового асинхронизма (ИВЖА) – 97,2%. Если же значение ВЖМЗЗС-МЖП менее 100 мс, то частота встречаемости других маркеров асинхронизма была невелика, так наиболее часто встречалось увеличение индекса внутрижелудочкового асинхронизма, составляя 23,8%. Наиболее интересной на наш взгляд, представляется группа пациентов со значениями ВЖМЗЗС-МЖП от 100 до 130 мс, практически в 70,0% случаев регистрировались маркеры асинхронизма, определяемые при использовании тканевой допплерографии. Наиболее часто встречалось увеличение индекса внутрижелудочкового асинхронизма, составляя 79,4%.
Показатели электрического асинхронизма, проявляющиеся увеличением ширины комплекса QRS не зависят от величины ВЖМЗЗС-МЖП.
Все вышеизложенное позволило нам предложить некий алгоритм выявления маркеров внутрижелудочкового асинхронизма. При проведении трансторакальной Эхо-Кг выявления внутрижелудочкового асинхронизма в М-режиме величиной от 100 до 130 мс обязательно требует проведения дальнейшего исследования с использованием тканевой и импульсной допплерографии. При получении данных ВЖМЗЗС-МЖП более 130 мс проведение исследования с использованием тканевой и импульсной допплерографии возможно для подтверждения имеющихся данных об асинхронии. Если данные ВЖМЗЗС-МЖП менее 100 мс, то выявление признаков электромеханического асинхронизма с использованием тканевой допплерографии миокарда может быть оправданно при прогрессировании ХСН, отсутствии ответа на адекватную терапию и пр.
^ 3.3 Выживаемость больных c внутрижелудочковым асинхронизмом.
Нами выполнен анализ выживаемости за 3 года в зависимости от ширины комплекса QRS. Начиная с 12 месяцев, кривые выживаемости начинали расходиться. К 18 месяцам различия в выживаемости по подгруппам становились достоверными, в группе с широким комплексом QRS выживаемость составляла 56%, а подгруппе с «узким» комплексом QRS 64% (р<0,05). К концу третьего года в подгруппе с QRS <120 мс выживаемость была достоверно выше и составила 45% а в подгруппе с QRS >120 мс - 25% (р<0,05).
Среди этих же пациентов мы выделили группу пациентов в электромеханическим асинхронизмом. В основу этого деления легла величина ИВЖА, величина большая 41 мс свидетельствовала о наличии электромеханического асинхронизма. Так же был выполнен анализ выживаемости в зависимости от величины индекса внутрижелудочкового асинхронизма. Для этого группа пациентов была разделена на подгруппы по значению ИВЖА >41 мс и ИВЖА <41 мс. Кривые выживаемости среди этих подгрупп стали расходится уже к 12 месяцам. В этот период достоверно ниже была выживаемость в подгруппе с высоким показателем ИВЖА >41 мс, она составляла 68,0%, по сравнению с подгруппой ИВЖА <41 мс, где этот показатель был равен 78,0% (р <0,05). К концу третьего года выживаемость больных ХСН с внутрижелудочковым асинхронизмом составила 26%, в то время как у лиц с меньшими значениями ИВЖА выживаемость была достоверно выше - 45% (p<0,05).
Полученные данные говорят о неблагоприятном влиянии на прогноз как электрического, так и электромеханического асинхронизма левого желудочка. Индекс внутрижелудочкового асинхронизма, оцененный с помощью тканевой допплерографии миокарда, может быть использован для оценки прогноза больных тяжелой ХСН.