На правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н.Бурденко и кафедры терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
^ 1.1. Клиническая характеристика обследованных больных
Среди всех обследованных больных, вошедших в выборку, основную группу составили 315 человек. На этой группе были выработаны основные диагностические и прогностические подходы, использованные в работе.
Исследуемая группа состояла из 315 человек в возрасте 45-89 лет, средний возраст 64,716,4. Из них 276 мужчин средний возраст 63,98,5 лет и 39 женщин, средний возраст 65,87,4 лет.
Наличие ХСН было подтверждено результатами стационарного обследования пациентов в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (Беленков Ю.Н. с соавт., 2003). Для оценки выраженности клинических проявлений ХСН использовали разделение по функциональным классам на основании критериев, предложенных Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA, 1964) в модификации Российского общества специалистов сердечной недостаточности (ОССН, 2002).
В основном группа была представлена пациентами с III ФК ХСН, в целом по группе их доля составила 60,0%, пациенты с ХСН I-II ФК составляли 18,1%, а тяжелая ХСН IV ФК встречалась в 15,9% случаев. Различий по тяжести ХСН в зависимости от пола и возраста выявлено не было, это дало нам возможность в дальнейшем не выделять отдельных групп по полу и возрасту.
Диагнозы основных нозологических форм устанавливались в стационаре на основании общепринятых критериев. В исследование не включались больные ХСН на фоне активного воспалительного процесса в сердце (миокардит, ревмокардит, инфекционный эндокардит, перикардит), с гемодинамически значимым первичным клапанным поражением (ревматизм, инфекционный эндокардит, склеродегенеративные изменения), а также с сопутствующей патологией внутренних органов, которая могла существенным образом повлиять на прогноз пациентов (онкологические заболевания, тяжелая почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет и др.).
Основной причиной ХСН в исследуемой группе была ИБС – 284 человека (91,2%), у 31 человека (9,8%) ХСН развилась на фоне постмиокардитического кардиосклероза – 22 человека (6,9%) и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) – 9 человек.(2,9%).
Стенокардия напряжения встречалась у 249 человек (79,0%), стенокардия I ФК у 15 человек (4,8%), II ФК у 156 человек (49,5%), III ФК у 78 человек (24,8%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был зарегистрирован у 120 человек (38,1%), один ИМ - у 60 человек (19,0%), два ИМ- у 45 человек (14,3%), 3 ИМ - у 15 человек (4,8%).
Наиболее часто среди сопутствующих нарушений ритма были зарегистрированы: желудочковая экстрасистолия в 51,7% случаев, предсердная экстрасистолия составляла 25,4% случаев, атриовентрикулярная блокада была выявлена в 27,9% случаев. Фибрилляция предсердий встречалась в 29,8% случаев, суправентрикулярная тахикардия – в 20,6% случаев. Синдром слабости синусового узла был установлен у 90 человек (28,6%).
Артериальной гипертензией 243 человека (77,1%), указания в анамнезе на перенесенные инсульты имели 37 человек (11,7%).Сахарный диабет встречался у 59 человек (18,7%), был представлен типом II, у всех пациентов находился в фазе компенсации и/или субкомпенсации.
В соответствии с задачами исследования были сформированы группы больных ХСН, получавших тот или иной вид лечения (табл. 1).
^ Таблица 1
Группы больных ХСН по проводимому лечению
| | Проводимое лечение у больных с ХСН | | Кол-во чел. |
| 1 группа | Медикаментозная терапия ХСН + ЭКС, типа VVI или DDD. | | 120 |
| 2 группа | Медикаментозная терапия ХСН + ЭКС, типа VVI или DDD. Подбор параметров стимуляции с использованием стресс-эхокардиографии | | 90 |
| 3 группа | Больные ХСН, получающие только медикаментозную терапию | | 65 |
| Подгруппа с широким комплексом QRS>120 мс | | 30 | |
| Подгруппа с узким комплексом QRS<120 мс | | 35 | |
| 4 группа | Медикаментозная терапия ХСН + сердечная ресинхронная терапия | | 40 |
В первую группу вошли 120 больных ХСН (100 мужчин и 20 женщин), сопоставимые по возрасту, полу и функциональному классу ХСН, которые получали стандартную медикаментозную терапию по поводу ХСН и по показаниям которым были имплантированы искусственные водители ритма типа VVI или DDD, подбор параметров стимуляции осуществлялся по стандартной методике.
Вторая группа состояла из 90 чел. (80 мужчин и 10 женщин) в возрасте 63,66,2 лет больных ХСН, получающих адекватную современную терапию по коррекции ХСН, которым по показаниям были имплантированы искусственные водители ритма типа VVI или DDD. Подбор параметров стимуляции осуществлялся с использованием стресс эхокардиографии. В течении 5-ти лет оценивалась динамика ХСН, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функций, оценка локальной сократимости, качество жизни и выживаемость больных. В течение первого года определялась частота обращаемости за медицинской помощью (частота госпитализации, частота амбулаторного обращения, частота вызова неотложной помощи, а так же частота необходимости перепрограммирования ЭКС). Проведен анализ осложнений и причин смерти в группе больных в зависимости от режима стимуляции. Проанализировано течение ИБС у пациентов с установленными ЭКС. Выделена группа пациентов с синдромом ЭКС различной степени тяжести и проанализированы эхокардиографические изменения, возникающие у этих пациентов. Проведен сравнительный анализ подбора параметров А-В задержки – стандартизированный подбор, подбор оптимальной А-В задержки с использованием допплерографии и формулы Риттера, и подбор оптимальной А-В задержки на фоне нагрузочного тестирования.
Третью группу составили 65 человек, получающих только медикаментозную терапию, среди них были выделены две подгруппы в зависимости от ширины комплекса QRS. Наличие широкого комплекса QRS> 120 мс является маркером электрического асинхронизма. В подгруппах с широким и узким комплексом QRS проведена сравнительная оценка динамики ХСН, эхокардиографических параметров систолической и диастолической функций, локальной сократимости, качества жизни больных и выживаемости больных. В течение первого года определялась частота обращаемости за медицинской помощью (частота госпитализации, частота амбулаторного обращения, частота вызова неотложной помощи). Проведен анализ частоты встречаемости различных видов желудочкового асинхронизма в зависимости от величины внутрижелудочковой задержки измеренной в М-режиме при проведении трансторакальной Эхо-Кг.
Для изучения клинических и гемодинамических эффектов сердечной ресинхронизирующей терапии была создана четвертая группа, состоящая из 40 мужчин с ХСН III-IV ФК в возрасте 66,711,9 лет с рефрактерной к медикаментозной терапии ХСН. Всем пациентам в центре интравеционной кардиологии ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко имплантированы устройства для бивентрикулярной стимуляции, у 12 человек (30,0%) с постоянной фибрилляцией предсердий использованы двухэлектродные системы типа VVIDBiv (правый – левый желудочек), у 28 больных (70,0%) с синусовым ритмом – трехэлектродные системы типа DDDBiV. Использованы следующие виды кардиоресинхронных устройств (КРСУ) Biotronik Triplos в 9 случаях, Stratos в 19 случаях, Axios – в 8 случаях Medtronic InSync Protect, обладающий функцией кардиовертерадефибриллятора – в 3 случаях, отечественный ЭКС -530 с использованием Y-образного переходника в 1 случае. В течение трех лет оценивалась динамика сердечной недостаточности эхокардиографические параметры систолической и диастолической функций, оценка локальной сократимости, качество жизни больных и выживаемость больных. В течение первого года определялась частота обращаемости за медицинской помощью (частота госпитализации, частота амбулаторного обращения, частота вызова неотложной помощи). Проанализировано влияние СРТ на изменение параметров асинхронизма.
Контрольную группу составили 30 человек 25 мужчин и 5 женщин в возрасте от 42 до 64 лет (средний возраст 568,4), которые были однородны по возрасту и полу, без признаков хронической сердечной недостаточности или с минимальными ее проявлениями ФК не более I.
Проведение клинического исследования одобрено Комитетом по вопросам этики при Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко.
- ^ Методы исследования
Клинические методы исследования. Исходно при поступлении в клинику выполнялось комплексное обследование, включавшее оценку клинических данных и факторов сердечно-сосудистого риска, лабораторные и инструментальные исследования. Результаты вносились в разработанную автором формализованную историю болезни. Клиническое состояние пациентов оценивалось по балльной шкале (ШОКС по В.Ю.Марееву, 2000). Толерантность к физической нагрузке по 6-ти минутному тесту.
^ Лабораторные методы исследования. Количественные характеристики состава крови оценивались на основании результатов общеклинического анализа по стандартной методике. Биохимические исследования крови осуществляли с помощью биохимического анализатора фирмы «Spectrum», США. Кроме того, унифицированными методами оценивался белковый и липидный состав крови. Все исследования проводились в лабораториях ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко.
^ Методика проведения стресс-эхокардиографии у больных с имплантированным водителем ритма типа VVI или DDD. У больных, в первые три месяца после установки ЭКС выполнялась ЭхоКг покоя с оценкой локальной и глобальной сократимости, затем была проведена нагрузочная Эхо-Кг с перепрограммированием частоты электрокардиостимуляции. Длительность каждой ступени 2 минуты. Начальная частота стимуляции – 100 имп/мин, затем частота увеличивалась на 10 имп. в минуту до достижения субмаксимальной частоты для данного пола и возраста. В конце второй минуты каждой ступени нагрузки оценивалась локальная сократимость миокарда по данным ЭхоКг и ЭКГ показатели.
Визуализация сердца проводилась из стандартных для проведения стресс-эхокардиографии доступов и позиций
Анализ нарушений регионарной сократимости основывался на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов. В нашем исследовании использовалась схема типа «мишень», в которой интегрально представлены все сегменты и отделы ЛЖ, верхушка расположена в центре, базальный отдел снаружи (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. 2000)
При поэтапном увеличении частоты стимуляции определяется пороговая частота стимуляции, на которой возникают классические клинические и/или ультразвуковые маркеры ишемической болезни сердца.
Проба считается положительной при появлении новых нарушений локальной сократимости или усугублении уже имеющихся нарушений сократимости не менее чем в двух сегментах. Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии миокарда, не может служить критерием положительной пробы.
При наличии признаков коронарной недостаточности пациент сублингвально принимал таблетки нитроглицерина, исчезновение клинических и/или эхокардиографических изменений подтверждало ишемический генез их происхождения.
Частота, на которой возникает ишемический ответ, является пороговой частотой стимуляции. Максимальная частота стимуляции в последующем программируется на 5-10 импульсов в минуту ниже пороговой частоты. Восстановительный период после завершения исследования составлял не менее 10 минут.
С учетом показателей фракции выброса и ударного объема программируются базовая и минимальная частота стимуляции. На этом этапе подбор параметров для однокамерного ЭКС окончен.
Для физиологического ЭКС возможно программирование АВ-задержки. На максимальной частоте определяется АВ-задержка по соотношению пиков трансмитрального потока, близкому к таковому у здоровых пациентов. Это значение АВ-задержки оптимально для максимальной частоты. По окончании восстановительного периода с учетом показателей трансмитрального потока определяется АВ-задержка на базовой частоте стимуляции. Если значение установленной АВ-задержки на базовой частоте стимуляции больше, чем значение АВ-задержки определенное на максимальной частоте стимуляции, то программируется более короткое ее значение.
Полученные значения параметров стимуляции, определенные с помощью объективной инструментальной методики, являются оптимальными для данного пациента.
^ Эхокардиография и тканевая допплерография миокарда. Одним из основных методов, использовавшихся в работе, была эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ выполнялись с помощью эхокардиографического комплекса «Vivid 3» (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC), «Vivid 5» (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC), а также прибора «Sequoia 512» (Acuson-Siemens, США). Все ультразвуковые изображения были синхронизированы с ЭКГ.
Определяли размеры камер сердца, рассчитывали конечный диастолический объем левого желудочка, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) по методу Симпсона (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005). На основании имеющихся рекомендаций (Васюк Ю.А., 2003) рассчитывали диастолический индекс сферичности (ИСд). Нарушения локальной сократимости миокарда оценивали в соответствии с общепринятой методикой в 16 сегментах ЛЖ по степени их выраженности в баллах с последующим расчетом индекса нарушений локальной сократимости (ИНЛС) по формуле:
ИНЛС = сумма нарушений локальной сократимости /16.
На основании допплерографии трансмитрального кровотока оценивались следующие параметры диастолической функции левого желудочка: максимальные скорости пиков раннего (E) и позднего (A) диастолического наполнения и их соотношение (E/A), время замедления кровотока раннего наполнения (DT) и время изоволюмического расслабления (IVRT). С целью унификации данных, показатели трансмитрального кровотока определялись во время выдоха.
Выраженность митральной регургитации оценивали с использованием индекса митральной недостаточности (ИМН) (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005)
ИМН = сумма баллов/число исследованных параметров
При наличии митрально регургитации рассчитывался показатель общей сократимости левого желудочка dP/dt – скорость увеличения давления в левом желудочке в начале периода изгнания, в норме показатель не менее 1350 мм рт ст/сек.
Степень тяжести трикуспидальной недостаточности оценивали по шире перешейка, тяжелой считалась регургитация при ширине перешейка более 7 мм. (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005).
Оценку легочной гипертензии проводили по общепринятым эхокардиографическим канонам. Рассчитывали систолическое и среднее давление в легочной артерии. Для оценки среднего давления использовали формулу Китабатаке и/или Добестани.
При проведении тканевой допплерографии (ТД) миокарда в импульсноволновом режиме анализировали скорости движения продольных волокон миокарда. Глобальные систолическая и диастолическая функции продольных волокон миокарда оценивались путем анализа скоростей движения в области фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов по 3 ультразвуковым сечениям из апикального доступа (четырехкамерного, двухкамерного и сечения по длинной оси левого желудочка), с последующим расчетом средних значений для левого и правого желудочков.
Для оценки диастолической функции оценивали показатель Vp – диастолическое продвижение потока в ЛЖ . В норме этот показатель более 50 см/сек, при псевдонормальном и рестриктивном типах нарушения диастолической функции, этот показатель снижается менее 45 см/сек. Соотношение показателей Е/е скорости раннего диастолического трансмитрального потока (Е) и максимальной скорости фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (е) отражает конечно диастолическое давление в ЛЖ. В норме этот соотношение составляет 5-10, при значениях более 10 конечно диастолическое давление в ЛЖ превышает 15 мм рт ст. Используя эти показатели возможно рассчитать и давление заклинивания в легочной артерии ДЗЛА (Никитин Н.П., Киланд Д.Ф. 2002). ДЗЛАср. = 1,24 Е/е + 1,9
^ Оценка электромеханического асинхронизма работы сердца. С помощью одномерной эхокардиографии измеряли внутрижелудочковую механическую задержку систолического сокращения задней стенки левого желудочка по отношению к межжелудочковой перегородке (ВЖМЗЗС-МЖП) (Yu C.M., Zhang O. et al. 2003, 2005; Schuster P. et al. 2005)
. С помощью импульсно-волновой допплерографии оценивали межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗ), как разницу между пресистолическими интервалами от зубца Q до начала потоков в легочной артерии и аорте (Lane R.E. et al., 2004).
С помощью ТД миокарда по 12 сегментам левого желудочка – 6 базальным и 6 средним, оценивалась электромеханическая задержка (ЭМЗ), как интервал от зубца Q ЭКГ до пиковой систолической скорости движения исследуемого участка миокарда. Далее рассчитывали миокардиальную межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗТДМ) по разнице ЭМЗ базальных сегментов правого и левого желудочков, индекс внутрижелудочкового асинхронизма (ИВЖА), как стандартное отклонение ЭМЗ по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка. (Bax J.J. et al., 2003).
^ Методики оптимизации программирования бивентрикулярного электрокардиостимулятора. Оптимизацию предсердно-желудочковой (AV) и межжелудочковой (VV) задержки выполняли с помощью программаторов под эхокардиографическим контролем. Оптимизацию VV задержки проводили путем допплерографической оценки максимального значения интеграла скоростей аортального кровотока во времени – velocity time integral или VTI (Lane R.E. et al., 2004). Оптимизацию AV задержки проводили с помощью допплерографии трансмитрального кровотока по методике P.Ritter (1999).
^ Электрокардиографические методики. Всем обследуемым регистрировали ЭКГ покоя по обычной методике с помощью 12-канального электрокардиографа MAC 1200 ST («GE Medical Systems»). Суточное мониторирование ЭКГ выполняли с помощью программно-аппаратных комплексов «CardioSoft Holter» («GE Medical Systems»). По электрокардиографическим данным оценивались признаки ишемии миокарда, нарушения ритма и проводимости.
^ Методика исследования качества жизни. Исследование качества жизни выполнялось в соответствии с имеющимися рекомендациями по изучению качества жизни в медицине (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Использовался общий адаптированный опросник «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» (SF-36).
^ 1.3.Методы статистической обработки материала
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows» в соответствии с имеющимися рекомендациями (Реброва О.Ю., 2003). Определялись: средние значения, стандартная ошибка, среднее квадратичное отклонение, вариационный размах, максимальные и минимальные значения. Достоверность различия среди значений показателей определялась с помощью t-критерия Стьюдента, а в малых выборках с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.
Из методов многомерного статистического анализа использовались корреляционный, дискриминантный и дисперсионный виды анализа. Применялся анализ выживаемости по методу множительных оценок Каплана-Мейера с использованием таблицы распределения времен жизни. Учитывались существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований (Юнкеров В.И. с соавт., 2000).
^ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
2. Динамика тяжести СН у пациентов с имплантированными ЭКС в зависимости от режима и способа подбора параметров стимуляции.
В нашем исследовании у 210 пациентов (180 мужчин и 30 женщин) были выявлены показания для установки искусственного водителя ритма. Из них было сформировано 2 группы. В первую вошли 120 человек ,100 мужчин средний возраст 64,97,9 лет и 20 женщин – средний возраст 64,27,6 года, которым были установлены электрокардиостимуляторы однокамерные типа VVI у 64 человек и двухкамерные типа DDD у 56 человек. Параметры стимуляции устанавливались по стандартным методикам. Вторую группу составили 90 человек, 80 мужчин – средний возраст 60,46,7 лет и 10 женщин – средний возраст 66,45,2 года, у которых для подбора параметров стимуляции использовалась стресс-эхокардиографии с перепрограммированием частоты стимуляции установленного ЭКС. По тяжести сердечной недостаточности группы не различались, так клинически выраженная ХСН III и IV ФК в первой группе составляла 75%, а во второй – 84,5%.
В течение 5 лет проводилась оценка динамики тяжести ХСН, качества жизни и выживаемости.