Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание 7. Осложнения и ошибки при лечении перелома лодыжек IV. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ 4.1 Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника 4.2 Разрыв собственной связки надколенника 4.3 Разрыв ахиллова сухожилия V. библиографический список

Подобный материал:

• Методические рекомендации г. Москва 2007 год оказание медицинской помощи и лечение, 505.22kb.
• Учебно методическое пособие Утверждено На Совете хирургического факультета Декан хирургического, 679.35kb.
• Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.
• Профессор Аркадий Верткин, доктор медицинских наук Доцент Алексей Тополянский, кандидат, 96.83kb.
• Программа конференции: 19 апреля 2011 года в 09. 00 День науки, секционные заседания, 132.25kb.
• Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
• Учебное пособие для высших учебных заведений, 3487.39kb.
• Е. В. Додин Исполнение постановлений о наложении административных взысканий Учебное, 1014.22kb.
• Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
• «Клинический центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями», 23.73kb.

^

7. Осложнения и ошибки при лечении перелома лодыжек

• Ложный сустав внутренней лодыжки.
  
• Подвывих стопы.
  
• Неправильно сросшиеся переломы, особенно перелом заднего края большеберцовой кости.
  
• Неустраненный диастаз межберцового синдесмоза.
  

Деформирующий артроз голеностопного сустава. Клиническими проявлениями этих осложнений могут быть:

• боли в голеностопном суставе, значительно усиливающиеся при физической нагрузке;
  
• отек конечности;
  
• хромота;
  
• вальгусная деформация стопы;
  
• травматическое плоскостопие;
  
• неврит пяточной ветви большеберцового нерва. Причины плохих исходов консервативного лечения И.Л. Крупко и Ю.И.Глебов (1972 г.) разделяют на пять групп;
  

Первая причина - плохая диагностика переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением фрагментов и сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе.

Вторая причина - плохая репозиция сместившихся костных фраг­ментов и неполное устранение вывиха или подвывиха стопы и разрыва межберцового синдесмоза.

Третья причина - вторичное смещение репонированных отломков в гипсовой повязке, что может быть следствием уменьшения отека, когда гипсовая повязка становится свободной, или следствием плохой иммоби­лизации и частых смен повязок.

Четвертая причина - ранняя нагрузка на поврежденную конечность.

Пятая причина - несвоевременное и неадекватное применение фи­зиотерапии и лечебной гимнастики.

Что касается осложнений и ошибок оперативного лечения перело­мов лодыжек, то студенту необходимо знать следующие.

• Возможность возникновения инфекционных осложнений - нагно­ение раны, абсцесс или флегмона области раны, тромбофлебит, остео­миелит, сепсис.

• Неправильно проведенное оперативное вмешательство: не обес­печена прочная и адекватная фиксация всех повреждений, недостаточная репозиция перелома или вывиха.


^

IV. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ

4.1 Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника

Механизм травмы.

Непрямой, наиболее частый, вследствие внезапного и чрезмерного сокращения четырехглавой мышцы. Это возможно при падении, когда коленный сустав форсированно сгибается весом тела, а попытка удер­жать равновесие приводит к резкому и внезапному сокращению четырех­главой мышцы.

Прямая травма сухожилия бывает крайне редко. Клинические симптомы.

- В момент разрыва больной ощущает треск, иногда слышимый на расстоянии.

- Очень сильная острая боль.

- Осмотр выявляет западение мягких тканей выше надколенника.

- Пальпация выявляет дефект сухожилия выше верхнего полюса надколенника.

- При сокращении четырехглавой мышцы бедра под кожей образу­ется утолщение на месте ее проксимального конца.

- Надколенник остается несмещенным.

- Появление кровоподтека на коже на передней и боковых по­верхностях бедра в дистальной его части.

- Гемартроз коленного сустава при повреждении верхнего заворота при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы.

- Функция четырехглавой мышцы выпадает: отсутствие активного

разгибания голени в коленном суставе, невозможность удержания на весу выпрямленной в коленном суставе ноги.

Помнить! При неполном разрыве сухожилия четырехглавой мышцы, касающемся прямой мышцы бедра и широкой промежу­точной мышцы, но при сохранении целости широкой медиальной и широкой латеральной мышц возможно разгибание голени в ко­ленном суставе. Однако это движение очень болезненное, постра­давший выполняет его с трудом, и амплитуда разгибания непол­ная.

- Рентгенограмма не обнаруживает костно-травматических измене­ний.

Лечение.

- Лечение оперативное, операцию по поводу разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра необходимо производить срочно

или на 2-3-й день после поступления больного в клинику. Оба конца по­врежденного сухожилия сшивают лавсановыми швами.

При операции осуществляется экономное иссечение обрывков сухо­жилия и выравнивание концов, зашивание верхнего заворота 2-3 редкими швами, избегая его закрытия. Шов сухожилия выполняется двумя встреч­ными нитями через поперечный канал в надколеннике вне зависимости от локализации повреждения. При применении блокирующей петли (для укрепления линии швов) сухожильный шов выполняется одной лавсано­вой нитью. Нить, прошивающая концы сухожилия сверху вниз, завязыва­ется у входа в костный канал надколенника; нить, прошивающая концы сухожилия снизу вверх, завязывается на 2 см проксимальнее зоны кон­такта. Блокирующая проволочная петля (ели она применена) прошивает проксимальный отрезок сухожилия и выводится через костный канал в надколеннике. При блокирующей петле сухожильный шов выполняется снизу вверх одной лавсановой лентой, проведенной через тот же канал.

Если операция производится в более поздние сроки, необходимо вы­полнить пластическое восстановление сухожилия с помощью или широ­кой фасции бедра, или лавсановой ленты (лавсанопластика).

- После оперативного лечения производится гипсовая иммобилиза­ция коленного сустава, бедра и голени (глубокая гипсовая лонгета, гип­совый тутор) на 5 недель с последующим восстановительным лечением:

лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия.

• Срок восстановления трудоспособности - 12-16 недель.
  

^

4.2 Разрыв собственной связки надколенника

Механизм травмы.

- Прямая травма: падение на согнутый коленный сустав, открытое повреждение области коленного сустава. Жалобы больных.

- Сильная острая боль в момент разрыва.

- Постоянная боль после травмы.

- В момент разрыва может быть ощущение треска. Клинические симптомы.

- При осмотре можно выявить западение мягких тканей ниже над­коленника.

- Надколенник может смещаться вверх вследствие сокращения че­тырехглавой мышцы.

- Пальпация выявляет дефект сухожилия ниже нижнего полюса надколенника.

- Возможно появление кровоподтека на передней и боковых по­верхностях дистальной части коленного сустава и на верхней четверти голени.

- Функция четырехглавой мышцы бедра выпадает: активное разги­бание голени невозможно.

- Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции: смеще­ние надколенника кверху. Лечение.

- Лечение разрыва собственной связки надколенника оператив­ное, и операцию необходимо выполнять срочно, сразу после поступле­ния больного или через 2-3 дня.

- Метод выбора - подшивание связки к месту прикрепления через два продольных канала в надколеннике лавсановой лентой по Кюнео с защитой шва блокирующей проволочной петлей, проведенной через эти же каналы и поперечный канал под бугристостью большеберцовой кости. Или блокирование 8-образной проволочной петлей через поперечный ка­нал в нижней части надколенника и параллельный ему канал под бугрис­тостью большеберцовой кости.

Помнить! Расстояние между нижним полюсом надколенника и бугристостью большеберцовой кости должно быть равно длине надколенника

После проведения операции необходима гипсовая иммобилизация (гипсовый тутор, задняя гипсовая лонгета на бедро и голень) сроком на 5-6 недель. Последующее восстановительное лечение: лечебная гимнасти­ка, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Срок восстановления трудоспособности не менее 12 недель.

Отрыв бугристости большеберцовой кости

Переломы бугристости большеберцовой кости у взрослых бывают очень редко.

Студент должен знать, что бугристость большеберцовой кости явля­ется вершиной треугольника, куда прикрепляются сухожилия четырех­главой мышцы бедра (или сухожилия собственной связки надколенника, которая является дистальной частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра). Эта вершина испытывает напряжение как при прямом воздейст­вии, так и при сильном, внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Но поскольку стороны этого треугольника переходят на мыщелки большеберцовой кости, т.е. имеют широкое основание, отрыв бугристости большеберцовой кости наблюдается как исключение (Р. Уотсон-Джонс).

Прямой механизм травмы более характерен для людей более стар­шего возраста. Непрямой механизм играет главную роль у подростков в возрасте 12-18 лет.

Возможны три типа перелома бугристости большеберцовой кости (Р. Уотсон-Джонс).

Первый тип: небольшая часть бугристости большеберцовой кости отламывается от своего основания и смещается кверху сокращением че­тырехглавой мышцы бедра.

Второй тип: отрыв бугристости с передней частью верхнего эпифиза

большеберцовой кости, но линия перелома не проникает в полость сус­тава и не захватывает всю толщу эпифиза. Поэтому смещение кверху не­значительное, оторванный фрагмент в основном смещается по ширине.

Третий тип: линия перелома проходит через основание бугристости большеберцовой кости вверх и кзади в полость коленного сустава. Ото­рванными оказываются бугристость большеберцовой кости и передне-верхняя часть метаэпифиза большеберцовой кости (перелом внутрисус­тавной). Широкий костный фрагмент смещается вверх сокращением че­тырехглавой мышцы бедра.

Жалобы.

- Острая сильная боль в момент травмы.

- Невозможность движений в коленном суставе (разгибание голени).

Клинические симптомы.

- При осмотре отек тканей в верхне-передней части голени, воз­можно кровоизлияние на передней и боковых поверхностях в верхней

трети голени.

- Пальпация усиливает болезненность, можно определить патоло­гическую подвижность сломанной бугристости большеберцовой кости.

- Функция четырехглавой мышцы бедра выпадает: активное разги­бание голени невозможно.

- Рентгенологическое исследование (рентгенограмма коленного

сустава в боковой проекции) подтверждает клинический диагноз, опреде­ляет вид перелома бугристости большеберцовой кости и характер сме­щения отломков.

Лечение. Лечение оперативное - сразу после поступления больного в клинику

или через 2-3 дня. Используется 8-образная блокирующая петля (через два поперечных или два продольных и один поперечный канал и под буг­ристостью большеберцовой кости) и остеосинтез оторванной бугристости

винтом.

Срок восстановления трудоспособности 10-12 недель.


^ 4.3 Разрыв ахиллова сухожилия

Трехглавая мышца голени состоит из трех головок: двух поверхностных и одной глубокой. Поверхностные головки - внутренняя и наружная - образуют икроножную мышцу. Третья глубо­кая головка образована камбаловидной мышцей. На середине голени все три головки образуют самое мощное сухожилие во всем теле человека пяточное, или ахиллово. В нижнем отделе голени ахиллово сухожилие несколько суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости.

Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени.

Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм).

- Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следстви­ем воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени. Часто повреждающим агентом может быть ме­таллическая стружка в заводских цехах.

Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.

- Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы - результат сокращения трехглавой мышцы голе­ни, сила которого превышает прочность сухожилия.

- Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трех­главой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное со­кращение при одновременном действии силы тяжести тела.

Такое повреждение наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета.

- Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия.

Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер.

Локализация разрыва.

1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной границе.

2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация).

3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости.

4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра:

- без повреждения кости;

- с отрывом части бугра.

Студент должен знать, что разрывы ахиллова сухожилия могут быть полными и неполными.

Клинические симптомы.

- Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по но­ге"). Боль постоянная, ноющая.

- Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлия­ние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожи­лия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва).

- Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утол­щения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия.

- Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве сухо­жилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаб­лены.

- Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но рез­ко болезненны вследствие растягивания концов разорванного сухожилия.

- Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавли­вают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгиба­ния. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мыш­цы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует.

- Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.

- Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.

- Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сокра­тить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге про­являются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.

Лечение.

- Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является ме­тодом выбора.

Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводни­ковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаина или 2% раствором лидокаина.

- Открытые повреждения:

- без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через б недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны);

- при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пла­стическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.

- Закрытые (подкожные) разрывы:

- рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дистального концов сухожилия, лавсанопластика;

- чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирур­гии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.

Суть метода состоит в следующем.

- Положение больного на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Стопа в положении эквинуса (подошвенного сгибания) устойчиво фиксирована на деревянном клине.

- Уровень разрыва сухожилия определяется пальпаторно; брилли­антовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами.

- Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру.

- Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится об­ратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натя­жением нити она легко погружается под кожу.

- Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратного прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный конец разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются.

- Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва сухожилия.

- Постепенно после 2-4-кратного прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются.

- Если лигатурная петля при погружении смещает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливаю­щим зажимом типа "москит".

- Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения ни­тей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дис­тального конца разорванного сухожилия.

- Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязы­ваются с двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы. Узлы после завязывания легко погружаются "москитом" через те же отверстия от прокола иглы.

- На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом.

- Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°.

Послеоперационный период.

- После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре;

операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после опе­рации выписывается домой.

- Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу.

- Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель.

- Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиле­ния тонуса и силы икроножной мышцы.

- В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки не­обходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см.

Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после опера­ции. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.

Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия по­степенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточно­го бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.


^

V. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1979.

2. Каплан, А.В. Травматология пожилого возраста. - М., 1977.

3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Учебник для студен­тов медицинских ВУЗов. - СПб.: "Гиппократ", 2001.

4. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. - Л.:

Медицина, 1977. - T.I.

5. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. - Л.: Медицина, 1972.

6. Myсалатов X.A., Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия: Учеб­ник. - Л.: Медицина, 1995.

7. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. -М.: Медицина, 1972.

8. Чаклин В.Д. Ортопедия. – М.,1957.

9. Чернавский В.А. Диагностика и лечение переломов и вывихов. – Ташкент.1977.

10. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В. А. Атлас переломов лоды­жек и их лечение. - М.: Медицина, 1972.

11. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реа­билитация больных. - М., 1983.