Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук, Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание 1.2 Строение костной ткани 1.3 Анатомическое строение тазобедренного сустава 1.4 Классификация переломов проксимального отдела бед­ренной кости 1.5 Переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика , методы лечения.

Подобный материал:

• Методические рекомендации г. Москва 2007 год оказание медицинской помощи и лечение, 505.22kb.
• Учебно методическое пособие Утверждено На Совете хирургического факультета Декан хирургического, 679.35kb.
• Детский сон – залог здоровья!, 189.43kb.
• Профессор Аркадий Верткин, доктор медицинских наук Доцент Алексей Тополянский, кандидат, 96.83kb.
• Программа конференции: 19 апреля 2011 года в 09. 00 День науки, секционные заседания, 132.25kb.
• Демидчик Ю. Е. доктор медицинских наук, член-корр. Нанб, профессор, ректор Белмапо,, 970.61kb.
• Учебное пособие для высших учебных заведений, 3487.39kb.
• Е. В. Додин Исполнение постановлений о наложении административных взысканий Учебное, 1014.22kb.
• Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
• «Клинический центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями», 23.73kb.

^

1.2 Строение костной ткани

Костная ткань - высокоразвитая и де­тально дифференцированная мезенхимальная соединительная ткань. Это прочный каркас, механическая основа для всего организма человека, сложная система рычагов для опорно-двигательного аппарата, прочная защита таких легко уязвимых органов, как головной и спинной мозг и их оболочки, легкие, сердце, органы средостения. В костях находится кост­ный мозг - орган кроветворения. Главная особенность костной ткани -большое количество минеральных солей, причем из них фосфорная из­весть составляет 85%, углекислый кальций - 10,5%, фосфорнокислая магнезия - 1,5%, натрий, калий и примеси хлора - 3%.

Фосфорнокислые соли, имеющие кристаллическое строение с пра­вильным и закономерным расположением кристаллов в кости, имеют строение фосфатита-апатита, а именно гидроксил-апатита. Фермент фосфатаза расщепляет фосфорные соединения крови, освобождая ионы фос­фора, которые образуют соединения с кальцием - нерастворимые соли фосфорнокислого кальция, которые и откладываются в межклеточной субстанции в виде апатитов. Витамин D способствует поглощению каль­ция из пищевых масс в стенке тонкой кишки, содействуя поступлению его в циркулирующую кровь, и помогает отложению кальция в костной ткани. Паратгормон, гормон околощитовидных желез, действует на вы­свобождение кальция из костных депо. 99% всего кальция содержится в скелете и только 1% - в сыворотке крови, в мышцах.

Разрушают кость остеокласты, крупные соединительнотканные клет­ки, вырабатывающие вещество, ведущее к рассасыванию кости, как орга­нических, так и неорганических ее составных частей. Фактором созида­ния являются остеобласты, соединительнотканные клетки, образующиеся из эндоста и периоста и вырабатывающие, как считают, важнейший фер­мент - фосфатазу.

Сущность остеопороза (разряжения) заключается в понижении или в полном прекращении ассимиляционного процесса, в торможении созда­ния костного вещества. Количество костного вещества при остеопорозе уменьшено по сравнению с нормой. Трабекулы истончаются и в даль­нейшем могут совсем исчезнуть; пазухи между отдельными трабекулами в губчатом веществе расширяются и заполняются жировой тканью, миелоидный костный мозг становится жировым и фиброзным. Компактная кость частично превращается в губчатую кость, спонгиозируется корковый слой истончается изнутри.

При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает диффузно-прозрачный гомогенный вид. Губчатое вещество состоит из редких трабекул, едва задерживающих лучи рентгена. Кость может стать на­столько прозрачной, своеобразно стекловидной, что на рентгенограмме ничем не отличается от тени окружающих кость мягких тканей. При ос­теопорозе кость теряет свои механические свойства и может подвергать­ся патологическим переломам.

Сенильный остеопороз как инволютивный процесс поражает и проксимальный конец бедренной кости - шейку и вертельную область. Ком­пактное вещество становится тонким как лист папиросной бумаги, расса­сывается спонгиозная (губчатая) ткань, увеличиваются ячейки, уменьша­ется толщина перекладин, костная ткань теряет воду, снижается упру­гость, увеличивается хрупкость и ломкость кости.

Сенильный остеопороз - очень сущест­венный фактор, определяющий увеличение частоты переломов у пожи­лых и старых людей.

При старческом остеопорозе настолько увеличивается хрупкость костей, что иногда они становятся неспособными поддерживать тело, и тогда могут происходить переломы под действием только массы тела. Известны спонтанные переломы шейки бедра, несущие большую нагруз­ку. У пожилых и старых людей аморти­зирующая роль суставных хрящей, связочного аппарата и околосустав­ных образований вследствие дегенеративных процессов значительно сни­жается, поэтому недостаточно смягчаются толчки и удары в области та­зобедренного сустава.

Переломы проксимального отдела бедрен­ной кости почти всегда связаны с падением и ушибом в области большо­го вертела. Анамнез при таком переломе, как правило, типичен: падение со стула, подскальзывание на мокром полу, на натертом паркете и т.п.; причиной падения на улице может быть попавшая под ноги апельсиновая корка или обледеневший тротуар зимой. Перелом шейки бедра может развиться после гемиплегии на стороне поражения при небольшом ушибе вертельной области или при падении с постели таких больных.


^ 1.3 Анатомическое строение тазобедренного сустава

Форма головки бедра приближается к форме вертлужной впади­ны и составляет около 2/3 шара. Радиус ее в среднем равняется у мужчин - 2,6 см, у женщин - 2,4 см. Вся поверхность головки покрыта гиалиновым хрящом.

Шейка по своей форме напоминает отрезок цилиндра или усе­ченный конус, несколько сплюснутый спереди. Задняя поверхность шей­ки выпуклая и равняется в среднем 4,2 см, передняя - вогнута, немного короче и равна в среднем 3,5 см. Окружность шейки у мужчин - 10,5 см, у женщин - 9 см.

Шеечно-диафизарный угол, или угол наклонения, или инклинации, образуется пересечением продольной оси шейки и продольной оси бедренной кости и составляет 127° (варианты - 110-140°). Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла у пожи­лых людей является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.

Шейка имеет отклонение кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° - антеверзия.

Костная структура. Архитектоника компактной массы и губчато­го вещества отвечает особенностям функциональной нагрузки, костные балочки образуют систему траектории (линии Покар-Мейера) и имеют 3 постоянных ансамбля:

- 1-й ансамбль костных пластинок представляет крепкую опору против изгиба и сжатия шейки в вертикальном направлении и идет по направлению к головке, являясь продолжением дуги Адамса;

- 2-й ансамбль противостоит растягиванию и разрыву верхнего от­дела шейки и укрепляет проксимальный конец бедра. Это межвертель­ный трабекулярный аппарат, идущий от основания большого вертела внутрь к головке и к малому вертелу;

- 3-й ансамбль костных балок перекрещивает первые два под уг­лом 45° и идет к большому вертелу от дуги Адамса. Он противостоит силам растяжения.

Компактный слой хорошо развит по нижне-внутренней части

шейки, составляя дугу Адамса.

В губчатой ткани шейки с задне-внутренней поверхности имеет­ся компактная костная перегородка - шпора Меркеля, являющаяся про­должением компактного вещества диафиза бедра до головки и значи­тельно повышающая прочность шейки.

Слабые места шейки - треугольник Варда и участок Вулъфа.

У пожилых и старых людей истончается кортикальный слой, атрофируются и исчеза­ют костные балки, шпора Меркеля слабо выражена, дуга Адамса истон­чается вследствие потери костью органического кальция, разрастается фиброзно-соединительная ткань, образуются полости с желтым костным мозгом - развивается сенильный (старческий) остеопороз, и шейка ста­новится хрупкой.

Капсула тазобедренного сустава берет на­чало с периферии вертлужной впадины и прикрепляется спереди на бед­ренной кости к межвертельной линии, покрывая всю шейку, сзади - косо к шейке так, что часть ее остается вне сустава. Таким образом, почти вся шейка бедра не покрыта надкостницей.

Кровоснабжение тазобедренного сустава и, в частности, головки и шейки бедра происходит за счет огибающих артерий бедра - медиальной (от области эпифизарной линии) и латеральной (от межвертельной ямки), причем ведущая роль принадлежит первой. В кровоснабжении принимают участие также запирательная и ягодичные артерии. Кровеносные сосуды входят в костное вещество головки и шей­ки из места прикрепления капсулы из синовиальных складок, через круг­лую связку (к старости эти сосуды облитерированы) и через сосудистые отверстия кости в межвертельной области.

Таким образом, чем проксимальнее к головке располагается линия перелома, тем хуже кровоснабжение головки бедра. Вертельная область покрыта надкостницей и хорошо снабжается кровью.

^

1.4 Классификация переломов проксимального отдела бед­ренной кости

1. Переломы шейки бедра, или медиальные переломы (внутрисус­тавные);

а) субкапитальный перелом - плоскость перелома проходит на мес­те перехода головки в шейку бедра;

б) трансцервикальные (чресшеечные) - плоскость перелома прохо­дит через шейку бедра:

- поперечные;

- косые или спиральные;

в) базальные переломы - плоскость перелома проходит в области основания шейки.

2. Вертельные, или латеральные переломы (внесуставные):

а) межвертельные переломы - плоскость перелома проходит вблизи

межвертельной гребешковой линии;

б) чрезвертельные переломы - плоскость перелома проходит через массив большого и малого вертелов. Эти переломы могут быть с отрывом и без отрыва малого вертела.


^ 1.5 Переломы шейки бедра - медиальные (внутрисуставные) переломы классификация, диагностика , методы лечения.

Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основ­ных вида:

- абдукционные, или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол больше 127°. Такие переломы всегда бывают вколоченными;

- аддукционные, или варусные, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к пря­мому. Такие переломы никогда не бывают вколоченными.

Разбирая шеечные переломы, необходимо остановиться на классифи­кации Пауэлса, который считает, что эти два вида переломов отличаются не только по абдукционному или аддукционному смещению дистального фрагмента, но и по плоскости перелома. При абдукционном переломе линия перелома приближается к горизонтальной, и поэтому отсутствуют раздвигающие натяжения, а вклинение фрагментов усиливается ретракцией мышц и силой тяжести. При аддукционном переломе линия перело­ма приближается к вертикальной, подверженной раздвигающим натяже­ниям, так как сила тяжести тела и мышечная ретракция раздвигают ко­стные фрагменты.

Пауэлс, измеряя угол, образованный линией перелома и горизон­тальной линией, проходящей между передними верхними остями под­вздошных костей, выделяет три типа таких переломов.

I тип - плоскость перелома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, наклонена под углом 30°. Этот тип перелома соответствует абдукционному (вальгусному) перелому. Ось движения фрагментов, обусловленная сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перело­ма, действие раздвигающей и ротирующей сил отсутствует, создаются хо­рошие условия для образования костной мозоли.

II тип - угол наклона плоскости перелома к горизонтальной линии составляет 40-50°, раздвигающие силы равны прижимающим, условия отрастания неблагоприятные.

[II тип - угол наклона плоскости больше 70°. Соответствует аддук­ционному (варусному) перелому. Ось движения отломков, обусловленно­го сокращением мышцы и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает действие разъединяющих и ротирующих сил, приводящих к гиперемической декальцинации и механическому тре­нию фрагментов, и, если не достигнута надежная стабилизация перелома, шейка бедра рассасывается и исчезает.

Абдукционный перелом шейки бедра происходит при дейст­вии отводящего насилия. Шейка и диафиз бедра при этом переломе на­ходятся в положении абдукции (отведения) в отношении головки. Плос­кость перелома приближается к горизонтальной, ось движений костных фрагментов, обусловленных сокращением мышц и нагрузкой веса тела, проходит перпендикулярно к линии перелома, действие раздвигающих сил отсутствует, костные фрагменты вклиниваются друг в друга. Такое повреждение может просматриваться, а больные могут свободно и безбо­лезненно двигать конечностью и даже продолжать ходить.

Аддукционный перелом шейки бедра происходит при дейст­вии приводящей травмы. Шейка и диафиз бедра в положении аддукции (приведения) в отношении бедренной головки. Плоскость перелома при­ближается к вертикальной. Ось движений костных фрагментов, обуслов­ленных ретракцией мышц и нагрузкой веса тела, проходит параллельно линии перелома, что вызывает режуще-раздвигающие натяжения. Эти ре­жуще-раздвигающие натяжения вызывают механическое трение костных фрагментов, что приводит к гиперемической декальцинации, рассасыванию и исчезновению шейки бедра, если перелом не будет иммобилизован.

Приступая к обследованию больных с шеечными переломами, при расспросе больного необходимо выяс­нить, было ли падение на бок, на область большого вертела, при котором обычно возникают аддукционные (варусные) переломы, так как нижняя конечность при этом оказывается приведенной и ротированной кнаружи, или было падение на отведенную ногу, при котором периферический отломок отводится кнаружи, и, как правило, вклинивается в центральный отломок, в связи с чем возникает абдукционпый (вальгусный) перелом.

При осмотре больного студент должен твердо знать, что если пожи­лой или старый человек после легкого повреждения жалуется на боль в области тазобедренного сустава или лежит, а нога находится в положе­нии наружной ротации, то следует заподозрить перелом шейки бедра, пока рентгенограмма не докажет его отсутствие.

При обследовании:

- боль локализуется в глубине тазобедренного сустава, усиливается при активных и пассивных движениях и особенно при нагрузке;

- боль при осевой нагрузке - поколачивание по пятке выпрямлен­ной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей, некоторые больные отмечают боль в коленном суставе, что объясняется иррадиацией боли по запирательному нерву;

- наружная ротация конечности, когда стопа своим наружным кра­ем лежит на горизонтальной плоскости, что зависит от тяжести конечнос­ти и действия ротирующих мышц;

- относительное укорочение конечности на 2-4 см при аддукционных переломах вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности;

- усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой -симптом Гирголава (при аддукционных переломах);

- большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона;

- линия Шемахера на стороне повреждения проходит ниже пупка;

- равнобедренность треугольника Бриана нарушена;

- пальпация области шейки бедренной кости под пупартовой связ­кой вызывает резкую боль в области тазобедренного сустава;

- положительный симптом "прилипшей пятки";

- абдукционные переломы (вколоченные) могут иметь ряд особен­ностей:

• относительного укорочения конечности может не быть;

• наружная ротация нижней конечности незначительная или отсутствует;

• больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боли в области тазобедренного сустава и даже может продол­жать работу;

- неврологическое обследование и обследование сосудов обяза­тельно;

- рентгенологическое исследование в передне-задней, боковой (ак­сиальной) проекциях выявляет степень смещения отломков, вколоченность и состояние шеечно-диафизарного угла;

томография производится по показаниям, особенно в случае абдукционных переломов.

Первая помощь больным с шеечными переломами: иммобилиза­ция ноги проволочной шиной Крамера или шиной Дитерихса, а также подкладывание с боков голени и стопы валиков с песком или ватных по­душек.

В стационаре после установления диагноза производится анесте­зия места перелома. В место перелома вводят новокаин - 20 мл 2% рас­твора.

Пункция тазобедренного сустава для этой цели возможна из двух точек:

- из точки на 2 см ниже середины пупартовой связки и на 2 см кнаружи от бедренной артерии;

- сбоку от точки, располагающейся над большим вертелом. При потягивании поршня на себя часто получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью.

Лечение шеечных переломов в гипсовой повязке по способу Уитмена в настоящее время имеет лишь историчес­кий интерес. В этой повязке не только не достигается полной неподвиж­ности отломков, но наложение ее пожилым и старым больньм, имею­щим, как правило, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, может привести к развитию опасных осложнений, угрожающих жизни, и закончиться летальным исходом.

В настоящее время для лечения шеечных переломов не применяется и такой распространенный метод консервативного лечения переломов, как скелетное вытяжение. Сращения, несмотря на длительные сроки ске­летного вытяжения, не происходит. А длительное вынужденное пребыва­ние в постели у людей пожилых и старых, как правило, страдающих со­путствующими заболеваниями, играет весьма отрицательную роль.

Большая часть пожилых и старых больных, получивших перелом шейки бедра, страдает разной степени вы­раженности заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем, сосудистыми расстройствами головного мозга, заболеваниями других ор­ганов. И течение повреждения у них иное, чем у молодых больных, так как резервные, защитные, адаптационные свойства организма часто весь­ма ограничены. Если возрастные инволютивные изменения происходят в физиологических пределах, человек в подобном уравновешенном состо­янии может существовать довольно долго. Но такое патологическое со­стояние, как перелом, быстро усиливает состояние декомпенсации раз­личных жизненно важных систем и нередко приводит к летальному ис­ходу.

Основной целью лечения пожилых и ста­рых больных должно быть возвращение их в то состояние, в котором они были до травмы. Выбирая метод лечения, необходимо исключить методы, требующие длительного постельного режима и неподвижности больных.

В настоящее время шеечные (медиальные) переломы бедра лечатся исключительно оперативно. Причем если для оперативного вмешательства нет общих противопоказаний, операцию же­лательно проводить в день получения перелома. Однако в большинстве случаев таких больных оперируют спустя 1-2, а иногда и 3 дня после травмы, предварительно тщательно обследовав их и подготовив к опера­ции.

Противопоказанием к оперативному лечению переломов шейки бед­ра может служить тяжелое общее состояние больного - старческий ма­разм, выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы или неспо­собность больного ходить еще до получения перелома. В этих случаях применяется ранняя иммобилизация больного для спасения его жизни. При этом способе лечения преследуется не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. В течение бли­жайших 2-3 дней после травмы назначают лечебную гимнастику для сло­манной конечности и массаж. Если возможно, уже в первые 2-3 дня боль­ных обучают ходьбе на костылях, с которыми они уже не расстаются в подавляющем большинстве случаев. Сращения перелома при таком способе лечения никогда не наступает.

Помнить! Возраст больного значения не имеет, если нет проти­вопоказаний к операции. Пожилые и старые люди имеют такое же право на нормальную жизнь, как и молодые.

Предупреждение осложнений со стороны органов дыхания заключа­ется в ранней операции.