Geum.ru

Профессор Аркадий Верткин, доктор медицинских наук Доцент Алексей Тополянский, кандидат медицинских наук Владимир Бараташвили кандидат медицинских наук

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
Профессор Аркадий Верткин, доктор медицинских наук

Доцент Алексей Тополянский, кандидат медицинских наук

Владимир Бараташвили кандидат медицинских наук

(кафедра клинической фармакологии МГМСУ)

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Бронхиальная астма (БА) встречается в 3-5% случаев всех неотложных состояний, требующих экстренной медицинской помощи. Это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором постоянно повышенная чувствительность бронхов приводит к их сужению и нарушению бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции). Ведущую роль играют при этом спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и набухание их слизистой оболочки, закупорка мелких бронхов секретом (вязкой, трудно отделяемой мокротой), а также склероз бронхов, развивающийся при длительном тяжелом течении заболевания.

Сегодня важнейшим предрасполагающим фактором БА считают атопию - генетическую предрасположенность к аллергическим реакциям. При этом непосредственная причина возникновения приступа - контакт с аллергенами, в том числе ингаляционными (домашний клещ, животные, грибы, пыльца трав и т.д.), лекарственными (аспирин, НПВС, антибиотики и т.д.), пищевыми (консерванты, красители и т.д.). Существуют и другие аллергены. В роли усугубляющих факторов могут выступать резкие запахи, стрессы, курение, загрязнение воздуха, респираторная вирусная инфекция, холодный воздух, изменение погоды...

Быстрая помощь при развившемся приступе БА гарантированно защищает пациента от тяжелых осложнений, прежде всего от астматического статуса, при котором высок риск асфиксии и смерти больного. Тем не менее, в России для купирования приступа БА традиционно используют устаревшие и утратившие свою эффективность лекарственные препараты, безусловный "лидер" среди них - эуфиллин. Несмотря на быстрое начало действия препарата и его продолжительность (до 6-7 ч), для эуфиллина свойственна "терапевтическая широта", то есть даже при небольшой передозировке возможно развитие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), ЦНС (головная боль, головокружение, тремор, судороги). Именно поэтому во время введения эуфиллина предпочтительно гориз6нтальное положение пациента; при повышенной опасности возникновения побочных эффектов (тахикардия, аритмия, гипотония) препарат вводят в/в капельно под контролем АД, ЧСС и общего состояния пациента. Если пациент предварительно получал терапию пролонгированными препаратами теофиллина (ретафил, теопэк, теотард и т.п.), применение эуфиллина крайне нежелательно. Нецелесообразно повторное применение эуфиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии b2-агонистами из-за высокого риска развития побочных эффектов (тахикардия, аритмия). Одновременное использование эуфиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии чревато развитием нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых.

К сожалению, для лечения БА нередко используют психотропные средства (в частности, транквилизаторы и наркотические анальгетики). Первые угнетают дыхание за счет центрального миорелаксирующего действия, а вторые - вследствие непосредственного влияния на дыхательный центр. При БА антигистаминные средства не только малоэффективны, но могут даже усугубить бронхообструкцию из-за повышения вязкости мокроты. Не показано, а в ряде случаев (при "аспириновой" астме) и противопоказано применение нестероидных противовоспалительных средств. Не оправдано также широкое применение адреналина, так как этот препарат показан для экстренного лечения анафилаксии или ангионевротического отека, а при БА риск развития серьезных побочных эффектов после его приема значительно превышает пользу.

Каждое лечебное учреждение должно иметь высокоэффективные средства для быстрого купирования приступа БА, а также современные приборы для целенаправленного введения лекарственных препаратов в дыхательные пути.

Приступ БА может протекать в виде острого или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Острый приступ БА, как правило, возникает внезапно в любое время суток. Во время приступа больной ощущает стеснение в груди, испытывает острую нехватку воздуха. Он не в состоянии вытолкнуть воздух, переполняющий грудную клетку, и, чтобы усилить выдох, садится, упираясь руками в колени спущенных ног, либо стоит, опираясь о стол, спинку стула и включая, таким образом, в акт дыхания не только дыхательную, но и вспомогательную мускулатуру плечевого пояса и груди. Лицо цианотично, вены на шее набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдоха, с приподнятыми ребрами, увеличенным переднезадним диаметром, выбухающими межреберьями. При аускультации выявляют резкое удлинение выдоха и обильные разнообразные (свистящие, грубые и "музыкальные") хрипы. Если приступ сопровождается кашлем, с трудом отходит небольшое количество вязкой слизистой мокроты.

Для объективизации наличия и выраженности нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции), а также для оценки эффективности лечения используется простой и легко воспроизводимый метод - пикфлоуметрия. С помощью специального аппарата, пикфлоуметра, любой медицинский сотрудник или больной может самостоятельно оценить пиковую скорость выдоха (ПСВ) - максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Полученные значения ПСВ сравнивают с нормальными величинами, рассчитанными в зависимости от роста, пола и возраста пациента, а также с наилучшими значениями у данного пациента; по снижению ПСВ можно судить о выраженности бронхиальной обструкции.

Таким образом, приступ БА диагностируют на основании остро развившегося и/или прогрессивно ухудшающегося экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания, спастического кашля или сочетания этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Приступ БА в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести. Состояние больного оценивают также по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам.

Легкое обострение. Одышка возникает при физической нагрузке, речь пациента не затруднена, частота дыхательных движений (ЧДД) 20-25 в 1 мин. Осмотр выявляет умеренное количество сухих хрипов, обычно в конце выдоха, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 100 в 1 мин; ПСВ более 70% от индивидуальной нормы или наилучших значений у данного больного.

Обострение средней тяжести. Одышка возникает при разговоре (пациент произносит отдельные фразы), физическая активность ограничена, ЧДД 25-30 в 1 мин, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, при аускультации прослушиваются сухие хрипы, ЧСС 100-110 в 1 мин; ПСВ 50-70% от индивидуальной нормы или наилучших значений у данного больного.

Тяжелое обострение. Одышка (удушье) возникает при разговоре, физическая активность резко ограничена, положение вынужденное, ЧДД более 30 в 1 мин, вспомогательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, яремная ямка втянута. Выслушивают распространенные сухие хрипы, ЧСС более 110 в 1 мин. ПСВ менее 50% от индивидуальной нормы или наилучших значений.

Основные приемы оказания неотложной помощи в случае приступа БА:

оценка по клиническим данным тяжести обострения, определение ПСВ (при наличии пикфлоуметра);

ограничение контакта (по возможности) с причинно-значимыми аллергенами или пусковыми факторами;

получение анамнестических данных о проводившейся ранее терапии (бронхолитические препараты - пути введения; дозы, кратность назначения, время последнего приема препаратов; прием системных кортикостероидов - дозы);

оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа;
оценка эффекта проведенной терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Основная цель при лечении приступа БА - уменьшение бронхиальной обструкции и обеспечение адекватного газообмена. Для этого используют следующие группы лекарственных средств:

селективные b2-агонисты адренорецепторов короткого действия - сальбутамол (вентолин, сальгим), фенотерол (беротек);

холинолитические средства - ипратропиум бромид (атровент); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид);

глюкокортикоиды;

метилксантины (эуфиллин).

При лечении БА широко используют аэрозольную терапию, обеспечивающую быструю и неинвазивную доставку препаратов в дыхательные пути, высокую местную активность ингаляционных средств, уменьшение системных побочных эффектов препаратов.

Для того чтобы больной мог самостоятельно купировать нетяжелые приступы бронхиальной астмы, его необходимо обучить правильной технике использования дозированных аэрозолей. Ингаляцию лучше проводить сидя или стоя, немного запрокинув голову, чтобы верхние дыхательные пути расправились, и препарат достиг бронхов. После энергичного встряхивания ингалятор переворачивают вверх баллончиком. Пациент делает глубокий выдох, обхватывает мундштук губами и в самом начале вдоха нажимает на баллончик, после чего продолжает вдыхать как можно глубже (следует иметь в виду, что быстрый вдох приводит к оседанию препарата на стенках глотки). На высоте вдоха необходимо задержать дыхание на несколько секунд (чтобы лекарство осело на стенку бронха), затем спокойно выдохнуть воздух. После ингаляции для уменьшения системных эффектов бета-адреномиметиков желательно полоскание рта с целью удаления препарата со слизистой и предотвращения его всасывания. При возникновении проблем с обучением пациента технике введения дозированных аэрозолей возможно использование спейсера - камеры, в которой лекарственное средство находится во взвешенном состоянии 3-5 с (срок, в течение которого больной имеет возможность вдохнуть аэрозоль).

Терапию приступа начинают с ингаляций короткодействующих селективных b2-агонистов или комбинированного препарата беродуала, содержащего 0,05 мг b2-агониста фенотерола и 0,02 мг М-холиноблокатора ипратропиума бромида. Начало действия беродуала через 30 с, максимум - через 1 -2 ч, продолжительность действия - 6 ч.

Использование дозированных аэрозольных ингаляторов с бронхолитическими препаратами у детей, а иногда и у взрослых пациентов затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными особенностями, тяжестью состояния. В таких случаях целесообразно проведение небулайзерной терапии, обладающей определенными преимуществами:

- отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;

- возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткое время;

- непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;

- быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

- легкая техника ингаляций.

Основные показания к применению небулайзеров при оказании неотложной помощи больным БА:
  • необходимость применения высоких доз препаратов;
  • целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;
  • если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств;
  • тяжесть состояния у детей (отсутствие эффективного вдоха);
  • предпочтение больного.

При нетяжелом приступе БА ингаляций бронхолитиков, как правило, оказывается достаточно; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых двух вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание 1-2 дозы препарата) через 20 мин (до улучшения состояния или до появления побочных эффектов, обычно не более трех раз в течение 1 ч).

При тяжелом приступе БА, в случае отсутствия ингаляционных средств или невозможности их использования по другой причине (например, при выраженном снижении интеллекта пациента и невозможности быстро обучить его методике пользования дозированными аэрозолями), а также по настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 мин.

Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом приступе БА в случае
- недостаточного эффекта от терапии бета-адреномиметиками;

- при угрозе остановки дыхания;

- при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования БА в прошлом.

Начальная доза преднизолона обычно составляет 90-150 мг в зависимости от тяжести состояния, препарат вводят внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Другие глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон) назначают в эквивалентной дозе. При необходимости возможно применение гормонов в виде ингаляций через небулайзер, например будесонида (пульмикорта). Эффект глюкокортикоидов развивается через 4-6 ч от момента введения препарата; в случаях длительно текущей выраженной БА терапевтическое действие может стать заметным лишь через несколько суток гормонотерапии. В то же время чувствительность бета-адренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше - через 1-2 ч после в/в введения, поэтому в этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию. При назначении высоких доз возможны повышение артериального давления, возбуждение, нарушения сердечного ритма. Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, высокая артериальная гипертензия, почечная недостаточность, системные грибковые заболевания, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.

Имеются определенные критерии эффективности проводимого лечения.

"Хороший" ответ на проводимую терапию: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей - на 12-15% от исходного.

"Неполной" считается реакция, если состояние остается нестабильным, симптомы выражены в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

"Плохой" результат - симптомы выражены в прежней степени или нарастают, а ПСВ снижается.