Cols=2 gutter=47> Univ. Doz. Dr. Eva Maida

Вид материала

Справочник

Содержание Другие заболевания, лекарства, прививки Меньшая подверженность простудным заболеваниям При простудах ни в коем случае не стимулируйте иммунную систему прогреваниями При усилении судорог в мышцах ног необходимо исследовать мочу Боррелии могут вызвать боррелиоз нервной системы При угрозе поражения клещевым энцефалитом необходимо сделать прививки Пассивная иммунизация не является проблемой И при активной иммунизации риск обострения минимален При повышенной опасности возникновения обострения необходимы меры профилактики От малярии прививку не делают При укусе животных нужно обязательно установить степень вероятности заболевания бешенством При несчастном случае целесообразно делать пассивную иммунизацию против столбняка Спинномозговая анестезия нежелательна После операции больные рассеянным склерозом получают точно такое же лечение, что и другие прооперированные Удаление зубов может вызвать обострение При аллергиях возможна десенсибилизация Нередки случаи заболеваний позвоночника и суставов Откажитесь от использования индометацина, ограничьте использование кортикостероидных препаратов Проявляйте осторожность пользуясь гормональными препаратами При депрессиях необходим тщательный выбор лекарств ... Полное содержание

Подобный материал:

• Карельский Государственный Педагогический Университет, 163.85kb.
• Cols=2 gutter=47> пбоюл кошмак, 159.62kb.
• Cols=3 gutter=38> Список улиц г. Пскова, 135.43kb.
• Cols=2 gutter=47> Новосибирский государственный драматический театр, 132.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№2 Засновники, 2193.94kb.
• Cols=2 gutter=99> I. Организаторы конференции, 311.66kb.
• Cols=2 gutter=24> 2004/№2 Засновники, 2407.74kb.
• Cols=3 gutter=155> 01. 09. 2008 г. Мебель для директора ООО «КонТек», 114.48kb.
• Cols=2 gutter=24> 2005/№4 Засновники, 2823.78kb.
• Cols=2 gutter=24> 2007/№3 Засновники, 2007.95kb.

^

Другие заболевания, лекарства, прививки

В целом больные рассеянным склерозом не обнаруживают большую по сравнению с остальными людьми предрасположен­ность к определенным болезням. Напротив, вследствие несколько повышенной реактивности защитных клеток больные рассеянным склерозом реже других людей заболевают раком, и даже если они все-таки заболевают, то зачастую болезнь протекает у них менее тяжело. По отношению к больным рассеянным склерозом совре­менные методы лечения рака после или вместо операции такие, как химиотерапия и облучение могут применяться безоговорочно; они не оказывают неблагоприятного воздействия на течение рас­сеянного склероза. (Опасность обострения возрастает только при радиоактивном облучении головного и спинного мозга. При необ­ходимости использования этого способа лечения следует предва­рительно проконсультироваться со специалистами по лечению рассеянного склероза.)

Пока еще нет достаточных сведений о влиянии иммуноте­рапии, применяемой для лечения онкологических заболеваний, на лечение рассеянного склероза. Поэтому применять ее можно только под строгим контролем врача-специалиста по рассеянному склерозу, поскольку меры, повышающие иммунитет, могут не­благоприятно воздействовать на течение рассеянного склероза. С этой целью рекомендуется проводить дополнительные иссле­дования, в том числе и ядерно-магнитную диагностику¹. Мне представляется, что иммунотерапия, применяемая для лечения онкологических заболеваний, оказывает на течение рассеянного склероза тем меньшее влияние, чем с большей точностью защит­ные реакции направлены на особую разновидность раковых клеток. Однако осуществить это современными методами практически невозможно.
^

Меньшая подверженность простудным заболеваниям

Большинство больных рассеянным склерозом так же мень­ше, чем остальные, подвержены простудным заболеваниям. Неред­ко бывает так, что все, окружающие больного простужены, кроме него. Или же у него только легкий насморк, а не тяжелая форма простуды, сопровождающаяся повышенной температурой. Однако не стоит рассматривать это как преимущество больного рассеян­ным склерозом, ибо точно также, как у любого другого человека, защитная система больного вступает в борьбу с возбудителями простудного заболевания. А это означает стимуляцию защитных функций организма, что повышает вероятность возникновения обострения. Однако при этом часто отсутствуют серьезные симп­томы простудного заболевания, в первую очередь повышенная температура тела, поэтому больной воспринимает свою простуду недостаточно серьезно.

Не следует легкомысленно относиться к опасности заболеть простудой, поэтому в холодную ненастную и очень ветреную погоду нужно одеваться потеплее. Вымокнув и промочив ноги, больной рассеянным склерозом также рискует простудиться, как и здоровый человек. По возможности, следует избегать контактов с простуженными людьми. Если больной все-таки заболел сам, ему рекомендуется более, чем когда-либо избегать большой фи­зической нагрузки; при повышенной температуре тела нужно обязательно соблюдать постельный режим. В период эпидемии гриппа больной рассеянным склерозом должен принять профилак­тические меры и с этой целью пить витамины и препараты, содержащие микроэлементы.

Для предупреждения обострения, спровоцированного про­студным заболеванием, я рекомендую своим пациентам принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), обладающую действием, сдерживающим развитие воспаления. Принимать ее нужно в доста­точно большой дозе 3 раза по 1 г ежедневно в течение 5—10 дней. Однако за четверть часа до приема аспирина следует выпить таблетку, защищающую слизистую желудка от действия кислоты.

Кроме этого прежде, чем заниматься самолечением аспирином, следует, разумеется, проконсультироваться у лечащего врача или невропатолога, можно ли вообще конкретному больному принимать аспирин, к тому же в такой большой дозе, так как существуют противопоказания (например, при заболевании астмой, открытой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом; нельзя принимать аспирин людям, которым прописаны препараты, тормозящие свертываемость крови). Кроме того у некоторых больных наблюдается аллергия на аспирин.
^

При простудах ни в коем случае не стимулируйте иммунную систему прогреваниями

В целом больные рассеянным склерозом при простудных заболеваниях могут применять традиционные домашние сред­ства. На мой взгляд, следует отказаться только от прогреваний лобных и гайморовых пазух. Можно также без опасений при­нимать прописываемые обычно в таких случаях врачом лекар­ства (например, средства разжижающие слизь, уменьшающие отек, смягчающие боль в горле и кашель, и антибиотики, если это необходимо по причине бактериальной инфекции, например, при воспалении лобных и гайморовых пазух, анги­не, пневмонии и воспалении среднего уха). При рассеянном склерозе не следует принимать такое используемое для укреп­ления иммунитета средство растительного происхождения как эхинацея (Echinacea)².

При других инфекционных заболеваниях таких, как воспа­ление мочевых путей, воспаление яичника, абсцессы, опоясыва­ющий лишай, герпес, грибковые заболевания и т.д., можно лечиться прописываемыми обычно в таких случаях врачами лекар­ствами, не боясь того, что они окажут неблагоприятное воздей­ствие на течение рассеянного склероза. Чрезвычайно важно, не откладывая, полностью избавиться от инфекции любого рода, поскольку наличие ее в организме может вызвать обострение. Кстати, вероятность возникновения обострения после вирусной инфекции намного больше, чем после бактериальной инфекции, так как вирусы в большей степени, чем бактерии возбуждают защитные процессы, которые при заболевании рассеянным скле­розом играют решающую роль.

У менее, чем 10 % пациентов, наблюдающихся в нашей амбулатории, перенесенная бактериальная инфекция вызвала обо­стрение рассеянного склероза, в то время как перенесенная вирусная инфекция вызывала впоследствии обострение рассеян­ного склероза у более, чем 30 % пациентов. Здесь хотелось бы еще раз особо указать на то, что и при невысокой температуре, а иногда даже за несколько часов до повышения температуры, у больного рассеянным склерозом заметно усиливается проявле­ние функциональных расстройств неврологического характера. Это однако не следует рассматривать как обострение. Вероятно, по­добное явление объясняется изменением электрических процессов в миелиновых оболочках. Через несколько часов или дней после нормализации температуры проявление функциональных расстройств уменьшается.
^

При усилении судорог в мышцах ног необходимо исследовать мочу

При инфекционных заболеваниях мочевых путей, когда у пациентов наблюдается нарушение мочеиспускания и образова­ние остаточной мочи, я неоднократно замечала следующее: мыш­цы ног больного становятся все более ригидными (т. е. наблюда­ется судорога мышц). Врач, предполагая, что у больного начинается обострение, назначает ему курс лечения кортикостероидными препаратами, однако судороги усиливаются. Если у такого боль­ного обследовать состояние мочевого пузыря и исследовать мочу, то обнаружится тяжелое инфекционное заболевание мочевых пу­тей и чаще всего значительное количество остаточной мочи. Оче­видно, начинающееся инфекционное заболевание мочевых путей воздействует на корешки спинномозговых нервов, за счет чего судороги усиливаются. Такое проявление болезни ошибочно при­нимают за ее обострение. Применение кортикостероидных препа­ратов без одновременного приема антибиотиков для лечения инфекции мочевых путей только усугубляет инфекционное заболевание и влечет за собой увеличение количества остаточной мочи, за счет чего судороги мышц ног усиливаются. Поэтому больным, у которых наблюдается подверженность к инфекцион­ным заболеваниям мочевых путей и склонность к образованию остаточной мочи, при усилении судорог мышц ног необходимо исследовать мочу.

В отличие от усиленного проявления функциональных расстройств при повышенной температуре тела, при обострении рассеянного склероза, вызванном инфекционным заболеванием, наблюдается усиленное проявление уже имеющихся симптомов или появление не наблюдавшихся ранее. Подобное обострение длится от нескольких дней до нескольких недель.
^

Боррелии могут вызвать боррелиоз нервной системы

Опасной болезнью для больных рассеянным склерозом яв­ляется боррелиоз (называемый также болезнью Лайма). Перенос­чиками этого заболевания являются насекомые, прежде всего иксодовые клещи. Однако оно не имеет ничего общего с таким вирусным заболеванием, как весенне-летний менингоэнцефалит, переносчиками возбудителей которого также являются клещи. Прививок от боррелиоза не существует, а прививка против весенне-летнего менингоэнцефалита не защищает от боррелиоза. Речь идет о заболевании, которое носит скорее хронический характер и развивается постадийно. Оно проявляется спустя месяцы и даже годы после заражения, которое происходит через укус насекомого. На месте укуса часто появляется большое, обычно круглое пятно.

Заболевание может проявиться в виде воспалений различ­ных частей тела или органов. Наблюдаются артриты, кардиоло­гические проявления, но главным образом поражается нервная система и развивается так называемый нейроборрелиоз. При этом возникают различные нарушения: паралич лицевых мышц, ко­торый в некоторых случаях может быть двусторонним, чрезвы­чайно болезненное воспаление нервных корешков, которое мо­жет вызвать нарушение чувствительности и расстройство движений; причиной этих расстройств часто ошибочно считают выпадение межпозвоночного диска. Проявляются также симптомы, подоб­ные тем, что характерны для воспаления мозговой оболочки или воспаления спинномозговых оболочек.

Хотя боррелии являются бактериями, они оказывают чрез­вычайно сильное воздействие на защитные процессы в клетках и поэтому могут больше, чем любая другая бактериальная инфек­ция провоцировать у больных рассеянным склерозом обострение. При боррелиозе назначается лечение антибиотиками. Поэтому через 1—2 недели после каждого укуса клеща или другого насекомого, вызвавшего на месте укуса сильное воспаление необычного вида, рекомендуется на всякий случай сдать кровь на анализ, чтобы своевременно установить, не произошло ли заражение боррелиозом. Даже если это инфекционное заболевание не повлекло за собой поражения нервной системы или не вызвало ухудшения состояния больного, в целях предосторожности, чтобы не подвер­гаться ненужному риску и избавиться от сомнений, нужно, не откладывая, пройти курс лечения.
^

При угрозе поражения клещевым энцефалитом необходимо сделать прививки

Особенно опасно для больных рассеянным склерозом такое заболевание, как менингит или воспаление мозговых оболочек. Это само по себе серьезное заболевание, имеющее обычно тяже­лые последствия даже для здорового человека, вызывает у боль­ных рассеянным склерозом настолько сильное проявление функ­циональных нарушений, что больной с огромным трудом восстанавливается, возвращаясь к тому состоянию, которое у него было до заболевания менингитом. К счастью, воспаление мозговых оболочек наблюдается довольно редко. Чаще происходит заражение весенне-летним менингоэнцефалитом, переносчиком которого являются энцефалитные клещи. Предупредить эту болезнь можно при помощи прививки против нее.

Пребывая в местности, о которой известно, что она заражена вирусом весенне-летнего менингоэнцефалита, больной рассеянным склерозом обязательно должен сделать прививку против этой опас­ной болезни. Сведения о таких районах можно получить в медицин­ских учреждениях и органах здравоохранения.
^

Пассивная иммунизация не является проблемой

Здесь мне хотелось бы перейти к ответам на часто зада­ваемые вопросы по поводу переносимости профилактических прививок больным рассеянным склерозом. Различают иммуни­зацию активную и пассивную. При пассивной иммунизации в организм человека вводят иммунную сыворотку или иммуноглобулины, которые подавляют деятельность определенных возбудителей, например, возбудителей столбняка, весенне-летнего менингоэнцефалита, гепатита. Иммунную сыворотку вводят или спустя несколько часов после возможного заражения, на­пример, после травмы или ранения для предупреждения стол­бняка, или после укуса клеща в зараженной вирусом весенне-летнего менингоэнцефалита местности, или, предваряя ситуацию, сопряженную с высоким риском заражения, например, перед поездкой в местность, где широко распространен вирус гепа­тита (вирусной желтухи).

Введенная сыворотка предотвращает болезнь, поскольку присутствует в организме в момент проникновения в него и раз­множения возбудителей болезни (инкубационный период) и обез­вреживает их. Однако иммунная сыворотка спустя несколько недель после ее введения прекращает свое действие. Поэтому при возник­новении опасности заражения в очередной раз прививку необхо­димо повторить. В целом для больного рассеянным склерозом это не представляет никакой проблемы, так как пассивная иммуни­зация не влечет за собой обострения болезни, поскольку введение сыворотки не стимулирует деятельность защитных клеток. Однако если больной часто подвергается риску заражения определенной болезнью, например, если он занимается сельскохозяйственными работами и имеет дело с землей, что сопряжено с опасностью заражения столбняком, или он живет в местности, зараженной вирусом весенне-летнего менингоэнцефалита, следует подумать, не целесообразнее ли подвергнуться активной иммунизации, по­скольку она является более эффективным способом предупреждения инфекционных заболеваний. Следует учитывать также, что при многократно повторяемой пассивной иммунизации существует опасность развития аллергической реакции на вводимую сыворот­ку, особенно если она получена от животных.

При активной иммунизации прививаемому вводятся вакци­ны или анатоксины, побуждающие иммунную систему вырабаты­вать защитные клетки и вещества. Спустя некоторое время при возможном проникновении возбудителей той или иной болезни защитные клетки обезвредят их и не позволят им вызвать болезнь.
^

И при активной иммунизации риск обострения минимален

Мнения по поводу опасности профилактических прививок для больных рассеянным склерозом расходятся только в отноше­нии активной иммунизации. Существует мнение, что она может стать причиной обострения болезни. Однако в ходе научных ис­следований выявилось, что обострение после активной иммуни­зации происходит лишь у относительно небольшого, со статисти­ческой точки зрения, количества больных рассеянным склерозом. Фактически, после перенесенного гриппа обострение наблюдается у большего числа больных рассеянным склерозом, чем после активной иммунизации. Поэтому профилактические прививки нельзя считать абсолютным фактором риска, провоцирующим обострение болезни. Можно предположить, что очередное простуд­ное заболевание также повлечет за собой обострение, хотя боль­ному и не будут сделаны прививки, или что обострение наступит без какой-либо видимой причины. Поэтому во многих странах больные рассеянным склерозом проходят иммунизацию наравне со всеми людьми. И это вполне логично, так как болезни, от которых больным рассеянным склерозом делают прививки, зача­стую намного опаснее и труднее поддаются лечению, чем обострение основной болезни.

Однако, с моей точки зрения, недопустимо упрощать эту проблему до такой степени. Тот факт, что не каждая прививка вызывает обострение, свидетельствует о том, что к моменту прививки состояние больного рассеянным склерозом, у которого после иммунизации возникло обострение, уже достигло фазы еще не ощущаемого явно, но практически готового проявиться в полной мере обострения. При этом действие прививки на защитную систему организма в таком состоянии оказалось «по­следней каплей, переполнившей чашу». Проводимые мной в те­чение многих лет исследования в амбулатории при Венской неврологической клинике, где проходят лечение больные рассе­янным склерозом, в ходе которых наблюдалось возможное про­явление аллергических реакций лимфоцитов (защитных клеток) на миелиновые оболочки, позволили установить, что примерно у четверти больных рассеянным склерозом перед плановой им­мунизацией обнаруживалась повышенная предрасположенность к обострению болезни. Таким больным прививка не делалась. Интересно, что число больных с выявленной повышенной сте­пенью предрасположенности к обострению совпадает со средним числом больных, перенесших обострение после иммунизации.

В целом с точки зрения медицинской статистики несуществен­но, перенес ли больной рассеянным склерозом обострение, не будучи вакцинированным или после получения прививки. Однако для каж­дого конкретного больного это чрезвычайно важно, так как каждое обострение является дополнительной нагрузкой на организм, по­скольку в таком состоянии больному назначается лечение кортикостероидными препаратами. А главное, никогда неизвестно, повлечет ли за собой обострение резкое ограничение физических возможно­стей, или этого удастся избежать.
^

При повышенной опасности возникновения обострения необходимы меры профилактики

Итак, пациентам, проходящим лечение в нашей амбула­тории, были отменены профилактические прививки в период повышенной опасности возникновения обострения. Срок иммунизации у них был отложен на 2 недели. В этот период они прошли курс лечения с целью предупреждения обострения. В рамках курса лечения они получали большие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина), которая обладает действием, сдерживающим воспалительный процесс. В течение 10 дней они получали ежедневно 3 раза по 1 г аспирина; за четверть часа до приема аспирина им рекомендовался прием лекарства, защи­щающего слизистую желудка от действия кислоты. Последую­щий анализ крови, в результате которого было определено количество лимфоцитов, показал, что опасность возникновения обострения миновала.

В итоге после иммунизации ни у одного из наших больных рассеянным склерозом не произошло обострения болезни. Я не считаю это случайностью, скорее это доказательство того, что вероятность возникновения обострения после иммунизации зави­сит от состояния защитной системы организма в момент прививки. Тем больным, у которых исследование реакции лимфоцитов на миелиновые оболочки не выявило повышенной опасности возник­новения обострения, прививки были сделаны в соответствии с планом. И у этих пациентов обострения не возникало, как не возникло оно и у тех больных рассеянным склерозом, которые, не имея возможности проделать соответствующее исследование лимфоцитов, в профилактических целях на всякий случай прове­ли курс лечения аспирином. В целом я полагаю, что активную иммунизацию следует проводить только в том случае, если без нее высок риск заболеть угрожающими жизни или чреватыми тяже­лыми последствиями болезнями, такими как столбняк, весенне-летний менингоэнцефалит или полиомиелит.

Однако, делая профилактические прививки, следует соблю­дать чувство меры, ограничиваясь лишь самыми необходимыми, потому что в любом случае они представляют собой определенный фактор риска, провоцирующий возникновение обострения. Поэто­му я считаю, что нужно воздерживаться от некоторых прививок. Например, от прививки против гриппа, которая не уберегает от возникающих гораздо чаще легких простудных заболеваний и не гарантирует защиты именно от того вируса гриппа, который распространен в данный момент. Хотя, разумеется, иногда возни­кают различные ситуации, при которых прививка от гриппа больному рассеянным склерозом необходима. По этому вопросу нужно обязательно советоваться со своим лечащим врачом. Про­тивопоказано делать профилактические прививки во время простудного, инфекционного или иного, сопровождающегося воспа­лительным процессом, заболевания или спустя всего несколько дней после выздоровления. Недопустимо делать подряд с неболь­шим интервалом прививки от различных болезней, так, к при­меру, нельзя делать прививку от весенне-летнего менингоэнцефалита через несколько недель после прививки от столбняка. Необходимо упомянуть также, что средство предупреждения от брюшного тифа в форме таблеток вполне можно сочетать с дру­гими прививками, поскольку таблетки оказывают местное воз­действие на кишечник.

Планируя поездку за границу, необходимо заранее прокон­сультироваться у лечащего врача или в специальных институтах о том, какие прививки необходимо сделать, чтобы предупредить у себя возникновение опасных болезней, распространенных в той или иной стране.
^

От малярии прививку не делают

В связи с поездками за границу я хочу обратить внимание на то, что вопреки широко распространенному мнению, от ма­лярии прививку не делают. Людям, которые направляются в ме­стности, где высока степень вероятности заражения малярией, делают химиопрофилактику, которая не противопоказана и боль­ным рассеянным склерозом. Профилактика малярии для них чрез­вычайно важна, так как повышенная температура тела при маля­рии вызывает ухудшение состояния больного и становится причиной усиления проявлений функциональных расстройств. Кроме того малярия может повлечь за собой поражение клеток головного мозга, что усилит проявление симптомов рассеянного склероза.
^

При укусе животных нужно обязательно установить степень вероятности заболевания бешенством

Исключительно опасной для больных рассеянным склерозом является прививка от бешенства, потому что она часто сама по себе вызывает обусловленное аллергией воспаление мозговой обо­лочки, что в свою очередь становится причиной обострения рас­сеянного склероза. Если случилось так, что больного укусило какое-то домашнее животное, необходимо узнать имя и адрес его хозяина. Тогда при оказании укушенному медицинской помощи (а необходимость в ней в зависимости от обстоятельств может возникнуть лишь через несколько дней, если место укуса начнет воспаляться) можно будет установить, подвергалось ли животное вакцинации от бешенства, и здорово ли оно. Если хозяин живот­ного неизвестен, больному рассеянным склерозом на всякий слу­чай должна быть сделана прививка от бешенства.

Несчастные случаи, вызвавшие большую потерю крови, повреждение нервной системы (например, тяжелое сотрясение мозга), а также сильный шок, с сугубо теоретической точки зрения, могут стать причиной обострения рассеянного склероза. Однако на самом деле обострение происходит лишь в том случае, если к моменту несчастного случая больной был пред­расположен к такому обострению, которое пока еще не прояви­лось. (Реакцию лимфоцитов на миелиновые оболочки спустя несколько дней после тяжелых травм мне часто приходилось наблюдать при проведении с научными целями исследований крови у пациентов, больных рассеянным склерозом.) Поэтому в подобной ситуации я считаю оправданными меры предупреж­дения обострения болезни. Наблюдающимся в нашей амбулато­рии больным в течение не более трех дней после тяжелой травмы вводятся в большой дозе - примерно 200 мг на 1 кг массы тела - препараты гаммаглобулинов, т. е. антитела продол­жительного действия, у которых период полураспада длится около трех недель. Нами используются такие препараты, как Интраглобин, Intragam, Venimmun. Этот способ предупрежде­ния обострения после несчастного случая практикуется нами почти 10 лет.

Обострение не наблюдалось ни у одного из тех больных рассеянным склерозом, которым проводилось такое лечение после тяжелой травмы. Очень важно, чтобы врачу, осуществляющему лечение повреждений, полученных в результате несчастного слу­чая, было известно о том, что его пациент страдает рассеянным склерозом. Он должен учесть это обстоятельство в своих назначе­ниях и по возможности связаться с невропатологом, наблюдаю­щим этого больного. Это необходимо не только в связи с воз­можными мерами предупреждения обострения, но и для обсуждения с лечащим врачом вопросов, касающихся часто требующихся в случае травмы профилактических прививок против столбняка, использования местного обезболивания или наркоза, приема тех или иных препаратов, а также продолжения курса лечения рас­сеянного склероза. В подобной ситуации не существует единого подхода, в каждом конкретном случае необходимо определить, насколько велика опасность последствий лечения травмы по сравнению с риском возникновения обострения. Однако я полагаю, что в целях предосторожности следует соглашаться на все необходимые меры для лечения последствий травмы, так как, во-первых, обострение не является неизбежным и, во-вторых, обыч­но с обострением легче справиться, чем с осложнениями после несчастного случая.
^

При несчастном случае целесообразно делать пассивную иммунизацию против столбняка

От активной иммунизации против столбняка следует воз­держиваться. После экстренной вакцинации против столбняка в связи с несчастным случаем я чаще наблюдала обострение рас­сеянного склероза, чем после прививки против столбняка с про­филактической целью, не связанной с какой-либо травмой. Если это возможно с точки зрения хирургов, которые осуществляют лечение перенесшего травму больного рассеянным склерозом, то пассивную вакцинацию против столбняка следует предпочесть активной вакцинации.

Если у пострадавшего наблюдается расстройство движений и нарушение координации как следствие рассеянного склероза, а в результате травмы необходимо держать конечности в покое, ему следует как можно раньше начать делать физические упраж­нения, чтобы вынужденная неподвижность не вызвала ухудшения двигательных функций.

После операций иногда возникает обострение рассеянного склероза, предположительно из-за изменения защитных функций как реакции на рассечение тканей, потерю крови и образование рубцов. Определенную роль играет и наркоз, который воздейству­ет на вегетативную нервную систему, что может отразиться на деятельности защитного механизма организма (данный факт к на­стоящему времени еще не подтвержден). По моим наблюдениям, для больных рассеянным склерозом более всех других опасны операции, связанные с гнойным или воспалительным процессом, например, при воспалении слепой кишки или воспалении желч­ного пузыря. В целом риск возникновения обострения невелик, поэтому не следует отказываться от операций при болезни, ко­торая хотя и не угрожает жизни, но неблагоприятно отражается на общем самочувствии.

Плохое самочувствие, причиной которого являются, к при­меру, постоянные боли, вредно отражается на течении рассеянно­го склероза. Согласно данным научной литературы, обострения после операций у больных рассеянным склерозом наблюдаются сравнительно редко. Очевидно, предпосылкой для возникновения обострения после операции является не проявлявшая себя, предпороговая предрасположенность к обострению, наблюдающаяся у больного на момент операции. (Об этом свидетельствуют про­веденные у моих пациентов и уже упомянутые в главе о привив­ках специальные исследования лимфоцитов перед теми операци­ями, которые можно было перенести на другой срок, или после экстренных операций. В связи с операцией пациенты получали уже описанное ранее лечение, успешно предотвращающее возникнове­ние обострения, в виде инъекций иммуноглобулинов — 200 мг на 1 кг массы тела.)

Хочу, однако, обратить особое внимание на то, что меры по предупреждению обострения, независимо от того, что является его причиной, эффективны только в том случае, если предпри­нимаются в период действительной ремиссии (исчезновения сим­птомов болезни) и в период между обострениями, т. е., если перед операцией не наблюдалось даже легкого и непродолжитель­ного обострения. То же самое относится, разумеется, и ко всем другим ситуациям, связанным с повышенным риском обострения. По моим наблюдениям, продолжительные, протекающие в легкой форме обострения у больных рассеянным склерозом происходят довольно часто.
^

Спинномозговая анестезия нежелательна

О том, одинаков ли риск возникновения обострения в за­висимости от того, осуществляется ли операция под местной анестезией или под общим наркозом, сведений нет. Вероятно, риск при этом не больше, если не меньше, чем при удалении зубов. Тем не менее я считаю, что больному рассеянным скле­розом целесообразно провести лечение, предупреждающее воз­можное обострение, даже если с точки зрения медицинской статистики вероятность его возникновения невелика. Выбор нар­котических средств при использовании глубокого наркоза, по моим сведениям, никак не влияет на течение рассеянного скле­роза, так же, как и выбор препаратов, используемых при ме­стной анестезии.

Однако для больного рассеянным склерозом нежелательно применять спинномозговую и эпидуральную анестезии. Под этим понимается обширная местная анестезия, которая во время неко­торых операций используется вместо общего наркоза. При этом наркотический препарат вводится непосредственно в позвоночный канал или в наружную поверхность. Благодаря этому на некоторое время прекращают функционировать нервы, передающие болевые ощущения, т. е. пациент не испытывает боли, хотя и остается в сознании. Однако неизбежно блокируются функции и других нервных путей, тех, которые ответственны за тактильную чувстви­тельность, ощущение температуры, за координацию движений, а также при определенных обстоятельствах те, которые регулируют деятельность мышц ног, живота и ягодиц. Если у больного рассеянным склерозом уже наблюдаются нарушения функций нервных путей, то под действием подобной анестезии у него они прекра­щают функционировать на более длительный промежуток времени, чем у любого другого человека, т. е. отсутствие чувствительности и нарушение движений после анестезии наблюдаются в течение нескольких дней. В результате ограничение функций, которое так или иначе неизбежно вследствие необходимости соблюдения постельного режима и бездействия после операции, усугубляется еще больше. Нет доказательств того, что подобная анестезия чаще, чем иная, вызывает обострение. Однако, исходя из сугубо теоретических рассуждений, я полагаю, что это не так.
^

После операции больные рассеянным склерозом получают точно такое же лечение, что и другие прооперированные

Часто назначаемые после операций лекарства, такие как, антибиотики, препараты, способствующие разжижению крови (например, гепарин), болеутоляющие, а также улучшающие кровообращение могут без колебаний применяться больными рассеянный склерозом. Введение гепарина с целью предотвращения образования сгустков крови (и инфаркта легкого) особенно важно для больных рассеянным склерозом, страдающих параличами.

После операций у многих людей возникают запоры, особенно сильно от этого страдают больные рассеянным склерозом, которые склонны к запорам вследствие болезни. Поэтому необходимо своевременно позаботиться о восстановлении и активизации функции кишечника. После операции, как только это будет позволено, нужно очень много пить, поскольку у больных рас­сеянным склерозом с нарушением функции мочевого пузыря после операции более, чем когда-либо велика вероятность возник­новения инфекции мочевых путей.

Часто возникает вопрос, не оказывает ли неблагоприятное воздействие на течение рассеянного склероза лечение зубов. В це­лом на этот вопрос можно ответить отрицательно. Пломбировать зубы (т. е. сверлить их и заполнять просверленные отверстия плом­бировочным материалом) с целью лечения кариеса можно, не опасаясь возникновения обострения, даже если используется ме­стная анестезия. Согласно результатам новейших исследований, при пломбировании зубов следует по возможности избегать ис­пользования ртутьсодержащей амальгамы, поскольку не исключе­но, что она оказывает отрицательное воздействие на деятельность нервной системы. Ртуть обладает свойством накапливаться в орга­низме. Для миелиновых оболочек нервов ртуть является ядом. Хотя исследованиями это и не доказано, но с точки зрения теорети­ческих рассуждений не подлежит сомнению, что наличие ртути в организме сдерживает восстановительные процессы в поражен­ных после обострения рассеянного склероза нервных путях и, вероятно, усугубляет проявление функциональных расстройств. Ртуть, очевидно, отрицательно влияет на деятельность защитных механизмов. Не имея возможности использовать другой материал, следует по крайней мере использовать ртутьсодержащую амальга­му только для небольших поверхностных пломб, а не для плом­бирования зубов, сильно пораженных кариесом, как это случа­ется, к примеру, при лечении корней зуба.
^

Удаление зубов может вызвать обострение

В целом нужно регулярно проверять состояние зубов и в случае необходимости незамедлительно удалять гнойные очаги. В противном случае они, становясь источниками хронического вос­паления, представляют собой фактор риска, который может стать причиной обострения. После удаления зуба несколько чаще, чем при обычном течении болезни, наблюдаются обострения, поэтому эта процедура также является в определенной степени фактором риска. Однако в ряду прочих факторов риска данный фактор можно считать самым небольшим: после удаления зуба обострение наблю­дается менее, чем у пятой части больных рассеянным склерозом. Можно предположить, что сохранение больного зуба по сравнению с его удалением связано с большим риском из-за применяемого при пломбировании наркоза и ртутьсодержащей амальгамы.

При нагноении зуба необходимо принимать антибиотики, так как при удалении больного зуба гноеродные возбудители могут попасть в кровь.
^

При аллергиях возможна десенсибилизация³

У больных рассеянным склерозом очень часто возникают аллергии разного рода, поскольку одним из симптомов рассеянного склероза является отличающиеся повышенной чувствитель­ностью реакции иммунной системы. Аллергии могут усугубить предрасположенность больного к обострению и неблагоприятно отразиться на течении болезни. Поэтому больные рассеянным склерозом должны обращать особое внимание на то, что у них обнаруживается аллергическая реакция. Если возникло подозрение на аллергию, необходимо сделать специальные аллергические диагностические пробы, чтобы выявить возможные аллергены, исключить их из своей жизни и предотвращать аллергические реакции при помощи противогистаминных средств или препаратов кальция. Прием кортикостероидных препаратов я считаю возмож­ным только в очень тяжелых случаях, так как не исключено, что больному этот вид лечения аллергии вреден. В целом лучше совсем исключить из своей жизни те факторы, которые вызывают ал­лергию, чем постоянно подавлять проявляющиеся аллергические реакции при помощи лекарств.

Обычные методы лечения аллергии, например, десенсиби­лизация, могут вызывать обострение рассеянного склероза. Сле­дует однако учитывать и то, что наличие аллергии представляет собой определенную опасность, грозящую обострением. Поэтому возникшую ситуацию нужно тщательно проанализировать. Если невозможно избежать контакта с веществами, вызывающими аллергическую реакцию, например, с цветочной пыльцой или бытовой пылью, тогда следует предпочесть десенсибилизацию. Риск возникновения обострения невелик, если этот метод лече­ния применить вскоре после успешно преодоленного обострения.

Если же больной находится в предпороговом состоянии, т. е. на грани обострения, то такой метод лечения аллергии, как десен­сибилизация, только усугубит его проявление. В этом случае целесообразно сначала провести курс лечения для предотвраще­ния обострения и только потом провести десенсибилизацию.
^

Нередки случаи заболеваний позвоночника и суставов

Заболевания позвоночника и суставов у больных рассеян­ным склерозом, особенно если у них ограничены физические возможности, в среднем наблюдаются чаще, чем у остальных людей. Этому есть целый ряд объяснений. В первую очередь надо назвать гиподинамию. Чем больше у больного ограничены физи­ческие возможности, тем, разумеется, меньше он двигается. Но даже те больные, у кого физические способности ограничены незначительно (кто передвигается, но не может бегать, или пе­редвигается медленнее, чем его сверстники, или устает быстрее, чем они), двигаются недостаточно. Второй причиной является преждевременное изнашивание межпозвоночных дисков и суста­вов вследствие повышенного тонуса мышц из-за наблюдающихся у большинства больных спазмов мышц ног. Третьей причиной является нарушение осанки. Из-за параличей, слабости мышц, нарушения координации движений и, как компенсация, рас­стройств неврологического характера вырабатываются неестествен­ные двигательные стереотипы, например, неправильное положе­ние головы, искривление туловища, измененное положение таза и плеч, округление спины. При далеко зашедшем рассеянном склерозе могут наблюдаться неправильное положение различных суставов и укорочение сухожилий в результате параличей и спа­стических парезов различной тяжести.

Смещение межпозвоночных дисков и суставов вызывает не только болевые ощущения, такое нарушение дополнительно сни­жает подвижность и затрудняет прежде всего ходьбу, за счет чего усиливается проявление вызванных рассеянным склерозом ограни­чений физических возможностей. Поэтому больным чрезвычайно важно регулярно выполнять физические упражнения и делать гимнастику для позвоночника. Больные рассеянным склерозом, физические возможности которых не ограничены болезнью, также должны уделять большое внимание физической активности, ста­раясь двигаться много и правильно, чтобы предупредить возник­новение перечисленных неприятных последствий болезни.
^

Откажитесь от использования индометацина, ограничьте использование кортикостероидных препаратов

Больные рассеянным склерозом могут использоваться назна­чаемые обычно болеутоляющие средства и средства для расслаб­ления мышц. Например, для расслабления (релаксации) мышц это могут быть Trancopal, Norgesic; для снятия болевых ощущений — Вольтарен, Parkmed или Трамал. Очень хороший и сильный пре­парат Индометацин и его аналоги (например, Индотард) приме­нять можно только в исключительных случаях, поскольку суще­ствуют подозрения, что он может вызывать обострение. Необходимо избегать частого использования кортикостероидных препаратов, однако, их одноразовое или редкое местное применение в виде инъекции (в случае образования инфильтрата⁴) в сустав не вредно. Однако предварительно следует использовать все имеющиеся воз­можности, например, применить местноанестезирующие обезболи­вающие средства, такие, как Xyloneutral или Scandicain.

При болях в позвоночнике местноанестезирующие средства, особенно при одновременном использовании препаратов, предназ­наченных для расслабления мышц, эффективно помогают изба­виться от так называемой «болевой спирали». (Данное проявление болезни называется болевой спиралью из-за того, что боли в поз­воночнике являются результатом рефлекторного взаимного дей­ствия: при напряжении мышц возникает боль, а боль в свою очередь порождает напряжение мышц.) В таком состоянии полезно одновременно применять массаж и гидрокинезитерапию⁵. О дру­гих физиотерапевтических процедурах, рекомендованных при рас­сеянном склерозе см. далее.

По моим наблюдениям, больные рассеянным склерозом реже, чем другие люди страдают повышенным кровяным давлением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможные причины этого уже назывались в главе о питании. Все прописываемые при ги­пертонии и сердечно-сосудистых заболеваниях лекарственные сред­ства следует без сомнения в случае необходимости принимать и больным рассеянным склерозом, они не оказывают неблагоприятного воздействия на течение болезни. Только некоторые способствующие снижению кровяного давления лекарства (напри­мер, празозин — Минипресс) могут усиливать проявление неко­торых видов нарушения деятельности мочевого пузыря, вызывая в том числе и гиперстезию мочевого пузыря (так называемый «раздраженный мочевой пузырь»). Пациенты, у которых уже на­блюдается это нарушение, при возникновении повышенного дав­ления должны сообщить об этом лечащему врачу. Существует достаточно много эффективных снижающих кровяное давление лекарств, поэтому вполне можно подобрать то, которое больше всего подходит конкретному пациенту. Для большей надежности, намереваясь начать курс лечения для снижения кровяного давле­ния, полезно обследовать состояние мочевого пузыря, а через некоторое время пройти повторное контрольное обследование.

В отличие от повышенного, пониженное давление наблюда­ется у больных рассеянным склерозом очень часто, создается впечатление, что это одно из проявлений болезни. Больные безус­ловно могут принимать рекомендуемые обычно для повышения и стабилизации кровяного давления препараты, такие как Effortil, мидодрин - Гутрон, Dihydergot и др.

Дополнительно к медикаментозным полезно применять ес­тественные методы, способствующие нормализации кровяного давления, например, водные процедуры по Кнейппу⁶.
^

Проявляйте осторожность пользуясь гормональными препаратами

У пациенток, страдающих рассеянным склерозом, гормо­нальные нарушения наблюдаются чаще, чем у других женщин, однако по этому вопросу пока не существует научно обоснован­ных данных. В моей практике не встречалось случаев очень тя­желых нарушений. Если больной рекомендован курс лечения гормональными препаратами, следует предпочесть те, которые оказывают легкое воздействие. Это же относится к противозача­точным средствам и к препаратам, назначаемым в климактери­ческий период.

Что касается заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и почек, то они встречаются у больных рассеянным склерозом не чаще, чем у других людей. Однако они более других склонны к запорам, что объясняется нарушением деятельности спинного мозга. Меры, назначаемые больным рассеянным склеро­зом для предотвращения запоров, аналогичны тем, что рекомен­дуются здоровым. В главе о лечении рассеянного склероза об этом говорится более подробно. Используя лекарственные средства для лечения нарушений пищеварения, болей в желудке, поноса, боль­ным нет необходимости проявлять какие-либо особые меры пре­досторожности.

Противосудорожные средства, назначаемые при коликах, могут иногда усиливать проявление уже имеющихся нарушений деятельности кишечника и мочевого пузыря, однако это явле­ние носит временный характер. Поэтому отказываться от приема назначенных противосудорожных средств только из-за рассеян­ного склероза не стоит. Принимать эти средства необходимо как для того, чтобы избавиться от сильных болей, так и для того, чтобы предотвратить возможное ущемление желчного или по­чечного камня.

Если у больного рассеянным склерозом часто болит же­лудок, ему необходимо пройти обстоятельное обследование, чтобы выяснить причину болей. Прописывая лекарства, врач должен точно знать, какие из них неблагоприятно воздействуют на желудок (например, кортикостероидные препараты). Кроме того встречается такая форма хронического заболевания желуд­ка, при котором из желудка в кровь поступает недостаточное количество витамина В 12. В результате развивается дефицит ви­тамина В12, вызывающий изменения картины крови и в первую очередь нарушение деятельности спинного мозга. Это становится причиной усиления проявлений функциональных расстройств, обусловленных рассеянным склерозом. Это заболевание у боль­ных рассеянным склерозом встречается исключительно редко, однако его легко проглядеть из-за уже имеющегося основного заболевания.
^

При депрессиях необходим тщательный выбор лекарств

У больных рассеянным склерозом часто наблюдаются деп­рессивные нарушения, проявляющиеся обычно в снижении пси­хической активности и угнетенном настроении, что является реакцией на болезнь. В следующих главах я остановлюсь на этом вопросе более подробно. В том, что касается прописываемых ле­карств для избавления от невротических расстройств и депрессив­ных нарушений, необходимо учесть следующее: многие антидепрессанты и транквилизаторы усиливают нарушения деятельности мочевого пузыря, сопровождающиеся задержкой мочи, склон­ность к запорам и к низкому кровяному давлению, а также вызывают чувство сильной усталости. Пациенты, страдающие этими нарушениями, относительно хорошо переносят такие препараты, как мапротилин - Людиомил, Tolvin, тразодон - Триттико, Deanxit и Singnan. Перечисленные выше побочные действия совсем не проявляются при приеме антидепрессантов нового поколения, к которым можно отнести Fluctine.

В результате действия этих препаратов многие больные рас­сеянным склерозом, склонные к сильной утомляемости, испыты­вают некоторое возбуждение, которое, впрочем, воспринимается ими скорее как приятное. Иногда при определенных формах деп­рессии (эндогенной или эндоморфной депрессии⁷) с профилак­тической целью прописывают соли лития (препарат Quilonum). Эти препараты высокоэффективны и хорошо переносятся больны­ми рассеянным склерозом. Но принимаемые в большой дозе они могут вызывать дрожание (тремор), поэтому необходимо регуляр­но проверять содержание лития в крови.

Средства, вызывающие уменьшение тревоги, напряжен­ности и страха, т. е. так называемые транквилизаторы, я считаю возможным применять исключительно в случае острого душев­ного кризиса. К таким средствам относятся диазепам -Валиум и Temesta. Они лишь маскируют проблему, лишая больного возможности бороться с ней. За счет этого легко формируется лекарственная зависимость. Кроме того эти препараты вызывают чувство усталости, что совсем не нужно больным рассеянным склерозом. Некоторые средства, например, Валиум, обладают свойством снимать судорожные состояния. Это свойство может быть использовано для оказания помощи больным рассеянным склерозом, страдающим спазмами, однако при этом Валиум нужно сочетать с другими средствами. (Опасаясь формирования лекарственной зависимости, я назначаю Валиум лишь в исключительных случаях.) Однако сдерживающим моментом для бо­лее активного использования Валиума являются вызываемые им. побочные эффекты, так, например, он может вызывать шат­кую походку.
^

Обязательно сообщайте лечащему врачу обо всех применяемых лекарственных препаратах

Разумеется, я не могла в этой главе рассказать обо всех лекарственных препаратах и о том, как их переносят больные рассеянным склерозом. В целом можно сказать, что само по себе заболевание рассеянным склерозом практически не является при­чиной ограничений в выборе лекарственных препаратов; исклю­чением являются лекарства, оказывающие неблагоприятное воз­действие на уже имеющиеся нарушения деятельности мочевого пузыря и кишечника, а также сильнодействующие препараты для укрепления иммунной системы. Но иногда при проведении опре­деленных курсов лечения возникает необходимость проявлять особую осторожность и с другими лекарственными препаратами (например, гормональными кортизон, циклоспорин и некоторыми антибиотиками). Поэтому я всегда советую сообщать лечащему врачу обо всех принимаемых лекарствах. Лучше всего составить перечень принимаемых лекарств и отдать его своему врачу во время посещения медицинского учреждения.

К сожалению, многие пациенты как раз в тот момент, когда это необходимо, не могут точно сказать, какие лекарства и в каком количестве они принимают. Это создает сложную ситуацию как для врача, так и для пациента!