Лечебная физкультура: средства и формы, показания и противопоказания

Вид материала

Содержание

Особенности лечебной физкультуры в пожилом и старческом возрасте
Особенности врачебного контроля за инвалидами-спортсменами
Спортивная классификация инвалидов

Подобный материал:

1 2 3

Лекция № 1

Лечебная физкультура: средства и формы, показания и противопоказания

Основными средствами ЛФК являются физические упражнения и естественные факторы природы. Физических упражнений много, и они по-разному влияют на организм. Физические упражнения в ЛФК делят на три группы: гимнастические, спортивно-прикладные и игры.

Гимнастические упражнения состоят из сочетанных движений. С их помощью можно воздействовать на различные системы организма и на отдельные мышечные группы, суставы, развивая и восстанавливая силу мышц, быстроту, координацию и т. д. Все упражнения подразделяются на общеразвивающие (общеукрепляющие), специальные и дыхательные (статические и динамические).

Общеукрепляющие упражнения применяют для оздоровления и укрепления организма, повышения физической работоспособности и психоэмоционального тонуса, активизации кровообращения, дыхания. Они облегчают лечебное действие специальных упражнений.

Специальные упражнения избирательно действуют на опорно-двигательный аппарат. Например, на позвоночник — при его искривлениях, на стопу — при плоскостопии и травме. Для здорового человека упражнения для туловища являются общеукрепляющими; при остеохондрозе, сколиозе их относят к специальным, так как их действие направлено на решение задач лечения — увеличение подвижности и коррекция позвоночника, укрепление окружающих его мышц. Упражнения для ног являются общеукрепляющими для здоровых людей, а после операции на нижних конечностях, травме, парезах, заболеваниях суставов эти же упражнения относят к специальным. Одни и те же упражнения, в зависимости от методики их применения, могут решать разные задачи. Например, разгибание и сгибание в коленном или другом суставе в одних случаях направлено для развития подвижности, в других — для укрепления мышц, окружающих сустав (упражнения с отягощением, сопротивлением), в целях развития мышечно-суставного чувства (точное воспроизведение движения без зрительного контроля). Обычно сочетают специальные и общеразвивающие упражнения.

Гимнастические упражнения подразделяют на группы:

по анатомическому признаку;
по характеру упражнения;
по видовому признаку;
по признаку активности;
по признаку используемых предметов и снарядов.

По анатомическому признаку упражнения подразделяют на группы:

для мелких мышечных групп (кисть, стопа, лицо);
для средних мышечных групп (шея, предплечье, плечо, голень, бедро);
для крупных мышечных групп (верхние и нижние конечности, туловище),
комбинированные.

По характеру мышечного сокращения упражнения подразделяют на две группы:

динамические (изотонические);
статические (изометрические).

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим (статическим). Например, при активном поднимании ноги вверх из исходного положения лежа на спине больной выполняет динамическую работу (подъем); при удержании поднятой вверх ноги в течение некоторого времени работа мышц осуществляется в изометрическом режиме (статическая работа). Изометрические упражнения эффективны при травмах в период иммобилизации. Чаще всего используют динамические упражнения. При этом периоды сокращения чередуются с периодами расслабления.

Подразделение упражнений по видовому признаку:

в метании,
на координацию,
на равновесие,
в сопротивлении,
висы и упоры,
лазание,
корригирующие,
дыхательные,
подготовительные,
порядковые.

Упражнения в равновесии используют для совершенствования координации движений, улучшения осанки, а также для восстановления этой функции при заболеваниях ЦНС и вестибулярного аппарата. Корригирующие упражнения направлены на восстановление правильного положения позвоночника, грудной клетки и нижних конечностей. Упражнения на координацию восстанавливают общую координацию движений или отдельных сегментов тела. Применяются из разных ИП с различным сочетанием движений рук и ног в разных плоскостях. Необходимы при заболеваниях и травмах ЦНС и после длительного постельного режима.

Подразделение динамических упражнений по признаку активности:

активные,
пассивные,
на расслабление.

Подразделение упражнений в зависимости от используемых гимнастических предметов и снарядов:

упражнения без предметов и снарядов;
упражнения с предметами и снарядами (гимнастические палки, гантели, булавы, медицинболы, скакалки, эспандеры и др.);
упражнения на снарядах, тренажерах, механоаппаратах.

Дыхательные упражнения:

динамические,
статические.
Динамические дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища; статические - при участии диафрагмы, межреберных мышц, мышц брюшного пресса и не сочетаются с движениями конечностей и туловища.

К статическим дыхательным относят упражнения, изменяющие тип дыхания:

полный тип дыхания;
грудной тип дыхания;
диафрагмальное дыхание;
упражнения с дозированным сопротивлением:
диафрагмальное дыхание с сопротивлением — руки инструктора расположены в области края реберной дуги (ближе к середине грудной клетки).

К статическим дыхательным упражнениям относят:

диафрагмальное дыхание с укладкой на область верхнего квадрата живота мешочка с песком (от 0,5 до 1 кг);
верхне-грудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления, которое осуществляет инструктор, надавливал руками в подключичной области;
нижне-грудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением от давления рук инструктора в области нижних ребер;
верхне-грудное дыхание справа с сопротивлением при нажатии руками инструктора в верхней части грудной клетки;
использование надувных игрушек, мячей.

Спортивно-прикладные упражнения.

К спортивно-прикладным упражнениям относятся ходьба, бег, ползание и лазание, бросание и ловля мяча, гребля, ходьба на лыжах, коньках, езда на велосипеде, терренкур (дозированное восхождение), пешеходный туризм. Наиболее широко используется ходьба — при самых различных заболеваниях и почти всех видах и формах занятий. Величина физической нагрузки при ходьбе зависит от длины пути, величины шагов, темпа ходьбы, рельефа местности и сложности. Ходьба используется перед началом занятий как подготовительное и организующее упражнение. Ходьба может быть усложненной — на носках, на пятках, ходьба крестным шагом, в полуприседе, с высоким подниманием коленей. Специальная ходьба — на костылях, с палкой, на протезах, применяется при поражении нижних конечностей. По скорости ходьбу подразделяют: на медленную — 60-80 шагов в минуту, среднюю — 80-100 шагов в минуту, быструю — 100—120 шагов в минуту и очень быструю — 120-140 шагов в минуту.

Игры.

Игры подразделяются на четыре возрастающие по нагрузке группы:
на месте;
малоподвижные;
подвижные;
спортивные.

В ЛФК используют крокет, кегельбан, городки, эстафеты, настольный теннис, бадминтон, волейбол, теннис и элементы других спортивных игр (баскетбол, футбол, ручной мяч, водное поло). Спортивные игры широко применяют в условиях санаторно-курортного лечения и проводят по общим облегченным правилам с подбором партнеров с одинаковой физической подготовленностью.

Физические упражнения в воде и плавание в бассейне при температуре воды 25-27°С эффективны при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, обмена веществ, нервной системы, повреждений опорно-двигательного аппарата в период стойкой ремиссии хронического заболевания. Упражнения при температуре воды 34-36 °С целесообразны для больных со спастическими парезами.

В ЛФК применяют механоаппараты и тренажеры местного (локального) и общего действия. Для разработки суставов при ограничении в них движений и укрепления ослабленных мышц у больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата назначают упражнения на механоаппаратах местного действия — как дополнение к процедурам лечебной гимнастики.

Тренажеры и механоаппараты общего действия — велотренажеры, тренажер для гребли, бегущая дорожка и другие — назначают при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной систем, экзогенно-конституциональном ожирении и других заболеваниях в стадии компенсации.

Режим движений (режим активности) — это система тех физических нагрузок, которые больной выполняет в течение дня и на протяжении курса лечения.

Строгий постельный режим назначают тяжелым больным. Для профилактики осложнений применяют упражнения со статическом дыханием, пассивные упражнения и легкий массаж.

Расширенный постельный режим назначают при общем удовлетворительном состоянии. Разрешают переходы в положение сидя в постели от 5 до 40 мин., несколько раз в день. Применяют лечебную гимнастику с небольшой дозировкой физической нагрузки с допустимым учащением пульса на 12 уд./мин.

Палатный режим включает положение сидя до 50% в течение дня, передвижение по отделению с темпом ходьбы 60 шагов в минуту на расстояние до 100-150 м, занятия лечебной гимнастикой длительностью до 20-25 мин, с учащением пульса после занятия на 18-24 уд./мин.

При свободном режиме в дополнение к палатному включают передвижение по лестнице с 1-го до 3-го этажа, ходьбу по территории в темпе 60-80 шагов в минуту на расстояние до 1 км с отдыхом через каждые 150-200 м. Лечебную гимнастику назначают 1 раз в день в гимнастическом зале. Длительность занятия 25-30 мин. с учащением пульса после него на 30-32 уд./мин.

Система определенных физических упражнений является формой ЛФК.

лечебная гимнастика,
утренняя гигиеническая гимнастика,
самостоятельные занятия больных по рекомендации врача, инструктора;
дозированная ходьба,
терренкур,
физические упражнения в воде и плавание,
ходьба на лыжах,
гребля,
занятия на тренажерах,
механоаппаратах,
игры (волейбол, бадминтон, теннис), городки.
помимо физических упражнений к ЛФК относятся закаливание воздухом и водой, трудотерапия, райттерапия (прогулки верхом на лошади).

Гигиеническая гимнастика предназначена для больных и здоровых. Проведение ее в утренние часы после ночного сна называют утренней гигиенической гимнастикой, она способствует снятию процессов торможения, появлению бодрости.

Лечебная гимнастика — наиболее распространенная форма использования физических упражнений в целях лечения, реабилитации. Возможность с помощью разнообразных упражнений целенаправленно воздействовать на восстановление нарушенных органов и систем определяют роль этой формы в системе ЛФК. Занятия (процедуры) проводят индивидуально у тяжелых больных, малогрупповым (3-5 человек) и групповым (8-15 человек) методами. В группы объединяют больных по нозологии, т.е. с одним и тем же заболеванием; по локализации травмы.

Лечебная физкультура показана:

в клинике внутренних болезней;
в неврологии и нейрохирургии;
в травматологии и ортопедии;
после хирургического лечения заболеваний внутренних органов;
в педиатрии;
в акушерстве и гинекологии;
в фтизиатрии;
в психиатрии;
в офтальмологии — при неосложненной миопии;
в онкологии — у больных без метастазов после радикального лечения.

Общие противопоказания к назначению ЛФК:

острые инфекционные и воспалительные заболевания с высокой температурой тела и общей интоксикацией;
острый период заболевания и его прогрессирующее течение;
злокачественные новообразования до их радикального лечения, злокачественные новообразования с метастазами;
выраженная олигофрения (слабоумие) и психические заболевания с резко нарушенным интеллектом;
наличие инородного тела вблизи крупных сосудов и нервных стволов;
острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения;
острые тромбозы и эмболии;
нарастание сердечно-сосудистой недостаточности с декомпенсацией кровообращения и дыхания;
кровотечения;
общее тяжелое состояние больного;
значительно выраженный болевой синдром;
отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения;
атриовентрикулярная блокада.

Временные противопоказанияк назначению ЛФК:

обострение хронических заболеваний;
осложнение в течении заболевания;
интеркурентные заболевания инфекционного или воспалительного характера;
острые повреждения;
появление признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния больного;
сосудистый криз (гипертонический, гипотонический или при нормальном АД);
нарушение ритма сердечных сокращений: синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин), брадикардия (менее 50 уд./мин), приступ пароксизмальной или мерцательной аритмии, экстрасистолы с частотой более чем 1:10.

К факторам риска, при которых может возникнуть повреждение костно-суставного аппарата, относят:

выраженный остеопороз у пожилых людей, особенно у женщин;
значительное усилие со стороны больного при неокрепшей костной мозоли после переломов костей конечностей, у больных со спастическими параличами с нарушенной болевой чувствительностью;
осторожность следует соблюдать после переломов, чтобы не допустить возникновения ложного сустава, артроза;
при аневризме грудной или брюшной аорты не следует применять упражнения с усилием, сопротивлением.

Лечебная физкультура может являться самостоятельным методом лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, а также ЛФК хорошо сочетается со всеми видами медикаментозного лечения, физиобальнеотерапиёй, грязелечением, до и после оперативного вмешательства.

Лекция № 2

^ Особенности лечебной физкультуры в пожилом и старческом возрасте

Возрастные изменения на протяжении жизни человека идут непрерывно во всех системах организма, в его адаптации к условиям среды. Человек постепенно стареет. Старение и старость — это не одно и то же. Начинается старение сравнительно рано и часто долго протекает незаметно. Уже с 25—30 лет в организме медленно начинаются изменения, лет с 50 они уже проявляются более отчетливо.

Старение - постепенный процесс, отличающийся по времени и глубине изменений в зависимости от возраста, состояния здоровья, индивидуальных генетических особенностей, условий труда и образа жизни, физической подготовленности, характера.

Старость - это период жизни. Возрастные градации для старших возрастов: пожилой возраст — 60-74 лет; старческий возраст — 75—89 лет; долгожитель — 90 лет и старше.

Соотношения различных возрастных категорий в обществе меняется в зависимости от социально-экономических условий и уровня жизни, но в целом общество «стареет»: число лиц старших возрастов в нем увеличивается. Необходимо сохранить творческий потенциал пожилых людей, использовать накопленные ими знания и большой опыт очень важно в гуманном и социальном отношении. Человек, как правило, не доживает до своего биологического возраста. Известно, например, что И.И. Мечников, И.П. Павлов, А.А. Богомолец и другие великие биологи считали таковым 125—150 лет.

Известны имена крупных ученых, художников, музыкантов, писателей, простых тружеников, которые либо чуть-чуть не дожили до своих 100-летних юбилеев, либо пережили их. Причем нередко именно в старших возрастах они создали свои гениальные произведения. Во всех подобных случаях чрезвычайно важно сохранить образ жизни, талант, увлеченность трудом, любовь к общению. Старая поговорка гласит: «Лентяй до старости не доживает».

Но борьба с преждевременной старостью, продление активного творческого периода жизни возможна только благодаря здоровому образу жизни, заботе о своем здоровье, общению, доброму, хорошему характеру, культуре, регулярному медицинскому наблюдению, двигательной активности, чувству своей нужности родным, близким, обществу. Темпы старения индивидуальны, они меняются в зависимости от условий жизни и труда, индивидуальных особенностей, состояния здоровья.

Сущность старения и физиологические особенности стареющего организма

Постепенно в организме происходят изменения всех процессов, определяющих старение, — реактивность и регуляция, биохимические и физические изменения клеток, снижение иммунитета и сопротивляемости организма, эндокринные сдвиги, снижение функционального резерва и адаптации к неблагоприятным факторам. Увеличивается подверженность болезням, травмам, несчастным случаям. В той или иной мере меняются все физиологические системы организма

Одной из наиболее ранних меняется центральная нервная система:

ослабляются ее функции, снижается возбудимость, сила и подвижность нервных процессов, усиливается тормозной процесс, ухудшается кровоснабжение мозга, нарушается проведение нервных импульсов, регуляция. Замедляется образование условно-рефлекторных связей и навыков, ухудшается реакция, страдает координация движений. Ранее всего снижается функция рецепторов: ослабляется острота зрения, слуха, кожной чувствительности.

Наряду с нервной системой меняется периферическое звено кровообращения

в стенках сосудов откладываются липиды и кальций, формируется атеросклеротическая болезнь, истощается и теряет эластичность мышечный слой, сужаются сосуды. Отсюда возможность закупорки, повреждения и разрыва сосудов, особенно при силовых напряжениях. Ранее всего страдают аорта и крупные сосуды конечностей, венечные сосуды, сосуды мозга.

Возникает атеросклероз (хотя клинические его проявления весьма индивидуальны), скрытая коронарная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, внезапный инфаркт миокарда. Сердце гипертрофируется (особенно левый желудочек). Сократительная способность снижена, появляются дистрофии, нарушения ритма и проводимости. К глубокой старости сердце уменьшается в размерах.

Меняется эндокринная функция, изменяется гормональный статус, в результате чего ослабляется выброс АКТГ, нарушается углеводный обмен, функции щитовидной и половой желез, что нередко особенно тяжело переносится пациентом.

Снижается основной обмен и окислительно-восстановительные реакции, в первую очередь углеводный и липидный обмен — накапливается холестерин и липиды низкой плотности, АКТГ, уменьшается способность к утилизации кислорода, уменьшается легочный объем и доставка кислорода тканям.

Ослабляется моторная функция органов пищеварения, нередки нарушения азотовыделительной функции почек.

Со старением существенно меняется опорно-двигательный аппарат. Нарушается трофика мышц (к старости наблюдается атрофия). Мышечная масса уменьшается с 40% массы тела у взрослого человека до 26—30% у лиц старших возрастов. Снижается сила и эластичность мышц, уменьшается содержание в них калия и кальция.

Меняется скелет, связки, суставы, снижается эластичность хрящей — развивается остеохондроз, остеопороз, остеомаляция. Легко возникает ломкость костей даже при сравнительно небольших ударах. Повышается опасность переломов и других травм, что обязательно надо учитывать при занятиях физическими упражнениями.

Естественно, что существенное изменение состояния стареющего организма не может не сказаться на его адаптации к физическим нагрузкам.

Прежде всего это явное снижение физической работоспособности, увеличение минутного объема крови, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений, выше кислородная стоимость работы, более выраженные метаболические сдвиги, чаще возникают гипертонические реакции.

Ухудшение кислородного снабжения тканей при мышечной работе, снижение диапазона адаптации и приспособительных реакций, уменьшение возможности работы в связи с тахикардией (ЧСС более 120—140 уд./ мин.), увеличением потребности в кислороде. Чаще фиксируются физические перенапряжения и несчастные случаи за счет нарушения координации при утомлении

Однако именно достаточная двигательная активность (при соблюдении всех необходимых условий) имеет особое значение для поддержания нормальной жизнедеятельности и физического состояния.

Пожилой человек ни в коем случае не должен отказываться от занятий физическими упражнениями, даже если начал заниматься в пожилом возрасте. Благодаря этому он получает положительные эмоции, способствующие сохранению качества жизни.

Лечебная и оздоровительная физическая культура.

Мощный биологический стимулятор жизнедеятельности в пожилом возрасте. Повышается потребление кислорода, улучшается кровоснабжение жизненно важных органов, облегчается выведение продуктов жизнедеятельности, активизируется функция опорно-двигательного аппарата, что это ведет к улучшению состояния здоровья стареющего человека и замедлению прогрессирования возрастных изменений, повышению сопротивляемости и иммунитета, снижению и смягчению заболеваемости, инвалидизация наступает в 3—4 раза реже.

Уже через 5—6 месяцев регулярных занятий улучшается самочувствие, снижается холестерин, улучшается кислородный обмен, повышается работоспособность, бодрость, творческая энергия, устойчивость к заболеваниям, неблагоприятным факторам среды и утомляемости, повышается двигательная активность, расширяется диапазон движений, снижается артериальное давление. В результате продолжающихся занятий замедляется прогрессирование возрастных и атеросклеротических изменений, повышается диапазон адаптации.

Но это все лишь в случае очень осторожного наращивания нагрузок, строгой индивидуализации и внимательного контроля, своевременного (если в этом появляется необходимость) изменения нагрузок, здорового образа жизни.

Особенности занятий.

Положительного эффекта (замедления старения) можно добиться, если нагрузку дозировать индивидуально и очень осторожно, чутко прислушиваться к каждому занимающемуся.

Направленность занятий должна быть оздоравливающей, общеразвивающей и восстанавливающей, а не спортивной.

В первую очередь надо стремиться к поддержанию и развитию наиболее страдающих в ходе возрастной инвалидизации функций. Доказано, что можно частично восстанавливать и развивать отдельные физические качества (в более «молодом» возрасте — до 50—60 лет) и во все периоды воздействовать на имеющиеся заболевания и нарушения функций.

В физической активности особенно важна постепенность, эмоциональность, разносторонность, заинтересованность.

Увеличиваются вводная, заключительная части занятия и интервалы в его ходе

Обязательны упражнения на гибкость, подвижность в суставах, сокращения и расслабления мышц, упражнения на сгибание туловища, бедра, стопы.

Полезно: бег трусцой, ходьба, плавание в медленном и среднем темпе (в зависимости от возраста), упражнения с гимнастическими палками, шведской стенкой, низким бревном, танцевальные шаги, игры с мячами, ближний туризм.

Занятия (от лечебной физической культуры до легкой тренировки) доступны всем — группами или индивидуально. Элементы соревнований возможны, но при достаточной подготовке и в однородных по возрасту группах.

Занятия должны вестись очень осторожно, в точной зависимости от возраста, степени старения, здоровья, учитывая снижение работоспособности и физических качеств, меньшую возможность к работе со значительным учащением пульса.

Необходимо учитывать в пожилом возрасте быстрое снижение работоспособности, меньшую возможность к работе со значительным учащением пульса. Пожилые люди тяжело переносят тахикардию (более 100— 140 уд./мин.), непрерывное учащение пульса, потребность в кислороде, значительно медленнее восстанавливаются.

Преимущества имеют дозируемые упражнения без резких движений головы, сотрясений, статических и силовых напряжений. Нагрузка должна быть преимущественно циклического характера, с удлинением интервалов

Небезопасны:

максимальные напряжения,
резкая усталость,
чрезмерные натуживания,
опущенная голова (прилив крови к голове),
резкие изменения положения тела,
нагрузки на односторонние группы мышц, суставы и связки,
сгонка веса.

После каждого обследования в режим занятий врач и тренер вносят соответствующие изменения. Дополнительное исследование проводится при ухудшении состояния и отсутствии эффекта.

Для облегчения занятий занимающихся, в зависимости от здоровья и степени подготовленности, можно делить на следующие группы:

Относительно молодые (до 50—55 лет без существенных сдвигов в здоровье, занимающихся с удовлетворительным состоянием).

С неопасными отклонениями в здоровье, при достаточной физической подготовленности и адаптации, в возрасте до 50—55 лет.

С незначительными отклонениями, но не соответствующими возрасту особенностями и низкой физической подготовленностью — возраст до 60—65 лет.

Существенные отклонения в здоровье либо очень низкая физическая подготовка. Возраст — старше 60 лет.

Тренер с врачом, исходя из этой градации, строят конкретную методику и режим тренировки. При индивидуальных занятиях рекомендации даются из тех же принципов.

Участие в соревнованиях.

Они необходимы для поддержания интереса к занятиям и самоутверждения. Но только в своих возрастных группах и не на результат. Людям пожилого и старческого возраста, за редким исключением, нецелесообразно участвовать в соревнованиях. Сверхдлинные дистанции при этом не нужны. Каждый участник не должен обязательно обгонять, тянуться за другим, а должен выбрать приемлемый для себя темп. Нагрузку увеличивать дистанцией, а не темпом. Передышка — по самочувствию.

Физические качества можно развивать постепенно и в старшем возрасте, но осторожно. При этом надо учесть, что раньше всего теряются движения с тонкой координацией, ловкость, гибкость, быстрота, позже всего сила и выносливость.

Особенности врачебного контроля пожилых людей

Тщательный и регулярный врачебный контроль. Перед началом занятий проводится обследование с использованием современных методов клинического и инструментального исследования: общий, спортивный и генетический анамнез, общий врачебный осмотр по органам и системам, антропометрия и наружный осмотр, УЗИ, ЭКГ, Rn-исследования. Консультации специалистов в связи с имеющимися жалобами, анализы мочи и крови, клинико-биохимические анализы крови.

Желательно к исследованию привлечь врача-геронтолога. В дальнейшем (с методами по показаниям) обследование проводится 2—3 раза в год.

При малейших изменениях (чрезмерная усталость, головная боль, боль в области шеи и уха, боль в области сердца, резкая бледность и пр.) тренировку надо немедленно прервать. К соревнованиям (с указанием дистанции) нужен специальный допуск. Врач следит также за питанием, режимом.

В задачи врачебного контроля должны также входить не только контроль, но и частые беседы с занимающимися, контакт с лечащим врачом, слежение за выполнением назначений, витаминизация, достаточное пребывание на воздухе, своевременное вмешательство в случае ухудшения состояния и появления жалоб.

Лекция № 3

Blog

Лечебная физкультура: средства и формы, показания и противопоказания

Содержание