Руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей
| Вид материала | Руководство |
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
- «инфекции в хирургии и интенсивной терапии», 301.75kb.
- Методические указания предназначены для организаторов здравоохранения, специалистов, 325.02kb.
- В. В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, Специальная, 54.77kb.
- Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
- М. А. Выжигина респираторная поддержка искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких, 4982.08kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Г. Бейс, В. Кучма школы здоровья в европе и россии, 4080.28kb.
- В. В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство, 36.91kb.
Ранее разработанные и применяемые подходы психотерапевтической
помощи больным глаукомой.
Гипносуггестивные методы, позволяющие добиться релаксации, успокоения больных, редукции болевого синдрома начали применяться с 50-х годов XX века в реабилитации больных глаукомой (Вайсблат А.С., 1955, Аппаков Б.Б., Корниенко А.Г., 1979).
Современные подходы психотерапевтической помощи больным глаукомой на начальной и развитой стадиях заболевания:
- Для больных первичной открытоугольной глаукомой на начальной
и развитой стадиях с нормальным внутриглазным давлением -патогенетически ориентированная комплексная немедикаментозная терапевтическая программа, включающая наряду с массажными релаксационными техниками аутогенную тренировку Шульца высшей ступени (Казачкова Л.Е., 2002).
- Аутогенная тренировка с использованием биологической обратной
связи (БИОС) (Козина Е.В., 2003).
На основании нашего практического опыта работы с больными глаукомой рекомендуем принципы реабилитации пограничных психических расстройств
1. Установление уровня дезадаптации. Определение факторов, играющих решающую роль в нарушении адаптации в настоящий момент (соматогенных, офтальмологических, психогенных, характерологических).
2. Клинический подход (Бурно М.Е.,2000). Помощь больному согласовывалась с его биологическими, природными защитными механизмами.
3. Сотрудничество пациента и психотерапевта, центрированность на личности пациента (соответствует принципу партнерства Кабанова М.М.,1985).
4. Принцип разносторонности воздействий (Кабанов М.М., 1985). Комплексность реабилитационного воздействия (Семке В.Я. с соавт., 2002). Использование медикаментозного лечения, психотерапии, социотерапии. Объект воздействия не только сам пациент, но, по возможности, его близкое окружение – микросреда.
5. Принцип пролонгированного, многолетнего психотерапевтического сопровождения пациентов.
6. Широкое использование групповой формы психотерапии.
7. Принцип ступенчатости (Кабанов М.М.,1985.). Поэтапность реабилитационного воздействия. Поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим, адекватность тактики и методов воздействия диагностическим параметрам.
^ Задачи врача (психотерапевта, психиатра), осуществляющего
реабилитацию.
1.Организация специальной микросреды целебного общения для пациентов с глаукомой – открытой психотерапевтической группы.
2.Осуществление индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, направленной
- на коррекцию внутренней картины болезни и формирование активной позиции по отношению к заболеванию, на осознание себя как сотрудника в реабилитационном процессе,
- на осознавание связи эмоционального состояния и физического,
- на коррекцию эмоционального состояния,
- на пробуждение интереса к познанию сильных сторон своего характера, своих потребностей (например, к потребности быть нужным, творчески себя проявлять),
- на повышение самооценки,
- на распознавание психических нарушений и освоение способов, помогающих самостоятельно компенсировать их путем развития имеющегося потенциала, а не борьбы с симптомами,
- на коррекцию взаимоотношений с близкими людьми,
- на формирование творческого стиля жизни с переживанием полезности обществу, несмотря на ограничение зрительных функций.
4.Совершенствование методов информирования пациентов с глаукомой о возможностях психотерапевтической помощи.
5.Организация работы с членами семей и родственниками пациентов с целью привлечения их к сотрудничеству с психотерапевтом, офтальмологами. Информирование родственников о сути глаукомы, ее прогнозе, смысле ограничений и правил режима, о влиянии эмоций на внутриглазное давление, о задачах реабилитации, об их возможностях помогать глаукомному пациенту жить с болезнью.
6.Совершенствование форм сотрудничества психотерапевта с офтальмологами, ведущими группу больных глаукомой.
Технология отбора - формирование потока пациентов.
1. Самостоятельное обращение больных глаукомой, после их ознакомления с информацией о «школе глаукомы», представленной в санитарном бюллетене (доля таких пациентов 5%).
- Направление медицинскими сестрами с доврачебного приема по
талонам (75% больных).
- Направление офтальмологами с врачебного приема (20% больных).
Группы риска больных глаукомой - критерии
направления в «школу глаукомы».
- Впервые выявленная глаукома.
- Наличие субъективно значимых нарушений зрительных функций.
- Потеря зрения на один глаз.
- Стадия выбора метода офтальмологического лечения.
- Нестабильность течения глаукомного процесса.
- Послеоперационный период.
- Необходимость отказа от привычного стереотипа поведения вследствие заболевания.
- Несовпадение представлений пациента о результатах лечения с реальностью.
- Нарушение сотрудничества больного глаукомой с лечащим врачом офтальмологом.
- Наличие у больного опыта наблюдения за жизнью ослепших от глаукомы.
- Психастенические черты характера, острые, хронические психогении.
Таблица 1.
Общая характеристика дифференцированных комплексных программ реабилитации.
| № программы | Основной метод | Вспомогательные методы |
| применяются эпизодически | ||
| I | Терапия творческим самовыражением | Рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, аутосуггестия, психофармакотерапия |
| II | Гипносуггестивная психотерапия | Рациональная психотерапия, элементы терапии творческим самовыражением, аутогенная тренировка, аутосуггестия, психофармакотерапия |
| III | Психофармакотерапия | Рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, аутосуггестия |
Таблица 2.
Общая характеристика этапов реабилитации.
| Харак-теристика этапов | Начальный этап - общий для всех программ | II этап - коррекция психических нарушений | III этап - закрепление лечебного эффекта |
| Длитель-ность | первая встреча (20-60 минут), в течение недели | два месяца | один месяц и более |
| Форма проведения | -индивидуальная 85% случаев -групповая 15% случаев | I,II программы: -индивидуальная 1 раз в неделю -групповая 1 раз в неделю III программа: индивидуальная 1-4 раза в месяц | I,II программы: -индивидуальная 2 раза в месяц -групповая 1 раз в неделю III программа: индивидуальная 1-4 раза в месяц |
| Задачи | -диагностика, формирование мотивации к лечению -выбор основного метода -уменьшение тревожных, аффективных, ипохондрических нарушений, их редукция в случаях легкой степени выраженности | Поиск и осознавание «своих» психотерапев-тических путей самопомощи, достижение лечебного эффекта | Совершенствование способов самопомощи, закрепление лечебного эффекта, налаживание доброжелательных отношений с ближай-шим социальным окру-жением |
| Активность психоте-рапевта | высокая - активный участник | I,II программы: высокая - активный участник III программа: низкая, средняя - консультант | I,II программы: средняя и низкая- консультант III программа: средняя, высокая - консультант |
| Активность пациентов | низкая | I,II программы: низкая и средняя - следуют рекомендациям психотерапевта, учатся рефлексии, творческо-му выбору; «всплеск» активности после осознания улучшения самочувствия III программа: низкая - следуют рекомендаци-ям врача | I,II программы: высокая у больных с психастени-ческими чертами – помогают другим пациентам, повышают их мотивацию к лечению; снижение активности у истероидных, эпилептоидных, шизоидных, циклоидных пациентов без психастенических черт в случае редукции психических нарушений III программа: низкая, возможно повышение до средней активности и возрастание доли психотерапии в процессе реабилитации |
Анализируя выше изложенное, подчеркиваем, что группа больных с психастеническими чертами характера нуждается в многолетнем психотерапевтическом сопровождении.
Таблица 3.
Характеристика этапов реабилитации при применении комплексных дифференцированных реабилитационных программ
| Этапы | I программа Терапия творческим самовыражением | II программа Гипносуггестивная терапия | III программа Фармакотерапия | |||||
| ^ I- начальный этап | ||||||||
| Задачи |
особенностями своего характера
|
|
| |||||
| Ход работы |
|
|
(^ Схема психофармако-терапии в приложении 6.) | |||||
| Эффек-тивность | Критерии: - Симптоматический эффект: отсутствует(0),частичный(1),редукция симптомов(2) - Осознание связи улучшения самочувствия с психотерапией отсутствует(0),формальное(1),переживание опыта во время первой встречи(2) Эффективность: -Низкая: сумма баллов = 0-1 -Средняя: 2 -Высокая: 3-4 | Эффективность: -Низкая: отсутствие заинтересованности в лечении -Достаточная: отмечается заинтересованность пациента в лечении, готовность сотрудничать с врачом | ||||||
| Эффективность оценивается после первой встречи | ||||||||
| ^ II – второй этап – коррекция психических нарушений | ||||||||
| Задачи | -переживание опыта терапии творческим самовыражением -повышение инициативности, личностной активности -редукция психических расстройств -осознавание связи улучшения самочувствия с психотерапией -поиск собственных путей самопомощи психотерапевтическими методами | -достижение редукции психических расстройств -повышение мотивации к сотрудничеству с врачом и использованию психотерапевтических методов | ||||||
| Ход работы | *Темы групповых занятий (примеры в приложении 2.): 1.Преподавание пациентам клиники депрессии и других сопутствующих ей психопатологических расстройств (особенно тревожных, обсессив-ных,ипохондрических). 2.Выбор созвучных произведений культуры и искусства в процессе их сравнения с одно-временным изучением особенностей характера авторов этих произ-ведений, преломляю-щихся в их творчестве. 3.Изучение личностных и творческих особен-ностей людей потеряв-ших зрение, людей с депрессивными пере-живаниями, с тяжелы-ми жизненными испы-таниями (Т.Шевченко, И.Левитана, Н. Пирос-манишвили, М. Приш-вина, Л. По, Э.Асадова, Д. Милтона, Х. Келлер и т.д.). *Индивидуальные занятия направлены -на подробный клини-ческий анализ психи-ческих расстройств, -на прояснение направленности интересов -на поиск ресурсов в прошлом | -Ежедневные самостоятельные занятия: аутосуггестия, либо аутогенная трени-ровка 2 раза по 10 мин, занятия с аудиозаписью по 30 минут. -Еженедельные гипносуггестивные сеансы по 30-40 минут Формулы внушения направлены: -на регуляцию зритель-ных функций – основной текст (см. приложение 5.) -на редукцию психи-ческих расстройств -на коррекцию психосоматических нарушений - на редукцию соматических симптомов | -Посещение врача 1-4 раза в месяц -Во время встреч: применение элементов рациональной терапии, суггестии в состоянии бодрствования, -рекомендация приемов самопомощи с учетом характерологического склада | |||||
| Эффек-тивность | Критерии: - Симптоматический эффект: отсутствует(0),частичный(1),редукция симптомов(2) - Осознание связи улучшения самочувствия с психотерапией: отсутствует(0),формальное(1),переживание опыта (2) Эффективность: -Низкая: сумма баллов = 0-1 -Средняя: 2 -Высокая: 3-4 | Эффективность: Низкая: симптоматический эффект незначительный Средняя: симптоматический эффект частичный Высокая: редукция симптомов | ||||||
| Оценивается через 2 месяца после первой встречи | ||||||||
| ^ III-третий этап – закрепление лечебного эффекта | ||||||||
| Задачи | -выработка своего стереотипа поведения в болезни, включающего приемы самопомощи -налаживание отношений с ближайшим окружением, создание своей целебной среды общения -достижение редукции симптомов | |||||||
| Ход работы | *Темы групповых занятий: 1. Определение своего отношения к насущ-ным для больных глаукомой экзистенци-альным проблемам: смысла жизни, смерти, одиночества, старости, слепоты, счастья, нравственности, сохра-нения духовности 2. Знакомство с творческими произве-дениями участников группы, а также – раз-личными методиками терапии творческим самовыражением. 3. Понимание в отношениях людей разных характеров + темы занятий II этапа *Индивидуальные занятия направлены на разрешение и профилактику конфликтов с ближай-шим окружением | Прежняя частота занятий В текст внушения включаются формулы, направленные -на сохранение эффекта в будущем, -на повышение активности,инициатив-ности в ситуации болезни -на сохранение доброжелательного отношения к людям | Прежняя частота встреч Поддерживающие дозы препаратов Увеличение доли психотерапии в лечении | |||||
| Эффек-тивность | Критерии:
отсутствует(0),частичный(1),редукция симптомов(2)
психотерапией: отсутствует(0),частичное(1),убежденность(2)
личности: отсутствует (0),изменение отношения к болезни и лечению(1),улучшение взаимоотношений в микросоциуме(2)
социальным функционированием: не изменилась(0), умеренно повысилась(1), значительно повысилась(2) Эффективность:
| Критерии:
эффект: отсутствует(0), частичный(1),редукция симптомов(2)
нарушенных отношений личности: отсутствует (0),изменение отноше-ния к болезни и лече-нию(1),улучшение взаи-моотношений в микро-социуме(2)
ренности своим соци-альным функционирова-нием: не изменилась(0), умеренно повысилась (1),значительно повысилась(2) Эффективность: Низкая: 0-1 Средняя:2-3 Высокая:4-6 | ||||||
| Оценивается через три месяца и более после первой встречи | ||||||||
Характеристика начального этапа реабилитации, общего для всех программ (см. приложение 1).
^ I. Программа с основным методом - терапия творческим самовыражением.
Автор метода российский психиатр, психотерапевт Марк Евгеньевич Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования, вице-президент Всероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Метод изучается и дополняется многими отечественными и зарубежными авторами и широко используется в клинической практике более тридцати лет.
^ Краткая характеристика основного метода.
Терапия творческим самовыражением - клинический метод терапии духовной культурой, который является в настоящее время единственной системой планомерной клинической терапии творчеством (Бурно М.Е., 1981-2002).
^ Основной психотерапевтический механизм терапии творческим самовыражением - креативность, содержательно оживляющая и одухотворяющая индивидуальность. Отличаясь естественно-научным мироощущением, свое лечебное воздействие метод согласует с врожденными физиологическими особенностями, способствует защитно-приспособительной работе природы, помогает больному человеку жить сообразно своему характеру.
^ Суть творчества в своем, индивидуальном взгляде на вещи, в самобытном отношении к ним. Выразить себя творчески - значит выразить свое отношение к чему-то в какой-либо деятельности.
Задачи:
В офтальмологии метод терапии творческим самовыражением применен нами впервые. Выбор данного метода не случаен. У больных глаукомой отмечаются тревожность, внутренняя напряженность, повышенное внимание к своим ощущениям, низкий порог чувствительности к стрессам, пассивная, зависимая позиция личности, нарушение адаптации в течение жизни (Казачкова Л.Е.,2001; Илларионова А.Р.,2003; Вятскин В.Е.2003; Козина Е.В.,2004).
Такие психологические особенности требуют психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной зрелости: увеличение активности, ответственности, способности к самостоятельному выбору, саморегуляции, на освоение навыков, улучшающих качество жизни в ситуации хронического заболевания. Терапия творческим самовыражением направлена на достижение этих целей. Групповая форма работы позволяет также решать важную задачу реабилитации - создание особой целебной среды общения.
Цель терапии творческим самовыражением – формирование творческого стиля жизни у больных глаукомой: состояния почти постоянного более или менее выраженного творческого вдохновения или способности специальными выработанными творческими способами ввести себя в это состояние, целительное в высоком смысле.
^ Существо терапии творческим самовыражением как клинико-психотерапевтического метода заключается в лечебном ознакомлении пациентов с элементами клинической психиатрии, психотерапии, характерологии, естествознания в процессе разнообразного творчества. Ход терапии делится на два этапа: 1) познание своего характера, своих душевных трудностей, болезненных расстройств, 2) продолжение познания других и себя в творческом самовыражении.
^ Форма терапии: индивидуальные беседы с творческими домашними заданиями для пациентов 1-2 раза в две недели по 45 минут, еженедельные групповые занятия открытой группы творческого самовыражения (2-7 человек) по 1,5-2 часа. Конкретные методики переплетаются между собой в практике групповых занятий. Это: 1)терапия созданием творческих произведений, 2)творческим общением с природой, 3)творческим общением с литературой, искусством 4)творческим коллекционированием, 5)проникновенно-творческим погружением в прошлое, 6)ведением дневника и записных книжек, 7)творческими путешествиями, 8)творческим поиском одухотворенности в повседневном.
Показания:
Программа предназначена для пациентов со следующими типологическими, психологическими, клиническими особенностями.
- Психастенический склад, а также другие типы характера (астенический, циклоидный, шизоидный) с выраженными психастеническими чертами. К психастеническим чертам относятся:
Тягостное переживание своей неполноценности, проявляющееся
неуверенностью, застенчивостью, робостью, нерешительностью, ранимым самолюбием, совестливостью, повышенной требовательностью к себе, боязнью ответственности.
«Второсигнальность»: склонность к постоянному самоанализу,
болезненным сомнениям, к тревожным нравственно-этическим переживаниям, размышлениям, исканиям.
Трудности общения с людьми из-за застенчивости, ранимости,
опасения произвести плохое впечатление.
- Легкий и умеренно выраженный депрессивный синдром (тревожно-
депрессивный, астено-депрессивный, депрессивно-ипохондрический), затяжной характер психических расстройств.
- Высокий уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, незначительный и значительный уровень депрессии по шкале Зунга.
Эффекты (условно выделенные в группы), указывающие на положительную динамику в процессе групповых занятий терапией творческим самовыражением пациентов с глаукомой – в приложении 3.
^ II. Программа с основным методом – гипносуггестивная психотерапия.
Краткая характеристика основного метода:
Гипносуггестивная терапия - лечение внушением в гипнотическом состоянии.
Пациенты погружаются в гипноз для достижения первой степени по А. Форелю (1928)(цитировано по Бурно М.Е.,2000) - гипнотической сонливости. У некоторых истероидных и циклоидных больных быстро наступает гипнотическая гипотаксия – II степень гипноза.
Формулы суггестии разработаны согласно этапам самовнушения в состоянии релаксации для больных глаукомой (Маркс Э., 2001) (см. приложение 5.). При этом этапы самовнушения сначала соответствуют четырем упражнениям первой ступени аутогенной тренировки И. Шульца и направлены на вызывание ощущений тяжести, тепла, нормализацию сердцебиения и дыхания. Затем формулы суггестии направляются на регуляцию оттока водянистой влаги из задней камеры и угла передней камеры глаза, на снижение внутриглазного давления. На заключительном этапе - на повышение устойчивости зрительного нерва.
Еще на первой встрече пациенты с помощью простых схем получают наглядное представление о работе дренажной системы глаза в норме и при глаукоме. Поэтому им нетрудно освоиться с медицинскими терминами и представить проекцию цилиарного тела, трабекулы, дренажного канала, зрительных нервов. Больным рекомендуется использовать собственные образы для большей эмоциональной включенности. Например, глаз - это озеро, цилиарное тело - это подземные родники по всей окружности озера (почувствовать окружность глаза), дренажный канал - река, русло которой кольцом окружает озеро - в нее из озера свободно оттекает влага. Из этой реки она устремляется свободными потоками (направленными, как лучи от солнца) внутрь головы - это влага из дренажного канала свободно уходит в вены. Зрительный нерв можно представить, как крепкий весенний росток, который с каждым днем наливается силой, внутри него свободно движутся соки (внимание направить на заднюю часть глазного яблока, внутрь головы, представить там зрительный нерв).
После окончания гипносуггестивного сеанса выслушивается самоотчет пациента, обсуждаются особенности его самочувствия во время гипнотического состояния, с учетом этого могут вноситься коррективы в структуру сеанса.
Показания:
- Умеренные и незначительные психастенические черты характера в
сочетании с яркой эмоциональностью, впечатлительностью, повышенной внушаемостью (циклоидный, астенический, шизоидный, истероидный, ананкастный, неустойчивый склад).
- Легкие и умеренно выраженные синдромы: астенический
(гиперстенический, гипостенический), ипохондрический (тревожно-ипохондрический, сенесто-ипохондрический, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, диссоциативные расстройства) кратковремен-ный и затяжной характер психических расстройств.
- Умеренный уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, незначительный и значительный уровень депрессии по шкале Зунга.
^ Форма проведения: Гипносуггестивные сеансы проводятся еженедельно в малых группах (2-3 человека) по 30-40 минут.
Рекомендуются ежедневные домашние занятия с применением аудиозаписи, аутосуггестии и/или аутотренинга.
Направленность и содержание лечебного внушения определяются особенностями офтальмологического статуса, синдромальной структурой пограничных психических расстройств, характером сопутствующей соматической патологии, экзогенно-органическими нарушениями, этапом психотерапии.
- ^ Программа с основным методом – психофармакотерапия.
Показания:
Программа предназначена
- для пациентов без психастенических черт в характере (эпилептоидных, истероидных, ананкастных, циклоидных, шизоидных),
- имеющих выраженные психические расстройства непсихотического уровня,
- высокую тревожность по шкале Спилбергера - Ханина, значительный и глубокий уровень депрессии по шкале Зунга.
Задачи:
В процессе психофармакотерапии решаются следующие задачи:
- редукция эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (гипотимия, эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность),
- устранение нарушений сна,
- лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости,
- регуляция вегетативных расстройств,
- лечение навязчивостей и фобий,
- коррекция характерологических особенностей.
Принципы назначения препаратов и дозы соответствуют таковым
при психических нарушениях невротического уровня (Авруцкий Г.Я., Недува А.А.,1981;Нягу А.И., Логановский К.Н.,1998; Александровский Ю.А.,2000; Семке В.Я., Одарченко С.С.,2005).
Психофармакотерапия проводится у пациентов всех групп, так как относительно быстро уменьшая выраженность психических нарушений, подготавливает почву для действия психотерапевтических методик.
Коррекция психических нарушений осуществляется на синдромологическом уровне. Указанная в приложении схема психофармакотерапии позволяет строить лечение по принципу поиска удачных комбинаций препаратов при наиболее часто встречающихся у данного контингента психопатологических синдромах разной степени выраженности.
Применяемые и противопоказанные группы препаратов, схемы психофармакотерапии (см. приложение 6.).