Руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей
| Вид материала | Руководство |
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
- «инфекции в хирургии и интенсивной терапии», 301.75kb.
- Методические указания предназначены для организаторов здравоохранения, специалистов, 325.02kb.
- В. В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, Специальная, 54.77kb.
- Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
- М. А. Выжигина респираторная поддержка искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких, 4982.08kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Г. Бейс, В. Кучма школы здоровья в европе и россии, 4080.28kb.
- В. В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство, 36.91kb.
3.1. Доврачебный уровень
Основной задачей среднего медицинского персонала является проведение профилактического измерения внутриглазного давления (ВГД) у следующих категорий населения:
-лица старше 40 лет ( 1 раз в три года)
-кровные родственники глаукомных больных ( 1 раз в год)
-пациенты с эндокринной патологией ( 1 раз в год)
-пациенты с выраженными проявлениями атеросклероза ( 1 раз в год)
Лица с миопической рефракцией старше 30 лет ( 1 раз в год)
Результаты измерения внутриглазного давления заносятся в амбулаторные карты и специальный журнал. При выявлении повышенного ВГД пациента направляют для обследование на глаукому к врачу-офтальмологу.
^ 3.2. Врач общей практики (семейный врач)
Участие врача общей практики (ВОП) в выявлении и лечении глаукомы на данный период времени обозначено, но не конкретизировано в приказах, регламентирующих их работу ( Приказ №237 МЗ РФ от 1992 г. и приказ № 350 МЗ РФ от 2002 г.)
В соответствии с табелем оснащения отделения общей врачебной практики ( Приложение №5 к приказу № 350) ВОП имеет возможность исследования остроты зрения с коррекцией, измерения ВГД по Маклакову, проведения прямой и обратной офтальмоскопии.
Т.о. возможность участия ВОП в противоглаукомной работе на современном этапе заключается в следующем.
Врач общей практики должен направлять всех пациентов старше 40 лет и представителей других групп риска по глаукоме, перечисленных выше, обратившихся в поликлинику по любому поводу, на тонометрию , которую должна проводить медсестра общей практики. При выявлении пациента с повышенным ВГД, проверив остроту зрения и осмотрев глазное дно, врач общей практики направляет его на обследование к окулисту.
Обеспечение больных льготными рецептами на офтальмогипотензивные препараты также является задачей ВОП во многих лечебно-профилактических учреждениях.
^
3.3. Окулист поликлиники
-Выявление глаукомы по обращаемости.
-Обследование на глаукому пациентов, направленных ВОП
-Подбор режима офтальмогипотензивной терапии
-Диспансерное наблюдение глаукомных больных.
-Своевременное направление на лазерное и хирургическое лечение.
- Амбулаторные курсы дедистрофической терапии.
-Санитарно-просветительная работа.
^ 3.4. Глаукомные кабинеты (районные или межрайонные глаукомные центры)
Cоздание специализированных глаукомных кабинетов ( 1-го на 300 000 прикрепленного населения) регламентировано приказом МЗ РФ №312 от 1976 г.
Оказание помощи больным глаукомой прикрепленных районов производится в глаукомных кабинетах, как правило, в рамках ОМС. В соответствие с современными стандартами обследования на глаукому в условиях специализированного кабинета целесообразно оснащение последнего бесконтактными тонометрами, электронными тонографами, компьютерными периметрами, аппаратами для визуализации состояния диска зрительного нерва и сетчатки (HRT, OCT и др.) Важной составляющей такого кабинета (центра) является дневной стационар на 10 коек, где проводятся курсы консервативной (дедистрофической) терапии.
В целях приближения высококвалифицированной помощи к населению особенно актуально создание межрайонных сельских глаукомных кабинетов (центров).
Врачи-офтальмологи специализированных глаукомных кабинетов осуществляют:
-диспансерное наблюдение больных глаукомой из прикрепленных районов
-консультации пациентов по направлениям окулистов из других районов
- углубленное обследование пациентов при подозрении на глаукому
-курсы дедистрофической терапии амбулаторно и в условиях дневного стационара
-направляют больных на консультации, лазерное и хирургическое лечение в глазные стационары и лазерные центры
-проводят организационно-методическую работу и санитарно-просветительную работу
Глаукомные кабинеты (центры) - важнейшая структура противоглаукомной помощи населению. Ее роль увеличивается в связи с уменьшением числа узких специалистов в амбулаторной сети и увеличением роли службы общеврачебной практики.
^ 3.5. Областной ( республиканский) глаукомный центр
Характерной чертой современного Российского здравоохранения являются значительные территориальные различия системы охраны здоровья населения, связанные с региональными особенностями страховой системы, финансирования и так далее. Соблюдать на практике отраслевые стандарты противоглаукомной деятельности, без которых невозможна должная преемственность в работе медицинских учреждений, внедрять последние научные разработки; стандартизировать сбор информации о глаукоме, определить реальные потребности в диагностических и лечебных мероприятиях, в количестве и номенклатуре медикаментов, оборудования, кадрах возможно только в условиях централизованной системы противоглаукомной работы.
Связующим и координирующим звеном такой системы может быть областной (республиканский) глаукомный центр, обладающий соответствующими функциями и полномочиями.
Основной задачей Центра является функциональное объединение всех медицинских учреждений области, занимающихся выявлением и лечением глаукомы, координация их работы и соответствующее методическое обеспечение.
Кроме координационной, глаукомный центр должен выполнять следующие важнейшие традиционные задачи противоглаукомной работы:
Оказание квалифицированной консультативной и лечебной помощи больным глаукомой.
- Проведение научно-практических исследований по проблеме глаукома и внедрение их в практическое здравоохранение.
- Изучение и широкое внедрение новых технологий лечения больных глаукомой.
- Создание нормативно-справочного фонда глаукомной службы.
- Усовершенствование системы динамического
наблюдения больных глаукомой на основе клинико-
организационных стандартов диспансеризации
- Анализ функционирования системы оказания медицинской помощи пациентам с глаукомой.
- Разработка и внедрение эффективных моделей оптимизации противоглаукомной работы и внесение соответствующих предложений в региональные (республиканские) Министерства здравоохранения
- Повышение уровня специальных знаний врачей по вопросам глаукомы (как окулистов, так и врачей общей практики)
- Организация системы просветительной работы
Опыт отечественного здравоохранения показывает, что такие специализированные центры целесообразно создавать путем усиления наиболее передовых учреждений, занимающихся предоставлением медицинской помощи данного профиля, обучением и научными исследованиями.
Основная задача центра - совершенствование помощи глаукомным больным именно в рамках обязательного медицинского страхования, которое, согласно законодательству, является формой социальной защиты граждан. При все увеличивающейся коммерциализации офтальмологии нельзя забывать, что подавляющее большинство пациентов с глаукомой относится к социально незащищенным слоям населения.
Важной региональной мерой является издание областных приказов по улучшению противоглаукомной работы на основе приказа № 925 МЗ СССР, учитывающих региональные особенности.
^ 4. Система психологической реабилитации пациентов с глаукомой
«Школа больного глаукомой» – форма сотрудничества пациента, лечащего врача-офтальмолога, медицинских сестер доврачебного приема, врача психотерапевта (психиатра). В помощи психотерапевта, психиатра с назначением психотерапии, психофармакотерапии нуждается часть больных глаукомой, начиная с момента установления диагноза и на протяжении всего процесса реабилитации.
Определение понятия «реабилитация».
Реабилитация (лат. Rehabilitatio – восстановление в правах) – система, включающая в себя все меры, направленные на уменьшение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности больных достичь социальной интеграции (ВОЗ, 1983). Психологическая реабилитация – это компонент медицинской реабилитации – полное или частичное возвращение личности к психическому здоровью, достигаемое с помощью психологических методов воздействия (Петрова О.И. и соавт.,2000).
Цель психотерапевта, психиатра, осуществляющего психологический аспект реабилитации: редукция донозологических и пограничных психических расстройств, формирующихся в результате реакции личности на болезнь, восстановление или создание возможностей для социального функционирования и развития при том состоянии здоровья, которым располагает больной глаукомой.
Основные методы работы психиатра, психотерапевта: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнести-ческий. Дополнительным является экспериментально-психологический метод.
Инструмент экспериментально-психологического исследования.
- Оценка личностных особенностей:
Миннесотский многопрофильный личностный опросник – MMPI (Minnesota Maltiphasic Personality Inventory). «Mini-Mult» – сокращенный вариант MMPI. Опросник Леонгарда-Шмишека – для диагностики типов характеров у взрослых, у подростков – патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова-Личко.
2. Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает:
Методика неоконченных предложений, Тематический апперцепционный тест (ТАТ).
- Выявление депрессии и тревоги:
Цветовой тест М.Люшера. Методика выявления беспокойства-тревоги (по Дж.Тейлор). Шкала депрессии (HDRS) Гамильтона, шкала тревоги Гамильтона (HARS). Шкала SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version). Шкала самооценки тревоги Шихана. Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS). Шкала самооценки депрессии Бека. Методика выявления степени выраженности сниженого настроения-субдепрессии ( по В.Зунгу – Т.Н. Балашовой). Шкала депрессии (по Т.И. Балашовой и О.П. Елисееву) Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина.
- Диагностика различных параметров функциональных состояний
человека:
Методика диагностики невротизма-депрессии (опросник Т.Ташева, адаптация на русский язык Ю.П.Строкова). Методика измерения выраженности состояния нервно-псического напряжения (по Т.А. Немчину). Шкала астенического состояния (по Л.Д. Малковой – Т.Г. Чертовой). Методика оценки психической активации, интереса, эмоционального тонуса, напряжения и комфортности (по Н.А. Курганскому и Т.А. Немчину). Методика измерения самооценки эмоциональных состояний (по А.Уэссману и Д.Риксу). Методика определения общей эмоциональной направленности и степени ее выраженности ( по Б.И. Додонову). Методика «Дифференциальные шкалы эмоций» (по К.Изарду). Методика «Самочувствие-активность-настроение».
5. Оценка уровня социальной адаптации и качества жизни:
Критерии качества жизни И. А. Гундарова. Опросник качества жизни ВОЗ SF-36. Шкала самооценки социальной адаптации SASS. В настоящее время в мире насчитывается более 100 опросников качества жизни (Куприянова И.Е.,2005).
В выборе инструмента экспериментально-психологического исследования у больных глаукомой важно руководствоваться не только информативностью психометрических шкал, но их простотой, низкими временными затратами при применении у пожилых больных, не настроенных на сотрудничество с врачом, недостаточно мотивированных к дополнительным обследованиям.
Этим требованиям отвечают опросник института психоневрологии им. В.М. Бехтерева - самооценочная шкала депрессии В. Зунга, адаптированная Т. И. Балашовой (Zung W.W.K.; 1965, 1980), шкала определения ситуативной тревожности Ч.Д Спилбергера., адаптированная Ю.Л Ханиным (1976), и опросник «Самочувствие-Активность-Настроение» (Строков Ю.П.,1998).