Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Принципы композиции группы
Общий обзор
Последнее предостережение
Подобный материал:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   54
приглашая кандидатов посетить группу на <испытательных> условиях, так чтобы
ее участники могли вынести свое собственное суждение468. Несмотря на некото-
рые преимущества этой процедуры (речь о которых пойдет в главе 11), я нахожу ее
в условиях клинической практики неудобоприменимой: нарушается работа груп-
пы; участников склоняют не отвергать кандидата, если только нет какой-то вопи-
ющей несовместимости; кроме того, потенциальные участники находятся, так ска-
зать, на <испытании>, что заставляет их усиленно контролировать себя и иног-
да - скрывать свое естественное поведение.
Интересную и практически многообещающую исследовательскую процедуру
представляет собой организация тестовой группы, или группы <листа ожида-
ния>, - т. е. временной группы, составленной из пациентов, ожидающих лечения
в данной клинике. Поведение потенциального пациента терапевтической группы
наблюдают в тестовой группе, а затем, на основе полученных данных, его направ-
ляют в ту или иную терапевтическую группу или такую группу, которая является
объектом исследования. В ходе пробного исследования коллектив ученых сфор-
мировал четыре группы, в каждой из которых было по 15 участников, набранных
из числа ожидающих лечения пациентов, а затем эти группы встречались раз в
неделю в продолжение срока от четырех до восьми недель469. Наблюдатели заме-
тили, что по поведению пациентов в тестовой группе можно было прогнозировать
их последующее поведение в долгосрочной терапевтической группе. Кроме того,
эти исследователи, подобно другим своим коллегам, применявшим групповую
диагностическую процедуру для всех потенциальных пациентов470, обнаружили,
что процедура клинически доброкачественна: группа <листа ожидания> не вызы-
вала у пациентов негативной реакции.
В ходе широко известного исследования, проведенного в 1960г., Маламуд и
Маковер организовывали большие (каждая около 30 человек) группы для пациен-
тов, ожидающих лечения в клинике471. Работу групп наблюдали в течение 15 вы-
сокоструктурированных семинаров, призванных подготовить пациентов к тера-
пии. Такой тип подготовительной группы доказал свою высокую эффективность:
в результате пациенты продержались период ожидания и вышли хорошо подго-
енными к последующей терапии. Что особенно интересно в этом исследова-
нии, это не преимущества состоящего из 15 сессий подготовительного курса-
очевидно, что современные жесткие экономические условия делают такой дли-
тельный период подготовки непрактичным - а скорее тот факт, что, со слов мно-
гих пациентов подготовительных групп, они добились очень высоких результа-
тов; фактически, многие сочли дальнейшее лечение излишним. Так, ненамеренно,
в результате обследования были получены данные, свидетельствующие в пользу
краткосрочной групповой терапии!

Первичное собеседование, выявляющее межличностные реакции

Для практикующих психотерапевтов или клиник, вынужденных, под давлени-
ем системы managed care, работать в жестких временных рамках, концепция проб-
ных групп может казаться не более чем заманчивым исследовательским изыском.
Менее точный, но более практически осуществимый метод получения аналогич-
ных данных заключается в проведении собеседования, в процессе которого тера-
певт дает оценку действиям потенциального пациента группы в условиях межлич-
ностных реалий собеседования. Способен ли пациент, например, комментировать
процесс собеседования или понимать и принимать комментарии по процессу, ис-
ходящие от терапевта? Способен ли он ответить <нет> терапевту? Способен ли он
идентифицировать эмоционально значимые (как приятные так и напрягающие)
моменты собеседования? Охотно ли он это делает? Способен ли поделиться тем,
какое впечатление желает произвести на терапевта? Охотно ли он это делает?
Следует детально расспросить пациента о его межличностных и групповых
взаимоотношениях, отношениях с друзьями детства, о самых тесных и длитель-
ных дружеских отношениях, о степени близости с представителями обоих полов.
В этом смысле очень ценны техники проведения собеседования, разработанные
Гарри Стэком Салливаном476. Например, весьма полезную информацию можно
получить, если в процессе разговора о дружеских отношениях осведомиться, как
звали лучших друзей и что с ними стало. Полезно получить детальную историю
участия в формальных и неформальных группах, детских и взрослых компаниях,
братствах, клубах, бандах, командах, о занятии выборных должностей, о нефор-
мальных ролях и статусах. Прогностическая достоверность собеседования такого
типа еще ждет своей оценки, однако, на мой взгляд, оно проливает значительно
больше света на последующее ролевое поведение, чем традиционное первичное
клиническое собеседование.
В ходе одного масштабного исследования результатов работы терапевтических
групп была разработана схема полуструктурированного собеседования, которое с
Высокой степенью достоверности позволяло терапевтам оценивать (по 7-балль-
вой шкале Лайкерта) зрелость пациента в выборе объекта, характерный для него
ип взаимоотношений, зрелость сексуальных отношений. По завершении терапии
ыяснилось, что эти переменные положительно коррелировали с исходом группо-
ой терапии477.
Паудемейкер и Франк описали ориентированное на выявление тенденций в
ежличностных отношениях собеседование, которое, наряду со стандартным пси-
иатрическим собеседованием и психологическим тестированием, входило в их
рему предтерапевтического диагностирования478. На основании собранной ин-
ррмации они делали предположения по поводу последующего поведения паци-
тов в группе, и многие из этих предположений оказались правильными. Приве-
примеры правильных предсказаний: <будет доминировать в группе, обрушивая
на неё потоки речей и советов>; <будет иметь значительные трудности в выраже-
нии чувств, но в то же время испытывать навязчивое желание угодить доктору и
другим участникам>; <будет обходительным и социально умелым, проявит тен-
денцию искать внимания врача, одновременно игнорируя других участников груп-
пы>; <будет руководствоваться установкой "поживем-увидим">; или <займет сар-
кастическую, высокомерную позицию типа "ну-ка давай, покажи мне" и проявит
нежелание обсуждать свои проблемы>.

Резюме

Подводя итог, можно сказать, что прогнозирование определенных, основопо-
лагающих параметров последующего группового поведения на основании инфор-
мации, собранной в ходе предтерапевтической диагностической процедуры, ви-
дится возможным. Из всех методов прогнозирования традиционное первичное
индивидуальное собеседование, ориентированное на установление диагноза, ка-
жется наименее достоверным - и в то же время именно его наиболее широко при-
меняют. Поведение индивидуума в группе будет варьироваться в зависимости от
его внутренних психологических потребностей, способа их выражения, а также
задачи, межличностной композиции и норм социального окружения. Однако об-
щий принцип остается неизменным и заключается в следующем: чем ближе к фак-
тической групповой ситуации условия и процедура первичного диагностирования,
тем точнее прогноз будущего поведения пациента. Клинический метод, который
можно считать в этом смысле наиболее многообещающим, заключается в наблю-
дении за пациентом в группе <листа ожидания>. Если условия не позволяют при-
менять этот метод, я рекомендую терапевтам модифицировать первичное собесе-
дование таким образом, чтобы сфокусировать свое внимание и внимание пациен-
та на том, как он строит межличностные взаимодействия.


ПРИНЦИПЫ КОМПОЗИЦИИ ГРУППЫ

Возвращаясь к центральному вопросу: при наличии идеальных обстоя-
тельств - большого числа пациентов, обратившихся за лечением, наличии вре-
мени и изобилии информации, на основании которой можно прогнозировать пове-
дение, - как составлять группу?
Пожалуй, причина довольно слабого интереса к прогнозированию последую-
щего группового поведения кроется в том, что наши знания в области композиции
группы пребывают в зачаточном состоянии. Для чего, в самом деле, тратить энер-
гию на оттачивание инструментов прогнозирования группового поведения, если
мы не знаем, как полученную информацию использовать? Хотя большинство кли-
ницистов ощущают, что композиция группы оказывает глубокое влияние на ее ха-
рактер, фактический механизм этого влияния ускользает от понимания. Я имел
возможность пристально наблюдать за зачатием, рождением и развитием более
чем 150 терапевтических групп - моих собственных и моих студентов - и меня
вновь и вновь повергал в изумление факт, что одни группы <скрепляются> сразу
же, другие медленно, в то время как третьи мучительно спотыкаются, меняют
участников и возникают как рабочие группы только после нескольких циклов от-
сева участников и включения новых. И у меня сложилось впечатление, что форми-
руется группа как целостная формация или нет - лишь частично зависит от ком-
петентности терапевта, прилагаемых им усилий или числа хороших пациентов в
группе. Скорее ключевым фактором является некое, трудно поддающееся опреде-
лению, сочетание участников.
Много лет назад я приобрел клинический опыт, который очень ясно продемон-
стрировал этот принцип. Мне предстояло вести шестимесячную эксперименталь-
ную группу для работников психиатрических клиник и психологических консуль-
таций, все ее участники имели одинаковую квалификацию и были приблизитель-
но одного возраста. На первое собрание явилось более 20 участников - слишком
много для одной группы. Мы решили, что мне следует вести две группы, однако
никак не могли определиться с вопросом распределения участников. В конце кон-
цов участники пришли к решению просто наугад двигаться по комнате в течение
пяти минут, а в конце этого времени каждый окажется в той или иной половине
комнаты. Собрания обеих групп длились по полтора часа, одна группа непосред-
ственно следовала за второй.
Хотя на поверхностный взгляд могло показаться, что состав групп примерно
одинаков, однако тонкое сочетание личностей привело к разительному отличию
характеров групп. Разница бросилась в глаза уже на первом собрании и сохраня-
лась на протяжении всей жизни обеих групп.
Одна группа заняла крайне зависимую позицию. На первое собрание я явился
на костылях и с загипсованной ногой, потому что во время игры в футбол повре-
дил колено. Группа не задала ни одного вопроса о моем состоянии. Участники
даже не расположили стулья кружком по своей собственной инициативе. (Не за-
бывайте, что все они были профессиональными психотерапевтами, а большин-
ство вели группы!) Они спрашивали моего разрешения, когда хотели открыть окно
или закрыть дверь. Большая часть жизни группы прошла в анализе страха, кото-
рый я у них вызываю, дистанции между мной и участниками, моей отстраненнос-
ти и холодности.
В тот же самый день в другой группе, не успел я войти в дверь, как несколько
участников встретили меня восклицанием: <Дружище, что с твоей ногой?> Группа
немедленно включилась в напряженную работу, и каждый участник конструктив-
но использовал свои профессиональные навыки. Основное ощущение, которое я
испытал во второй группе, было ощущение собственной ненужности для ее рабо-
ты, и только со значительным усилием мне удалось привлечь внимание участни-
ков к их неуважению ко мне.
Так что, без сомнения, композиция групп оказала решительное влияние на по-
следующую работу. Если бы группы были постоянно действующими, а не с огра-
ниченным (16 сессий) сроком работы, то, возможно, в итоге разница обстановки и
не сказалась бы на воздействии, оказываемом группой на каждого из своих участ-
ников. Однако за имевшийся в распоряжении короткий срок стало ясно, что ат-
мосфера в первой группе становится все более напряженной, ее участники утра-
чивают профессиональные навыки и навыки общения и чувствуют себя все более
и более скованными. Из-за более узкого диапазона своего группового опыта они
меньше узнали о самих себе.
Аналогичный пример можно почерпнуть из исследования групп, проведенного
Либерманом, Яломом и Майлзом479. Две группы, составленные методом случай-
ного подбора, имели общего ведущего - магнитофонную запись (Encounterttape
Program), - который на каждой сессии давал детальные инструкции, объясняя,
что делать. Всего лишь спустя два собрания развились две очень различные куль-
туры. Одна группа зависимо повиновалась магнитофонным инструкциям и добро-
совестно выполняла предписанные упражнения. Вторая усвоила по отношению к
ведущему неуважительный тон, вскоре его прозвали <Джорджем>. Отпускать шу-
точки по поводу записи было любимым занятием участников. Например, как-то,
когда магнитофонная запись давала группе очередные наставления, один из участ-
ников ехидно заметил: <Прекрасная идея, Джордж!> Не только культура была раз-
ной в этих краткосрочных группах - различным был и результат терапии. (По
завершении 30-часового-10 собраний-периода групповой работы, вторая
группа демонстрировала заметно более высокие результаты.)
Таким образом, можно с полной уверенностью утверждать, что состав группы
влияет на атмосферу и характер протекания терапевтического процесса. Но мы
по-прежнему очень далеки от заключения, что данный метод Х более эффективен
в подборе группы, чем метод У. Проблема, разумеется, кроется в оценке эффектив-
ности. Исследования результатов групповой терапии грубы, и не проводилось ни
одного строгого исследования взаимосвязи между составом группы и окончатель-
ным критерием: исходом терапии. Поэтому нам остается лишь полагаться на не-
систематические клинические наблюдения и исследования, которые, хотя и име-
ют отношение к композиции, однако делаются не в клинических условиях.

Клинические наблюдения

К впечатлениям клиницистов относительно эффектов композиции группы надо
подходить с осторожностью. Отсутствие единой терминологии, применяемой для
описания поведения, проблемы оценки результатов, теоретические пристрастия
терапевтов и небольшое количество групп, которые в состоянии вести каждый те-
рапевт, - все это ограничивает ценность клинических впечатлений в области ком-
позиции группы.
По-видимому, многие клиницисты ощущают, что гетерогенные группы имеют
преимущество перед гомогенными, когда дело касается долгосрочной интенсив-
ной динамической терапии490. С другой стороны, гомогенные группы обладают
множеством преимуществ в том случае, если терапевт желает оказать поддержку
или дать симптоматическое облегчение в сжатые сроки. Они часто эффективны
для индивидуумов, которые жалуются на какой-то один симптом или для пациен-
тов-нонконформистов. Гомогенные группы скорее объединяются, в них выше спло-
ченность, они предлагают участникам группы незамедлительную поддержку, в
них выше посещаемость, они менее конфликтны и дают более быстрое облегче-
ние симптомов. Тем не менее, по убеждению многих клиницистов, они не подхо-
дят для долгосрочной терапевтической работы, цель которой - личностные изме-
нения. Гомогенная группа, по контрасту с гетерогенной, имеет тенденцию оста-
ваться на поверхностном уровне и менее эффективна, когда дело касается измене-
ния структуры характера.
Неясность становится еще больше, когда мы задаемся вопросами: <Гомогенная
по какому признаку?>, <Гетерогенная по какому признаку?>, <По возрасту? Полу?
Симптомокомплексу? Семейному положению? Образованию? Социоэкономиче-
скому статусу? Вербальным навыкам? Психосексуальному развитию? Психиатри-
ческим диагностическим категориям? Межличностным потребностям?> Какие
переменные являются критическими? Если группа состоит из женщин с булими-
ей, то является ли она гомогенной - по признаку общего симптома, или гетеро-
генной - из-за широкого спектра представленных среди участников личностных
особенностей?
Витакер и Либерман наводят в этом вопросе некоторую ясность, предлагая те-
рапевту стремиться к достижению максимальной гетерогенности в конфликтных
областях и паттернов совладания пациентов, и в то же время к гомогенности в
степени уязвимости пациентов и их способности переносить тревогу4. Напри-
мер, эти исследователи утверждают, что гомогенная группа индивидуумов с серь-
езными конфликтами в сфере враждебности, которые они пытались решать по-
средством отрицания, вряд ли может принести пациентам терапевтическую пользу.
Однако группа с широким диапазоном уязвимости (диапазон уязвимости - харак-
теристика, которую вольно определяют как силу это) пациентов также будет отста-
вать в своем развитии, хоть и по другим причинам: самый уязвимый участник бу-
дет сдерживать группу, а группа станет очень сковывать менее уязвимых участни-
ков. В том же духе Фаулкс и Энтони предлагают для получения терапевтически
эффективной группы включать пациентов с разнообразными диагнозами и рас-
стройствами. Чем больше разрыв между полярными типами, тем выше терапевти-
ческий потенциал - если только группа в состоянии выдержать этот разрыв482.
Из этих клинических наблюдений вытекает правило, согласно которому, если
мы хотим добиться терапевтического изменения, то между пациентом и межлич-
ностной культурой группы должна существовать некоторая степень несовмести-
мости. Данный принцип - что перемене предшествует состояние диссонанса
или неконгруэнтности - подкрепляется значительным объемом данных социаль-
но-психологических исследований, и к нему я еще вернусь. Но если у пациен-
тов - участников группы отсутствует адекватная сила это, то диссонанс не при-
несет им пользы. Следовательно, правило, которое сослужит клиницистам хоро-
шую службу, звучит так: гетерогенность в конфликтных областях и гомогенность
в силе эго.


Имеются в виду устойчивые, не всегда осознаваемые стереотипы реакций на сложные ситуации. (Примеч. науч. ред.}

Однако гетерогенность не следует поддерживать ценой создания отщепенцев.
Подумайте, например, о возрастном параметре: если в группе молодых взрослых
присутствует один 60-летний человек, то он может предпочесть (или его вынудят)
персонифицировать старшее поколение. В результате воспринимают уже не само-
го пациента, а стереотип (то же самое относится и к более молодым пациентам), и
необходимые межличностные честность и близость не возникают. Аналогичная
ситуация может возникнуть в группе для взрослых пациентов с <затесавшимся> в
нее одним-единственным подростком, который берет на себя роль неуправляемо-
го тинэйджера. И все же большой возрастной разброс в группе обладает своими
преимуществами. В большинстве моих амбулаторных групп возраст пациентов
варьируется от 25 до 65. Проработка отношений с другими участниками помогает
им разобраться в своих прошлых, настоящих и будущих отношениях с более ши-
роким контингентом значимых для них людей: родителей, сверстников и детей.
Возможный способ решить проблему гетерогенности без создания изолирован-
ных участников - подбирать пациентов <по парам>. Один групповой психотера-
певт выдвинул принцип <Ноева ковчега>, согласно которому каждому пациенту
подбирается напарник приблизительно того же возраста, статуса, психологиче-
ского состояния и т. д.483 Другой предлагает композиционную методику группово-
го равновесия, когда терапевт стремится к достижению в группе равновесия по
таким параметрам, как перенос по отношению к психотерапевту; контрперенос;
пассивная агрессивность; способность выражать аффект, способность к инсайту
или интроспекции; гомосексуальность-гетеросексуальность; сила эго484.

Применение концепции гетерогенности, даже в ее <парном> или <уравнове-
шивающем> варианте, все же имеет свои ограничения. Например, если в группе
имеет место экстремальный возрастной разброс, то связанные с определенным
периодом жизни проблемы одних пациентов столь чужды другим, что это вредит
сплоченности. Пожилые люди, озабоченные снижением жизненной активности и
постепенным отрывом от жизни, иногда безнадежно далеки от старших подрост-
ков и молодых взрослых, пребывающих в разгаре острых кризисов идентично-
сти.
Некоторые психотерапевты в своем подходе к композиции группы руководству-
ются концепцией ролевой гетерогенности485. Основной вопрос, которым они зада-
ются при включении в группу нового участника, звучит так: <Какая роль вакантна
в группе?> По их мнению, терапевт должен стремиться расширять ролевой репер-
туар группы, чтобы таким образом добиться большей взаимодополняемости ро-
лей. Теоретически подобная ориентация кажется желаемой. Но на практике дан-
ная концепция страдает недостатком ясности. Предлагается чрезвычайно широ-
кий ассортимент ролей в терапевтической группе: лидер по выполнению задачи,
социально-эмоциональный лидер, провокатор, помощник доктора, отвергающий
помощь нытик, самодовольный моралист, звезда, лидер борьбы/бегства, лидер за-
висимости, лидер соединения в пары, групповой истерик, лидер технического ис-
полнения, социальный секретарь, <столп> группы, критик группы, романтик груп-
пы, поборник демократии, следящий за временем, агрессивный самец, поборник
честности, общительный, структурирующий, заблудший, осторожный, тщатель-
ный аналитик, невинный, козел отпущения, интеллектуализирующий, дитя, пури-
танин, воссоздатель единства486.
Можно ли произвольно и безгранично расширять список, перечисляя сочета-
ния особенностей поведения? Или имеется некий набор фиксированных ролей,
которые неизменны от группы к группе и которые участники вынуждены играть?
До тех пор пока мы не владеем четкой информацией, на основании которой могли
бы ответить на поставленные вопросы, спрашивать: <Какая ролевая вакансия в
группе свободна?> не имеет смысла. В разработке эффективного подхода к компо-
зиции группы это ничем не поможет.
Одно последнее клиническое наблюдение. В качестве супервизора и исследо-
вателя я имел возможность пристально наблюдать за протеканием полного 30-ме-
сячного курса амбулаторной группы, которую вели двое компетентных психиат-
ров-интернов. Группу составляли семеро участников, все в возрасте между 20 и
30 годами, шестеро из которых подпадали под категорию шизоидных личностей.
Одну пациентку, значительно отличавшуюся от большинства, с пассивно-агрес-
сивными чертами личности и с фобиями, взаимодействие в группе испугало, и
после пяти месяцев она бросила терапию. Другого пациента через год призвали в
армию. В качестве замены были введены два новых пациента.
Самой поразительной особенностью этой гомогенной шизоидной группы была
ее феноменальная безжизненность. Все, связанное с собраниями группы, магни-
тофонными записями сессий, письменными резюме и супервизорскими сессиями,
казалось лишенным всяких эмоций и застывшим. Часто создавалось впечатление,
что не происходит абсолютно ничего: не наблюдалось различимого прогресса ни
у отдельных индивидуумов, ни в группе в целом. И тем не менее посещаемость
была близка к идеальной, а сплоченность группы исключительно высокой. Мно-
гие амбулаторные группы в Стэнфордской амбулаторной клинике входили в число
объектов исследования, одна из задач которого заключалась в оценке групповой
сплоченности487. Описываемая гомогенная шизоидная группа набирала по показа-
телю сплоченности более высокие баллы, чем любая другая группа (оценка произ-
водилась с помощью анкет). Поскольку в тот период времени все пациенты групп
Стэнфордской клиники становились объектами исследования, посвященного
оценке результатов терапии488, имелась возможность тщательно оценить и изме-
рить прогресс группы в конце одного года и затем опять - на 30-м месяце тера-
пии. Пациенты этой группы, как изначально входившие в нее, так и включенные в
качестве замены, достигли необычайно высоких результатов и существенной ха-
рактерологической перемены, так же как и полной симптоматической ремиссии.
Фактически, лишь немногие из групп, которые мне довелось изучать, достигли
сравнимо высоких результатов. Случай с этой группой произвел на меня глубокое
впечатление и заставил изменить взгляды на композицию группы. С тех пор я при-
даю большое значение стабильности группы, посещаемости и сплоченности.
Хотя в теории я согласен с концепцией композиции группы на основе разнооб-
разия межличностных стрессов и потребностей ее участников, в то же время мне
кажется, что практически такая постановка вопроса выглядит несколько надуман-
ной. Учитывая ограниченную прогностическую ценность наших традиционных
отборочно-ознакомительных собеседований, не исключено, что мы обманываем
сами себя, полагая, что можем достичь того тонкого баланса и взаимодополняемо-
сти личностей, которые необходимы, чтобы оказать существенное влияние на
функционирование группы. Например, хотя шестерым из семерых пациентов в
группе, о которой я только что рассказал, был выставлен диагноз шизоидных лич-
ностей, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта, на первый
взгляд, гомогенная группа, вопреки заключению клиницистов, не осталась на по-
верхностном уровне и произвела в своих участниках значительные личностные
изменения. Хотя взаимодействие казалось вялым и терапевтам, и исследователям,
оно вовсе не казалось таковым пациентам. Ни один из них никогда не имел близ-
ких отношений, и многие из их признаний, при всей своей объективной неприме-
чательности, были субъективно-волнующими и сделанными в самый первый раз.
Хотя я изучал многие так называемые гомогенные группы (предназначенные для
больных язвенной болезнью, переживших инцест, жен, страдающих от побоев
мужей, больных кожными заболеваниями, женщин с ожирением, родителей мало-
летних правонарушителей), которые так и не перешагнули границу, за которой
общение перестает быть поверхностным, все же у меня складывалось впечатле-
ние, что причиной этому была не их гомогенность, а неудачный подбор ведущих и
сковывающая групповая культура, которую они формировали. Когда стержнем
объединения индивидуумов становится общий симптом или проблемы их детей,
генерируются мощные негласные сигналы, которые способствуют выработке норм
скованности, поискам сходства, поглощению индивидуальности групповой сре-
дой и разочарованию в самораскрытии и межличностной честности. Нормы, как я
показал в главе 5, будучи раз установленными, имеют тенденцию к самозакрепле-
нию и с трудом поддаются модификации.

Систематические исследования по вопросу композиции группы

По вопросу композиции группы существует весьма небольшой объем система-
тических исследований. Примечательное исключение составляет проект Конелли
и Пайпера, в ходе которого исследователи выявляли, в серии подготовительных
тренировочных групп, <работоспособных> и <неработоспособных> пациентов
(для оценки работоспособности применялась Therapeutic Work Rating System/снс-
тема оценки терапевтической работы), после чего целенаправленно составляли
гомогенные группы, каждая из которых целиком состояла либо из <работоспособ-
ных>, либо из <неработоспособных> пациентов489. Результаты подтвердили, что
композиция группы значительно влияет на ход терапевтической работы. Для каж-
дого пациента существовала сильная корреляция между количеством ориентиро-
ванных на работу высказываний, сделанных им в ходе предгрупповой работы и
непосредственно во время прохождения курса. Кроме того, групповой процесс в
<работоспособных> группах существенно отличался от процесса в <неработоспо-
собных>, вероятно, по причине синергических эффектов композиции. При иссле-
довании результатов терапии не было выявлено значительного различия между
результатами работы групп обоих типов, но пациенты в <работоспособных> груп-
пах достигли улучшения главным образом в сфере межличностного функциони-
рования, в то время как пациенты в <неработоспособных> - в достижении перво-
начальных целей.

Было предпринято несколько попыток исследования взаимосвязи между ком-
позицией и исходом в нетерапевтических группах получения опыта. Здесь я про-
сто резюмирую результаты; читатели, заинтересованные в деталях конкретных
исследовательских проектов, найдут их в статьях, на которые я сделал ссылки.
Для начала будет полезно разобраться в общей исследовательской схеме, приме-
няемой в подобных проектах - это поможет нам определить, в какой степени они
актуальны для групповой терапии.
Объектами исследований обычно становились участники какой-нибудь группы
человеческих взаимоотношений (human relations laboratory), как правило, профес-
сионалы в области образования, промышленности или бихевиоральных дисцип-
лин, или добровольцы из числа студентов колледжей. Всех их можно было в об-
щем и целом рассматривать как нормальных, хотя никакого психиатрического об-
следования не проводилось. Обычно при композиции гомогенных или гетероген-
ных групп опыта учитывался комплекс личностных показателей, которые выявля-
лись на основе психологического тестирования или наблюдения за поведением
индивидуумов в испытательных группах. Группы были краткосрочными, участни-
ки собирались от 6 до 15 раз, в основном в течение короткого временного проме-
жутка (от одной до двух недель). Результаты работы группы и каждого участника
оценивались с помощью какого-либо метода наблюдения и/или самоотчетов паци-
ентов. К числу наиболее часто используемых личностных показателей принадле-
жали:

1. Личностная ориентированность или ориентированность на цель. Личностно-
ориентированные индивидуумы ценят такие характеристики, как теплоту, от-
крытость, сочувствие и искренность; индивидуумы, ориентированные на
цель, ценят компетентность, мастерство, ответственность, инициативу и энер-
гичность. Аналогичная дихотомия, семантически перекрывающаяся с этой и
применяемая в других обследованиях, - низкая и высокая структурирован-
ность личности490. Характеристики высокой структурированности включа-
ют в себя любовь к ясности и порядку с меньшим интересом к личным пере-
живаниям и тенденцией преклоняться перед фигурами авторитета. К числу
характеристик низко структурированной личности принадлежит готовность
признавать и исследовать позитивные и негативные чувства и межличност-
ные отношения.

2. Характеристики по шкале FIRO-B.

3. Предпочтение определенной групповой культуры (по Биону, могут существо-
вать культуры базового допущения зависимости, бегства и парности), опреде-
ляемое с помощью самоотчетов участников491.

4. Различные характеристики, включающие в себя догматизм, локус контроля,
склонность к доминированию и отношение к любви492.

В общем и целом, данная экспериментальная работа по вопросу композиции
группы не отличается высоким качеством, хотя следует признать, что в несколь-
ких обзорах воздается должное тщательно разработанной статистической методи-
ке и убедительности полученных данных493. Сделав все эти оговорки, я перехожу
непосредственно к рассмотрению результатов:

1. Гомогенные группы ориентированных на цель, высокоструктурированных ин-
дивидуумов функционируют как эффективные группы межличностных взаимо-
отношений, способные произвести изменения в своих участниках. По всей ви-
димости, такие группы предлагают комбинацию поддержки и стимуляции.
Участников поддерживает воспринимаемое ими сходство, а стимулирует зада-
ча группы, требующая, чтобы они взаимодействовали более интенсивно и близ-
ко, чем привыкли. Такие группы отличаются высокой сплоченностью494.

2. Гомогенные группы личностно-ориентированных, низкоструктурированных

индивидуумов не функционируют как эффективные группы межличностных
взаимоотношений, хотя такие группы отличаются интерактивностью и понача-
лу стимулируют участников. Очевидно, в них слишком мало препятствий, по-
скольку участники удовлетворены задачей группы и остальными участника-
ми495.

3. Гомогенные группы индивидуумов, занимающих одинаковую позицию в отно-
шении доминирования, производят в своих участниках меньше изменений, чем
гетерогенно составленные группы индивидуумов, занимающих в отношении к
доминированию различные позиции496.

4. Гетерогенные группы встреч (в соответствии с FIRO affection scale - шкалой,
исследующей присоединение, привязанность) в большей степени способству-
ют самоактуализации участников497.

5. По поводу групп <50 на 50> (составленных из личностно-ориентированных и
ориентированных на цель индивидуумов) отмечается недостаток консенсуса.
По данным большинства исследований, это неэффективные, с низкой сплочен-
ностью группы, которые не прогрессируют в смысле исследования, саморас-
крытия и тесного взаимодействия498. С другой стороны, имеются скромные дан-
ные одного обследования, согласно которым такие группы порождают в своих
участниках большее изменение499.

6. Ориентированные на выполнение задачи гомогенные группы (совместимость
по шкале FIRO-B) продуктивнее и сплоченнее аналогичных гетерогенных
групп500.

7. Ориентированные на выполнение задачи группы, гомогенные по показателю
предпочтения групповой культуры (бегство или объединение в пары), более
эффективны, чем смешанные группы501. Есть предположение, что смешанные
группы страдают от отсутствия объединяющего человека, который наводил бы
мосты между двумя подгруппами.

8. В общем, по композиции группы можно предсказать какая атмосфера разовьет-
ся в ней в будущем. Догматизм, доминирование, межличностная совместимость
и навыки межличностного общения - наиболее актуальные показатели502.

9. Гетерогенные группы, участники которых беспрерывно конфликтуют, не спо-
собны эффективно функционировать503.

ОБЩИЙ ОБЗОР

Мне принесло бы огромное удовлетворение, если бы я мог на данном этапе
интегрировать все эти клинические и экспериментальные данные, указать на до-
селе незаметные линии разделения и слияния и представить на суд читателя све-
жеиспеченную теорию композиции группы, которая опиралась бы на прочную базу
экспериментальных данных и которую вместе с тем можно было бы начать неза-
медлительно применять в клинической практике. К сожалению, имеющиеся дан-
ные не позволяют осуществить подобный синтез.
Однако хочется подчеркнуть некоторые наиболее неоспоримые выводы, кото-
рые можно сделать на основании этих данных. Композиция группы играет суще-
ственную роль и оказывает влияние на многие аспекты функционирования груп-
пы. Композиция группы влияет на определенные предсказуемые краткосрочные
характеристики: такие, например, как высокая сплоченность, высокая конфликт-
ность, высокий уровень бегства, высокая зависимость. Кроме того, возможно при
использовании доступных в каждой конкретной ситуации и специально разрабо-
танных для этой цели процедур предсказать, с некоторой степенью точности, груп-
повое поведение индивидуума.
Что нам неизвестно - это связь между любой из этих групповых характерис-
тик и исходом терапии для участников группы. Также не вполне ясно, в какой мере
ведущий группы в состоянии изменять групповые характеристики и как долго по-
стоянно действующая группа их сохранит.
Имеются два основных теоретических подхода к композиции группы: гомоген-
ный и гетерогенный. Давайте вкратце рассмотрим их теоретические обоснования.
Гетерогенный подход покоится на двойном теоретическом фундаменте, состав-
ленном из теории социального микрокосма и теории диссонанса. Обоснованием
гомогенного подхода служит теория сплоченности группы.

Гетерогенный подход к композиции группы

Согласно основному постулату теории социального микрокосма, поскольку
группа рассматривается как миниатюрная социальная вселенная, в которой окру-
жение подталкивает пациентов к выработке новых методов межличностного взаи-
модействия, группа должна быть гетерогенной, создавая тем самым максимум воз-
можностей для обучения. Она должна напоминать реальную социальную вселен-
ную, т. е. состоять из индивидуумов обоего пола, различных профессий, возрас-
тов, социоэкономического и образовательного уровней. Другими словами, она
должна быть демографически разнородной.
Теория диссонанса, приложенная к групповой терапии, также предполагает
гетерогенный подход к композиции, однако на несколько иных основаниях. Обу-
чение или изменение произойдет скорее, если индивидуум, пребывая в состоя-
нии диссонанса, действует в направлении ослабления этого диссонанса. Диссо-
нанс создает состояние психологического дискомфорта и толкает индивидуума к
достижению более гармоничного состояния. Индивидуумы, оказавшиеся в груп-
пе, членству в которой присущи многие желанные особенности (например, на-
дежда на облегчение страдания, притяжение к лидеру и другим участникам), но
которая в то же время предъявляет требования, порождающие напряжение (на-
пример, требования самораскрытия или межличностной конфронтации) будут
испытывать состояние дисбаланса или, прибегая к терминологии Ньюкомба,
асимметрии504.
Аналогичное дискомфортное состояние возникает, когда, пребывая в значимой
группе, человек обнаруживает, что его межличностные потребности не удовлетво-
ряются, или когда его привычный стиль межличностного поведения порождает
разлад. В таких обстоятельствах индивидуум будет искать способ ослабить дис-
комфорт: например, оставив группу или, что более предпочтительно, начав экспе-
риментировать с новыми формами поведения. Чтобы способствовать развитию
адаптивного дискомфорта, гетерогенный подход предлагает поставить пациента
перед другими участниками, которые не только не будут удовлетворять его меж-
личностные потребности (такое удовлетворение лишь способствует закреплению
невротической позиции пациента), а, напротив, будут вызывать в нем фрустрацию
и стимулировать к изменению, будут доводить до его сознания, в каких сферах он
конфликтен, вместе с тем демонстрируя альтернативные способы межличностно-
го поведения.
Из вышесказанного следует, что группа должна включать в себя участников с
разнообразными межличностными стилями и конфликтами. Если, однако, фрус-
трация и требования слишком велики, а силы, удерживающие пациента в группе
(тяготение к группе), слишком слабы, то никаких реальных асимметрии и диссо-
нанса не появляется; индивидуум не меняется. Вместо этого он физически или
психологически покидает группу. (Здесь теория диссонанса пересекается с теори-
ей сплоченности, служащей базой для иной модели групповой композиции.) Если,
с другой стороны, требования и стимуляция слишком низки, то никакого обучения
опять же не происходит: участники образуют единую, достаточно гармоничную
структуру и процесс самоисследования тормозится. Поэтому приверженцы тео-
рии диссонанса выступают за широкое разнообразие личностных реакций, представленных в группе.


Гомогенный подход к композиции группы

Теория сплоченности, лежащая в основе гомогенного подхода к групповой ком-
позиции, гласит - довольно просто - что притяжение к группе есть переменная,
оказывающая решительное влияние на ход терапевтического процесса, и что це-
лью огромной важности должно стать взращивание сплоченной группы совмести-
мых индивидуумов.

Резюме

Как примирить между собой эти два подхода или какой из них выбрать? Для
начала имейте в виду, что нет таких исследований, данные которых свидетель-
ствовали бы в пользу модели диссонанса. Многие клиницисты сходятся во мне-
нии (к которому я присоединяюсь), что пациенты групповой терапии должны кон-
тактировать с широким диапазоном конфликтных областей, методов совладания и
конфликтных стилей межличностного взаимодействия и что конфликт в целом
является обязательной частью терапевтического процесса505. Однако эмпириче-
ские доказательства в пользу того, что группы, преднамеренно составленные как
гетерогенные, достигают болев высоких результатов, отсутствуют; и я лишь не-
давно упоминал о скромном объеме свидетельств в пользу эффективности гетеро-
генных групп.
С другой стороны, данные исследования малых групп свидетельствуют в под-
держку концепции сплоченности. В группах, характеризующихся совместимос-
тью участников, достигается больший уровень сплоченности. В сплоченных груп-
пах выше посещаемость; их участники больше способны выражать и переносить
враждебность; более склонны пытаться повлиять на других и, в свою очередь, бо-
лее открыты для влияния. Для участников, испытывающих более сильное притя-
жение к своей группе, исход терапии благоприятнее; пациенты, менее совмести-
мые с остальными участниками группы, склонны прерывать терапию раньше сро-
ка - то же самое верно и в отношении любых двух пациентов с ярко выраженной
взаимной несовместимостью. Участники с самой высокой межличностной совме-
стимостью становятся наиболее популярными, а популярность в группе заметно
коррелирует с успешным исходом терапии.
Опасения, что гомогенная группа будет непродуктивной, скованной и бесконф-
ликтной или станет заниматься лишь узким диапазоном межличностных проблем,
беспочвенны по нескольким причинам. Прежде всего, у редкого человека патоло-
гия носит монолитный, действительно локализованный характер; лишь немногие,
несмотря на свои главные конфликтные сферы, не сталкиваются также с конфлик-
тами в других сферах, например близких отношений или доминирования-подчи-
нения. Во-вторых, процесс развития группы может потребовать от таких пациен-
тов, чтобы они разобрались с определенными конфликтными сферами. Например,
законы развития группы (см. главу 11) требуют, чтобы группа на определенном
этапе занималась вопросами контроля, авторитета и доминирования. В группе,
где в сфере контроля конфликтны несколько участников, эта фаза может насту-
пить рано или очень резко. В группе, где таких индивидуумов недостаточно, дру-
гие участники - чьи конфликты в области зависимости и авторитета менее остры
или менее явственны - будут тем не менее вынуждены заниматься этими вопро-
сами, поскольку группа неминуемо придет к соответствующей стадии развития.
Если определенные ролевые <вакансии> в группе остаются незаполненными, то
большинство ведущих, сознательно или неосознанно, изменяют свое поведение с
тем, чтобы заполнить пустоту506. Кроме того - и это важный момент - ни одна
должным образом направляемая терапевтическая группа не может быть слишком
комфортабельной или недодать участникам положенную порцию диссонанса, по-
тому что участники обязательно будут сталкиваться с необходимостью выполнять
задачи группы. Научиться доверять, раскрываться, вступать в близкий контакт, ис-
следовать себя, вступать в конфронтацию - все эти задачи вызывают в индивиду-
умах, имеющих серьезные проблемы в области межличностных взаимоотноше-
ний, ощущение внутреннего разлада.
Непродуктивная гомогенная группа личностно-ориентированных индивидуу-
мов, о которой шла речь в исследовании Т-групп, - понятие для групповой тера-
пии неактуальное из-за чрезвычайно низкой вероятности, что наберется целая
группа подобных личностей, одновременно обратившихся за психотерапевтиче-
ской помощью. У меня сложилось впечатление, что гомогенная группа объеди-
ненных по признаку общего симптома или проблемы индивидуумов, которая ос-
тается на поверхностном уровне и общение в которой сковано заданными рамка-
ми - целиком и полностью ятрогенный феномен, самоисполняющееся пророчест-
во терапевта. Многие краткосрочные, нацеленные на решение специфической про-
блемы группы с легкостью могут быть преобразованы в продуктивные группы вза-
имодействия - требуется лишь соответствующее вмешательство со стороны ве-
дущего. Например, в ходе двух недавних строго контролируемых обследований
сравнивались несколько гомогенных групп пациентов с булимией. Участников
методом случайного подбора распределяли в группы бихевиоральной терапии, ког-
нитивно-бихевиоральной терапии или терапии взаимодействия (вид терапии, не
предназначенный конкретно для коррекции нарушений пищевого поведения, а фо-
кусирующийся целиком на межличностном взаимодействии). В результате выяс-
нилось, что эти гомогенные группы взаимодействия не только эффективно взаи-
модействовали, но и по достигнутым результатам (включая позитивное влияние
на пациентов с расстройствами питания) они не уступали когнитивно-бихевио-
ральным группам507.
Следовательно, исходя из нынешнего уровня знаний, я выдвигаю сплоченность
в качестве параметра, который надо прежде всего принимать во внимание при ком-
позиции терапевтических групп. Диссонанс, на который мы рассчитываем, воз-
никнет при условии эффективного функционирования терапевта на подготовитель-
но-ориентировочном этапе и в ходе первых сессий. Основной заботой должна быть
целостность группы, и следует отбирать пациентов, которые скорее всего не пре-
рвут терапию досрочно. Пациентов, которые в силу разных причин не могут при-
нять групповую культуру или кого-либо из участников данной группы, не следует
включать в нее. Стоит повторить, что групповая сплоченность - не синоним ком-
форта и легкости. Совсем наоборот: только в сплоченной группе конфликт мож-
но вынести и преобразовать его в продуктивную работу.

ПОСЛЕДНЕЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ

Для начала позвольте заметить, что идея формирования идеальной группы -
идея заманчивая, как пение сирен, она соблазнила многих исследователей и поро-
дила колоссальный объем исследований, лишь немногие из которых, увы, доказа-
ли свою плодотворность, воспроизводимость и клиническую актуальность. На
практике получается так, что из-за условий, в которых сегодня работают группо-
вые психотерапевты, сама тема композиции группы утратила контакт с реалиями
ежедневной клинической практики. Большинство терапевтических групп в систе-
ме managed care составляют гомогенные, ориентированные на решение конкрет-
ной проблемы, когнитивно-бихевиоральные группы, в которых вопросы компози-
ции играют очень незначительную роль. В общем, эмпирическое исследование
показывает, что чем краткосрочное и структурированное группа, тем менее важ-
ны вопросы композиции50. Большую важность композиционные вопросы приоб-
ретают в менее структурированных группах, акцентирующих групповое взаимо-
действие. Организации здравоохранения, возлагающие основные надежды на
краткосрочные группы, обычно оперируют в условиях такой нехватки времени и
персонала, что зачастую даже самые общие предгрупповые отборочные собеседо-
вания проводятся наспех.
Для современных групповых клиницистов, имеющих частную практику или ра-
ботающих в государственных клиниках, дело обстоит иначе. Многие из них озабо-
чены проблемами целостности и выживания группы, так что композиция группы
занимает в их списке приоритетов далеко не первое место. В общем и целом эти
клиницисты сталкиваются с трудностями при наборе пациентов в количестве, до-
статочном, чтобы сформировать и в дальнейшем поддерживать существование
группы. (И у меня нет ни малейших сомнений, что ситуация обостряется с каждым
годом, возможно, по причине быстрого роста числа практикующих психотерапев-
тов - представителей еще более специализированных дисциплин.) Чем больше
терапевтов, чем острее профессиональная конкуренция, <борьба> за пациентов,
тем труднее в условиях частной практики формировать терапевтические группы и
поддерживать их существование. Терапевты предпочитают заполнять часы, пред-
назначенные для индивидуальной работы с пациентами, и с неохотой идут на риск
потерять пациента, направив его в терапевтическую группу. Если клиницисты ста-
нут прибегать к практике откладывания лечения пациентов, если станут дожидать-
ся, пока подберется идеальная <смесь> - при условии, что мы знаем формулу этой
смеси (а мы ее не знаем), - то им никогда не сформировать группу.
Направления на групповую психотерапию накапливаются так медленно, что
первые пациенты, признанные на собеседовании подходящими кандидатами,
устанут ждать и найдут себе подходящую терапию в другом месте.
Поэтому современные клиницисты, включая меня, обычно формируют груп-
пы, принимая, с некоторыми ограничениями, первых семь-восемь пациентов, про-
шедших отборочное собеседование и признанных хорошими кандидатами для
участия в терапевтической группе. При этом терапевты руководствуются лишь са-
мыми грубыми принципами композиции группы, такими как принцип равного
представительства мужчин и женщин в группе или широкий диапазон возраста и
рода занятий. Например, если двоих мужчин, уже отобранных в группу, отличает
особая пассивность, то желательно уравновесить ситуацию, включив в группу бо-
лее активных мужчин.
Задачей колоссальной важности для терапевта является создание сплоченной
группы. Учитывая нынешнее состояние наших знаний по этому вопросу, затраты
времени и энергии, требующиеся для тонкой шлифовки и балансировки группы,
не оправданы. Мой совет терапевтам - лучше вкладывайте время и энергию в
тщательный отбор пациентов для групповой терапии и в предтерапевтическую
подготовку (тема следующей главы). Нет сомнений: композиция группы ради-
кальным образом влияет на ее будущий характер, однако если группа <держится>
как целостная формация, а вы воздаете должное терапевтическим факторам и
гибко модифицируете, сообразуясь с ситуацией, свою роль, то сумеете обратить к
пользе терапии любые условия (кроме недостатка мотивации), которые возник-
нут в группе.