Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 24 25 26 27 28 29 30 31 ... 54

Почему пациенты преждевременно уходят из терапевтических групп?

В ходе обследования 109 пациентов с пролонгированным или патологическим
горем, получавших краткосрочную (12 недель) психоаналитически ориентирован-
ную групповую терапию, выяснилось, что 33 пациента, покинувших группу, были
значительно менее остальных психологически ориентированными"; Кроме того, у
них была более выражена психиатрическая симптоматика, а центральные симпто-
мы более острыми384.
Обследование 28 пациентов, продолживших терапию, и 28 - покинувших
группу (после семи или менее собраний), из амбулаторных групп <Организации
Ветеранов> (Veterans Administrations, K4)385 выявило, что прервавшие терапию по
некоторым параметрам существенно отличались от продолживших. Те, кому пред-
стояло уйти из группы, показали себя иначе еще на предварительном собеседо-
вании: или вели себя более спонтанно и враждебно, или были чрезмерно тихими и
и нуждались в подталкивании. Они реже жаловались на напряжение и на конф-
ликты чаще реагировали соматизациями, чем эмоциональными проявлениями.
Они жаловались на головные боли и тяжелую бессонницу, демонстрировали дви-
гательное беспокойство. Они часто производили впечатление менее мотивирован-
ных к лечению и были менее психологически ориентированными.
В ходе другого исследования - 13 пациентов, покинувших амбулаторные кли-
нические группы <Организации Ветеранов>, - исследователи обнаружили, что,
хотя целая батарея психологических тестов (шкала силы эго Баррона, тест Струпа
и тест Векслера-Белью) не выявила различия между оставшимися и ушедшими
из группы, те впечатления, которые еще до начала курса терапии составили себе
терапевты - относительно своей возможности сопереживать пациенту, способ-
ности пациентов формировать терапевтические взаимоотношения и своей общей
симпатии к пациенту - были достаточно прогностичны в отношении досрочного
(после 16 или менее собраний) окончания терапии386.
В ходе другого обследования амбулаторных групп <Организации Ветеранов>
изучались результаты психологического тестирования пациентов, которые поки-
нули группу. В итоге выяснилось, что, по результатам теста Роршаха, эти пациен-
ты обладают пониженной способностью противостоять стрессу, меньше желают
эмпатии и в меньшей степени способны достигать эмоционального контакта387.
(Однако для выполнения поставленной задачи различительная способность теста
Роршаха оказалась весьма скромной и практически не превышала результатов
очень незатейливых отборочных собеседований.) Кроме того, покинувшие группу
имели более низкие показатели по вербальной шкале 1Q Векслера и принадлежа-
ли к более низким социоэкономическим слоям. Да и по результатам многих дру-
гих исследований доля преждевременно покинувших группу (в любых психотера-

Ї <Психологическая ориентированность> оценивалась незамысловатым методом: пациенту предлагали в течение десяти минут просматривать видеозапись симулированного взаимодействия пациент-терапевт, после чего просили ответить на серию стандартизированных вопросов о процессе этого взаимодействия певтических форматах) непропорционально высока среди выходцев из более низ-
ких социоэкономических слоев388.
Гротьян в ходе обследования своих долгосрочных амбулаторных психоанали-
тических групп заметил, что за период в шесть лет 43 пациента (35% участников)
ушли в течение первых 12 месяцев терапии389. Оценивая терапию ретроспектив-
но, он пришел к заключению, что примерно в 40% случаев досрочный уход из
группы можно было предсказать и что эти пациенты подпадали под следующие
категории: 1) пациенты с наличием или угрозой острого психотического состоя-
ния - депрессивного, параноидального или, как в одном случае, кататонической
природы; 2) пациенты, которые использовали группу в качестве средства разре-
шения кризиса и бросили терапию, как только острота ситуации спала; 3) ярко
выраженные шизоидные, сензитивные, изолированные индивидуумы, нуждавши-
еся в более тщательной и интенсивной подготовке к групповой терапии.
Нэш со своими сотрудниками изучил 30 пациентов, получавших лечение в груп-
пах университетской амбулаторной клиники390. Семнадцать пациентов, досрочно
оставивших терапию (после трех или менее собраний), значимо отличались от
оставшихся 13 в нескольких отношениях. Ушедшие были менее социально преус-
певающими, чем оставшиеся, а те немногие из оставшихся, которые социально не
преуспевали, набирали исключительно высокие баллы по показателю дискомфор-
та; в анамнезе у оставшихся часто имелась та или иная то обострявшаяся, то зати-
хающая болезнь (а этот факт подразумевает, что ушедшие чаще воспринимали свое
заболевание как прогрессирующее и требующее неотложного вмешательства); и
ушедшие имели ярко выраженную склонность к отрицанию и часто, когда их от-
рицание, под напором конфронтации с группой, рассыпалось в прах, прерывали
терапию.
Подводя итог: эти исследования показывают, что пациенты, которым предсто-
ит уйти из группы до ее окончания, на первом собеседовании с большой вероятно-
стью могут продемонстрировать следующие характеристики: более низкую пси-
хологическую ориентированность; повышенную склонность к отрицанию; высо-
кую соматизацию; более низкую мотивацию; более тяжелую психотическую
патологию; меньшую способность вызывать симпатию (по крайней мере с точки
зрения терапевтов); принадлежность к более низкому социоэкономическому клас-
су, а также более низкие социальную эффективность и IQ. Если судить по этим
данным, может сложиться впечатление, что богатый богатеет, а бедный беднеет.
Что за парадокс! Пациенты, менее других способные работать в группе, в мень-
шей степени обладающие необходимыми для этого качествами - именно пациен-
ты, больше остальных нуждающиеся в помощи, которую может предложить
группа, - почти наверняка потерпят неудачу! Данный парадокс (наряду с эконо-
мическими факторами) привел к попытке модифицировать терапевтическую груп-
пу таким образом, чтобы она больше соответствовала потребностям этих наибо-
лее остро нуждающихся в помощи пациентов391.
Результаты еще одного, последнего, исследования, я рассмотрю более подроб-
но, поскольку оно в значительной степени связано с процессом отбора392. Я изучал
девять терапевтических групп университетской амбулаторной клиники в течение
первых шести месяцев работы и обследовал всех пациентов, которые прервали
терапию после 12 собраний или менее. В общей сложности в работе групп прини-
мали участие 97 пациентов (71 человек в самом начале и 26, присоединившихся
позже); 35 из них ушли на ранних этапах терапии. С ними и их терапевтами прово-
дились собеседования, им предлагали заполнять специальные опросные листы.
Еще одним источником информации стали видеозаписи сессий и наблюдения за
их ходом, а также взятые из историй болезни демографические данные и информа-
ция о прошлом пациентов. В результате был получен значительный объем данных.
При анализе полученных данных были выявлены девять основных причин, по
которым пациенты прерывают курс терапии.

1. Внешние факторы.

2. Девиантность по отношению к группе.

3. Проблемы близости.

4. Страх перед <эмоциональным заражением>.

5. Неспособность <делить> терапевта с другими участниками.

6. Осложнения, вызванные одновременным прохождением индивидуальной и
групповой терапий.

7. Действия пациентов-<провокаторов> в самом начале группы.

8. Неадекватная ориентация по отношению к терапии.

9. Осложнения, проистекающие из образования подгрупп.

Обычно решение прервать терапию раньше срока принимается под влиянием
более чем одного фактора. Некоторые факторы теснее связаны с внешними обсто-
ятельствами или стойким чертами характера, с которыми пациент приходит в груп-
пу, и потому имеют большее отношение к процессу отбора, в то время как другие
связаны с проблемами, возникающими внутри группы, и, соответственно, отно-
сятся скорее к технике терапевта (я рассмотрю эти проблемы в главах 10 и 11).
Более всего к вопросу установления критериев отбора имеют отношение те паци-
енты, которые покидают группу по причине внешних обстоятельств, девиантнос-
ти по отношению к группе и проблем в сфере близких отношений.

Внешние факторы

Физические причины досрочного окончания терапии (например, полная невоз-
можность увязать посещения группы с другими пунктами распорядка дня, пере-
езд из данной географической области) играли в решении бросить терапию столь
ничтожную роль, что ими можно пренебречь. Когда пациент выдвигал их в каче-
стве решающих, тщательное исследование показывало, что на уход в большей мере
повлиял стресс, порожденный взаимоотношениями в группе. Тем не менее на пер-
вой ознакомительной сессии терапевту следует спросить, не надвигается ли в бли-
жайшем будущем какая-нибудь крупная жизненная перемена. Имеется значитель-
ный объем данных, подтверждающих, что терапия, нацеленная одновременно и
на облегчение симптомов, и на крупные изменения в структуре характера пациен-
та, определяющей эти симптомы, не относится к числу краткосрочных - как ми-
нимум требуется от шести месяцев до года - и что пациентов не следует прини-
мать в ориентированную подобным образом терапевтическую группу, если суще-
ствует значительная вероятность вынужденного прерывания терапии в течение
последующих нескольких месяцев. Такие пациенты - подходящие кандидаты для
участия в более краткосрочных, проблемно-ориентированных группах.
Внешний стресс расценивался как фактор, послуживший толчком к прежде-
временному уходу из терапии нескольких пациентов, которых внешние события
настолько вывели из равновесия, что им стало трудно тратить энергию на участие
в деятельности группы. Они были не в состоянии исследовать свои отношения с
другими участниками группы, терзаясь тревогой от угрозы разрыва отношений с
самыми значимыми в их жизни людьми. Особенно бессмысленна и тяжела для
таких пациентов была необходимость выслушивать, как другие участники обсуж-
дают свои проблемы, в то время как их собственные казались такими непреодоли-
мыми. К числу подобных внешних стрессов относились: тяжелый семейный раз-
лад с перспективой развода, угроза неудачи в учебе или карьере, разрушительные
отношения с членами семьи, утрата близкого человека и тяжкое физическое забо-
левание. Опять же, в таких случаях пациентов надо направлять в группы, специ-
ально предназначенные для работы с подобными ситуациями: острое горе, напри-
мер, как правило, является ограниченным во времени состоянием, и пациента,
только что перенесшего утрату близкого человека, целесообразно будет направить
в соответствующую краткосрочную группу393.
Если пациента подтолкнул обратиться к помощи психотерапевта некий яв-
ственно обозначенный внешний кризис - например, недавний разрыв романти-
ческих отношений - и для выздоровления он ставит перед собой четко очерчен-
ные цели, то такой пациент не является хорошим кандидатом для долгосрочной
групповой терапии, слишком высока вероятность, что, как только кризис минует,
он оставит группу394. Однако если пациенты отдают себе отчет в существовании
определенного паттерна (например, раз за разом повторяющихся неудач в любов-
ных отношениях), за существование которого они принимают на себя определен-
ную ответственность и который хотят изменить, то в таком случае они могут быть
отличными кандидатами для групповой терапии. Обратите внимание на разли-
чие! Если цель заключается конкретно (и не более чем) в том, чтобы избавиться
от боли потери, то в таком случае показана краткосрочная, проблемно-ориенти-
рованная группа. Если же пациент желает изменить что-то в себе, нечто, из-за
чего он постоянно загоняет себя в подобные мучительные ситуации (например,
он продолжает завязывать отношения с женщинами, которые в конечном итоге
ничтожную роль, что ими можно пренебречь. Когда пациент выдвигал их в каче-
стве решающих, тщательное исследование показывало, что на уход в большей мере
повлиял стресс, порожденный взаимоотношениями в группе. Тем не менее на пер-
вой ознакомительной сессии терапевту следует спросить, не надвигается ли в бли-
жайшем будущем какая-нибудь крупная жизненная перемена. Имеется значитель-
ный объем данных, подтверждающих, что терапия, нацеленная одновременно и
на облегчение симптомов, и на крупные изменения в структуре характера пациен-
та, определяющей эти симптомы, не относится к числу краткосрочных - как ми-
нимум требуется от шести месяцев до года - и что пациентов не следует прини-
мать в ориентированную подобным образом терапевтическую группу, если суще-
ствует значительная вероятность вынужденного прерывания терапии в течение
последующих нескольких месяцев. Такие пациенты - подходящие кандидаты для
участия в более краткосрочных, проблемно-ориентированных группах.
Внешний стресс расценивался как фактор, послуживший толчком к прежде-
временному уходу из терапии нескольких пациентов, которых внешние события
настолько вывели из равновесия, что им стало трудно тратить энергию на участие
в деятельности группы. Они были не в состоянии исследовать свои отношения с
другими участниками группы, терзаясь тревогой от угрозы разрыва отношений с
самыми значимыми в их жизни людьми. Особенно бессмысленна и тяжела для
таких пациентов была необходимость выслушивать, как другие участники обсуж-
дают свои проблемы, в то время как их собственные казались такими непреодоли-
мыми. К числу подобных внешних стрессов относились: тяжелый семейный раз-
лад с перспективой развода, угроза неудачи в учебе или карьере, разрушительные
отношения с членами семьи, утрата близкого человека и тяжкое физическое забо-
левание. Опять же, в таких случаях пациентов надо направлять в группы, специ-
ально предназначенные для работы с подобными ситуациями: острое горе, напри-
мер, как правило, является ограниченным во времени состоянием, и пациента,
только что перенесшего утрату близкого человека, целесообразно будет направить
в соответствующую краткосрочную группу393.
Если пациента подтолкнул обратиться к помощи психотерапевта некий яв-
ственно обозначенный внешний кризис - например, недавний разрыв романти-
ческих отношений - и для выздоровления он ставит перед собой четко очерчен-
ные цели, то такой пациент не является хорошим кандидатом для долгосрочной
групповой терапии, слишком высока вероятность, что, как только кризис минует,
он оставит группу394. Однако если пациенты отдают себе отчет в существовании
определенного паттерна (например, раз за разом повторяющихся неудач в любов-
ных отношениях), за существование которого они принимают на себя определен-
ную ответственность и который хотят изменить, то в таком случае они могут быть
отличными кандидатами для групповой терапии. Обратите внимание на разли-
чие! Если цель заключается конкретно (и не более чем) в том, чтобы избавиться
от боли потери, то в таком случае показана краткосрочная, проблемно-ориенти-
рованная группа. Если же пациент желает изменить что-то в себе, нечто, из-за
чего он постоянно загоняет себя в подобные мучительные ситуации (например,
он продолжает завязывать отношения с женщинами, которые в конечном итоге
неминуемо уходят от него), то такому пациенту показана долгосрочная групповая
работа.
Важность внешнего стресса как фактора, определяющего преждевременный
уход из группы, с трудом поддавалась точной оценке, поскольку этот фактор часто
казался вторичным по отношению к действию внутренних сил. Психический раз-
лад пациента может породить такой разлад в его жизненной ситуации, что появля-
ется вторичный внешний стресс; или пациент может фокусироваться на внешней
проблеме, прибегая к преувеличению ее, как к средству ухода от тревоги, порож-
даемой групповой терапией. Несколько пациентов считали внешний стресс ос-
новной причиной прерывания терапии, однако в каждом случае тщательное ис-
следование показало, что внешний стресс самое большее способствовал, но ни в
коем случае не был определяющей причиной прекращения курса. Чрезмерная фо-
кусировка на внешних событиях часто была одним из проявлений отрицания, ко-
торое помогало пациенту избежать чего-то в группе, что пациент воспринимал как
опасное. Такие пациенты используют внешний стресс как рационализацию для
прекращения терапии, избегая, таким образом, предполагаемых опасностей само-
раскрытия, агрессии, близости или встречи с неведомыми аспектами самого себя.
В процессе отбора, следовательно, рассматривайте неоправданное фокусиро-
вание на внешнем стрессе как неблагоприятный признак для интенсивной группо-
вой терапии - независимо от того, является ли оно отражением исключительной
силы стресса или проявлением отрицания.

Девиантность по отношению к группе

Обследование пациентов, досрочно прервавших курс по причине отклонения
от групповых норм (девиантности по отношению к группе), служит щедрым ис-
точником информации, полезной для процесса отбора. Но сначала необходимо
дать точное определение термину девиант. Почти каждый пациент группы в ка-
ком-то смысле является девиантом - т. е. представляет собой крайность по мень-
шей мере в одном отношении: если он, например, самый молодой, единственный
не состоящий в браке участник группы, самый больной, единственный америка-
нец азиатского происхождения, единственный не являющийся студентом, самый
сердитый, самый тихий. Однако одна треть покинувших группу пациентов значи-
тельно отличалась от всей остальной группы в областях, критически важных для
их участия в группе, и такие девиации вкупе с их последствиями рассматривались
в качестве основной причины досрочного ухода. Поведение данных пациентов в
группе варьировалось от молчаливого неучастия до шумной, разгневанной скан-
дальности, однако во всех случаях они были изолированными и воспринимались
другими участниками и терапевтами как тормозящие прогресс группы.
Обо всех этих пациентах группа, терапевты, а иногда и сами пациенты говори-
ли, что они <просто как-то не вписывались>. Разницу между ними и остальными
трудно передать в объективно измеряемых категориях. Чаще всего упоминаются
неминуемо уходят от него), то такому пациенту показана долгосрочная групповая
работа.
Важность внешнего стресса как фактора, определяющего преждевременный
уход из группы, с трудом поддавалась точной оценке, поскольку этот фактор часто
казался вторичным по отношению к действию внутренних сил. Психический раз-
лад пациента может породить такой разлад в его жизненной ситуации, что появля-
ется вторичный внешний стресс; или пациент может фокусироваться на внешней
проблеме, прибегая к преувеличению ее, как к средству ухода от тревоги, порож-
даемой групповой терапией. Несколько пациентов считали внешний стресс ос-
новной причиной прерывания терапии, однако в каждом случае тщательное ис-
следование показало, что внешний стресс самое большее способствовал, но ни в
коем случае не был определяющей причиной прекращения курса. Чрезмерная фо-
кусировка на внешних событиях часто была одним из проявлений отрицания, ко-
торое помогало пациенту избежать чего-то в группе, что пациент воспринимал как
опасное. Такие пациенты используют внешний стресс как рационализацию для
прекращения терапии, избегая, таким образом, предполагаемых опасностей само-
раскрытия, агрессии, близости или встречи с неведомыми аспектами самого себя.
В процессе отбора, следовательно, рассматривайте неоправданное фокусиро-
вание на внешнем стрессе как неблагоприятный признак для интенсивной группо-
вой терапии - независимо от того, является ли оно отражением исключительной
силы стресса или проявлением отрицания.

Девиантность по отношению к группе

Обследование пациентов, досрочно прервавших курс по причине отклонения
от групповых норм (девиантности по отношению к группе), служит щедрым ис-
точником информации, полезной для процесса отбора. Но сначала необходимо
дать точное определение термину девиант. Почти каждый пациент группы в ка-
ком-то смысле является девиантом - т. е. представляет собой крайность по мень-
шей мере в одном отношении: если он, например, самый молодой, единственный
не состоящий в браке участник группы, самый больной, единственный америка-
нец азиатского происхождения, единственный не являющийся студентом, самый
сердитый, самый тихий. Однако одна треть покинувших группу пациентов значи-
тельно отличалась от всей остальной группы в областях, критически важных для
их участия в группе, и такие девиации вкупе с их последствиями рассматривались
в качестве основной причины досрочного ухода. Поведение данных пациентов в
группе варьировалось от молчаливого неучастия до шумной, разгневанной скан-
дальности, однако во всех случаях они были изолированными и воспринимались
другими участниками и терапевтами как тормозящие прогресс группы.
Обо всех этих пациентах группа, терапевты, а иногда и сами пациенты говори-
ли, что они <просто как-то не вписывались>. Разницу между ними и остальными
трудно передать в объективно измеряемых категориях. Чаще всего упоминаются
такие характеристики, как недостаток психологической ориентированности, не-
достаток сензитивности в межличностных отношениях и недостаток личных пси-

Blog

Теория и практика групповой психотерапии