Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   54
частью структуры ее характера; кроме того, она, через паратаксическое искажение,
воссоздаст в терапевтической группе свои ранние значимые взаимоотношения.)

<А> эквивалентна оценке <5>. {Прим. перев.)


Из упоминания о номере комнаты- 129 (номер школьного класса ее дет-
ства) - ясно, что в сознании пациентки надвигающееся участие в группе ассоци-
ировалось с тем временем в ее жизни, когда не много было для нее вещей более
важных и решающих, чем принятие и одобрение группы сверстников. Она ожида-
ла, что терапевт будет похож на учителей ее детства: отчужденных и безразлично-
оценивающих.
Тесно связано с ужасом перед насильственными признаниями беспокойство по
поводу соблюдения конфиденциальности. Пациентка ожидала, что у группы не
будет никаких границ, что всякое сделанное ею интимное признание станет до-
стоянием каждого значимого в ее жизни человека. Еще одно типичное беспокой-
ство пациентов, приступающих к групповой терапии, заключается в страхе перед
психическим заражением. Они опасаются, что тесное общение с другими психи-
атрическими пациентами сделает их еще более больными. Часто это составляет
предмет особого беспокойства пациентов с шизофренией или пограничными рас-
стройствами - однако не только их одних. Частично эта тревога является отраже-
нием презрения пациентов к самим себе. Ощущение своей собственной недостой-
ности они проецируют на других. Именно это является подоплекой характерного
в таких случаях вопроса: <Как может слепой вести слепого?> Пациентам, убеж-
денным, что самим им предложить нечего, идея, что они приобретут что-то от
людей, подобных им самим, кажется абсолютно непостижимой. Некоторые боят-
ся собственной враждебности. Если только я выпущу свою ярость на свободу, ду-
мают они, она захлестнет и меня и остальных. Они думают про себя: <Если бы
только другие знали, что я действительно о них думаю> и, представляя группу, в
которой гнев выражается свободно, приходят в ужас.
Интенсивность этих нереалистичных ожиданий, которые, если их не проконт-
ролировать, порой приводят к полному отвержению пациентом терапии, или мед-
ленно, но верно подрывают ее, вполне можно ослабить путем адекватной подго-
товки кандидата. Прежде чем описать в общих чертах процедуру подготовки, я
рассмотрю четыре проблемы, которые часто возникают на ранних стадиях функ-
ционирования группы и которые могут быть в значительней мере сняты в ходе
подготовки, еще до начала терапии.


Типичные проблемы психотерапевтических групп

Одним из серьезных источников растерянности и уныния пациентов на ранних
стадиях функционирования группы является субъективно воспринимаемая не-
совместимость целей. Пациенты порой не в состоянии найти соответствие
между целями группы (такими, как целостность группы, построение атмосфе-
ры доверия и фокусировка на взаимодействии и конфронтации) и их собствен-
ными индивидуальным целями (облегчение страданий). Какое отношение, га-
дают они, имеет обсуждение моих личностных реакций на других участников к
симптомам, от которых я страдаю: тревоге, депрессии, фобиям, импотенции и
бессоннице?
2. Высокая сменяемость состава на ранних этапах работы группы является, как
уже было продемонстрировано, одним из самых существенных препятствий
для формирования эффективно работающей группы. Терапевт, начиная с само-
го первого контакта с пациентом, должен работать против нерегулярной посе-
щаемости и преждевременного прерывания терапии. Этот вопрос в групповой
терапии стоит более остро, чем в индивидуальной, поскольку в рамках индиви-
дуальной терапии проблема пропусков сессий и опозданий может с пользой
исследоваться и прорабатываться. Что же касается группы, особенно на ранних
стадиях ее работы, то тут нерегулярность посещений приводит к разочарова-
нию и разобщению участников. Перед группой как целым стоит так много не-
отложных задач, что сопротивление, выражаемое через физическое отсутствие,
может нанести ей особенно существенный урон.
3. Групповая терапия, в отличие от индивидуальной, зачастую не приносит неза-
медлительного облегчения. Пациенты испытывают разочарование - от того,
что не получают на первых собраниях достаточно <эфирного времени>, а иног-
да их тревога дополнительно обостряется тревогой, сопровождающей выпол-
нение их главной групповой задачи, заключающейся в прямом межличностном
взаимодействии. Терапевту следует предвосхищать эти фрустрации и беспо-
койства и уделять им внимание в ходе подготовительной процедуры.
4. Образование подгрупп и внегрупповое общение - часто называемые ахиллесо-
вой пятой групповой терапии - возможны на любой стадии функционирова-
ния группы. Детально этот сложный вопрос будет рассмотрен в главе 12. Пока
достаточно подчеркнуть, что терапевт может приступить к формированию норм
группы, касающихся образования подгрупп, еще во время самых первых кон-
тактов с пациентами.

Система подготовки

Существует много методов подготовки пациентов к групповой терапии. Одна-
ко самый простой и к тому же наиболее реально осуществимый в торопливом мире
ежедневной клинической практики - в ходе предгрупповых интервью тщательно
и систематически снабжать пациентов информацией, которая поможет им опти-
мальным образом вступить в группу. Я всегда тщательно забочусь о том, чтобы
уделить этому вопросу достаточно времени. Прежде чем ввести пациента или па-
циентку в группу, я стараюсь провести с ними хотя бы две встречи. Но даже если я
встречаюсь с пациентом до начала терапии только один раз, по крайней мере по-
ловину времени я посвящаю рассмотрению всех неизменно возникающих оши-
бочных представлений и проблем, сопровождающих начальные стадии групповой
терапии.
Ошибочные представления следует рассматривать в деталях и исправлять -
посредством досконального обсуждения. Я предупреждаю пациента, с какими
проблемами он столкнется на ранних этапах терапии. После этого я излагаю кон-
цептуальную схему эффективного группового поведения и даю четкое руковод-
ство по нему. Разумеется, каждому пациенту нужна своя подготовка, в зависимос-
ти от его индивидуальных потребностей, жалоб, вопросов и беспокойств, которые
он выражает во время собеседования, а также от уровня его осведомленности в
психотерапии, но все же некоторый общий план составить можно. Ниже приво-
дятся некоторые установки, которыми терапевту имеет смысл руководствоваться
при проведении предварительного собеседования.

1. Заручитесь поддержкой пациентов. Пусть они станут вашими информирован-
ными союзниками. Дайте им концептуальную схему межличностной основы
патологии. Объясните, как действует терапия.

2. Опишите, каким образом терапевтическая группа обращается к межличност-
ным проблемам и разрешает их.

3. Снабдите пациентов руководством по участию в работе группы. Объясните,
как делать это наилучшим образом, как использовать участие в группе с макси-
мальной пользой для себя.

4. Предупредите о возможных фрустрациях и разочарованиях, сопровождающих
групповую терапию, особенно первые собрания.

5. Разъясните общие принципы, касающиеся длительности терапии. Заключите с
пациентом контракт о посещаемости.

6. Внушите веру в групповую терапию; пробудите положительные ожидания по
поводу ее действенности.

7. Установите основные правила относительно конфиденциальности и образова-
ния подгрупп.

Теперь позвольте мне более подробно прокомментировать каждый пункт по
очереди.

1. Сначала я вкратце объясняю пациентам межличностную теорию психиат-
рии, начиная с утверждения, что хотя проявляются проблемы у каждого по-разно-
му, однако всех, обращающихся за психотерапевтической помощью, объединяет
наличие у них трудностей в установлении и поддержании близких и удовлетворя-
ющих отношений с другими людьми. Я напоминаю пациентам о многих случаях в
их жизни, когда они, вне всяких сомнений, желали навести в отношениях ясность,
действительно честно выразить свои позитивные и негативные чувства к какому-
нибудь человеку и получить обоюдно честную обратную связь. Общая структура
общества, однако, такова, что в нем не часто допускается полностью открытая
коммуникация. Чувства страдают, отношения рвутся, возникает недопонимание, и
в конечном итоге общение прерывается.

2. Я описываю терапевтическую группу - простым, понятным языком-как
социальную лабораторию, в которой честное межличностное исследование vis-a-
vis с другими участниками не только допускается, но и поощряется. Ведь если
люди конфликтны в способах своего общения с окружающими, то социальная си-
туация, поощряющая честное межличностное исследование, может дать им пре-
красную возможность узнать много ценных истин о самих себе. Я подчеркиваю,
что работать над своими взаимоотношениями напрямую с другими участниками
будет нелегко; такая работа действительно чревата серьезными стрессами. Но она
имеет решающее значение, поскольку если человек полностью поймет и прорабо-
тает свои взаимоотношения с другими участниками группы, то получит колос-
сальную отдачу во внешнем мире. После этого он найдет способы построить бо-
лее удовлетворяющие отношения со значимыми для себя людьми - как сейчас,
так и в будущем, с теми, с кем ему еще только предстоит встретиться. Я подчерки-
ваю, что участие в терапевтической группе не приносит плодов в виде желаемых
событий мгновенно, как результат одного-единственного честного самораскры-
тия. Скорее, она предлагает новый социальный договор, который побуждает как к
самораскрытию, так и к принятию на себя ответственности за продолжение обще-
ния, невзирая на боль и тревогу.

3. Я говорю пациентам, что больше всего они себе помогут, если будут честно
и прямо выражать чувства, которые испытывают в группе в каждый конкрет-
ный момент, в особенности чувства по отношению к другим участниками и те-
рапевтам. Я подчеркиваю это обстоятельство многократно, называя его ядром
групповой терапии. Я говорю, что пациенты могут, начав больше доверять группе,
раскрывать интимные стороны своей личности. Однако при этом я всегда добав-
ляю, что группа - не место принудительных признаний и что каждый человек
начинает доверять и раскрываться в своем собственном, индивидуальном режиме.
Я призываю пациентов рассматривать группу как арену, на которой они будут рис-
ковать, а когда почувствуют, что в достаточной мере доверяют группе, то и испы-
тывать новые типы поведения.

4. Я говорю об определенных камнях преткновения. Я предупреждаю пациен-
тов: не исключено, что первые собрания оставят у них чувства озадаченности и
разочарования. Временами будет непонятно, каким образом работа над групповы-
ми проблемами и внутригрупповыми отношениями может представлять какую-то
ценность в смысле разрешения проблем, которые привели пациента к терапии.
Эту озадаченность, подчеркиваю я, в ходе типичного терапевтического процесса
следует ожидать. Я рассказываю им, что многие пациенты поначалу находят му-
чительно трудным обнаруживать свое истинное состояние или прямо выражать
положительные или отрицательные чувства. Я обсуждаю тенденцию эмоциональ-
но уходить в себя, скрывать свои чувства или предоставлять другим выражать чув-
ства за себя, а также образовывать союзы с другими участниками, которые тоже
скрывают свои чувства. Я предсказываю, что весьма вероятно в скором времени
они начнут испытывать разочарование и досаду по отношению к терапевту и бу-
дут ждать от него ответов на вопросы, на которые он ответить не может. Часто, как
ни трудно пациенту принять этот факт, помощь будет приходить от других пациен-
тов.

5. Терапевтические цели групповой терапии можно назвать смелыми, посколь-
ку мы желаем изменить поведение и установки, которые закреплялись много лет.
Поэтому лечение будет длительным и постепенным; в течение месяцев ничего су-
щественно не изменится и потребуется по крайней мере год терапии. Я энергично
призываю пациентов оставаться в группе, дать лечению шанс, игнорировать лю-
бой позыв преждевременно бросить терапию. В первые 10-12 собраний почти
невозможно предсказать, насколько эффективной окажется группа. Поэтому я про-
шу пациентов подождать с суждением, твердо решиться посетить по крайней мере
12 собраний, прежде чем хотя бы даже пытаться оценить итоговую полезность
группы.

6. Далее я вкратце описываю историю развития групповой терапии - от вре-
мен Второй мировой войны, когда ее ценили за экономические преимущества (она
позволяла терапевтам лечить большее число пациентов), до нынешнего состоя-
ния, когда стало ясно, что она может предложить нечто уникальное и часто являет-
ся предпочтительной терапией. Я привожу данные исследований по результатам
психотерапии, подтверждающие, что групповая терапия может быть так же эф-
фективна, как и любая форма индивидуальной терапии560. Обсуждая эту тему, я
ставлю перед собой цель внушить положительные ожидания и веру в групповую
терапию, а также рассеять ложное представление о групповой терапии как о тера-
пии второго сорта.

7. Существует несколько основных правил. Нет ничего более важного, чем воз-
можность честно рассказывать в группе о своих впечатлениях и чувствах относи-
тельно самого себя и окружающих. Конфиденциальность, утверждаю я, так же
необходима в групповой терапии, как и в любых отношениях доктор-пациент.
Чтобы высказываться свободно, участники должны быть уверены, что все сказан-
ное останется в группе. Я не помню в своей практике ни одного случая серьезного
злоупотребления доверием, а потому могу с полной убежденностью заверять па-
циентов, что в этом смысле им волноваться не о чем. Время от времени кто-нибудь
из пациентов спрашивает, допустимо ли обсуждать какие-то аспекты своего груп-
пового опыта с супругом (супругой) или доверенным лицом. Самая лучшая поли-
тика для терапевта - никогда ничего не запрещать, а скорее предоставить паци-
енту достаточно информации, чтобы тот мог рассказывать о происшедшем в груп-
пе, оставаясь при этом внутри процедурных рамок. Часто принимается решение,
что пациент или пациентка могут делиться с кем-то вне группы своим собствен-
ным групповым опытом, однако относительно группового опыта других участни-
ков - и уж безусловно, их имен - они обязаны соблюдать строжайшую конфи-
денциальность.
Внегрупповые контакты между участниками в той или иной форме возникают
в любой терапевтической группе, и в ходе подготовительного собеседования не-
обходимо затронуть этот вопрос. Следует подчеркнуть два особенно важных об-
стоятельства.

1. Группа предоставляет возможность разобраться в проблемах, составляющих
подоплеку трудностей в социальных отношениях; это не собрание для встреч и
завязывания знакомств. Многие терапевты, основываясь на клиническом опы-
те, подтверждают, что использование группы в качестве последнего лишает ее

<…>

терапевтической эффективности. Другими словами, терапевтическая группа
учит человека, как строить близкие и длительные взаимоотношения, однако
она не предоставляет эти взаимоотношения.
2. Если же случайно или преднамеренно пациенты все-таки встречаются вне груп-
пы, то на их ответственности - обсудить ключевые моменты этих встреч в
группе.
Запрещать внегрупповое общение - занятие совершенно бесполезное. Почти
неизменно на каком-то этапе курса участники начинают так или иначе общаться
вне группы, а перед лицом сурового <нельзя> терапевта не торопятся сообщать об
этом группе. Подробнее я поговорю об этом в следующей главе, однако в общем и
целом можно утверждать, что вредны не внегрупповые отношения per se (на са-
мом деле они играют иногда в терапевтическом процессе чрезвычайно важную
роль); что действительно вредит терапии, так это заговор молчания, зачастую
окружающий такие встречи.
Своим <нельзя> мы просто-напросто переводим поведение пациентов в плос-
кость правил и их нарушения. Гораздо эффективнее будет подробно объяснить,
почему именно образование подгрупп мешает терапии. Поэтому я объясняю, что
когда между участниками завязывается дружба, то часто это мешает им открыто
разговаривать друг с другом на групповых сессиях. В таких случаях у них возни-
кает чувство верности отношениям в паре, и передача какого-нибудь внегруппово-
го разговора в группе воспринимается как предательство партнера. Но ведь это
нежелание вступает в конфликт с открытостью и искренностью, столь существен-
ными для терапевтического процесса. Первичная задача участников терапевти-
ческой группы заключается, напоминаю я им, в том, чтобы как можно больше
узнать о способах общения каждого с каждым из остальных участников группы.
Все события, блокирующие этот процесс, в конечном итоге перекрывают дорогу
успешной терапии.

Благодаря такой стратегии - предоставлению участникам полной информации
по вопросу эффектов образования подгрупп - в руках у терапевта оказывается
значительно более мощный рычаг воздействия на пациентов, чем при ex cathedra
<нельзя>. Если пациенты занимаются тайным образованием подгрупп, пет ника-
кой нужды прибегать к бесполезному, безадресному: <Почему вы нарушаете мои
правила?> А вот задав вопрос: <Как получается, что вы саботируете свое собствен-
ное лечение?>, вы получите возможность проникнуть в самую сердцевину сопро-
тивления.
В общем и целом, данный когнитивный подход требует от нас при подготовке
пациента к терапии выполнить следующие задачи: дать рациональное объяснение
терапевтического процесса; описать, какое поведение ожидается от пациентов;
заключить договор о посещаемости; внушить надежду на положительное воздей-
ствие группы; предвосхитить проблемы и дисфорию, сопровождающие первые
собрания (а тем самым и ослабить их напряженность). В основе всего, что говорит
терапевт, лежит процесс демистификации. Терапевт дает пациенту понять, что
уважает его ум, его способность к суждению, что терапия - совместное предпри-
ятие, что сам он - квалифицированный специалист, исходящий в своих действи-
ях из рационального, и что он готов поделиться своим знанием с пациентом.
И напоследок стоит заметить, что такая исчерпывающая подготовка дает пациен-
ту еще одну возможность: уже будучи полностью информированным, принять ре-
шение, будет он проходить терапевтический курс или нет.

Букв.: с кафедры; авторитетно, непререкаемо (лат.).

Хотя все вышесказанное относится к сравнительно долгосрочным группам вза-
имодействия, основные принципы могут быть адаптированы к любой другой фор-
ме групповой терапии. В краткосрочной терапевтической группе или в группах,
опирающихся на иные терапевтические факторы, - например, в когнитивно-би-
хевиоральных группах - вводная часть в каких-то своих специфических аспек-
тах может быть другой, однако от подготовки пациентов выигрывает любая те-
рапевтическая группа. Если клинические условия (переполненность, нехватка вре-
мени) не позволяют провести подготовку тщательно, то короткая подготовка
лучше, чем вовсе никакой. В главе 15 приводится описание трехминутной подго-
товки, которую я провожу в начале работы стационарной группы для больных в
острых состояниях.

Другие методы подготовки

Чисто познавательная, к тому же проведенная однократно, подготовка не для
всякого пациента оказывается достаточно эффективной. Во время предгруппово-
го собеседования пациенты волнуются. Часто поражаешься, в какой малой степе-
ни запоминают некоторые из них содержание послания терапевта или насколько
искаженными оказываются в их сознании ключевые моменты. Например, некото-
рые пациенты, которых я просил принять участие в 12 сессиях, прежде чем давать
какую-то оценку, поняли меня так, что вся продолжительность существования
группы составит 12 сессий.
Из этого следует, что многие ключевые моменты необходимо повторять и на-
меренно подчеркивать - как во время предгрупповых собеседований, так и в ходе
первых сессий группы. Для моих амбулаторных групп, которые собираются раз в
неделю, я после каждой сессии готовлю письменное резюме и рассылаю по почте
всем участникам группы (см. главу 14). Эти резюме представляют собой прекрас-
ную возможность повторить в письменной форме все существенные соображе-
ния, упоминаемые в ходе подготовительной процедуры. Когда к одной из дей-
ствующих групп присоединяется новый пациент, я, чтобы дополнительно подго-
товить его к участию в группе, прошу его прочесть резюме последних шести
собраний.

Многие терапевты сообщают о других методах повышения эффективности под-
готовительной процедуры. В некоторых группах один из участников группы ка-
кое-то время опекает новичка и подготавливает его к работе561. В других ведущие,
прежде чем включить нового пациента в группу, дают ему для изучения тот или
иной письменный документ. Гаурон и Роулингс, например, разработали прекрас-
ное ознакомительное письмо, в котором содержатся следующие указания: фокуси-
роваться на здесь-и-теперь, принимать на себя личную ответственность, избегать
обвинений в адрес других, стараться не давать советов и не усиливать чью-то за-
висимость, учиться слушать других, отдавать себе отчет как в своих чувствах, так
и в мыслях, стараться экспериментировать с новым поведением562. Кроме того,
там детально объяснено, как предоставлять и принимать обратную связь: напри-
мер, говорить конкретно и по существу, давать обратную связь как можно скорее,
высказываться прямо, делиться как позитивным, так и негативным, сообщать, ка-
кие чувства в вас вызывает поведение других, сосредоточиваться не па том, поче-
му, а на том, что вы видите и чувствуете, признавать обратную связь, не оправды-
ваться, просить разъяснений, обдумывать их, осознавать, в какой момент вы начи-
наете защищаться, просить других предоставлять вам обратную связь и т. д.
В завершение эти авторы предлагают модель близкого общения одного человека с
другим.
К числу прочих техник относится прослушивание аудиозаписи или просмотр
видеозаписи собраний563. Как правило (по соображениям конфиденциальности)
это специально изготовленная в государственной клинике запись или запись си-
мулированного собрания группы, где работники клиники или профессиональные
актеры исполняют роли участников. Сценарий часто специально разрабатывают
таким образом, чтобы наглядно проиллюстрировать основные моменты, на кото-
рых необходимо сделать акцент в подготовительной стадии.
Еще один, даже более эффективный, метод подготовки пациентов заключается
в проведении с ними тренинга по желаемому групповому поведению564. Описано
несколько методов такого эмпирического тренинга. Будман и его коллеги, напри-
мер, проводят собрание, в котором принимают участие 18-20 пациентов из числа
занесенных в <лист ожидания>. Во время собрания пациентов просят выполнить
серию тщательно отобранных структурированных упражнений, причем одни вы-
полняются по двое, другие - по трое, а некоторые - всей группой565. На сегод-
няшний день в большинстве исследований при подготовке пациентов к терапии
применяются разнообразные методы предгруппового тренинга566. Конелли и Пай-
пер, например, использовали в ходе четырех подготовительных сессий широкий
диапазон методик. На каждой из четырех сессий акцентировалась какая-то одна
концепция из числа тех, которые пациенты должны усвоить во время предгруппо-
вого тренинга: как использовать здесь-и-теперь, как выражать чувства, как на-
учиться быть более открытым и отдавать себе отчет в воздействии, которое чело-
век оказывает и которое желает оказывать на других. Информационный материал
распространялся заранее, а структурированные групповые упражнения были раз-
работаны таким образом, чтобы дать пациентам возможность усвоить каждую кон-
цепцию на личном опыте567.
Можно ожидать, что в будущем интерактивная компьютерная технология по-
родит еще более эффективные подготовительные программы. Однако уже сейчас
существующие подходы, используемые по отдельности или в различных сочета-
ниях, могут служить эффективными методами подготовки; эффективность этих
методик подтверждается значительным объемом исследовательских данных, о
которых я вкратце поговорю.

Данные исследований

В ходе контролируемого эксперимента мои коллеги и я оценивали эффектив-
ность краткой когнитивной подготовительной сессии568. Из 60 пациентов, ожи-
давших групповой терапии, с одной половиной проводили 30-минутную подгото-
вительную сессию, в то время как с другой - традиционное интервью, посвящен-
ное главным образом сбору анамнеза, так же длительностью 30 минут. Были
организованы шесть терапевтических групп (три, составленные из подготовлен-
ных пациентов и три - из неподготовленных), которые затем вели групповые пси-
хотерапевты, не проинформированные об этой экспериментальной манипуляции.
(Терапевты считали, что со всеми пациентами была проведена стандартная пер-
вичная отборочная сессия.) Данные, собранные в течение первых 12 собраний,
свидетельствуют, что у подготовленных групп было больше веры в терапию (что,
в свою очередь, положительно сказывается на исходе), а их участники значитель-
но активнее, чем в неподготовленных группах, участвовали в групповом и меж-
личностном взаимодействии569, и эти различия на 12-м собрании проявлялись так
же резко, как и на первом. Условия эксперимента требовали идентичной подготов-
ки для каждого пациента. Можно предположить, что будь подготовка более тща-
тельной и индивидуальной, это еще повысило бы ее эффективность.
Базовая структура этого проекта - когда группу пациентов, прошедших опре-
деленную предгрупповую подготовку, обследуют в течение первых нескольких
терапевтических собраний - воспроизводилась много раз с аналогичными ре-
зультатами: в ходе обследования выяснялось, что курс терапии для подготовлен-
ной группы проходит более успешно, чем для другой группы - или вовсе не под-
готовленной, или подготовленной иным способом. Менялся клинический контин-
гент, оттачивались специфические методы подготовки, уточнялись и усложнялись
переменные, обладающие прогностической силой в отношении процесса и исхода
терапии. Однако объем данных, подтверждающих действенность предгрупповой
подготовки, впечатляет: лишь в немногих обследованиях не было обнаружено по-
зитивных эффектов подготовки57".
Другие исследователи сообщают об аналогичных эффектах предгруппового
интервью. С пациентами, прошедшими предгрупповую подготовку, проводили
собеседования и предлагали заполнить опросные листы. Выяснилось, что пред-
групповые интервью помогали пациентам выработать реалистическое представ-
ление об участии в группе, а также поставить перед собой личные цели, реально
достижимые в групповой терапии571.
В общем и целом, говоря словами двух известных авторов обзоров: <Данные
исследований по вопросу подготовки к терапии, хотя и не столь достоверные и
конкретные, как мы, возможно, надеялись, все же достаточно убедительны. Име-
ется значительный объем полученных из разнообразных источников исследова-
тельских данных, показывающих, что предгрупповой тренинг может оказать
существенное воздействие как на групповой процесс, так и на исход терапии для
конкретного клиента>"2. Как было выявлено в ходе обследования, к числу наибо-
лее существенных и стойких положительных эффектов предгруппового тренинга
относятся улучшение посещаемости, снижение числа пациентов, бросивших те-
рапию, и более <рабочий> характер терапевтического процесса (при условиях, что
в данном исследовательском проекте предоставлялось достаточно времени для
предгруппового тренинга, численность обследуемой группы была адекватной, вре-
мя для исследования - также адекватным, а проводил его хорошо обученный и
слаженно работающий персонал)573.
Пайпер и коллеги сообщают, что четыре часовые когнитивно-экспериенталь-
ные предгрупповые тренинговые сессии способствовали улучшению посещаемо-
сти и положительно повлияли на продолживших лечение участников574. Данные,
полученные этими исследователями, подтверждают, что наиболее действенным
оказался не столько когнитивный компонент тренинга, сколько компонент, связан-
ный с переживаниями участников.
Хайтлер продемонстрировал действенность когнитивной подготовки на при-
мере работы с поступающими в одну из групп <Организации Ветеранов> пациен-
тами, принадлежащими к более низким социоэкономическим слоям575. Специаль-
но обученные наблюдатели в продолжение двух недель оценивали группы (участ-
ники которых встречались ежедневно) и пришли к выводу, что подготовленные
пациенты активнее работали, обнаруживали большую самостоятельность и склон-
ность к самоисследованию. Психотерапевт группы оценил подготовленных паци-
ентов как более интенсивно взаимодействующих с прочими участниками, находя-
щихся ближе к его идеалу пациента группы и более инициативных в самоисследо-
вании.
Другие исследователи продемонстрировали, что подготовленные участники вы-
ражают больше эмоций576; в большей степени принимают на себя личную ответ-
ственность в ходе группового взаимодействия577; регулярнее посещают встречи и
реже преждевременно бросают терапию57"; откровеннее рассказывают о себе579; де-
монстрируют более высокий уровень вербального, ориентированного на работу, уча-
стия580; пользуются большей симпатией других участников581; испытывают, по их
собственным словам, меньшую тревогу5"; более мотивированы на изменение5";
демонстрируют значительное ослабление депрессии54; улучшают семейную ситуа-
цию и повышают свою способность к общению585; с большей вероятностью реали-
зуют свои первичные цели в терапии586 и имеют меньше ошибочных представлений
по поводу групповой процедуры587. По данным одного проекта, организация подго-
товки как экспериентальной группы превосходила по эффективности более пассив-
ные методы (такие, например, как просмотр видеозаписи сессии)588. Один клини-
цист слил две малые группы (подготовленные к слиянию разными методами) в одну.
Результаты соответствующего обследования показали, что в обеих группах подго-
товка к слиянию сыграла большую роль, повлияв как на посещаемость участников,
так и на их решимость продолжать работу в новой, объединенной группе.

Рациональные обоснования подготовки

Давайте вкратце рассмотрим причины, по которым подготовка к групповой те-
рапии целесообразна. Первые собрания любой терапевтической группы - пери-
од нестабильности. В то же время именно эти собрания являются жизненно важ-
ными. Именно во время первых собраний многие участники впадают в необосно-
ванное уныние и бросают терапию, а состояние группы в целом характеризуется
чрезвычайной зыбкостью и максимальной податливостью влиянию терапевта -
который, если проявит достаточную сензитивность, может оказать на группу ги-
гантское влияние и побудить ее выработать терапевтические нормы. Первые со-
брания - время острой тревоги для пациентов, тревоги как неизбежной, неотъем-
лемой от терапевтического процесса, так и необязательной, которой вполне мож-
но избежать.
Неизбежная (внутренне обусловленная) тревога проистекает из самой приро-
ды группы. Индивидуумы, всю свою жизнь сталкивающиеся с повергающими в
отчаяние трудностями в межличностных отношениях, неизменно испытывают
стресс, попав в группу, которая требует от них не только значимого общения с
другими участниками, но и необычно искреннего обсуждения этих новых для них
отношений. Фактически, как я подчеркивал в главе 9, и клинические наблюдения,
и данные эмпирических исследований говорят в пользу того, что тревога является
состоянием, необходимым для инициации изменения589. В условиях групповой
терапии тревога возникает как производное не только от межличностного конф-
ликта, но еще и от диссонанса, проистекающего из борьбы двух противоречивых
мотивов: с одной стороны, человек хочет остаться в группе, а с другой - воспри-
нимает групповую задачу как чрезвычайно угрожающую.
Однако имеется весьма впечатляющий объем данных, свидетельствующих, что
адаптивная ценность тревоги в терапии имеет свои пределы590. Оптимальная сте-
пень тревоги усиливает мотивацию и обостряет восприимчивость. Тем не менее
чрезмерная тревога блокирует способность человека справляться со стрессом.
Уайт, в своем блестящем обзоре исследовательских данных, подтверждающих
концепцию присущего человеку исследовательского мотива, отмечает, что чрез-
мерные тревога и страх - худшие враги исследования окружающей среды: они
тормозят обучение и ослабляют исследовательское поведение - прямо пропор-
ционально интенсивности страха59. В групповой терапии такая чрезмерная, давя-
щая и калечащая тревога препятствует интроспекции, межличностному исследо-
ванию и тестированию нового поведения - необходимым компонентам процесса
терапевтического изменения.
Значительная доля тревоги, испытываемой пациентами на ранних этапах кур-
са, не является неотъемлемой частью терапевтического процесса, а иногда и ятро-
генна. Такая тревога - естественное следствие нахождения в ситуации, в которой
ожидаемое от индивидуума поведение, цели группы и их связь с личными целями
человека характеризуются чрезвычайной неясностью. Обследования лаборатор-
ных групп подтверждают, что если цели группы, методы их достижения и ожида-
емое ролевое поведение размыты, то группа будет менее сплоченной и менее про-
дуктивной, а поведение ее участников будет характеризоваться защитой, тревогой
и разочарованностью. Кроме того, высока вероятность, что они бросят терапию592.
Эффективная подготовка к группе ослабит эту лишнюю тревогу, проистекающую
от неопред елейности. Разъясняя цели группы, растолковывая, каким образом цели
группы и личные цели пациента сливаются, снабжая пациента четким, недвус-
мысленным руководством по эффективному групповому поведению, точно и адек-
ватно описывая групповой процесс, терапевт снижает неопределенность и сопро-
вождающую ее излишнюю тревогу. Снижение неясности и ослабление лишнего
страха особенно важны для пациентов, испытывающих значительную тревогу.
Именно по этой причине высокая степень структурированности терапии, включа-
ющей в себя компонент психологического образования, столь часто рекомендует-
ся при работе со стационарными пациентами в остром состоянии, а также для
лечения больных хроническими психиатрическими заболеваниями593.
Систематическая подготовка к групповой терапии ни в коей мере не подразу-
мевает жесткого структурирования опыта группы. Я не проповедую дидактиче-
ский, директивный подход к групповой терапии. Напротив, предлагаю технику,
которая способствует формированию свободно взаимодействующей, автономной
группы. Пресекая или предотвращая тягучее ритуальное поведение на первых сес-
сиях и ослабляя тревогу, проистекающую из неясности, терапевт способствует
быстрому погружению участников в групповую работу. С моей точки зрения, что-
бы помешать группе стать слишком социально комфортабельной, ни к чему при-
бегать к преднамеренной двусмысленности и неопределенности и тем самым обо-
стрять тревогу. Пациенты неизменно высоко конфликтны в своих межличностных
отношениях, поэтому в группах с высоким уровнем межличностного взаимодей-
ствия будут постоянно возникать конфронтации, будоражащие и провоцирующие
тревогу. Если терапевтическая группа чересчур комфортабельна, это значит, что в
ней уходят от прямого межличностного взаимодействия.
Хотя некоторые терапевты воздерживаются от систематической подготовки
пациентов к группе, при пристальном анализе обнаруживается, что все групповые
терапевты стараются так или иначе разъяснить пациентам суть группового про-
цесса и дать им понять, какое поведение от них ожидается; в этом смысле разли-
чия между терапевтами или между терапевтическими школами лежат главным
образом в области временного графика такой подготовки и предпочитаемого сти-
ля. Подкрепляя желаемое поведение посредством тонких, порой рассчитанных на
подсознание, вербальных и невербальных сигналов, даже самый недирективный
терапевт пытается убедить группу принять его ценности относительно того, что
важно и что неважно в групповом процессе54.
Некоторые психотерапевты - приверженцы традиционного психоанализа -
упорно возражают против подготовки пациента и придерживаются убеждения, что
двусмысленность ролевых ожиданий как для пациента, так и для терапевта па ран-
них фазах терапии желательна595. В поддержку этого убеждения приводится до-
вод, что развитие и, в итоге, - разрешение трансферных искажений пациент-
терапевт являются ключевыми терапевтическими факторами и что терапевту сле-
дует способствовать развитию переноса на ранних стадиях терапии. Загадочность,
двусмысленность, отсутствие когнитивных привязок и фрустрация сознательных
и неосознанных желаний - все это способствует возникновению регрессивной
реакции на терапевта и помогает создать атмосферу, благоприятную для развития
переноса. Действия терапевтов - сторонников этой точки зрения - направлены
на поощрение подобных регрессивных феноменов и стимуляцию подсознатель-
ных импульсов, так, чтобы их можно было идентифицировать и проработать в
ходе терапии596.
Как я уже говорил в главе 7, я не отрицаю важность переноса в терапевтиче-
ской группе. Вопрос только в приоритетах и технике. Перенос - стойкое расте-
ние; он укореняется и расцветает независимо от того, создаем мы для него почву
или нет, и адекватная подготовка к терапии не ослабит его. Кроме того, как я уже
многократно подчеркивал, разрешение переноса и межличностное научение - не
единственная тропа в групповой терапии. Не стоит жертвовать возможностью со-
здать условия для действия других терапевтических факторов в пользу сомнитель-
ного допущения, что это может повредить зарождению переноса.
Еще одно заключительное практическое наблюдение по вопросу подготовки к
групповой терапии. Групповые терапевты часто оказываются в ситуации, когда им
необходимо срочно пополнить группу. Неожиданная потеря участников может
спровоцировать терапевта на торопливые поиски замены, что часто приводит к
отбору неподходящих и неадекватно подготовленных пациентов. После этого те-
рапевту остается только занять позицию продажи группы предполагаемому участ-
нику - позиция, как правило, для пациента очевидная. Лучше терапевту продол-
жать вести группу с неполным составом, отбирать новых кандидатов очень тща-
тельно, а затем представлять группу таким образом, чтобы максимально усилить
желание пациента в нее вступить.
На практике дело обстоит так - и это подтверждается результатами исследо-
ваний - что чем труднее вступить в группу и чем сильнее человек хочет это сде-
лать, тем больше он впоследствии будет ее ценить597. Это основной принцип,
стоящий за обрядами инициации в братствах и жесткими критериями отбора во
многие организации. Желающий вступить в подобную группу не может не заклю-
чить, что если это так трудно, то, должно быть, группа и в самом деле представля-
ет собой нечто очень ценное.

Данный механизм описан, например в: Р. Чилдини. Психология влияния. - СПб.: Изд-во <Питер>, 1999,2000.