Лекции по философии психиатрии

Вид материала

Лекции

Содержание Ключевые слова

Подобный материал:

• Курс Философии и Философии Истории, а также Философии Искусства и Философии Науки XXI, 172.66kb.
• Тематический план лекций по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета, 407.19kb.
• Рабочая программа лекций по психиатрии и наркологии педиатрический факультет, 10 семестр,, 18.42kb.
• В. Ф. Гегель лекции по философии истории перевод А. М. Водена Гегель Г. В. Ф. Лекции, 6268.35kb.
• Программа учебной дисциплины «Методика преподавания философии» по специальности 020100, 136.12kb.
• Программа учебной дисциплины «Методика преподавания философии» специальность 20100, 172.97kb.
• Тематический план практических занятий по психиатрии и наркологии на 5 курсе медико-профилактического, 34.36kb.
• Резинько Тарасом Владимировичем (Кафедра фэч (Дубна), группа 409) Было «Введение»,, 317.41kb.
• Чекушиным Артемием Вениаминовичем (Кафедра нейтронографии(Дубна), группа 438) Было, 207.41kb.
• Курс Философии и Философии Науки XXI века для студентов физического факультета, 388.26kb.

УДК 616.89

Лекции по философии психиатрии ¹

I лекция

Введение в философию психиатрии

В.П.Самохвалов

Крымская республиканская ассоциация психиатров, психотерапевтов и психологов,

Deutsch-Russischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit

Реферат

Излагаются цели и задачи философии психиатрии. Системы реальной практической психиатрии рассматриваются с точки зрения классических и новых направлений философии. Показано, что преобладание прагматизма в современной психиатрии и отказ от философии психиатрии приводит к росту активности антипсихиатрического движения.

Ключевые слова : философия психиатрии

Лекции по философии психиатрии пока являются лишь отдельными инкрустациями в курсах европейских университетов, не существует также циклов по данной специальности. В лучшем случае некоторые сведения можно получить из руководств по истории психиатрии. Зачем же нам нужна философия психиатрии? Зачем вообще нужно современным психиатрам мировоззрение и следует ли его учитывать при работе с пациентами? В этом и состоит главный вопрос философии психиатрии. Этот же вопрос о потребности в мировоззрении можно задать политикам, экономистам, педагогам, естествоиспытателям и вообще всякому человеку. Ответ вполне очевиден, когда мы знаем, что психиатр верит в Бога, а его пациент не верит или наоборот. То есть очевидность связана с религиозной философией, но ведь это лишь одна из философских систем. Если всякое мировоззрение отсутствует, то это значит, что мы являемся лишь орудиями общества и в зависимости от его ориентации меняем свои точки зрения. Именно это является причиной кризиса в психиатрии, который наметился в начале нашего века, хотя кризис вообще как противоположность стагнации, явление положительное, поскольку служит стимулом новых поисков.

Заметно, что психиатрия постепенно утрачивает свой престиж и особое положение в обществе. В результате, сначала она отдает психотерапию психологам, эпилептологию неврологам, реабилитацию социальным работникам, психосоматику терапевтам а затем и клиническую психиатрию психофармакологам. Термин «психе» полностью вытеснен «био». Нейробиология считается ближайшим и необратимым последствием психиатрии. Указывается на повсеместный глубокий кризис в психиатрии в привлечении в специальность новых выпускников медицинских вузов и острый дефицит психиатров во всем мире ¹.Эти явления заметны по низкому общему уровню студентов, которые скорее вынуждены пойти в психиатрию, а в ином случае стали бы специализироваться в любом другом направлении. В ряде стран, в том числе в Украине, «остаточный» принцип в специализации по психиатрии связан с самой низкой стоимостью коммерческой интернатуры и ординатуры по психиатрии, относительно небольшой продолжительностью интернатуры. Но и в европейских странах, где сертификат психиатра можно получить лишь через пять лет после окончания университете в связи необходимостью стажа, теоретической подготовки, обязательным психотерапевтическим образованием, отмечается та же проблема утраты интереса к психиатрии.

В современных классификациях уже более двух десятков диагнозов, включая все органические психические расстройства и неврозы, дублируются в психиатрическом и неврологическом разделах. Неврологи заявляют свои права на терапию болезни Альцгеймера, легких когнитивных расстройств, нарушений сна. В Европе и США они полностью отстояли права на проведение и анализ ЭЭГ, МРТ и остальные методы нейровизуализации. В результате, назначая ЭЭГ, психиатр не уверен, что исследование будет проведено, так как это назначение должен утвердить невролог. Что же оставили психиатрам и на что не претендуют другие специалисты? Это охрана общества от аномального поведения и судебно-психиатрическая экспертиза, функции, которые являются чисто полицейскими. Это коррекция стойких негативных расстройств, то есть скорее социальная и реабилитационная работа лишь с некоторым терапевтическим оттенком. Это лечение и диагностика острых и хронических психозов. Но могут ли с острыми психозами лучше справиться реаниматологи? Вполне вероятно.

Но самое главное, что под натиском антипсихиатрии клиническая психиатрия теряет свой социальный и моральный престиж, то есть свое этическое лицо ² . И дело вовсе не том, хотя это очень важно, что условия содержания пациентов зависят от экономики общества, но в том, что на вызовы других медицинских специальностей и общественности она не отвечает. Не хватает доводов? Против нее единым фронтом выступают Антипсихиатрическая коалиция ³, международная Гражданская комиссия по правам человека (ГКПЧ) ⁴ , созданная церковью саентологии, около двух десятков иных организаций в том числе Международная Амнистия ⁵ , множество омбудсменов , общества родственников психически больных, общества саентологов и даже известные киноактеры ⁶ , в частности Том Круз. Психиатрия обвиняется в жестокости, цинизме, безразличии к страданиям, невежественности.

Что же произошло и почему из самой престижной и гуманной ранее медицинской специальности психиатрия превратилась в самую неблагодарную и наименее привлекательную профессию? Проблема состоит в том, что психиатрия это не только естественно-научная, но и гуманитарная специальность, поскольку призвана заниматься проблемами души. А специфика гуманитарных наук, которые объединены философией, состоит в том, что в отличии от естественных наук, которые изучают природу, они изучают самого изучающего, его субъективность и утверждают, что позиция наблюдателя и способ наблюдения зависят от его философской позиции ⁷ . Гуманитарная, философская часть психиатрии стала медленно таять с началом психофармакологической эры и почти теперь незаметна. А ведь именно эта часть способна наполнить словами ответ психиатрии своим оппонентам.

Schramme T.,Thome J. в первом руководстве по философии психиатрии начинают текст с утверждения, которое многим может показаться провокационным «Психиатрия является философской дисциплиной»(стр.1) ⁸ . Однако эта фраза, при ближайшем рассмотрении, уже не кажется странной. Действительно, ни одна медицинская специальность не связана так тесно с философией, как психиатрия. Клинические разборы это чаще всего столкновения способов размышления, которые касаются актуального бытия, то есть онтологии пациента, точек зрения о границах познания его психического мира, представлений об уникальности или универсальности его болезни, что определенно касается эпистемологии или гносеологии, как философии познания себя и окружающего . От философской системы, которой пользуется психиатр зависит практически вся диагностика, лечение, прогноз, стигматизация или дестигматизация психического расстройства. Профессиональные беседы психиатров характеризуются особой погруженностью в размышления. Удивительно, однако, что в настоящее время философия психиатрии носит скорее бессознательный характер и конкретный психиатр перестал отличаться от врача соматического профиля, для которого часто совершенно не существенна метафизика, но важнее знать логику назначения препарата. Интересно, что в университетах Европы с XIII-XIV веков существовало три главных факультета: медицинский, юридический и теологический, а общей для всех дисциплиной была философия, участие же в философских диспутах считалось главным критерием интеллектуальной зрелости. Но что же специфического есть в философском взгляде в отличии от естественно-научного, медицинского . Fichte J. в 1806 году писал «Философским же может быть названо только такое воззрение, которое сводит наличное многообразие опыта к единству одного общего начала и затем исчерпывающим образом объясняет и выводит из этого единства все многообразие» ⁹ .

На нижеследующем рисунке символически упрощенно изображены представления о душе и теле связанные с различными философскими системами. Эти представления онтологически, а быть может и генетически присущи каждому из нас.




На рисунке ломанными линиями изображены представления о душе, кружки- представления о теле. А- мировоззрение, при котором духовные представления являются лишь малой и несущественной частью тела, свойственно для материализма и прагматизма, В- духовные представления охватывают телесные, но носят индивидуальный характер, характерны для экзистенциализма, С- существует лишь несколько точек соединений телесного и духовного, D- некоторые духовные переживания находятся за пределами соматического, но существуют и такие соматические процессы, которые недоступны душе. С,D относятся к разным вариантам субъективного идеализма. Е- тело и остальные тела и духовные сущности объединены вселенской душой. Представление монотеистических религий, объективного идеализма, в частности Пифагора и Платона. Где же в этой системе место психиатра и его пациента, и к какой из этих систем мы относим сами себя?

Философия психиатрии как отдельное направление существует уже более ста лет. Но лишь в последние годы ее утраченный статус стал восстанавливаться благодаря Association for the Advancement of Philosophy and Psychiatry и журналу J. Philosophy, Psychiatry & Psychology.

Психопатология Jaspers K. неотделима от феноменологии Husserl ^{10 ,} воззрения Conrad K. на психоз, связаны с гештальтизмом ¹¹, взгляды Freud S. на символику сновидений аппелируют к древним текстам Артемидора Далдианского ¹² . Даже стиль размышления Павлова И.П. при анализе физиологических механизмов психических расстройств имеет в своей основе рационализм Descartes R. ¹³ , которого великий физиолог считал предтечей своих исследовании и даже установил у своей лаборатории в Колтушах его бюст.

Когда психиатры говорят от психических расстройств, обычно забывают, что сам термин «психика» является философским понятием, поскольку подразумевает множество вариантов связи души и тела, от полной независимости души, до дуальности и вторичности психического по отношению к соматическому. «Уход» в философию и теологию из психопатологии считался естественной эволюцией ученого. Таков в частности путь самого Jaspers K. ¹⁴ , Мелехова Д.М. ¹⁵ , Guattari F. ¹⁶ . Утрата интереса к философии психиатрии отмечается с началом нейролептической эры, повсюду восторжествовал прагматизм, но уже в 70х годах прошлого тысячелетия возросло разочарование как в успехах в создания новых и универсальных классификаций психических расстройств, так и в области понимания причин основных психических заболеваний. Это ознаменовалось возникновением антипсихиатрии.

Один из основоположников антипсихиатрии Szazh ¹⁷ поставил простой и понятный вопрос. Что собственно является предметом психиатрии? Конечно, лечение психических расстройств? Как лечатся эти заболевания? Психотропными средствами. То есть, специалист, который лечит душу, воздействует на нее соматически и он никак не отличается от терапевта(соматолога). Функция терапии, таким образом, может быть полностью передана в соматические клиники. Если психиатр лечит психику иными методами, то эти методы скорее находятся в плоскости философии, теологии, и, наконец, психотерапии, которой вполне могут заняться психологи. Психиатрия вообще не нужна и не является наукой. Szasz критикует психиатрию с позиции операционализма, то есть пытается анализировать не то что говорят психиатры, а то что они делают. С этой точки зрения по его мнению «просто говорение», общение и действия психиатров ближе не к медицине, а к семиотике, символической логике, семантике и философии. Они -врачеватели души аналоги священнослужителей, но не имеют никакого отношения к медицине, а психиатрия лишь инструмент удовлетворения жажды власти. При этом во всем психиатрия пытается имитировать медицину. Szasz пишет что « психиатрическое образование представляет собой, помимо прочего, ритуальное посвящение в теорию и практику психиатрического насилия». Обучение психиатрии это обучение мифологии, обучение ролям в «терапевтическом государстве» призванном осуществлять социальный контроль и насилие. Когда пациент становится пародией на человека, а психиатр пародией на Бога, один ищет возмездия в убийстве, а другой искупления в самоубийстве, поэтому среди других социальных групп число суцицидов у психиатров в США является максимальным ¹⁸ .

Многие утверждения антипсихиатров связаны с экзистенциализмом , который предполагает, что психоз это просто иная онтология, то есть бытие, как субъективное так и физическое, субъективное, социальное, виртуальное, иная структура переживаний, даже иное время ¹⁹ . Из критики экзистенциализмом и операционализмом психиатрии выпадают, естественно, органические психические расстройства и речь идет о полном исключении из классификаций аффективных психозов, шизофрении, неврозов и расстройств личности, сексуальных нарушениях, большинства невротических психических расстройств детского и подросткового возраста. Таким образом, антипсихиатры противопоставляют свои философские подходы философской «пустоте» психиатрии, которая считается ими лишь консенсусом специалистов заинтересованных в фармакологическом контроле, насилии, поддержании священного и почти религиозного статуса психиатрии.

По мнению Radden J. ²⁰ психиатрии следует сначала попытаться решить философскую проблему самоидентичности из которой и вырастает картина болезни, ее феноменология, избегание или стремление к смерти. В свой курс по философии психиатрии состоящем из 8 частей и посвященном философскому и психологическому анализу бреда он вводит кроме классического описания и определения бреда философское определение бреда в стиле солипсизма, холизма, герменевтики, а также противопоставления философского, психиатрического и нейробиологического понимания континуума от нормы мышления и веры к бреду, в том числе религиозному ²¹. Курс включает дискуссии по отдельным проблемам и продолжается 4 месяца. Среди источников литературы, которые рекомендуют изучающим философию психиатрии присутствуют автобиографические самоописания динамики болезни, а таких классических текстов развития шизофрении, депрессий, неврозов существует множество. Они даже признаются особой литературой обязательной для философии психиатрии ^22-24. На самом деле философия психиатрии ближе всего к философской антропологии, которая пытается объединить медицину, психологию, религию в понимании по словам ее основоположника Scheler M , «сущности человека в сравнении с животным и растением и особого метафизического положения человека» ²⁵ . Из последних исследований в области философской антропологии наибольший интерес представляют лекции С.Аванесова по философской суицидологии в которых самоубийство рассматривается как особая онтология, не самовольная или добровольная, но «вольная смерть», предполагающая участие волевого акта в данном поведении. ²⁶

Совершенно очевидно, что при психическом расстройстве нет ничего принципиально нового, но вся психопатология вырастает из психологии и имеет психологические аналоги в норме . Чрезвычайно трудно, а часто и невозможно различить гипоманию от искреннего веселья, гебоидность от озорства, шизоидность от оригинальности, идеи отношения от мнительности и стеснительности, астению от усталости ²⁷. Этот список может быть значительно продолжен и если мы расширим понятие психологической нормы, которая также постоянно меняется, то оказывается, что границы психиатрической активности должны быть не расширены, как это сегодня происходит с болезнями зависимости, но сужены. Подобно тому, как можно бесконечно перечислять варианты фобий, просто прибавляя ко всякому существительному или прилагательному слово «фобия» поскольку бояться можно чего угодно, также можно поступить и с зависимостями от веществ и поведения (еды, секса, игры, гимнастики, экстрима и так далее). Вопрос о границах психологического, невротического и психотического переживаний не является медицинским, но лежит в плоскости философии психиатрии. Кроме того, по-прежнему, неясно как условно психически нормальный взрослый или ребенок должны переживать реальную утрату и угрозу, приближающуюся и актуальную инволюцию, критический период онтогенеза, радикальное изменение внешней среды. Расширение границ психиатрии на все случаи, связанные с эмоциональной жизнью современного человека сначала привели нас к «эре транквилизаторов», а теперь к «эре антидепрессантов». Однако, в свою очередь зависимость от антидепрессантов означает и иную норму стертых и поверхностных эмоциональных переживаний, отсутствие внутренней переработки негативных переживаний ²⁸ . Самое удивительное, что следующей эрой будет «эра атипичных нейролептиков», которые уже давно рекламируются не как антипсихотики и средства воздействующие на негативные расстройства шизофрении, но уже как превентивные препараты при биполярных и шизоаффективных расстройствах, как антидепрессанты и даже как стабилизаторы настроения с ноотропным эффектом.

Несмотря на то, что понятие безумия и аномальности в современной культуре стали общим местом, не следует не учитывать то, что « представление о «безумии» в реальности медицины, психологии и психотерапии существует не столько
как «нормальное» научное понятие, но скорее как допонятийный комплекс, как «житейское понятие» по Л.С.Выготскому, даже при наличии закрепленных в учебниках научных определений. При этом на основе столь сложного и неопределенного знания выносятся суждения, определяющие достаточно часто судьбу и жизнь человека, имеющие вполне реальные жизненные следствия. И это тоже вызывает тревогу у «обычного человека».
Неприятное, травматичное знание стало элементом общей культуры, и культура была вынуждена защищаться, как защищается и индивидуальная психика от непереносимых впечатлений» ²⁹ .

Самый полный «Oxford textbook of philosophy of psychiatry» ³⁰ содержит простой клинический пример Zeno , указывающий на полезность философии психиатрии. Z. стал безучастным, утратил активность и интерес к жизни, а в последнее время думал о самоубийстве, после смерти своего постоянного компаньона. Вопросы психиатру следующие : Связаны ли переживания Z. С его болезнью и болен ли он? Является ли его желание умереть разумным или связано с болезнью? Допустимо ли карательное медицинское вмешательство ? Прагматический ответ прост: Z. страдает депрессией, которая является болезнью, суицидальные мысли обусловлены депрессией и требуют неотложной госпитализации в ходе которой следует применить антидепрессанты и возможно нейролептики. Однако философия психиатрии смотрит на проблему шире и ставит дополнительные вопросы. Как вписываются переживания Z. в его философию и смысл жизни? Если мы лишим его переживаний утраты, и он не пройдет своего пути, то не утратит ли он смысл жизни? Что мы дадим ему взамен кроме антидепрессивного флёра? Что концептуально означает его болезнь? Это изменение морали, поиски веры, новой концепции стиля жизни, который сделает его более независимым от партнеров ?

Ответы на подобные вопросы могут совершенно изменить феноменологические оценки. Действительно, лишения и утраты, соматические страдания почти каждого человека хотя бы однажды приводят в течении жизни к мыслям о смерти. Если из подобного рода рассуждений о бессмысленности существования мы приходим к антидепрессанту, то не прерывается ли естественная динамика психического или духовного процесса? Философия психиатрии пытается ответить на подобные вопросы с помощью инструментов, которые существуют более 2500 лет в европейской и восточной философских традициях. Столь естественная и самая сложная проблема философии как мыслимое соотношение или ощущение соотношения души и тела, свободы и независимости воли человека, для психиатра и его пациента становятся главными. Однако различные философские школы отвечают на них неопределенно и они, будучи связанными, друг с другом, часто радикально противоречивы в своих ответах. Тем не менее, у каждого из нас есть потребность в ответе на подобные вопросы. Наряду с формальной логикой гностицизма, которая привела к достижениям биологической психиатрии и психофармакологии, возможен скептицизм по отношению к этим достижениям и даже их полное отрицание(агностицизм) в зависимости от философского инструмента например в традициях Descartes R. , св. Августина, Kant I., Russell B., Gödel K., Wittgenstein L. и многих других. Вполне вероятно, диагностике и лечению может помочь проникновение в индивидуальную философию пациента, которая бессознательно может соответствовать той или иной эпистеме. Но для этой цели круг таких эпистем следует обозначить. M.Foucault ввел понятие эпистемы как структуры основных взглядов, концепций, научных теорий и ссылка скрыта в культуре в конкретный период исторического времени ³¹ . Термин происходит из понятия эпистемологии(гносеологии) как теории познания себя и окружающего мира. Часто также под эпистемологией понимают теорию научного познания. Именно в этом смысле термин применяется В.М.Морозовым, когда он пишет о науковедении в психиатрии и, в частности истории понимания психопатологических синдромов ³². Мы этот термин будем также использовать как структуру и систему взглядов на свою сущность, смысл бытия и свое место в мире конкретного человека, в нашем случае, пациента, его родственников, психиатра.

Итак, целью философии психиатрии является изучение связи мировоззрения психиатра и его пациента с диагностикой и терапией психических заболеваний. При этом в отличие от истории философии и психиатрии, которые рассматривают эту проблему лишь хронологически, философия психиатрии предполагает, что все существующие системы философии имеют равную ценность в понимании психического расстройства. Такая непреходящая ценность эпистем близка ценности произведений искусства независимо от времени их создания. Такая цель может быть достигнута путем взаимного диалога, и проникновения двух специальностей поскольку психические расстройства являются таким же устойчивым и воспроизводимым фактом культуры, как и системы взглядов индивидуумов и общества в целом ³³ . Действительно система мировоззрения не только формирует психические процессы, но и является производной от этих процессов.

Но является ли всякая новая эпистема действительной потребностью общества и как она возникает? Ведь именно мировоззрение отдельного человека, а затем и всей социальной системы приводит ее либо к расцвету, как это было в период эллинизма, либо способствует массовой гибели, регрессу и распаду, как это случалось в эпохи краха империй, в том числе советской.

(А) Первая известная точка зрения заключается в том, что негативные философские системы являются результатом творчества психически больных создателей. Регресс мысли связывается с индивидуальным регрессом и дегенерацией. Эти идеи высказывались в «Культуре и вырождении» Nordau M. ³⁴ , аналогичной точки зрения придерживался Lombroso Ch. ³⁵ Magnan V., Legran L. ³⁶ Morel B. ³⁷ . «Высшие дегенераты» творят аномальные идеи, которыми индуцируют окружающих, и культура в целом приходит к регрессу. В этом контексте психическое расстройство рассматривается исключительно в негативном смысле.

(Б) Вторая точка зрения вообще игнорирует психопатологию в историческом процессе. Предполагается, что психическое расстройство представляется собой обычную болезнь, к которой и следует подходить с общемедицинской точки зрения. Таково, в частности, мнение и отечественных психиатров , но не только авторов классических учебников ^38,39 , но и в целом всей современной психиатрической общественности.

(В) Однако, есть и сторонники и иного взгляда. Это, прежде всего культурологи и философы которых безумие интересует не как медицинский, но как культурный символ. Оказывается, что безумие не всегда и не везде считалось негативом и злом, а часто и напротив, возвышалось ⁴⁰. Однако в ходе культуральной эволюции психические расстройства стали приравниваться к асоциальности, что и привело к негативной стигматизации и дискриминации ⁴¹. Платон , например, считал манию, которая отождествлялась с безумием божественным даром «Величайшие для нас блага возникают из неистовства (mania), правда, когда оно уделяется нам как божий дар...». ⁴² .При этом он выделяет три вида безумия: пророческое, молитвенное и поэтическое. Представление о том, что поэтическое, религиозное и пророческое вдохновение и «безумство храбрых» как раз и являются катализаторов развития культуры и общества блестяще воплощено Джонатаном Сфивтом, который прекрасно разбирался в проблеме безумия и популяризировал его в своих философско-фантастических произведениях. Сам Д.Свифт последнее десятилетие своей жизни страдал депрессией, в дальнейшем у него возникли амнестические расстройства, агнозия , афазия и деменция.

Он пишет: «Рассмотрим теперь великих создателей новых философских систем и будем искать, пока не найдем, из какого душевного свойства рождается у смертного наклонность с таким горячим рвением предлагать новые системы относительно вещей, которые, по общему признанию, непознаваемы. Ведь несомненно, что виднейшие из них, как в древности, так и в новое время, большей частью принимались их противниками, да, пожалуй, и всеми, исключая своих приверженцев, за людей свихнувшихся, находящихся не в своем уме, поскольку в повседневных своих речах и поступках они совсем не считались с пошлыми предписаниями непросвещенного разума и во всем были похожи на теперешних общепризнанных последователей своих из Академии нового Бедлама... Такими были Эпикур, Диоген, Аполлоний, Лукреций, Парацельс, Декарт и другие; если бы они сейчас были на свете, то оказались бы крепко связанными, разлученными со своими последователями и подвергались бы в наш неразборчивый век явной опасности кровопускания, плетей, цепей, темниц и соломенной подстилки»⁴³ . То есть все дело не в творцах и не в новых идеях, а во времени, когда они появляются. В одном случае происходит дискриминация , в другом принятие и возвеличивание.

Приравнивание психопатологического и креативного процессов в развитии философии, науки, искусства имеет также научные основания, поскольку многочисленные девиантные идеи, в частности при шизофрении часто носят провидческий (проскопический) характер, предшествуя революционным преобразованиям в культуре ⁴⁴.