Актуальность темы

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством по поводу ОСКН является частичный или тотальный энтеролиз. Он выполняется у 70% оперированных ( А.Г.Земляной, 1989; Д.М.Красильников, 1994; R.E. Brolin, 1984). В последнее десятилетие вновь возрос интерес к использованию в лечении ОСКН интестинального зонда, предложенного в 1934 г. Miller – Abbott. За истекшие 65 лет разработано много его модификаций, обращено внимание на его многофункциональность, обозначены показания к применению. Однако используется он в основном с декомпрессионно-детоксикационной целью. Каркасная функция его используется хирургами в 2,3% (Э.А.Нечаев с соавт.,1993 ).

Мы, во время операции, с целью профилактики рецидивирования ОСКН широко используем каркасную функцию зонда. Зонд держим в кишке не менее 14 суток, чтоб развивающиеся сращения фиксировали петли кишок на зонде в физиологически выгодном положении. В большинстве случаев, как следует из литературы, зонд, поставленный с каркасной целью, удаляется после восстановления перистальтики или к 7 суткам. К этому времени еще не происходит стойкой фиксации петель кишок. Вновь формирующиеся спайки еще рыхлые, а стимулируемая в послеоперационном периоде перистальтика меняя положение кишки, разрывает их, что в последующем приводит к их хаотическому росту и создает предпосылку к развитию в последующем ОСКН. Продленная интубация на срок не менее 14 суток и рубцовая фиксация петель кишок на зонде называется физиологической энтеропликацией.

Для ликвидации возможных очагов инфекции и предупреждения прогрессирования рубцового процесса, брюшная полость в послеоперационном периоде обрабатывается лекарственным аэрозолем методом высокочастотной инсуффляции, по методике описанной ранее. Выраженность воспалительных изменений и срок от начала развития заболевания, определяют количество сеансов. Пациентам, у которых в брюшной полости имеется рубцово-спаечный процесс, обязательно дополнительное включение в состав лекарственного аэрозоля препаратов гиалуронидазы (лидаза, ронидаза, актиногеал), которые размягчая соединительную ткань, улучшают проницаемость. Проведение курса иммунокоррегирующей терапии уменьшает сенсибилизацию организма.

Анализ иммунологических показателей у больных СБ, ОХЗОБП свидетельствовал о снижении показателей Т-лимфоцитов с хелперной активностью (СД-4 35,0+-2,1 и 22,0+-2,4), Т-лимфоцитов с рецепторами для ИЛ-2 (СД-25 12,5+-1,1 и 5,1+-0,2) и содержание В-клеток (СД-22 20,0+-0,9 и 14,3+-0,3 при р<0,05) по сравнению с контрольной группой. В фагоцитарном звене иммунитета наблюдалось усиление фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при сравнении с контрольной группой (2,87+-0,56 и 1,9+-0,23 при р<0,05).

Результаты исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных, страдающих спаечной болезнью и острыми хирургическим заболеваниями органов брюшной полости представлено в таблице 4.

Как следует из таблицы, у больных СБ наблюдается уменьшение содержания ИЛ-1 в сыворотке, а так же угнетение его спонтанной и индуцированной продукции мононуклеарами. При этом наблюдается гиперпродукция ИЛ-4. Очевидно, в норме этот цитокин играет роль регулятора противовоспалительных реакций, способствующих достижению оптимального

уровня иммунного ответа и, в частности, его клеточного и гуморального звеньев.

Таблица 4

Результаты исследования иммунологических показателей у больных ОХЗБП и СБ

Показатели (%)	Обследуемы группы больных
Показатели (%)	Контрольная группа (n=30)	Спаечная болезнь ( 1 группа) (n = 30)	Острые хирур- гические забо- левания (2 группа) (n = 30)	После прове- дения иммуно- коррекции (3 группа) (n = 30)
ИЛ-1 в сыворотке	37,75 +-2,9	15,43 +-0,45	-	-
ИЛ-1 спонтанный	493,6+-21,8	331,56+-7,57	-	-
ИЛ-1 Индуцирован.	2910,6+-206,8	1510,33+-114,23	-	-
ФНО В сыворотке	34,0 +-3,5	75,6 +-10,8	127,0 +-6,0	30,6 +-4,3
ФНО Спонтанный	105,0 +-12,4	203,0 +-32,5	362,0 +-75,8	81,2 +-9,7
ФНО Индуцирован.	650,0 +-75,2	532,0 +-57,4	1002,0 +-129,8	449,0 +-62,2
ИЛ-4 В сыворотке	25,0 +-5,0	93,2 +-22,8	35,0 +-3,2	94,0 +-9,7
ИЛ-4 Спонтанный	36,0 +-5,2	175,5 +-30,3	54,4 +-3,6	233,5 +-30,3
ИЛ-4 Индуцирован.	201,0 +-25,4	406,8 +-50,9	64,2 +-7,6	405,0 +-4,1

Его гиперпродукция приводит к дисбалансу регуляторных влияний активности острого воспалительного процесса с последующим развитием чрезмерной пролиферации перитонеальных макрофагов, продуцирующих коллаген и способствующих повышению ферментной активности нейтрофильных гранулоцитов.

Так же отмечалось достоверное повышение показателей ФНО, что свидетельствует о саморегуляции экспрессии рецепторов его интерлекинов.

Обладая наибольшими провоспалительными свойствами, ФНО вызывает эффекты, характеризующие отдельные этапы воспаления и острофазовый ответ с последующим формированием цитокинактивированными фибробластами рубцовой ткани. Отсюда следует, что гиперпродукция ФНО является ключевым фактором в развитии брюшинного фиброза и указывает на необходимость проведения превентивных лечебных мероприятий.

Восстановление показателей иммунитета после проведенного лечения у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, наглядно указывают на необходимость его коррекции, начиная с дооперационного периода. Своевременная иммунорегуляция предупреждает развитие хронических очагов воспаления и следовательно сенсибилизацию организма, что является звеном патогенетической профилактики спайкообразования.

Прослежены отдаленные результаты лечения больных основных 3 групп с острыми хирургическими заболеваниями. Результаты лечения представлены в таблице 5 и на рисунке 5. При сравнении результатов лечения, как следует из таблицы, в подгруппах всех трех групп больных, в лечении которых использовался метод ВЧИЛА, отдаленные результаты значительно лучше, чем у больных, лечившихся традиционными способами. Процент хороших результатов выше, а неудовлетворительных значительно ниже. Из пациентов, в лечении которых использовался метод ВЧИЛА повторно никто не был оперирован.

Отдаленные результаты, анализа хирургического лечения, представленные в таблице 5 и на рис. 5 вселяют оптимизм, позволяя считать, что обработка брюшной полости с помощью ВЧИЛА у лиц, оперированных по поводу ОХЗОБП, позволят облегчить и сократить послеоперационный период значительно снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить расход лекарственных препаратов, необходимых для лечения и улучшить качество жизни этих групп пациентов, предупредив возможность развития спаечного процесса в брюшной полости.

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения острых хирургических заболеваний (в %)

Состояние Пациента	Острый аппендицит		Перитонит		СБ и ОСКН
	Лечение		Лечение		Лечение
	1 под- группа	2 под- группа	1 под- группа	2 под- группа	1 под- группа	2 под- группа
Хорошее	84,3	96,7	21	70	23	73,3
Удовлетв.	9,3	3,3	42	24,5	21	18,7
Неудовлетв.	6,4	-	18	5,5	56	8
Повторно оперировано	3 чел.	-	9 чел.*	-	9 чел.**	-

*- 2 пациента оперированы дважды

** - 9 пациентам выполнено 14 операций

Критическая оценка результатов лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и острой спаечной кишечной непроходимостью, сведения о которых сообщены в доступной литературе, всесторонний анализ собственных клинических наблюдений, дополненный экспериментальными исследованиями на животных, высокая эффективность разработанных методов лечения, дают нам основание полагать, что знакомство с полученными данными окажет помощь хирургам при лечении данных групп пациентов и будет способствовать снижению утраты трудоспособности и предупреждению опасных осложнений и рецидивов брюшинного фиброза у больных.

Blog

Актуальность темы

Содержание

Обследуемы группы больных