Актуальность темы

Вид материала

Документы

Содержание Результаты исследования и их обсуждение.

Подобный материал:

• I. общая характеристика работы актуальность темы исследования, 263.23kb.
• Введение актуальность темы, 342.09kb.
• Общая характеристика работы актуальность темы исследования, 305.28kb.
• Общая характеристика работы актуальность темы диссертационного исследования, 329.52kb.
• Актуальность выбранной темы продиктована нашей действительностью, 935.49kb.
• Т. В. Ганулина 2009 Категории оценки реферат, 32.52kb.
• Актуальность темы исследования в общероссийском масштабе обосновывается рядом объективных, 65.49kb.
• Сикалиев ашим имаммаземович ногайский героический эпос, 463.13kb.
• Темы контрольных работ по дисциплине «концепции современного естествознания» Научно-техническая, 39.69kb.
• Методические указания по выполнению курсовых работ для студентов экономических специальностей, 1425.34kb.

• - из них 140 пациентов лечились консервативно.
  

включало назначение препарата «Имунофан», вводимого перед операцией под кожу и обладающего помимо иммунорегулирующего, дезинтоксикационным, гепатопротективным и антиоксидантным действиями. Препарат обладает тремя фазами действия: быстрой - детоксикационной, средней -фагоцитоза и медленной - иммунорегуляции. Продолжительность действия препарата до 4 месяцев, а курс иммунокоррекции в течение недели от начала иммунизации. Препарат способствует сокращению срока инфицирования брюшной полости, таким образом предупреждая возможность развития спаечного процесса в ней. Во время проведения курса иммунокоррегирующей терапиии «Имунофан» вводится подкожно перед операцией, внутрибрюшинно во время операции, и в брюшную полость в составе лекарственного аэрозоля после нее. Проведение иммунокоррекции предлагаемым методом способствует повышению иммунорезистентности больного уже на операционном столе.

В послеоперационном периоде, у пациентов перенесших хирургическое вмешательство по поводу острого воспалительного заболевания, брюшная полость обрабатывалась лекарственным аэрозолем. В зависимости от срока и выраженности воспалительных изменений в ней, количество сеансов инсуффляции лекарственного аэрозоля может колебаться от 9 до 20. На сеанс инсуффляции необходимы лекарственные вещества:

- новокаин О,5% - 50,0 - раствор фурацилина - 50,0

- антибиотики - 2,0 г. - фибринолизин - 20,0 (3000 ед.)

- гидрокортизон - 1,0 (25 мг.) - имунофан - 1,0

Помимо лекарственных препаратов на сеанс инсуффляции необходимо около 30 литров кислорода.

Приготовленный раствор превращается в аэрозоль с помощью ультразвукового ингалятора и подается в брюшную полость аппаратом для высокочастотной искусственной вентиляции легких. Это стационарная установка, позволяющая обрабатывать брюшную полость пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии. После перевода пациентов в общую палату для обработки брюшной полости мы используем переносное модифицированное устройство, состоящее из оксигенатора «Ingect-filtr», английской фирмы «Medix» и ультразвукового аэрозольобразователя «Pari», немецкой фирмы « Master».

Общий расход лекарственной смеси, используемой для одного сеанса инсуффляции составляет в среднем 130 мл. лечебных препаратов и около 30 литров кислорода. Аэрозоль состоит из кислородно-лекарственных частиц диаметром 0,01 -0,05 микрона, которые подаются в брюшную полость под давлением 70 мм. рт. ст., создавая давление в брюшной полости около 10 мм. рт. ст. Продолжительность сеанса от 10 до 15 минут.

Вводимый в брюшную полость лекарственный аэрозоль орошая брюшину проникает в труднодоступные места брюшной полости, ее завороты, карманы, а за счет присасывающего действия диафрагмы орошает так же поддиафрагмальные пространства. Введение аэрозоля в брюшную полость осуществляется через дренажи, установленные во время операции: верхний - поперечный дренаж для орошения брюшной полости, нижние - для выведения кислорода после конденсации лекарственных веществ. Состав и объем лекарственного аэрозоля, частота сеансов инсуффляции, их продолжительность, в зависимости от агрессивности патогенной микрофлоры, длительности перитонита, наличия лекарственных препаратов, может меняться.


Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенные экспериментальные исследования на двух свиньях и трех баранах позволили определить параметры и длительность инсуффляции в брюшную полость, необходимые для достижения максимального эффекта.

В последующем проведено лечение экспериментального перитонита у 60 кроликов. В дальнейшем, для лечения перитонита, все животные разделены на 3 группы :

1-я группа (20 животных) – лечение перитонита проводилось методом перитонеального диализа;

2-я группа (20 животных) – использовался разработанный метод ВЧИЛА;

3-я группа (20 животных) – перитонеальный диализ использовался как основной метод, а ВЧИЛА в брюшную полость как вспомогательный.

В послеоперационном периоде, в динамике, у животных контролировался качественный и количественный состав выделяемого экссудата, характер изменения патогенной микрофлоры в нем, морфология брюшины

Анализ результатов лечения показал, что послеоперационный период у животных 1-й группы протекал тяжело. Срок разрешения перитонита составил в среднем 8 суток. До 5 суток животные были вялы, безразличны к окружающему, отказывались от еды, не сопротивлялись манипуляциям. Активность их постепенно начинала восстанавливаться с 6 суток. После контрольной релапаротомии на 14 сутки, в брюшной полости у них выявлен выраженный спаечный процесс с фиксацией петель кишок между собой и с париетальной брюшиной, с формированием латеральных каналов, по которым оттекала жидкость. Петли кишок так же фиксированы в тазу.

Во 2-й группе животные активно реагировали на окружающее уже со 2-х суток. В этот же срок они начинали есть и к 5 суткам были практически здоровы. При контрольной релапаротомии на 14 сутки в брюшной полости отмечены нежные единичные спайки.

У животных 3-й группы была создана модель терминальной фазы перитонита, требовавшая более энергичных мер для его ликвидации. В этой группе улучшение состояния так же протекало медленно как и в первой, тяжесть состояния была обоснована тяжестью перитонита. И тем не менее на 7-8 сутки животные чувствовали себя удовлетворительно. Послеоперационный период у них протекал легче, чем у животных 1-й группы. После контрольной релапаротомии на 14 сутки у них отмечено незначительное количество сращений, в основном в тазу.

Таким образом проведенный эксперимент позволил выявить, что с помощью ВЧИЛА возможна обработка максимальной поверхности брюшины, включая завороты, карманы и труднодоступные места, что обеспечивает улучшение ее оксигинации, способствует максимальному всасыванию лекарственных препаратов большой поверхностью брюшины, что приводит к быстрой ликвидации воспаления и восстановлению фибринолитической функции мезотелия. После обработки брюшной полости лекарственным аэрозолем не возникает фрагментации брюшной полости, что позволяет повторять процедуру необходимое количество раз, предупреждать развитие в раннем послеоперационном периоде таких осложнений как межкишечные, поддиафрагмальные, тазовые абсцессы, сокращать продолжительность и стоимость лечения, предупреждать развитие ранней и поздней острой спаечной кишечной непроходимости, улучшать уровень качества жизни пациентов.

Как следует из патогенеза брюшинного фиброза при развитии воспаления брюшины исчезает ее фосфолипидный слой. Ответной реакцией на воспаление брюшины является выработка в первые 6 -12 часов после возникновения воспаления цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО, которые в свою очередь способствуют синтезу ингибиторов 1 и 2, угнетающих тканевой активатор плазминогена (ТАП). Следующая за этим лапаротомия усугубляет депрессию мезотелия брюшины, что в свою очередь так же способствует угнетению ТАП и приводит к нарушению фибринолиза. Блокированная ингибиторами 1 и 2 фибринолитическая функция мезотелия брюшины ведет к стабилизации фибрина, а спустя 2-3 суток после инвазии фибробластов в брюшную полость к началу его организации. Выпавший фибрин к 14 суткам превращается в коллагеновую ткань (Scott-Coombes D., Thompson J.N., Whawell S.A.,1995). Длительное наличие очагов воспаления в брюшной полости приводит к сенсибилизации организма, а повышенная реактивная чувствительность усугубляет воспалительный процесс, способствуя развитию брюшинного фиброза (А.Н.Дубяга, 1972; Р.А. Женчевский, 1989). Хронический воспалительный процесс ведет к пролонгированной депрессии фибринолитической активности, позволяя беспрерывно образовываться соединительной ткани в брюшной полости.

Из вышесказанного следует, что основной задачей по предупреждению развития брюшинного фиброза является ранняя ликвидация воспаления в брюшной полости, предупреждение развития хронических очагов воспаления и уменьшение сенсибилизации, с целью восстановления функции брюшины. Таким образом действия хирурга для предупреждения развития послеоперационного спаечного процесса должны быть направлены на быструю (в первые 2-3 суток) ликвидацию патогенной микрофлоры брюшной полости и восстановление иммунорезистентности больного. Этого можно достичь при воздействии на всю поверхность брюшины, после ликвидации патологического очага, что становится возможным при использовании разработанного метода высокочастотной инсуффляции лекарственного аэрозоля в брюшную полость.

Этот метод обработки брюшной полости применен в лечении вторых подгрупп трех основных групп больных. Данный метод позволяет быстро (в первые 2-3 суток) ликвидировать воспаление в брюшной полости и восстановить фибринолитическую функцию мезотелия брюшины.

Его эффект оценен сравнением течения раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов в трех группах пациентов. Он позволяет предупреждать развитие спаек брюшины в раннем и позднем послеоперационном периоде.


1 группа.

Способ ВИЛА в брюшную полость в послеоперационном периоде применен у 66 больных, оперированных по поводу разлитого перитонита.

После ликвидации источника инфицирования, санации и дренирования, брюшная полость ушивается наглухо. При этом возможны различные варианты дренирования, но более оптимальным, по нашему мнению, является дренирование брюшной полости в мезогастрии сквозным дренажом. Через этот дренаж в послеоперационном периоде осуществляется инсуффляция лекарственного аэрозоля. Сброс кислорода происходит через нижние дренажи в малом тазу.


Для проведения инсуффляции непосредственно перед сеансом готовится лекарственная смесь, состоящая из :

• 0,5% раствора новокаина, необходимого для блокирования влияния интерорецепторов брюшины и ликвидации спазма гладкой мускулатуры, стимуляции перистальтики, общего воздействия на организм. Обычно мы используем его 50 мл.;
  
• антисептики и антибиотики, входящие в состав лекарственного аэрозоля способствуют быстрому и качественному уничтожению патогенной микрофлоры. Они включают: 50,0 мл. раствора фурацилина и 2,0 г. антибиотиков широкого спектра действия;
  
• тромболитики обеспечивают растворение выпавших нитей фибрина. Обычно применяем 20,0 (3000 ед) фибринолизина;
  
• Глюкокортикоиды используем для подавления развития фибробластов, уменьшения воспалительной реакции брюшины. Нами применяется гидрокортизона гемисукцинат - 1,0 (25 мг);
  
• Иммуномодуляторы, для восстановления иммунитета, усиления антиоксидантной защиты организма, улучшения функции гепатоцитов. Для этой цели мы используем имунофан – 1,0. Доза на курс 5,0 мл.
  
• кислород, составляющий основной объем дисперсной среды. Оксигинируя брюшную полость кислород способствует васкуляризации брюшины, а импульсная подача аэрозоля позволяет максимально проникать и всасываться введенным лекарственным веществам. Повышая давление в брюшной полости выше физиологического на 5-10 мм. рт. ст. аэрозоль проникает в завороты и карманы, создавая газовую прослойку между листками брюшины, препятствуя трению и склеиванию их между собой.
  

Помимо вышеперечисленных лекарств в состав аэрозоля, в зависимости от особенностей инфицирования брюшной полости, могут входить и другие медикаментозные препараты. В частности фосфатидилхолин, препараты гиалуронидазы, человеческий рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, лецитин и другие, способствующие лизису выпавшего фибрина.

Орошая максимальную площадь брюшины, осуществляется оксигенация клеток, улучшается кровообращение, что способствует быстрому достижению противовоспалительного эффекта и раннему восстановлению функции мезотелия брюшины. Вырабатываемый брюшиной ТАП, воздействуя на выпавший фибрин в воспалительном экссудате приводит к его лизису, что является физиологической профилактикой брюшинного фиброза. При этом соблюдается принцип максимального эффекта при минимальном расходе лекарственных средств.

Из 66 пациентов, у которых был применен разработанный метод (таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по причинам перитонита и характеру экссудата.

Причины перитонита	Характер экссудата
	Сероз- ный	Серозно- фибриноз- ный	Гемор- рагичес- кий	Гнойно- фибри- нозный	Кало- вый	Всего
Острый аппендицит	-	7	-	7	-	14
Перфоративная язва желудка и 12-перст- ной кишки	8	4	-	-	-	12
Острый панкреатит	3	-	7	-	-	10
Перфорация кишки	-	2	-	1	3	6
Острый холецистит	-	3	-	1	-	4
Острая кишечная непроходимость	1	2	1	3	2	9
Послеоперационный перитонит	-	-	-	4	1	5
Тромбоз мезентери- альных сосудов	-	-	4	-	-	4
Ранение брюшной полости	-	-	1	-	1	2
Всего:	12	18	13	16	7	66

у 63 он использовался для обработки брюшной полости как основной, а у 3 - как вспомогательный, вместе с перитонеальным диализом. У этих 3-х пациентов последовательно использовались оба метода. После механической очистки с помощью перитонеального диализа в течение 2-х часов, сразу проводилась обработка брюшной полости лекарственным аэрозолем. В зависимости от причины перитонита и его срока, степени загрязненности брюшной полости такая процедура, при необходимости, повторялась дважды в сутки, в течение нескольких суток. Это становилось возможным в связи с тем, что не наступало фрагментации брюшной полости.

Н
емаловажное значение в профилактике спайкообразования имеет раннее восстановление перистальтики в послеоперационном периоде. Этому способствует выполняемая больным во время операции интубация тонкой кишки, назначение ганглиоблокаторов, других препаратов. Помимо медикаментозных препаратов, больным с первых суток после операции проводится гипербарическая оксигенация; при отсутствии перистальтических шумов назначается перидуральная блокада, рекомендуется, в зависимости от состояния пациента, раннее вставание. ВЧИЛА так же оказывает положительный эффект на восстановление моторной функции кишки.

На эффективность метода обработки брюшной полости с помощью ВЧИЛА указывают сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде у больных, в лечении которых она была применена (рис.1).

Как следует из графика, на 4 сутки перистальтика восстановилась почти у 85% пациентов, что предупреждает развитие брюшинного фиброза у этой группы пациентов.

Помимо раннего восстановления перистальтики почти у половины пациентов, получавших лечение с помощью ВЧИЛА, к третьим суткам ликвидировались явления интоксикации, о чем свидетельствовало уменьшение тахикардии, снижение показателей лейкоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации до нормальных цифр.

И


з 66 оперированных умерло 8 пациентов. У всех их не был удален источник инфицирования брюшной полости. Трое из них были с распространенным тромбозом мезентериальных сосудов, осложненном разлитым геморрагическим перитонитом, связанном с распространенностью процесса; двое больных умерли от гнойно-некротического панкреатита, нарастающего эндотоксикоза вследствие генерализации процесса, приведшего к полиорганной недостаточности. У одного из них парапанкреатит осложнился толстокишечным свищом, в последующем возникло аррозивное кровотечение, послужившее непосредственной причиной смерти (ВЧИЛА у этих больных использовалась как вспомогательный метод). Один больной умер от послеоперационного перитонита, возникшего после операции на желудке. У него так же не был устранен первичный источник инфицирования, что делало инсуффляцию брюшной полости малоперспективной. Двое больных умерли после операций в связи с острой кишечной непроходимостью. В одном случае смерть явилась следствием распространенного опухолевого процесса органов брюшной полости, первоисточником которого были гениталии; другая умерла в связи с выраженной энтеральной недостаточностью, после обширной резекции кишки из-за некроза на большом протяжении, нарастающей интоксикации на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. У этой пациентки ВЧИЛА использовалась так же как вспомогательный метод.

Таким образом, у больных острым разлитым перитонитом, сопровождающимся серозным и серозно-фибринозным выпотом использование ВЧИЛА в послеоперационном периоде является перспективным методом, быстро и эффективно ликвидирующим воспаление в брюшной полости, способствующим раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, таким образом, препятствующим развитию брюшинного фиброза. В группе пациентов, у которых имеется выраженное загрязнение брюшной полости с очагами некроза, метод ВЧИЛА должен использоваться как вспомогательный, после механической очистки брюшной полости. В группе пациентов, у которых первоисточник инфицирования не устранен, применение метода нецелесообразно и бесперспективно. Наличие очага инфицирования поддерживает воспалительные изменения в брюшной полости, что делает попытки ее санации бессмысленными.

О
тдаленные результаты лечения острого разлитого перитонита с использованием метода ВЧИЛА в брюшную полость, прослежены на глубину 5 лет у 57 пациентов.

Для анализа результатов лечения использовались различные методы: от анкетирования до обследования больных в клинике.

При этом выявлено (рисунок 2),что 70% из бывших больных жалоб не предъявляют, чувствуют себя хорошо, за медицинской помощью, связанной с перенесенной операцией не обращались. 14 (24,5%) человек отмечают удовлетворительное состояние, жалуются на периодически возникающие боли в животе различного характера, купирующиеся приемом спазмолитиков и аналгетиков. Боли в животе они обычно связывают с задержкой стула. У 3 (5,5%) пациентов послеоперационные результаты оказались неудовлетворительными. Возникающие приступообразные боли в животе заставляют их обращаться за медицинской помощью. Все трое лечились в стационаре (один – дважды). Никто повторно не оперирован. Необходимо заметить, что пациенты, у которых послеоперационное состояние расценено как удовлетворительное и неудовлетворительное, оперированы в большинстве своем по поводу распространенного перитонита сроком не менее 36 часов.

Характер выпота в брюшной полости у них был следующий:

- у 6 человек - каловый перитонит (у двоих неудовлетворительное

состояние),

- у 6 - гнойно-фибринозный перитонит,

- у 3 - геморрагический перитонит (у одного - неудовлетворительное

состояние),

- у 2 - серозный перитонит.

Полученные результаты показывают, что наиболее эффективно применение метода высокочастотной инсуффляции у больных острым разлитым перитонитом на стадии отека клетки, когда нет необходимости проводить многократную механическую обработку брюшной полости. Когда острый разлитой перитонит существует продолжительный отрезок времени, сопровождается деструкцией брюшины, забрюшинной клетчатки, выраженным загрязнением брюшной полости, с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой, печеночно-почечной, дыхательной систем, на первый план

выступают задачи по спасению жизни пациента. В таких случаях ВЧИЛА в брюшную полость носит вторичное значение, направленное на уменьшение количества микробных колоний в брюшной полости. Роль ее как метода по профилактике спаечного процесса становится второстепенной.

Рисунок 2 сравнительных отдаленных результатов лечения больных острым разлитым перитонитом методом перитонеального диализа и с использованием ВЧИЛА отчетливо показывает преимущества предлагаемого метода обработки брюшной полости.

Таким образом из анализа результатов лечения пациентов острым разлитым перитонитом первой и второй подгрупп первой группы следует, что у больных, в лечении которых использовалась ВЧИЛА, послеоперационное течение более благоприятное, несколько короче, а отдаленные результаты лечения в этой группе значительно лучше.

2 группа.

Известно, что чаще брюшинный фиброз развивается после аппендэктомии, при наличии деструктивных изменений в червеобразном отростке. Это подтверждается и нашими наблюдениями. А если учесть, что острый аппендицит самое частое патологическое состояние среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, то становится очевидной его роль в спайкообразовании. Учитывая вышеизложенное, мы посчитали целесообразным, изучив отдаленные результаты после перенесенной аппендэктомии, применить у данной группы больных ВЧИЛА с целью предупреждения развития спаечного процесса в правой подвздошной области.

Анализу подвергнуто 439 историй болезни пациентов, оперированных по поводу различных форм острого аппендицита. Из них мужчин было 153, женщин 286. Экстренному хирургическому лечению подвергнуты 437 больных.

У двоих пациентов, поступивших в экстренном порядке, выявлен аппендикулярный инфильтрат - они лечились консервативно.

Все больные разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 372 пациента, у которых аппендэктомия и послеоперационное лечение проводились традиционным способом. Вторую подгруппу составили 67 больных, в лечении которых, после аппендэктомии использовалась регионарная высокочастотная инсуффляция лекарственным аэрозолем правой подвздошной области.

Прослежены отдаленные результаты лечения и проведен сравнительный анализ уровня качества жизни пациентов обоих подгрупп. В первой подгруппе отдаленные результаты лечения на глубину 5 лет прослежены у 192 пациентов( см. таблицу 1). Анализ отдаленных результатов показал, что после операции 30 пациентов предъявляли жалобы на периодическую боль в животе. Все они осмотрены в клинике, 11 человек обследованы в стационаре, где параллельно с исследованием им проводилось симптоматическое или патогенетическое лечение. У 9 пациентов боль в животе была и до операции и не была связана с хирургическим вмешательством, а у 21 (11%) больного она появилась после перенесенного хирургического вмешательства. Среди предъявлявших жалобы, катаральные изменения червеобразного отростка были у 3 пациентов, осложненный аппендицит у 7, деструктивный у 11. Трое пациентов были повторно оперированы, но теперь уже по поводу развившейся ОСКН. Все пациенты предъявляли гастроинтестинальные жалобы, такие как отрыжка, тошнота, вздутие живота, нерегулярный стул. У лиц, обследованных в стационаре, отмечена задержка прохождения бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту от 24 до 50 часов.

Сопоставление послеоперационного состояния с морфологическими изменениями червеобразного отростка показывают, что глубина воспалительных изменений в червеобразном отростке и степень вовлечения в воспалительный процесс близлежащей брюшины, имеют значение для развития в послеоперационном периоде спаечного процесса, что имело место у 18 больных. У этих пациентов, воспалительные изменения в правой подвздошной области, ликвидировались медленно, что привело к организации выпавшего фибрина. Из числа этих пациентов трое в последующем оперированы по поводу ОСКН.

В этой связи, с целью профилактики развития спаечного процесса после перенесенной аппендэктомии при деструктивных изменениях в червеобразном отростке, для скорейшей ликвидации зоны воспаления, мы так же, как и у больных перитонитом, используем обработку брюшной полости с помощью ВИЛА. Отличием от таковой при перитоните является то, что выполняется инсуффляция не всей брюшной полости, а области правой подвздошной ямки, то есть носит регионарный характер. Быстрая ликвидация воспалительных изменений илеоцекальной области способствует раннему восстановлению фибринолитической функции мезотелия брюшины, что ведет к профилактике развития брюшинного фиброза в этой зоне.

После удаления источника инфекции - червеобразного отростка и туалета брюшной полости, правая подвздошная ямка дренируется двумя дренажами, один из которых (верхний, с большим числом перфораций, более тонкий) служит для орошения области правой подвздошной ямки - очага воспаления, лекарственным аэрозолем. Через второй дренаж (нижний, более толстый) происходит сброс, вводимого в брюшную полость кислорода вместе с конденсатом. Варьируя его диаметром через него можно производить контрольный забор материала для исследования микрофлоры, осмотр и взятие для гистологического исследования ткани брюшины.

Состав лекарственного аэрозоля принципиально не отличается от аэрозоля используемого при инсуффляции больных острым разлитым перитонитом. В зависимости от выраженности воспалительных изменений, результатов клинического, бактериологического и иммунологического контроля, послеоперационного течения, частота и количество сеансов, состав лекарственного аэрозоля могут меняться, за счет уменьшения, увеличения или замены составляющих. В среднем на курс лечения достаточно 9-12 сеансов. Отличием от параметров проведения ВЧИЛА при перитоните, является уменьшение давления в брюшной полости до 3-5 мм.рт. ст.

Проводимое послеоперационное лечение позволяет исключить парэнтеральное введение антибиотиков, ограничившись их введением в брюшную полость в составе аэрозоля и таким образом быстро и эффективно ликвидировать воспаление, сократить послеоперационный койко-день и затраты на медикаменты, предупредить развитие спаечного процесса в брюшной полости.

Прослежены отдаленные результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом после обработки брюшной полости лекарственным аэрозолем в послеоперационном периоде у 61 человека, в сроки от 1 до 5 лет после операции. Из перенесших аппендэктомию жалобы на боль в животе предъявляли двое пациентов. Среди них одна пациентка оперирована по поводу аппендикулярного абсцесса, осложнившегося перитонитом. До хирургического вмешательства процесс развивался в течение 13 суток, что привело к развитию еще до операции довольно грубых сращений, во время хирургического вмешательства которые не разделялись. Вторая пациентка длительное время до операции страдала воспалительными заболеваниями гениталий, в связи с чем неоднократно лечилась в гинекологическом стационаре, что несомненно способствовало развитию спаечного процесса в малом тазу еще до выполнения аппендэктомии. Пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, и в первую очередь органов малого таза, составляют группу хирургического риска лиц, склонных к спайкообразованию. По отношению к ним еще до операции должны быть предприняты меры, направленные на подавление хронического очага инфицирования и повышение общей резистентности организма

3 группа

Третью группу составили 220 пациентов, лечившихся по поводу СБ или ОСКН. Из них 96 пациентов находилось на лечении по поводу СБ (1 подгруппа), а 124 поступили в экстренном порядке, в связи с развившейся ОСКН (2 подгруппа). Из 96 пациентов, страдавших СБ 88(40,1%) лечились консервативно, а 8(3,6%) - оперировано. Из 124 поступивших в экстренном порядке, в связи с развившейся ОСКН оперировано 72 (32,7%). Всего из 220 лечившихся пациентов третьей группы оперировано 80 (36,3%), что говорит о сдержанном отношении к хирургическому лечению данной группы больных. Характер лечения пациентов представлен на рис. 3.


Прослежен характер жизни 84 пациентов, страдающих спаечной болезнью и находившихся на лечении в клинике в течение последних 7 лет. Результаты обследования указывают, что после прохождения лечения, в последующем, 64 пациента (77%) обращались за медицинской помощью. Из них, за этот промежуток времени, 9 пациентов подверглись хирургическому лечению, причем один оперирован дважды, а двое - трижды. Всего им выполнено 14 операций. 32 больных лечились консервативно в стационаре. Общее количество госпитализаций составило 52. Из 11 пациентов, лечившихся амбулаторно, число обращений в поликлинику составило 23, т.е. в среднем, каждый пациент посетил поликлинику дважды. Проведенный анализ указывает на низкую эффективность лечебных мероприятий у данной группы больных, о чем наглядно свидетельствует рис.4.






Консервативное лечение СБ кропотливая, трудоемкая и малорезультативная работа, не приносящая удовлетворения ни больному ни врачу, так как эффективных методов лечения спаечной болезни на сегодня нет. Все они носят паллиативный характер и направлены на восстановление функции кишечника. Непрерывно развивающийся рубцово-спаечный процесс в брюшной полости захватывает все большие его объемы, деформируя не только брюшину с сосудами, но и стенки кишок, приводя в конечном счете к развитию ОСКН. Консервативное лечение ОСКН отодвигая хирургическое вмешательство, еще больше усугубляет рубцовые изменения и усложняет последующую операцию, сутью которой становится спасение жизни больного. Профилактика рецидивирования становится вторичной задачей, а хирургическое вмешательство приобретает паллиативный характер, до следующего эпизода ОСКН. Причем промежутки между эпизодами с каждой последующей операцией сокращаются, приводя к глубокой инвалидизации или смерти больного.

Мы считаем, что пациентов, страдающих СБ, сопровождающейся приступами псевдоилеуса, целесообразнее оперировать до развития ОСКН. Операция в светлом промежутке позволяет хирургу направить усилия на предупреждение рецидивирования непроходимости кишечника. Сложность заключается в определении срока хирургического вмешательства. Предвестником развивающейся ОСКН является картина псевдоилеуса. Он является показанием для выполнения хирургического лечения после ликвидации острых явлений.

В последние годы, для лечения различных состояний желудочно-кишечного тракта, используется метод мониторной очистки кишечника (А.Г. Мирошниченко, 1994). Разработчики метода указывают, что мониторный толстокишечный диализ, образуя пульсирующий поток, выполняет гидромеханический массаж толстой кишки и т.о. улучшая ее кровообращение способствует нормализации перистальтики кишок (А.Г. Мирошниченко с соавт., 1997). Это качество МОК позволило нам применить метод для лечения и распознавания развивающейся ОСКН у 36 пациентов, страдавших спаечной болезнью.

Результаты лечения показали, что МОК приводит к временному улучшению состояния и не у всех больных. Повторение курса процедур не реже чем через 3 месяца, не менее 6 процедур на курс позволило нам добиться нестойкого восстановления функции кишки у половины пациентов. Применение МОК так же таит в себе опасность провоцирования ОСКН, что имело место у 3 больных. Метод МОК у пациентов, страдающих брюшинным фиброзом мы используем как лечебно-диагностический. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния больного, страдающего СБ, после проведения процедур свидетельствуют о необходимости выполнения планового или неотложному хирургического вмешательства.

Используемые методы хирургического лечения СБ, ОСКН, обычно приводят к повторному спайкообразованию. Рецидив возникает в 46 -49% случаев (Д.С. Тарбаев, 1980; В.В. Буянов с соавт., 1987). Каждый эпизод ОСКН приближает возникновение последующего, независимо от того лечился пациент консервативно или был оперирован (H. Barcan et al., 1995).

Таблица 3

Результаты лечения СБ с помощью метода мониторной очистки кишечника

Количество курсов в год	Кол- во паци- ентов	Результаты лечения				Всего сеансов
		Времен. улучшен.	без эффекта	ухудше- ние	опери- ровано
Один	19	7	8	2	2	19
Два	6	1	2	1	2	12
Три	4	4	-	-	-	12
Более трех	7	7	-	-	-	31
Всего	36	19	10	3	4	74