К лабораторным занятиям по патологической анатомии
| Вид материала | Руководство |
- Методические рекомендации к практическим занятиям по патологической анатомии для студентов, 899.84kb.
- Методические рекомендации к практическим занятиям по патологической анатомии для студентов, 475.09kb.
- Методические рекомендации к практическим занятиям по патологической анатомии для студентов, 275.09kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 369.06kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 217.42kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 223.24kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 195.93kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 220.87kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 271.95kb.
- Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 222.38kb.
Хроническое воспаление длится несколько недель или даже месяцев и при этом повреждение, экссудация и склероз наблюдаются не последовательно, а одновременно.
Хроническое воспаление наблюдается при:
- проникновении в организм определенных возбудителей
- длительном воздействии экзо- или эндогенных токсических веществ
- аутоиммунных болезнях
Продуктивным называется воспаление, при котором в зоне реакции появляется за счет размножения и выселения из крови большое количество клеточных элементов: моноцитов, макрофагов, гистиоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и редко нейтрофилы.
Формы продуктивного воспаления:
- интерстициальное
- гранулематозное
- воспаление вокруг животных-паразитов, грибов и инородных тел.
- воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.
Специфическим называют воспаление при котором морфологические особенности дают возможность поставить диагноз без бактериологического исследования.
Специфическое воспаление развивается при таких заболеваниях как: туберкулез, сифилис, лепра, склерома, сап.
Для специфического воспаления характерны:
- Определенный возбудитель
- Продуктивное воспаление с образованием гранулем, типичных для каждого заболевания.
- Первичный и вторичный некроз
- Смена тканевых реакций по ходу воспаления
- Хроническое волнообразное течение
Изучить макропрепараты:
195. Миллиарный туберкулез легкого.
В ткани легкого на темно-красном фоне видны многочисленные плотные серые узелки величиной с просяное зерно, возвышающиеся над поверхностью разреза.
9. Туберкулезный менингит.
В мягкой мозговой оболочке головного мозга видны единичные серые узелки величиной с просяное зерно. Кровеносные сосуды мягкой мозговой оболочки полнокровные.
73. Солитарная гумма с явлениями организации.
На разрезе 3 фрагмента серо-розовой ткани, волокнистого строения, с фиброзной капсулой по периферии.
495. Однокамерный (гидатидозный) эхинококк печени.
В печени определяется киста сферической формы. Снаружи она окружена фиброзной капсулой внутри располагается стенка собственно кисты, состоящая из кутикулярного слоя с зародышевой оболочкой. Со стенкой большого материнского пузыря соединены многочисленные дочерние пузыри, оболочки которых сплошь заполняют просветы кисты.
427. Фиброзная капсула эхинококка селезенки.
На разрезе в ткани селезенки видна киста сферической формы, окруженная фиброзной капсулой.
28. Муляж. Актиномикоз кожи.
На коже передней грудной стенки очаг красно-желтого цвета с неровной поверхностью. В центре очага - свищи с выделением гноя.
Муляж. Лепра (проказа).
На коже верхней конечности видны множественные узелки различных размеров от 0,5 до 2,5 см в диаметре, некоторые из них с изъязвлениями.
32. Муляж. Кожный лейшманиоз - Пендинская язва.
На спинке носа обширная поверхностная язва, дно ее зернистое, ярко-красного цвета - грануляционная ткань.
Изучить микропрепараты:
78. Продуктивное воспаление в легком при туберкулезе.
Туберкулезные гранулемы (бугорки) состоят из трех видов клеток:
1) эпителиоидных, располагающихся в центре,
2) гигантских клеток Лангганса,
3) лимфоидных клеток, располагающихся по периферии бугорка.
| Указать на рисунке: | 1 - | эпителиоидные - светлые клетки с пузырьковидным вытянутым ядром, располагающиеся в центре бугорка вокруг очага творожистого некроза, |
| | 2 - | лимфоидные – мелкие круглые клетки, располагающиеся по периферии, |
| | 3 - | гигантские клетки Лангганса - многоядерные клетки, в которых ядра располагаются в виде полукруга (подковы). |
128а. Мадуромикоз.
В ткани видны колонии гриба в виде друз синего цвета, окруженных лейкоцитами, по периферии идет разрастание грануляционной ткани, состоящей из разнообразных клеток, среди которых находятся ксантомные клетки с вакуолизированной цитоплазмой и гигантские клетки инородных тел, где ядра расположены беспорядочно.
| Указать на рисунке: | 1 - | друзы, |
| | 2 - | грануляционная ткань, |
| | 3 - | гигантские клетки инородных тел. |
166. Лепроматозный тип лепры.
В дерме кожи продуктивное воспаление в виде обширных инфильтратов - лепром. В них есть характерные для лепры гигантские многоядерные клетки Вирхова (“лепрозные шары”). Между эпидермисом и инфильтратом сохранена розовая полоска непораженной дермы, что является диагностическим признаком лепры.
167. Туберкулоидный тип лепры.
В коже ограниченные очаги продуктивного воспаления - гранулемы, похожие по клеточному составу на туберкулезные бугорки, состоящие из эпителиоидных, лимфоидных, плазматических клеток и фибробластов.
56. Альвеолококк печени.
Среди некротической ткани располагаются паразиты, окруженные бесструктурной эозинофильной хитиновой оболочкой, на границе с нормальной тканью печени идет разрастание грануляционной ткани - продуктивное воспаление.
Атлас, рисунки:
118 – актиномикотическая гранулема
119 – гранулематозное воспаление в печени при альвеококкозе
123 – туберкулезная гранулема в легком
Тесты: выбрать правильные ответы.
208. Пролиферацию характеризуют следующие признаки:
- лейкодиапедез
- размножение клеток соединительной ткани
- наличие гигантских клеток
- наличие плазмоцитов
209. К продуктивному воспалению относится;
- дифтеритическое
- крупозное
- интерстициальное
- катаральное
- серозное
210. К продуктивному воспалению относятся следующие формы:
- межуточное
- гранулематозное
- фибринозное
- с образованием кондилом
- с образованием полипов
211. Инфекционная гранулема при проказе называется:
- гумма
- бугорок
- лепрома
212. Гранулемы специфического воспаления развиваются при инфекционных заболеваниях:
- туберкулез
- сифилис
- лепра
- дизентерия
- склерома
213. Видами продуктивного воспаления являются:
- дифтеритическое
- гранулематозное
- гиперпластическое
- интерстициальное
214. Для интерстициальиого продуктивного воспаления характерны исходы:
- абсцесс
- свищ
- склероз
- некроз
215. Гранулемой является:
- скопление нейтрофильных лейкоцитов
- наличие слизи в экссудате
- ограниченная продуктивная воспалительная реакция
- наличие фибринозной пленки
216. В туберкулезной гранулеме преобладают следующие клетки:
- неитрофильные лейкоциты
- гигантские клетки Тутона
- эпителиоидные
- плазматические
217. Туберкулезную гранулему составляют:
- эпителиоидные клетки
- лимфоциты
- нейтрофилы
- гигантские клетки Лангханса
218. В сифилитической гранулеме преобладают следующие клетки:
- гистиоциты
- нейтрофильные лейкоциты
- эозинофилы
- плазматические
- гигантские
219. Для лепроматозной гранулемы наиболее характерны следующие клетки:
- лимфоциты
- клетки Вирхова
- клетки Микулича
- плазматические клетки
- ксантомные клетки
220. Благоприятными исходами воспаления являются:
- некроз
- полная регенерация
- склероз
221. К характерным признакам воспаления относятся:
- транссудация
- пролиферация
- экссудация
222. При гранулематозном воспалении преобладающей является тканевая реакция:
- экссудативная
- продуктивная
- альтеративная
- катаральная
223. К пролиферации относятся следующие изменения:
- размножение клеток соединительной ткани
- лейкодиапедез
- появление гигантских клеток
224. Туберкулезную гранулему характеризуют следующие признаки:
- наличие сосудов
- преобладание эпителиальных клеток
- наличие казеозного некроза
225. В ткани легкого обнаружено круглое образование 0,5 см. микроскопически оно имеет следующее строение: в центре - некротические массы, в окружности их - грануляционная ткань с наличием в ее составе плазматических, лимфоидных клеток и кровеносных сосудов с явлениями васкулита. На основании данных микроскопии следует поставить диагноз:
- абсцесс
- туберкулема
- гематома
- гумма
- киста
226. К реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) относятся следующие признаки:
- развивается в течение до 6 часов
- клеточный состав в зоне реакции - преимущественно гранулоциты
- фибринозный экссудат
- острое иммунное воспаление
227. К реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) относятся все следующие признаки:
- развиваются после 48 часов
- клеточный состав в зоне реакции - преимущественно лимфоциты
- клеточный состав в зоне реакции - преимущественно гранулоциты
- пролиферативное воспаление
228. В иммунных реакциях принимают участие:
- нейтрофильные лейкоциты
- лимфоциты
- макрофаги
229. К клеточной системе, специфической функцией которой является иммунная защита, относятся:
- нейтрофильные лейкоциты
- эозинофильные лейкоциты
- ретикулярные клетки
- лимфоидные клетки
- базофилы
230. В иммуногенезе при воспалении принимают участие:
- плазматические клетки
- макрофаги
- лимфоциты
Тема X. Опухоли из эпителия
Опухоль-это разрастание новообразованной ткани в результате нарушения процессов роста и дифференцировки, связанное с повреждением генетического аппарата клеток.
Анаплазия- приобретение опухолевой клеткой новых свойств, не характерных для нормальных клеток.
Теории развития опухолей:
1. Вирусно-генетическая
2. Физико-химическая
3. Дизонтогенетическая
4. Полиэтиологическая
паренхима и строма — структурные элементы всех опухолей.
паренхима органа — совокупность клеток, выполняющих специфическую функцию данного органа.
строма органа — состоит их клеток и волокон соединительной ткани, элементов кровеносной, лимфатической и нервной систем, она выполняет опорно-трофическую функцию.
паренхима опухоли — клетки ткани, из которых растет опухоль. СТРОМА опухоли—соединительно-тканные и сосудистые элементы. органоидная опухоль — опухоль, состоящая из паренхимы и стромы. Гистиоидная опухоль—опухоль состоящая из одной паренхимы.
Типы роста опухолей:
1. Уницентрический и мультицентрический
2. Экзофитный и эндофитный
3. Экспансивный и инфильтрирующий
уницентрический рост — рост опухоли в виде одного узла. Мультицентрический рост — рост опухоли в виде множественных узлов.
Экзофитный рост—рост опухоли в полость органа.
Эндофитный рост — рост опухоли вглубь стенки органа.
экспансивный рост — рост опухоли в виде узла, отодвигающего окружающие ткани; границы опухоли четкие, он характерен для доброкачественных опухолей.
инфильтрирующий рост (инвазивный) — клетки опухоли врастают в окружающие ткани по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов, расширяя окружающие ткани, границы опухоли нечеткие. Такой рост характерен для злокачественных опухолей.
метастазирование — процесс переноса в организме различного патологического материала (опухолевые клетки, микробы), в результате которого возникают вторичные патологические очаги — метастазы.
рецидивирование опухоли — появление опухоли на том месте, откуда она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии.
лимфогенные метастазы — вторичные узлы опухоли, локализующиеся в регионарных лимфатических узлах.
гематогенные метастазы — вторичные узлы опухоли, развивающиеся в связи с гематогенным распространением и имплантацией в капиллярном русле. Локализация:
1. Легкие
2. Печень
3. Головной мозг
4. Кости
5. Почки
6. Надпочечники
имллантационные метастазы — рост опухолевых клеток по серозным оболочкам.
ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ:
1. Состоят из незрелых (малодифференцированных или не.
дифференцированных) клеточных элементов
2. Имеют тканевой и клеточный атипизм
3. Обладают инфильтрирующим ростом
4. Метастазируют
5. Рецидивируют
папиллома — доброкачественная опухоль из многослойного плоского или переходного эпителия. аденома—доброкачественная опухоль из железистого эпителия.
Полип—доброкачественная опухоль из железистого эпителия на ножке;
рак — злокачественная опухоль из эпителия.
плоскоклеточный рак — злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия. Бывает двух видов: ороговевающий и неороговевающий.
раковая "жемчужина" — комплекс концентрически расположенных ороговевающих клеток в плоскоклеточном раке.
аденокарцинома—дифференцированная форма рака из железистого эпителия.
скирр — недифференцированная форма железистого рака в котором преобладает строма.
Мозговидный рак—вид аденокарциномы, в которой преобладает паренхима
раки метастазируют преимущественно лимфогенно в регионарные лимфатические узлы.
раки легкого, почки, молочной, щитовидной, предстательной желез нередко метастазируют гематогенно.
местнодеструирующие опухоли — новообразования, характеризующиеся инфильтрирующим ростом, могут рецидивировать, но не дают метастазов, например базапиома.
предраковые состояния (син.: предрак, предопухолевые заболевания) — заболевания или патологические процессы, предшествующие развитию рака. Различают облигатный и факультативный предрак.
морфологически предраковые состояния — характеризуются появлением очагов избыточной клеточной пролиферации, мета- и дисплазии эпителия.
Дисплазия представляет промежуточную форму нарушения развития эпителия между аденомой или папилломой (тканевый атипизм) и раком (клеточный атипизм). Дисплазия характеризуется потерей трафаретности отдельных клеток, нарушением их пространственной ориентации, увеличением количества митозов и гиперхромностью ядер.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА:
1. Серозная цистаденома — доброкачественная опухоль из эпителия, имеющая полости, заполненные серозной жидкостью
2. Муцинозная цистаденома — доброкачественная опухоль из эпителия, имеющая полости, заполненные слизистым содержимым
3. Текома — доброкачественная опухоль стромы полового тяжа
4. Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) — опухоль из гранулезноклеточной оболочки фолликулов.
5. Дисгерминома — злокачественная герминогенная опухоль
Изучить макропрепараты:
507. Папиллома.
Новообразование сосочкового строения, имеет вид “цветной капусты”.
374. Папиллома с озлокачествлением.
Новообразование сосочкового строения, большинство сосочков с некрозом.
560. Полип матки.
В полости матки опухолевидное образование размерами 2х1 см, пестрого вида, связанное со слизистой оболочкой матки.
1. Рак пищевода.
В средней части пищевода образование размерами 5х4 см, границы нечеткие, в центре некроз с перфоративным отверстием.
Муляж 16. Рак кожи с изъязвлением.
На коже лица в области переносицы - язвенный дефект с красным дном и краями в виде валика.
Муляж 18. Рак мужской грудной железы.
В области соскового поля мужской грудной железы кожа гиперемирована, сосок втянутый.
178. Рак желудка с эндофитным ростом - скирр.
В верхней части желудка стенка утолщена, белесоватого цвета. Опухоль прорастает всю стенку желудка.
Фунгозный рак (грибовидный) желудка.
В верхней части препарата желудка опухоль в виде узла, 7 см в диаметре, с экзофитным ростом, опухоль на разрезе бело-серая, плотной консистенции, на широком основании.
5. Рак трахеи.
Выше бифуркации трахеи на слизистой оболочке располагается белесоватое новообразование, которое, охватывая трахею циркулярно, суживает ее просвет.
123. Рак мочевого пузыря.
На слизистой оболочке мочевого пузыря белесоватая рыхлая ткань и новообразование размером 6х3 см с очагами кровоизлияний.
537. Рак поджелудочной железы.
На разрезе ткань поджелудочной железы со стертым рисунком, белесовато-розового цвета.
265. Рак желудка с изъязвлением (блюдцеобразный).
На слизистой оболочке желудка видна опухоль 9 см в диаметре, центр ее изъязвлен, а края приподняты в виде валика.
149. Диффузный рак (скирр).
Стенка желудка утолщена, белесоватая, плотная, складки сглажены.
118. Центральный рак легкого.
Из бронха в области корня легкого исходит белесоватая плотная опухоль, прорастающая стенку бронха, образуя опухолевой узел до 8 см в диаметре.
552. Бронхогенный рак легкого.
На разрезе ткани вокруг бронхов опухолевая ткань белесоватого вида, просвет бронхов резко сужен.
296. Гипернефроидный рак почки.
В ткани почки располагается узел размерами 7х7 см, с четкими границами, на разрезе пестрого вида, с очагами желтого цвета, с кровоизлияниями и матово-серыми очагами некрозов.
571. Рак яичника.
Яичник плотный, бугристый, размерами 6х8 см.
559. Метастаз рака в надпочечник.
Надпочечник увеличен в размерах, на разрезе видна плотная белесоватая ткань с четкими границами.
566. Метастаз рака в кость.
В верхней части трубчатой кости имеется опухолевой узел размерами 10х5 см, с кровоизлияниями.
220. Метастазы рака в печень (пластинка).
На разрезе ткани печени множественные опухолевые узлы с четкими границами, размерами от 1 до 5 см в диаметре.
498. Метастаз рака легкого в мозг.
На разрезе головного мозга виден очаг пестрого вида с четкими границами.
Изучить микропрепараты:
69. Пипиллома.
Соединительнотканные сосочки опухоли (строма) покрыты многослойным плоским эпителием - это паренхима. Количество слоев клеток в эпителии в разных участках опухоли различно - это отражение структурного атипизма. Эпителий не прорастает базальную мембрану (признак доброкачественности опухоли).
| Указать на рисунке: | 1 - | строму опухоли, |
| | 2 - | паренхиму опухоли. |
70. Полип толстой кишки.
Опухолевой узел построен из стромы и паренхимы. Паренхима представлена Железами. Эпителий желез однорядный, не прорастает базальную мембрану. В опухоли виден только структурный атипизм.
73. Дифференцированная аденокарцинома толстой кишки.
Паренхима и строма в опухоли развиты равномерно. Паренхима представлена атипичными железами различной формы и величины. Анаплазированный эпителий желез пролиферирует, образуя сосочки, местами он прорастает за пределы базальных мембран желез - инфильтрирующий рост (признак злокачественности).
| Указать на рисунке: | 1 - | атипичные железы, |
| | 2 - | сосочки в них, |
| | 3 - | прорастание эпителия за пределы базальной мембраны, |
| | 4 - | строму опухоли. |
72. Скирр молочной железы.
В опухоли преобладает грубоволокнистая строма. Паренхима представлена небольшими группами мелких гиперхромных раковых клеток, железистых структур нет. Это недифференцированная форма аденогенного рака.
74. Солидный рак толстой кишки.
Паренхима и строма опухоли развиты примерно одинаково. Паренхима представлена анаплазированными клетками железистого эпителия, которые образуют ячейки, трабекулы и железисто-подобные структуры. Это недифференцированный рак с выраженным клеточно-структурным атипизмом.
193. Перстневидноклеточный рак.
Опухоль состоит из резко анаплазированных раковых клеток, которые продуцируют большое количество слизи. Они имеют характерный вид: ядро оттеснено к периферии слизью, наполняющей тело клетки, - так называемые “перстневидные клетки”.
133. Папиллярная кистоаденома яичника ( органоспецифическая опухоль).
Стенка кисты изнутри образована сосочковыми разрастаниями, покрытыми цилиндрическим эпителием, напоминающим эпителий маточных труб и эпителий цвирикального канала шейки матки, из которых эта опухоль развивается.
Атлас, рисунки:
183 – папиллома
185 - сосочковая (папиллярная) аденома
193 – аденокарцинома желудка
195 – слизистый рак желудка
196 – фиброзный рак (скирр)
Тесты: выбрать правильные ответы.
231. К признакам экспансивного роста опухоли относится:
- опухоль растет, оттесняя соседние ткани
- вокруг опухоли образуется подобие капсулы
- опухоль имеет вид узла
232. Признаками инфильтрирующего роста опухолей является:
- опухолевые клетки прорастают в капсулы и стенки сосудов
- клетки опухоли проникают в соседние ткани
- растущая опухоль инкапсулирована
233. Этиология опухолей объясняется следующими теориями:
- вирусио-генетической
- физико-химической
- диэонтогенетической
- полиэтиологической
234. Опухолевая прогрессия - усиление степени анаплазии в процессе роста опухоли - наблюдается;
- в доброкачественных опухолях
- в воспалительных полипах
- в злокачественных опухолях
235. Клинического наблюдения требуют:
- 1-я степень дисплазии
- 2-я степень дисплазии
- 3-я степень дисплазии
236. Клеточный атипизм характеризуется:
- отличием по форме и размеру
- гиперхроматозом ядер
- увеличением ядерно-цитоплаэматического отношения
237. Доброкачественные опухоли характеризуются:
- строением из хорошо дифференцированных клеток
- экспансивным ростом
- отсутствием рецидивов после удаления
238. Злокачественные опухоли характеризуются:
- выраженной анаплазией клеток
- инфильтрирующим ростом
- наличием метастазов и рецидивов после удаления опухоли
239. Основные гистологические признаки терапевтического патоморфоза опухолей:
- дистрофия опухолевых клеток
- некроз опухолевых клеток
- фиброз
240. К признакам слизистого рака относятся:
- злокачественная опухоль из переходного эпителия
- раковые "жемчужины"
- "перстневидные" клетки
241. Источником рака молочной железы являются:
- протоки молочной железы
- эпителий альвеол
- строма железы
242. В зависимости от числа очагов возникновения опухоли, опухоли бывают:
- уницентрические
- инфильтрирующие
- мультицентрические
243. Для местнодеструирующих опухолей характерным является:
- инфильтрирующий рост
- эндофитный рост
- метастазирование
- отсутствие метастазирования
244. Доброкачественными опухолями из эпителия являются:
- папиллома
- полип
- карцинома
- аденома
245. Папиллома локализуется в:
- коже
- слизистых оболочках полости рта
- истинных голосовых связках
- почках
- мочевом пузыре
246. Злокачественной опухолью из эпителия является:
- рак
- саркома
- аденокарцинома
247. Злокачественной эпителиальной опухолью легких является:
- аденокарцинома
- лимфома
- фибросаркома
- лейкоз
248. Внешним канцерогеном, имеющим решающее значение в возникновении рака легкого, является:
- хлорированная вода
- никотин
- каротины
- холестерин
249. К гистологически выявляемому процессу в эпителии бронхов, предшествующему раку (фоновый процесс), относятся:
- метаплазия
- экзоцитоэ
- дисплазия
250. Гистологическим признаком рака in citu является:
- инвазивный рост
- метастазы
- внутриэпителиальный злокачественный рост
251. К заболеваниям желудка, являющимся предраком, относятся:
- острый гастрит
- хронический гастрит
- хроническая язва
- аденоматозный полип желудка
252. Характерной локализацией ретроградных метастазов рака желудка являются:
- надключичные лимфоузлы
- кости
- почки
- околоушная железа
- матка
253. Наиболее частой локализацией рака толстой кишки является:
- слепая кишка
- восходящий отдел
- поперечно-ободочная часть
- селезеночный угол
- ректосигмоидальный отдел
254. Наиболее предпочтительными видами биопсий узловых поражений печени являются:
- пункционная
- чрезвенозная
- краевая резекция при лапаротомии
255. К доброкачественным опухолям печени относятся:
- печеночно-клеточная аденома
- аденома внутрипеченочных желчных протоков
- цистоаденома внутрипеченочных желчных протоков
256. К злокачественным опухолям печени относятся:
- печеночно-клеточный рак
- холангиокарцинома
- цистоаденокарцинома желчных протоков
- гепатобластома
257. Метаплазия эпителия может быть:
- железистой
- плоскоклеточной
- переходно-клеточной
258. Органоспецифической доброкачественной опухолью мочевого пузыря является:
- переходно-клеточная папиллома
- дерматофиброма
- кистозная аденома
259. Опухоль Крукенберга представляет собой:
- тератобластому яичников
- двусторонний рак яичников солидного строения
- метастаз рака желудка в яичники
260. Первые метастазы при раке молочной железы следует искать:
- в подмышечных лимфоузлах
- в надключичных лимфоузлах
в подключичных лимфоузлах.