Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики, 865.16kb.
- Методические указания для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей, 840.71kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
Клинико-морфологическая характеристика поражений
Поражение сосудов:
- Феномен Рейно.
- Телеангиэктазии.
Поражение кожи:
- Уплотнение кожи.
- Симптом «кисета».
- Дигитальные язвы.
- Язвенные поражения кожи.
- Сухая гангрена.
- Гиперпигментация.
- Дигитальные рубчики.
- Кальцинаты.
Поражение слизистых оболочек
Характерным признаком ССД является утолщение и укорочение уздечки
языка.
Поражение суставов и кистей
- Полиартралгии.
- Артриты.
- Акроостеолиз.
- Симптом трения сухожилий.
- Сгибательные контрактуры.
Поражение мышц
- Невоспалительная непрогрессирующая фиброзная миопатия.
- Воспалительная миопатия.
- Атрофия мышц (при диффузной ССД связана с нарушением подвижности и контрактурами).
Поражение желудочно-кишечного тракта
- Гипотония пищевода.
- Стриктура.
- Эрозии и язвы пищевода.
- Гипотония желудка.
- Желудочное кровотечение.
- Синдром мальабсорбции.
- Интестинальная псевдообструкция.
- Поражение толстой кишки.
Поражение легких
- Интерстициальное заболевание легких.
- Легочная гипертензия.
- Редкие варианты – поражение плевры, аспирационная пневмония,
спонтанный пневмоторакс, лекарственный пневмонит.
Поражение сердца
- Фиброз миокарда желудочков.
- Аритмии.
- Признаки миокардита.
- Поражение перикарда.
- Сердечная недостаточность.
Поражение почек
- Выраженное поражение почек – это склеродермический почечный криз (остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина, нормальный мочевой осадок или микроскопическая гематурия и протеинурия).
- Изменения, связанные с поражением почечных сосудов и артериальной гипертензией, в том числе микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.
Поражение нервной системы
- Полиневритический синдром.
- Тригеминальная сенсорная невропатия.
- Синдром запястного канала
Другие проявления ССД
- Синдром Шегрена.
- Поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, тиреоидит
де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.
- Первичный билиарный цирроз печени у больных лимитированной
формой ССД.
Диагностические критерии ССД
Американской ревматологической ассоциации
А. «Большой» критерий.
Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.
Б. «Малые» критерии.
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики.
3. Двусторонний базальный легочной фиброз.
У больного должен быть или главный критерий, или, по крайней мере 2 малых критерия.
Примеры формулировки диагноза:
1. Системная склеродермия, подострое течение с поражением кожи, суставов, сосудов (синдром Рейно), сердца (кардиосклероз), легких (пневмосклероз), пищевода (эзофагит), почек (умеренная хроническая склеродермическая нефропатия, ХБП II), активность III степени, II стадия.
2. Системная склеродермия, хроническое течение с поражением кожи в стадии плотного отека, сосудов (синдром Рейно), суставов (полиартрит) активность I степени, II стадия.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ
( БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.
Классификация болезни Бехтерева
(В.И.Чепой,1978, цит. по А.А.Чиркину с соавт., 1993)
Течение:
- Медленно прогрессирующее – при котором позвоночник и суставы поражаются медленно, постепенно, в течение многих лет, приводя к их функциональной недостаточности.
- Медленно прогрессирующее с периодами обострения – характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения заболевания, что ведет к постепенной инвалидизации больного.
При этих двух вариантах течения заболевания выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника обычно натупает через 10-12 лет.
- Быстро прогрессирующее - при этом варианте имеются болевой синдром, полиартрит, атрофия мышц, похудание, высокие лабораторные показатели активности воспалительного процесса, быстрое развитие кифоза и анкилозов.
4. Септический вариант, харатеризующийся острым началом с лихорадкой гектического характера, ознобами, проливными потами, ранним проявлением висцеральных поражений. Такой вариант представляет особые сложности для диагностики.
Стадия:
- Начальная или ранняя – умеренное ограничение движений в позвоночнике или в пораженных суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определяться нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей;
- Стадия умеренных повреждений – умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение щелей крестцово-подздошных сочленений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;
- Поздняя стадия – значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и ребернопозвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.
Степень активности:
- Минимальная – небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ до 20 мм/час, СРБ+;
- Умеренная – постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность – несколько часов, СОЭ – до 40мм/час, СРБ++;
- Выраженная – сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная темепература, висцеральные проявления, СОЭ – более 40мм/час, СРБ+++.
Степень функциональной недостаточности (ФНС) суставов:
- Изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов.
- Значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, больной вынужден менять профессию.
- Анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренного сустава, вызывающий полную потерю трудоспособности.
Критерии диагностики АС
Для установления диагноза АС применяют модифицированные Нью-Йоркские критерии и классификационные критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.
Модифицированные Нью-Йоркские критерии.
Клинические признаки
- Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 месяцев, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
- Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в саггитальной и фронтальной плоскости.
- Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).
Рентгенологические признаки
- Двусторонний сакроилеит (стадии 2-4).
- Односторонний сакроилеит (стадии 3-4).
Примечание: К стадии 1 сакроилеита относят подозрение на наличие изменений, ко 2-й – наличие зрозий и склероза, к 3-й – наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к 4-й – полный анкилоз.
Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим.
Классификационные критерии спондилоартритов Европейской группы.
Большие критерии
- Боль в позвоночнике воспалительного характера.
- Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита преимущественно суставов нижних конечностей).
Малые критерии
- Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: АС, псориаз, реактивный артрит, острый увеит, язвенный колит или болезнь Крона).
- Псориаз.
- Воспалительные заболевания кишечника.
- Перемещающаяся боль в ягодичных областях.
- Энтезопатии.
- Острая диарея (за 1 мес. до развития артрита).
- Уретрит (негонококковый или цервицит за 1 мес. до развития артрита).
- Сакроилеит (двусторонний - при наличии 2-4й стадий, односторонний – при наличии – 3-4й стадий).
Диагноз АС достоверен при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.
Пример формулировки диагноза:
- Анкилозирующий спондилоартрит, медленно прогрессирующее течение, активность III степени, стадия II, ФНС – I ст.
- Анкилозирующий спондилоартрит, быстропрогрессирующее течение, с висцеральными проявлениями (пневмофиброз, гипотрофия мышц, ирит, аортит), активность III степени, стадия IY (анкилоз сакроилеальных сочленений), ФНС – III ст.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Воспалительные миопатии - группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) (перекрестный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями.
Варианты течения ДМ и ПМ
Острое течение характеризуется лихорадкой, генереализованным поражением поперечнопололсатой мускулатуры, вплоть до полной обездвиженности, прогрессирующей дисфагией, висцеритами, эритематозным поражением кожи, возникшими в течение первых 6 месяцев от дебюта заболевания.
Подострое течение характеризуется более медленным нарастанием симптомов заболевания, но через 1-2 года от появления первых клинических признаков наблюдается развернутая картина ДМ (ПМ) с тяжелыми поражениями мышц, кожи, висцеральными проявлениями.
Хроническое течение характеризуется медленным развертыванием клинических проявлений заболевания в течении нескольких лет, преобладанием процессов атрофии и склероза мышечной ткани, поражением кожных покровов в виде гиперпигментации, гиперкератоза, редкими висцеральными проявлениями.