Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Протокол № 1 от 18 сентября 2008 г. ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава Минаков Э. В., Минакова Н. Э. Современные методы диагностики в кардиологии (Чреспищеводная электро-стимляция сердца. Холтеровско Список сокращений Чреспищеводная электростимуляция сердца Методика проведения исследования. Возможные осложнения при ЧПЭС и Контрольные вопросы Холтеровское мониторирование Оценка функции синусового узла. Диагностика пароксизмальных тахикардий. Оценка экстрасистолии. Правая коронарная артерия Левая коронарная артерия Типы кровоснабжения миокарда. Селективная коронарография, шунтография Трансфеморальный доступ Показания для использования трансаксилярного и трансрадиального доступа Методика выполнения селективной коронарографии Методика выполнения шунтографии ... Полное содержание

Подобный материал:

• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008, 3401.18kb.
• Рекомендации по терапии больных псориазом, 1200.61kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей общей практики,, 441.52kb.
• Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
• Сирака Сергея Владимировича, заведующего кафедрой стоматологии Института последиплом, 276.16kb.

ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Кафедра госпитальной терапии

с курсом ревматологии ИПМО

ГУЗ Воронежская Областная Клиническая Больница №1


Минаков Э. В., Минакова Н. Э.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

(Чреспищеводная электростимуляция сердца.

Холтеровское мониторирование.

Коронарография)


Методические рекомендации

для клинических ординаторов, интернов и

врачей общей практики


Воронеж 2008

УДК 616.1 - 071 (071)

Печатается по решению Центрального Методического Совета ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Протокол № 1 от 18 сентября 2008 г.


А В Т О Р Ы:

Минаков Э. В.

Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н.,

профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии

с курсом ревматологии ИПМО

ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Минакова Н.Э.

кандидат медицинских наук,

врач-кардиолог высшей квалификации

Воронежской областной клинической больницы №1


Минаков Э. В., Минакова Н. Э. Современные методы диагностики в кардиологии (Чреспищеводная электро-стимляция сердца. Холтеровское мониторирование. Коронарография) Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики – Воронеж, 2008, - 94 с.


© Минаков Э. В., Минакова Н. Э.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - аорта

АВ - атриовентрикулярное

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВДСУ - вегетативная дисфункция синусового узла

ВСАП - время синоатриального проведения

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДИРСУ - должный истинный ритм синусового узла

ДПП - дополнительные пути проведения

ДЭКГ - динамическая электрокардиография

ИРСУ - истинный ритм синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МЖП - межжелудочковая перегородка

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НСР (НРС) - нарушения сердечного ритма

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

РЧА - радиочастотная аблация

СССУ - синдром слабости синусового узла

СР - синусовый ритм

Стресс-ЭХОКГ - стресс- эхокардиография

СУ - синусовый узел

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция

ЧПЭГ (ЧпЭГ) - чреспищеводная электрокардиограмма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Чреспищеводная электростимуляция сердца

Диагностика и лечение сложных нарушений сердечного ритма и проводимости (НСР) и ишемической болезни сердца является одной из самых насущных проблем современной кардиологии. Вопросы грамотной и своевременной диагностики, выявление точного механизма аритмий являются чрезвычайно актуальными для верификации диагноза и выбора рационального метода лечения заболевания, как медикаментозного, так и хирургического. С помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ) можно в диагностических целях многократно спровоцировать и прекратить приступ возвратной тахикардии, при этом зарегистрировать изменения ЭКГ, оценить механизм возникновения приступа, его характер. В настоящее время доказана высокая эффективность электрофизиологической диагностики и электростимуляционного лечения сердечных аритмий.

Неоспоримое значение, наряду с общепринятыми нагрузочными пробами для оценки коронарного кровотока (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле), имеет кардиоселективный «стресс-тест», проводящийся путем повышения частоты сердечных сокращений при помощи электрокардиостимуляции.

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) и регистрация потенциалов предсердий и желудочков является доступным, осуществимым даже в амбулаторных условиях методом, позволяющим в значительной мере улучшить результаты лечения аритмий.

Тесное прилегание пищевода к левому предсердию и отчасти к левому желудочку дает возможность регистрировать чреспищеводную электрограмму и проводить чреспищеводную электростимуляцию предсердий, а иногда и желудочков.

В зависимости от целей применения, ЧПЭС делится на диагностическую и лечебную. Диагностическая ЧПЭС дает возможность неинвазивно оценить функцию образования и проведения импульсов, а также рефрактерность, латентность, уязвимость и другие электрофизиологические параметры левого предсердия, АВ-соединения, дополнительных путей передсердно-желудочкового соединения, а при необходимости и миокарда желудочков, а также оценить функцию коронарных сосудов.


Методика

Для проведения ЧПЭС необходимо иметь специальный электрод, элекрокардиостимулятор, элекрокардиограф (многоканальный, а также набор медикаментов и оборудования, необходимый для оказания неотложной помощи). Для проведения ЧПЭС используется пищеводный электрод ПЭДСП.

Элекрокардиостимулятор, необходимый для проведения ЧПЭС, должен отвечать следующим требованиям: генерировать прямоугольные импульсы электрического тока длительностью 0,5-10 мс силой тока от 0 до 28 мА, с регулируемой амплитудой (0-40 В) и частотой импульсов от 80 до 160 в минуту. Используют различные модели кардиостимуляторов.

Исследование должно проводиться натощак. Перед началом исследования осуществляется регистрация АД и ЭКГ. Стерильный электрод вводят через нос в пищевод на глубину приблизительно 45 см. Введение электрода осуществляется в положении больного лежа на спине. Для проведения стимуляции катод электрокардиостимулятора подключают к тому полюсу электрода, который расположен в месте регистрации максимальной амплитуды зубца Р, другой полюс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца.

ЧПЭС сердца начинают с частоты, на 7-10 уд/мин чаще исходного ритма. Диагностическая ЧПЭС проводится с амплитудой электрических импульсов, на 3-5 А превышающей пороговое значение. ЧПЭС предсердий обычно проводится с амплитудой электрических импульсов до 30 мА. Если амплитуда импульсов превышает 30 мА, у больного появляются неприятные ощущения в области стимуляции. При этом очень важно уменьшение порога электростимуляции, что достигается оптимизацией положения электрода в пищеводе, улучшением контакта электрода со слизистой оболочкой пищевода и увеличением длительности стимулирующих импульсов до 20 мс.

Как и при проведении внутрисердечных ЭФИ, так при применении ЧПЭС, должен быть подготовлен к работе электрический дефибриллятор, так как при обследовании больных со сложными формами нарушений ритма сердца не исключается возможность возникновения опасных аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков. Поэтому должна быть готовность к проведению реанимации больного.


Показания к применению ЧПЭС

1. невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стенокардию;
   
2. неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не была доведена до диагностических критериев по электрокардиографическим ограничениям или до субмаксимальной возрастной ЧСС (из-за детренированности больного, высокого АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению нагрузки и т.п.);
   
3. выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла;
   
4. необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;
   
5. застойная сердечная или дыхательная недостаточность, не позволяющие применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости;
   
6. для оценки жизнеспособности миокарда (в том числе отдельных участков и постинфарктных зон) – в сочетании с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда – стресс-ЭХОКГ.
   

Переносимость пробы

Проба удовлетворительно переносится больными. У некоторых больных может появиться ощущение жжения в эпигастральной области и нижней трети грудины. Хотя это не мешает доведению пробы до диагностических критериев, но мешает оценке болевого синдрома.


Противопоказания к проведению ЧПЭС

Проба противопоказана при заболеваниях пищевода. Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, ввиду невозможности навязать необходимую ЧСС, а также у больных с выраженными исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома WPW, т.к. при этих состояниях невозможно интерпретировать ЭКГ (для оценки коронарной недостаточности).


Диагностические цели, достигаемые

при проведении ЧПЭС

1. оценка функции автоматизма СУ и синоатриальной проводимости путем определения продолжительности времени восстановления функции СУ (ВВФСУ), корригированного ВВФСУ (КВВФСУ), времени синоатриального проведения (ВСАП);
   
2. изучение АВ-проводимости;
   
3. определение продолжительности эффективного рефрактерного периода (ЭРП) левого предсердия, желудочков, нормальных и добавочных проводящих путей;
   
4. выявление наличия и дифференциация добавочных латентных АВ и скрытых (ВА-) проводящих путей;
   
5. изучение механизмов возникновения и дифференциальная диагностика нарушений ритма сердца;
   
6. обоснование рациональных методов лечения аритмий и ИБС (медикаментозного, электростимуляционного, хирургического);
   
7. оценка в динамике эффективности медикаментозного и хирургического лечения сердечных аритмий и недостаточности коронарного кровотока;
   
8. выявление клинических признаков заболевания сердца путем проведения стимуляционной кардиоселективной нагрузочной пробы при исследовании больных с ИБС и другими заболеваниями сердца, а также сочетание электростимуляционной диагностики с другими методами исследования сердца (эхокардиография).
   

Оценка функции синусового узла

ЭФИ проводится у больных, имеющих клинические признаки дисфункции СУ (внезапная потеря сознания, слабость, выраженная брадикардия, порой чередующаяся с тахикардией и т.д.). ЧПЭС проводится следующим образом:

• кардиоактивные медикаменты должны быть отменены за 48 часов (в случае применения кордарона – за 45 суток) до исследования;
  
• электрод вводится в пищевод без премедикации;
  
• начиная с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей собственный ритм, проводится 2-минутная (при выраженном дискомфорте – полуминутная) ЧПЭС предсердий. Через каждые 2 минуты стимуляция прекращается, производится изменение послестимуляционной паузы, после чего возобновляется вновь, но с частотой, на 10 импульсов в минуту превышающей предыдущую. Ступенчатое повышение частоты ЧПЭС продолжается до возникновения АВ-блокады 2 степени.
  
• вычисляется ВВФСУ и КВВФСУ. ВВФСУ измеряется как интервал от последнего артефакта электрического импульса стимулятора до начала зубца Р, вызванного импульсом из СУ. Этот интервал, определенный во 2 стандартном отведении, в норме при ЧПЭС не должен превышать 1470 мс. ККВФСУ определяется как разница между максимальной длительностью послестимуляционной паузы и средней продолжительностью 10 исходных кардиоциклов. В норме оно не должно превышать 595 мс.
  

Больные с дисфункцией СУ распределяются на 2 группы. К первой относятся больные с органическим поражением или с синдромом слабости синусового узла (СССУ), этиологическими факторами заболевания у которых может быть кардиосклероз, эндокардит, кардиопатия и др. Ко второй группе относятся больные с вегетативной дисфункцией СУ, у которых нарушения ритма сердца возникают вследствие патологических вегетативных влияний. Здесь этиологическими факторами заболевания могут быть увеличение внутричерепного давления, остеохондроз, заболевания внутренних органов (желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь и др.).

С целью выявления степени влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на функцию автоматизма сердца, функция СУ повторно определяется после медикаментозной денервации сердца. С этой целью в/в медленно вводится обзидан в течение 5 минут под непрерывным ЭКГ-контролем в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного. Затем через 10 мин после введения обзидана, в течение 1 минуты вводится атропин в дозе 0,04 мг/кг массы тела больного. Максимальный синусовый ритм после введения атропина считается истинным ритмом СУ (ИРСУ). Частота ИРСУ зависит от возраста, поэтому полученную величину ИРСУ необходимо сравнивать с должным ИРСУ (ДИРСУ) для данного возраста, определяемого по формуле:

ДИРСУ= 118,1 – (0,57*возраст больного).

Полученный во время исследования ИРСУ считается нормальным, если он варьирует в пределах ДИРСУ ±14 % у больных в возрасте до 45 лет и в пределах ДИРСУ ±18 % у больных старше 45 лет.

Нормальный ИРСУ дает возможность считать, что больной страдает вегетативной дисфункцией СУ, и, наоборот, если ИРСУ меньше должного, диагностируется органическое поражение СУ.

Противопоказаниями к проведению данной методики являются глаукома, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, сердечная недостаточность 2-3 степени, аденома предстательной железы, гипотония.


Исследование АВ-проводимости

Во время исследования определяется максимально возможное число импульсов, проводимых через АВ-соединение за 1 минуту. У здоровых людей в норме величина АВ-проводимости составляет 130-200 импульсов в мин. При определении АВ-проводимости ЧПЭС начинается с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей исходный спонтанный ритм сердца. Затем она постепенно увеличивается до появления АВ-блокады 2 степени. Если функциональная блокада проведения импульсов по АВ-соединению наступает на частоте менее 130 импульсов в минуту, исследование повторяется после в/в введения атропина или полной вегетативной блокады. Нормализация АВ-проводимости после медикаментозной пробы указывает на функциональное ее нарушение, возникшее вследствие патологических влияний на сердце.

Определение продолжительности эффективных

рефрактерных периодов отдельных структур сердца

Для оценки продолжительности рефрактерных периодов применяется программированная ЧПЭС. Обычно применяется асинхронная программированная ЧПЭС, во время которой после каждого короткого (8 кардиоциклов) эпизода ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту наносится 9-ый (тестирующий) электрический импульс. Длительность интервала сцепления тестирующего импульса (расстояние от последнего базового импульса до тестирующего импульса) в начале устанавливается приблизительно равной 90% длительности интервала между базовыми импульсами, а во время последующих эпизодов ритмовождения укорачивается до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП), т.е. до исчезновения электрического ответа.

При проведении программированной ЧПЭС левого предсердия возможно определить продолжительность ЭРП следующих структур сердца:

• ЭРП АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации желудочков;
  
• ЭРП дополнительного АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает предвозбуждение желудочков через дополнительный путь проведения (ДПП) (регистрируется QRS-комплекс нормальной морфологии);
  
• ЭРП левого предсердия – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации предсердий.
  

Неинвазивное ЭФИ при тахикардиях

В настоящее время выделяют три патогенетических типа механизма тахикардий:

1. «очаговый» автоматический, возникающий на основании аномально увеличенной функции автоматизма эктопических водителей ритма;
   
2. «ри-энтри», или реципрокный (возвратный), основанный на наличии условий для повторного входа волны возбуждения;
   
3. очаговый – триггерный (пусковой).
   

«Очаговые» (автоматические) тахикардии характеризуются в среднем сравнительно небольшой (до 160 ударов в минуту) ЧСС. Они могут быть спровоцированы физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, применением препаратов, приводящих к преобладанию тонуса симпатической нервной системы. Начало приступа - не внезапный, а скорее «постепенный» характер, имеет место так называемый период «разогрева» тахикардии. Порой во время приступа тахикардии регистрируется неодинаковая продолжительность кардиоциклов. Тахикардии такого типа возможно спровоцировать в случае применения учащающей и частой ЧПЭС, однако, при помощи тестирующих импульсов это не удается. Нанесение тестирующих или частых импульсов не прекращает тахикардию, а после искусственной деполяризации возникает компенсаторная пауза, после которой тахикардия продолжается. Приступ тахикардии такого типа обычно прекращается спонтанно с постепенным замедлением («охлаждением») ритма.

«Ри-энтри», или тахикардия повторного входа волны возбуждения, возникает при наличии функционально или анатомически обусловленных двух (или более) путей проведения, с односторонней блокадой в одном и замедлением проведения – в другом. Такие тахикардии характеризуются более высокой ЧСС, внезапным началом или окончанием, в основном равными по продолжительности кардиоциклами и принципиальной возможностью провоцирования и купирования пароксизма при помощи программируемой, учащающей методик ЧПЭС.

Как и ри-энтри, так и триггерные тахикардии провоцируются и купируются при помощи электрических импульсов. Отмечается, что начало триггерных (пусковых, наведенных) тахикардий (задержанных постдеполяризаций) можно наблюдать во время искусственно навязанного ритма, когда достигается «критическая» продолжительность цикла. Триггерным тахикардиям, как и очаговым, свойственен период «разогрева» ритма в начале приступа, и «охлаждения» - в его конце.

При проведении электрофизиологической дифференциации механизмов тахикардии учитываются критерии влияния электростимуляции на тахикардию:

• возможность купирования тахикардии с помощью электростимуляции;
  
• характер прекращения тахикардии (внезапное или постепенное);
  
• наличие или отсутствие постоянного слияния стимуляционной и спонтанной активации предсердий или желудочков;
  
• ускорение темпа тахикардии в результате учащающей электростимуляции;
  
• наличие измененной формы комплексов QRS и зубцов Р;
  
• возможность навязывания ритма электростимуляции во время пароксизма, с возобновлением тахикардии после прекращения электростимуляции.
  

Выявление механизмов тахикардий

Внедрение методики ЧПЭС в клиническую практику дало возможность не ожидать, когда тахикардия появится спонтанно, а спровоцировать ее, а также зарегистрировать во время аритмии ЧПЭГ. Это значительно облегчает дифференциальную диагностику механизмов возникновения, определение степени клинической тяжести аритмии, особенно у больных с редкими пароксизмами.

С целью провоцирования тахикардии в клинических условиях применяют следующие методы ЧПЭС:

• Конкурирующая. Применяется меньшая по частоте, чем спонтанный ритм, ЧПЭС с надеждой случайного попадания электрического импульса в так называемое «окно» тахикардии и провоцирования аритмии. Используется редко.
  
• Учащающая. Навязывается искусственный ритм сердца при помощи электростимуляции с частотой, на 10 % превышающей спонтанный ритм, затем частота постепенно повышается, пока не спровоцируется тахикардия, или возникнет АВ-блокада 2 степени.
  
• Сверхчастая. Проводится кратковременная (2-5 сек) ЧПЭС с частотой, превышающей синусовый ритм в 5-6 раз.
  
• Программированная. Проводится ЧПЭС одним или несколькими тестирующими импульсами, наносимыми с регулируемой задержкой после короткого (8 импульсов) эпизода базового ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту.
  

Важно отметить, что учащающую, частую и сверхчастую электростимуляцию у больных с ДПП (особенно если ЭРП ДПП короткий) следует проводить с большой осторожностью, так как имеется опасность развития фибрилляции желудочков.

После возникновения тахикардии, для определения ее вида необходимо регистрировать ЧПЭГ. Это дает возможность выявлять предсердные зубцы А (Р), определить их число, соотношение с желудочковыми зубцами V (QRS), измерять интервал VA (QRS-P). При наличии скрытого VA-пути, длительность интервала VA обычно превышает 70 мс.

После оценки формы комплексов QRS и других измерений ЭКГ изучается эффективность купирования спровоцированной тахикардии и проводятся другие методы исследований в зависимости от поставленных целей.