Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008

Вид материала

Задача № 1.
Задача № 2
Задача № 3
Задача № 4
Задача № 5
Задача № 6
Задача № 7
Задача № 8
Задача № 9
Тестовые задания
Миграция ритма по предсердиям
1С классу
Возбуждения желудочков по ДПП
III классу
Минаков Э. В., Минакова Н. Э.

Подобный материал:

1 2 3 4

Осложнения, возникающие при выполнении

эндоваскулярных вмешательств

В настоящее время частота осложнений при выполнении ангиопластики в среднем составляет 1,7-5 % и колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 11 % в зависимости от конкретной клинической ситуации. Факторами риска осложнений являются исходное клиническое состояние пациента (острый коронарный синдром, дисфункция левого желудочка), сопутствующая кардиальная и экстракардиальная патология, морфология стенозирующего поражения коронарного русла (наличие протяженных и кальцинированных стенозов, хронических тотальных окклюзий).

Существует достаточно большое количество классификаций осложнений при выполнении эндоваскулярных вмешательства на венечных артериях: ишемические и неишемические; кардиальные и экстракардиальные, в том числе в месте пункции; другие. В целом, осложнения, возникающие при выполнении коронарной ангиопластики, можно разделить на «большие» и «малые».

«Малые» осложнения подразумевают возникновение таких нарушений гемодинамики и гомеостаза, которые не угрожают жизни пациента и могут быть устранены консервативно. К «малым» осложнениям относят нарушения ритма и проводимости сердца без влияния на гемодинамику, подкожную гематому в месте пункции артерии доступа, аллергические реакции на вводимые препараты.

«Большие» осложнения представляют собой состояния, развившиеся в результате выполнения ангиопластики и угрожающие жизни пациента. Как правило, для устранения этих осложнений необходимо либо повторное эндоваскулярное вмешательство, либо экстренная хирургическая операция.

К «большим» осложнениям относят спазм коронарной артерии, диссекцию и острую окклюзию коронарной артерии, подострый тромбоз стента, отсутствие возобновления кровотока или замедленный отток, перфорацию коронарной артерии или шунта, эмболизацию коронарной артерии фрагментами атеросклеротической бляшки или фрагментами инструментария для ангиопластики, дислокацию или эмболизацию коронарного стента, повреждение периферических артерий и аорты. Следствием этих осложнений может быть развитие острого инфаркта миокарда или летальный исход.

В предоперационной подготовке больного возможно назначение препаратов для уменьшения вероятности возможных осложнений. Предупреждение острой окклюзии коронарный артерии включает дезагрегантную терапию:

аспирин 325 мг/сут, не менее чем за 24 ч до процедуры – уменьшает вероятность окклюзии на 50-75 %

клопидогрель (тиклопидин) – необходимо его назначение в суточной дозе 75 мг один раз в день (500 мг в два приема), не менее чем за 72 ч до ангиопластики

Медикаментозные и сосудистые осложнения:

развитие острой почечной недостаточности у пациентов после выполнения эндоваскулярных вмешательств. К возможным мерам предупреждения у пациентов с высоким риском относят предотвращение дегидратации путем назначения дополнительных объемов жидкости до вмешательства и после. Если, несмотря на достаточную гидратацию, диурез после процедуры составляет менее 50 мл/ч, возможно введение петлевых диуретиков, маннитола, допамина.
Реакция на контрастное вещество: гемодинамические эффекты (преходящая дисфункция ЛЖ и гипотензия при применении гиперосмолярных контрастных препаратов); электрофизиологические эффекты (брадикардия, АВ-блокада, изменения сегмента ST, удлинение интервала QT, трепетание желудочков и фибрилляция желудочков, связанные с наличием кальциевых солей - частота возникновения выше при применении ионных контрастных препаратов); аллергические реакции; тромбоз.
Периферические сосудистые осложнения: артериовенозная фистула; псевдоаневризма и гематома; тромботическая окклюзия; диссекция; перфорация артерии; эмболизация атеросклеротической бляшкой; кровотечение, требующее трансфузии; инфекция; неврологические осложнения.

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1.

Мужчина 50 лет.

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на расстояние около 200 м), сердцебиение, купирующиеся при прекращении движения или приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Вышеописанные жалобы впервые появились 2 месяца назад. Больной лечился стационарно, с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия; с последующим периодом реабилитации в санатории кардиологического профиля. Больной госпитализирован в кардиологическое отделение для проведения коронароангиографии и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Объективно: Состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в мин. АД = 160/95 мм рт ст. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 76 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено.

При проведении коронароангиографии получены следующие данные: Коронарная ангиография: изолированный осложненный стеноз 95 % передней межжелудочковой артерии.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
Тактика лечения пациента.

Ответы к задаче № 1.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии. Кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.
Больному показана коронарная баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖА.

ЗАДАЧА № 2

Мужчина 59 лет

В анамнезе в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Полгода назад перенес ОИМ передне-перегородочной области. В настоящее время беспокоят давящие боли за грудиной при малейшей физической нагрузке, купируемые приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. Принимает моночинкве ретард 50 мг утром, до 10 таблеток нитроглицерина «по требованию», конкор 5 мг утром, престариум 4 мг утром, тромбоАсс 100 мг вечером, после инфаркта назначен симвастатин 10 мг на ночь.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. ЧД = 18 в мин. АД = 140/90 мм рт ст. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, 70 в мин, единичная желудочковая экстрасистолия. ЭОС не отклонена. Признаки рубцовых изменений передне-перегородочной области с распространением на верхушку. Изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда умеренно снижена. Снижение кинетичности миокарда передне-перегородочной области.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный единичной желудочковой экстрасистолией. Выявлены ишемические изменения миокарда боковой стенки ЛЖ, характерные для ФК 3 стабильной стенокардии напряжения.

Коронароангиография: тип кровоснабжения левый. Ствол ЛКА не изменен. ПМЖА - проксимальная окклюзия. ОА – стеноз в проксимальной трети до 80 %, в средней трети – до 70 %. ПКА – протяженный стеноз в средней трети ок. 60 %.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте правильный диагноз.
Тактика лечения пациента, обосновать.

Ответы к задаче № 2.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 3. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочной области). Н 1.
В связи обширной зоной поражения миокарда, многососудистым гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, больному показано КШ.

ЗАДАЧА № 3

Женщина 46 лет.

Жалобы на давящие загрудинные боли при физической нагрузке (ходьба по ровной местности), купируемые приемом НГ или прекращением движения. Жалобы беспокоят в течение полутора лет, за мед. помощью не обращалась, не обследовалась. После перенесенного около месяца назад гриппа приступы загрудинных болей стали более частыми, обратилась к кардиологу.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 84 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Клапанной патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией и одним эпизодом групповой предсердной экстрасистолии. Выявлены ишемические изменения миокарда боковой стенки ЛЖ, характерные для ФК 2 стабильной стенокардии напряжения.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

Ответы к задаче № 3.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Диффузный кардиосклероз. Н 1.
Коронароангиография.

Больной проведена коронарная ангиография. Заключение: Тип кровоснабжения сбалансированный. Локальных стенозов в коронарных артериях не выявлено.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Вероятная тактика лечения.

Ответы к задаче № 3.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Синдром Х (angina microvascularis). Н 1.
Нагрузочные пробы (ВЭМ, ХМ с нагрузкой) с проведением лекарственных тестов (с нитроглицерином, бета-блокаторами, антагонистами кальция). Рекомендуется консервативное лечение.

ЗАДАЧА № 4

Мужчина 52 лет

Жалобы на давящие загрудинные боли при физической нагрузке (ходьба по ровной местности), купируемые приемом НГ или прекращением движения, одышку, перебои в работе сердца, повышение АД 180/100 мм рт. ст. (адаптирован к 130/80 мм рт. ст.).

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 64 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. ЗСЛЖ 12 мм. МЖП 10 мм. Клапанной патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией и частой единичной и парной желудочковой экстрасистолией, 4 градации по Лауну, усиливающейся при физической нагрузке. Выявлены ишемические изменения миокарда боковой стенки ЛЖ, характерные для ФК 2 стабильной стенокардии напряжения.

Коронарная ангиография: Тип кровоснабжения левый. Ствол ЛКА – стеноз до 80 %. ОА – стеноз средней трети до 30 %. ПКА – стеноз средней трети до 60 %.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте диагноз.
Какова правильная врачебная тактика?

Ответы к задаче № 4.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз ствола ЛКА). Диффузный кардиосклероз. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.
Учитывая выраженное гемодинамически значимое стволовое поражение коронарного русла, наличие дополнительных факторов риска (нарушения ритма сердца, артериальная гипертония), большую зону заинтересованного миокарда (поражение ствола ЛКА при левом типе коронарного кровообращения) и, соответственно, высокий риск осложнений – развитие крупноочагового инфаркта миокарда, больному показано проведение КШ.

ЗАДАЧА № 5

Женщина 46 лет

Жалобы на внезапно возникающие приступы учащенного неритмичного сердцебиения, с частотой пульса более 120 в мин, возникающие примерно раз в месяц, длительностью до 2 часов, купируемые спонтанно или после приема корвалола или валокордина. Отмечает также повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, ранее переносившейся удовлетворительно.

Считает себя больной в течение года, когда после экстирпации матки по поводу миомы большого размера постепенно начали возникать вышеописанные жалобы.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 84 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Клапанной патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией и одним эпизодом групповой предсердной экстрасистолии. Ишемических изменений ST не выявлено.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Назовите возможные причины отсутствия ишемических изменений при ХМ.

Ответы к задаче № 5.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 1-2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Дисгормональная кардиомиопатия. Н 1.
Исследование липидного профиля периферической крови; ЧПЭС по ишемической и аритмической программе для верификации ишемических изменений и уточнения характера нарушений ритма; ВЭМ; при подтверждении ишемического характера заболевания – коронароангиография.
Возможные причины: 1) отсутствие ишемического поражения миокарда, 2) недостаточная нагрузка при ХМ из-за детренированности, отсутствия возможности провести физическую нагрузку (исследование проводилось в насел. пункте, где отсутствуют высотные здания), 3) возможно, больная прекратила физ. нагрузку при первых клинических признаках заболевания – появилась одышка, слабость, дискомфорт и изменения на ЭКГ не достигли диагностически значимых критериев.

ЗАДАЧА № 6

Женщина 46 лет

Жалобы на внезапно возникающие приступы учащенного ритмичного сердцебиения, с частотой пульса более 120 в мин, возникающие примерно раз в месяц, длительностью до 2 часов, купируемые спонтанно или после приема корвалола или валокордина. Во время приступов отмечает резкую слабость, головокружение, отмечала однократную потерю сознания.

Приступы сердцебиения отмечает с молодости, однако длительное время приступы были редкими, кратковременными, по неск. секунд, не приводили к изменению общего самочувствия. Ухудшение около полугода, когда после перенесенного психоэмоционального стресса начала отмечать ухудшение состояния.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 84 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый, дополнительная хорда в полости ЛЖ.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией. Ишемических изменений ST не выявлено.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Предполагаемая тактика лечения.

Ответы к задаче № 6.

Пароксизмальная реципрокная наджелудочковая тахикардия. Н 1.
ЧПЭС по аритмической программе для верификации характера нарушений ритма.
Учитывая гемодинамическую значимость пароксизмов НРС, больной показано инвазивное внутрисердечное ЭФИ с РЧА аритмогенных очагов.

ЗАДАЧА № 7

Женщина 46 лет

Жалобы на внезапно возникающие приступы учащенного ритмичного сердцебиения, с частотой пульса более 120 в мин, возникающие примерно раз в 1-2 месяца, длительностью от нескольких секунд до 10 минут, купируемые спонтанно или после приема корвалола или валокордина или вагусными приемами. Во время приступов самочувствие значительно не меняется.

Приступы сердцебиения отмечает с молодости, по поводу сердцебиений за мед. помощью не обращалась. При посещении поликлиники по поводу простуды врач обратил внимание на начавшийся приступ тахикардии, больная направлена на ЭКГ. На ЭКГ – наджелудочковая реципрокная тахикардия. ЧСС 130 в мин, купированная спонтанно во время записи ЭКГ с паузой 545 мс. Была направлена к аритмологу на консультацию.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 120/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 78 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый, дополнительная хорда в полости ЛЖ.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Предполагаемая тактика лечения.

Ответы к задаче № 7.

Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия. Н 1.
ЧПЭС по аритмической программе для верификации характера нарушений ритма.
Динамическое диспансерное наблюдение.

ЗАДАЧА № 8

Женщина 70 лет

Жалобы на неритмичное учащенное сердцебиение при физической нагрузке (ходьбе по лестнице – подъем на 4 этаж – больная живет на 4 этаже в доме без лифта), постоянное головокружение, общую слабость, периодическое повышение АД до 180/100 мм рт. ст., рабочее АД 140/90 мм рт. ст.

АГ отмечает более 20 лет. 2 года назад по поводу полной АВ-блокады имплантирован электрокардиостимулятор в режиме VVI с базовой частотой 70 в мин. Слабость и головокружение отмечет постоянно в течение примерно последних 4-5 лет. Учащенное сердцебиение начала замечать около полугода назад, за последние полгода самочувствие и толерантность к нагрузке не изменилась. По поводу гипертонии последние несколько лет принимает эналаприл, амлодипин, мочегонные, аспирин. Раз в полгода является на диспансерный осмотр в поликлинику по месту жительства, регистрируется ЭКГ. После операции имплантации постоянного водителя ритма на ЭКГ постоянного регистрировался ритм кардиостимулятора. При последнем посещении поликлиники на ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий со средней ЧСС 106 ударов в минуту. Отметчиков кардиостимулятора на ЭКГ не зарегистрировано. В порядке срочной помощи больная направлена в кардиохирургическую клинику с диагнозом: отказ электрокардиостимулятора.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 160/95 мм рт ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в мин. Пульс 80 в мин, неритмичный, мерцательная аритмия. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ЧСС 110 в мин. ЭОС не отклонена. Умеренные изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
Является ли направление по срочной помощи в кардиохирургическую клинику данной пациентки обоснованным?
Предполагаемая тактика лечения.

Ответы к задаче № 8 .

ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Тахисистолический вариант. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Преходящая АВ – блокада 3 степени. Постоянный ЭКС в режиме VVI. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.
Провести магнитную пробу для оценки работы ЭКС у данной больной в настоящий момент не представляется возможным, т.к. частота собственных сердечных сокращений более 100 в минуту. Необходимо назначить медикаментозную терапию для коррекции ЧСС и затем провести магнитную пробу. В настоящий момент для доказательства функционирования ЭКС возможно временное перепрограммирование ЭКС на базовую частоту, большую 110 уд/мин (если позволяет данная модель ЭКС). Также рекомендуется проведение ХМ и ЭХОКГ в плановом порядке.
Направление в порядке срочной помощи больной в кардиохирургическую клинику в данном случае не является обоснованным: отсутствие отметчиков ЭКС на ЭКГ является закономерным в связи с режимом работы ЭКС (VVI) и базовой частотой стимуляции 70 в минуту, что ниже чем собственная частота сердечных сокращении, а также в связи с тем, что объективное состояние больной не вызывает опасений.
Назначение бета-блокаторов для контроля ЧСС, возможное назначение дигоксина после получения данных ЭХОКГ.

ЗАДАЧА № 9

Мужчина 51 года.

По данным коронароангиографии получены следующие данные: Тип кровоснабжения сбалансированный. Ствол ЛКА без изменений. ПМЖА - отмечается стеноз 60% в средней трети. ОА – отмечается стеноз 60 % в области устья. ПКА – отмечается стеноз 60 % в проксимальной трети и 50 % в средней трети.

ВОПРОСЫ:

Проявлением какого заболевания является вышеописанная картина? Сформулируйте возможный клинический диагноз.
Какая дополнительная информация Вам необходима для уточнения диагноза?
Какая тактика лечения возможна при данном поражении?

Ответы к задаче № 9.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК требует уточнения. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Диффузный кардиосклероз. Н 1.
Для уточнения диагноза и степени функциональных нарушений необходимо ЭХОКГ, нагрузочные пробы, б/х показатели крови (данные липидного обмена и данные о сопутствующих заболеваниях).
Возможен подбор медикаментозной терапии с последующим динамическим наблюдением, при достаточном клиническом эффекте – динамическое наблюдение с повторением коронарографии через 8-12 месяцев; возможно хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести клинических проявлений, сохранности и жизнеспособности миокарда и наличие сопутствующих заболеваний – коронарная ангиопластика или КШ.

Тестовые задания:

1. Для органического синдрома слабости синусового узла характерны все признаки, кроме:

А. Сино-аурикулярная блокада II-III степени

Б. Остановка синусового узла

В. Стойкая синусовая брадикардия

Г. Синдром тахи-брадикардии

Д. Миграция ритма по предсердиям

2. Главное электрофизиологическое свойство амиодарона:

А. Удлинение продолжительности потенциала действия

Б. Замедление внутрипредсердного проведения

В. Снижение автоматизма синусового узла

Г. Замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье

Д. Все перечисленное

3. К какому классу антиаритмических препаратов относится пропафенон:

А. 1А классу

Б. 1Б классу

В. 1С классу

Г. II классу

4. Какой из перечисленных препаратов, относящихся к 1 классу антиаритмических препаратов, обладает бета-блокирующим действием:

А. пропафенон

Б. хинидин

В. мексилетин

Г. этацизин

5. «Широкая» (антидромная) тахикардия при синдроме WPW является следствием:

А. Возбуждения желудочков по ДПП .

Б. Циркуляцией «петли re-entry» в A/V соединении.

В. Тахизависимой блокады ножки (ножек) пучка Гиса.

6. Какие области кровоснабжает правая коронарная артерия из нижеперечисленных:

А. верхушку левого желудочка.

Б. переднюю стенку левого желудочка.

В. нижнюю часть левого желудочка.

Г. межжелудочковую перегородку.

7. К какому классу антиаритмических препаратов относится соталекс?

А. I классу.

Б. II классу.

В. III классу.

Г. IV классу.

8. При каком виде тахикардии наиболее эффективны «вагусные» пробы?

А. мерцание предсердий.

Б. трепетание предсердий.

В. желудочковая тахикардия.

Г. узловая АВ тахикардия.

9. Механизмы действия транслюминальной балонной коронарной ангиопластики:

А. растрескивание, раздавливание атеросклеротической бляшки.

Б. термическое воздействие на бляшку.

В. срезание бляшки, ее экстракция.

10. Диагностически значимым для реципрокной узловой АВ-тахикардии /Slow-fast/ является:

А."скачок" удлинения интервала РQ предсердной экстрасистолы, с которой начинается тахикардия

В. дискретный рубец Р

С. отсутствие связи с замедлением проводимости в АВ-узле

Д. зубец Р перед QRS

11. При ЧПЭС может развиться функциональная АВ-блокада 2 сепени, не позволяющая достичь целевой ЧСС. При этом ЧПЭС:

А. прекращается и считается неинформативной

В. в/в вводится атропин и ЧПЭС продолжается

С. Временно откладывается до исчезновения АВ-блокады

Д. в/в вводится изупрел

12. Препарат, назначение которого показано при постоянной форме фибрилляции предсердий:

А. амиодарон

В. метопролол

С. пропафенон

13. какой препарат наиболее быстро способен восстановить синусовый ритм при ортодромной тахикардии

А . амиодарон в/в

В. АТФ в/в

С. верапамил в/в

Д. новокаинамид в/в

14. Механизм действия АТФ при восстановлении синусового ритма при АВ-узловых тахикардиях:

А. блокада проведения по ДПП

В.влияние на эктопический очаг

С. развитие АВ-блокады

Д. удлинение потенциала действия

15. на какую тахикардию не влияет введение АТФ

А. ортодромную

В ав-узловую

С трепетание предсердий

Г желудочковую

Д предсердную

16. что из перечисленного является противопоказанием для проведения ЧПЭС

А. артериальная гипертония

В. синкопальные состоянии в анамнезе

С постоянная фибрилляция предсердий

Д ОНМК в анамнезе

17. Критерием ишемии миокарда при ДЭКГ не является:

А. элевация сегмента сегмента ST более чем на 1 мм

В. депрессия сегмента ST провисающего типа на 1 мм

С. депрессия сегмента ST косонисходящего типа на 1 мм

Д. депрессия сегмента ST косовосходящего типа на 1 мм

Г. ничего из перечисленного

18. паузы, обусловленные синусовой аритмией, имеют продолжительность:

А. не более 1650 мс днем и 1800 мс ночью

В. не более 1600 мс

С. не более 1500 мс днем и 1600 мс ночью

Д. не более 1500 мс

19. в предоперационной подготовке перед коронарной ангиопластикой должны быть назначены:

А. метопролол

В. дипиридамол

С. дилтиазем

Д клопидогрель

Литература

Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. под ред.Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. – 417 с., цв. иллюстр.

Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. – М.: ООО «Издательский дом «Золотой Абрикос», 2005. – 238 с., цв. иллюстр.

Коронарная ангиопластика. Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. – М.: Изд-во АСВ, 1996. – 352 стр. с илл.

В.М. Тихоненко. Формирование клинического заключения по данным Холтеровского мониторирования. – СПб.:2000. – 24 с.: ил.

Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда.: Методические рекомендации/ В.М.Тихоненко, Г.В.Гусаров, С.Ю.Иванов; Под ред. Л.В.Чирейкина.- СПб,2000. – 40 с.: ил.

Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца/А.А.Киркутис, Э.Д.Римша, Ю.В.Нявяраускас. – Каунас, 1990. – 82 с.

Аронов Д.М, Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 296 с.

М.М. Медведев. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца. Лекция – СПБ.:2000.-48 с.: ил.

Основы клинической ЧПЭС / А.Н. Толстов. – М.: «Оверлей», 2001, 164 с.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца / под ред. В.А. Сулимова, В.И.Маколкина. – М.: Медицина, 2001, 208 с.

Электрокардиография /В.В.Мурашко, А.В, Струтынский.

Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика, лечение аритмий и блокад сердца / Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В.П. Невзоров. – М.: изд-во Мед. Информ. Агентство. – 2007. -557 с.

Функциональная диагностика в кардиологии / под. Ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В. Иваницкого – в 2-х томах. – М.: изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2002.

Учебное издание

Минаков Э. В., Минакова Н. Э.

Современные методы диагностики в кардиологии

(Чреспищеводная электро-стимляция сердца.

Холтеровское мониторирование.

Коронарография)

Методические рекомендации

для клинических ординаторов, интернов и

врачей общей практики

В авторской редакции

Компьютерная верстка, оригинал-макет: Вахтина Н. А.

Ответственный за выпуск: Вахтин Д. А.

Подписано в печать 20.10.2008 г. Формат 60х84 1/16.

Бумага офсетная. Печать трафаретная.

Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. 4,3.

Тираж 100. Заказ № 40.

Отпечатано с готового оригинала-макета

в типографии ИП Вахтин Д. А.

394086, г. Воронеж, ул. Перхоровича, 11.

Тел. 93-43-02.

Blog

Методические рекомендации для клинических ординаторов, интернов и врачей общей практики Воронеж 2008