Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   98

фотоморфопсии, появление черных точек и "мушек" перед глазами. Зрение

при этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.

При офтальмоскопии выявляется сужение артерий сетчатки, одной или

нескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное. При ангиос-

пазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выяв-

ляется склероз артерий сетчатки.

Нетложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов: внутрь -

но-шпа по 0,04-0,08 г, никошпан по 1-2 таблетки, кавинтон по 0,005-0,01

г, папаверин по 0,04 г. Внутримышечно - 12% раствор эуфиллина по 2 мл,

2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-

ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства.

Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.

Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях, а также при

отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.

Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной, вторичной

и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни-

жением его.

Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная боль,

туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све-

та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде

случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение диска зри-

тельного нерва с его экскавацией.

Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора пилокар-

пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли 2-3

раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную

лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит)

по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом

растворе хлорида натрия по 100-200 г внутрь. Отвлекающая терапия: пиявки

на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь для

дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных

средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят литическую смесь (1 мл

2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора

пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).

Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис-

тупом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологический стационар.

Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному

хирургическому вмешательству.

ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть вызвана нарушениями в цент-

ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия в

результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-

лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-

ние глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемого

обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной

двоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n.

oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-

вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме

(см.).

Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-

висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается па-

раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут

"располагаться" один над другим, при паралитическом косоглазии двоение

появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективно

выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-

тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы

отсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите,

сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, ха-

рактерная для соответствующего заболевания.

Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.

Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-

рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфек-

ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных

случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-

левания и общим состоянием больного.

Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-

тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Забо-

левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-

ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов пи-

тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; со-

леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-

чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.

Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушение

зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расп-

лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями боту-

лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тош-

нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными и

длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологической

симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким за-

пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-

ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.

Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является

симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-

томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,

если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-

ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяется

ограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков

(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на

конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полная

наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-

сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных и

внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в ре-

зультате птоза век.

Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-

ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и

жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю оче-

редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-

ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого

неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-

нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости через

нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь сма-

занная и невнятная.

Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюш-

ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и

как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-

хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позу

для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-

перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компо-

ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может дости-

гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-

ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтвержде-

ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификации

токсина в крови больных и продуктах питания используют биологическую

пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь,

остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. В

ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонел-

леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита (см.), отравления или

передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушения

глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната нат-

рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении в

больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очис-

тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-

но противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен,

применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е или

смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза полива-

лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А и

Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократного

введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаях

лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, но

не свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сыворотку

только соответствующего типа.

Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специально

изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная сыворотка для

внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-

ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-

дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-

тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-

мера 10 мм и более, окружена широкой зоной покраснения. Для контроля

вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-

рия.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулини-

ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствии

реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворот-

ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только по

безусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительно

внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чего

подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-

бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на

эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки

внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-

мышечно всю дозу сыворотки.

Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривенную

дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внут-

ривенно вводят 2-3 л растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, 0,85%

раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-

идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-

рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).

У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппа-

ратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственным

мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-

ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше

40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокап-

ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема,

нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-

хательных путей.

При отсутствии адекватного спонтанного дыхания и при необходимости

длительной искусственной вентиляции легких больным проводят трахеосто-

мию. Необходимость в искусственной вентиляции легких может длительное

время сохраняться на фоне полного исчезновения глазной симптоматики и

восстановления способности к глотанию.

Показаниями к прекращению искусственной вентиляции легких являются:

восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или резкое

уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки, интокси-

кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)

разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких

со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на

ингаляцию кислорода.

Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции лег-

ких осуществляют постепенно, под контролем общего состояния больных с

постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-

та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-

ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.

Деканюляцию производят спустя 3-4 дня после полного отключения

больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания и восста-

новления глотания.

Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации

в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное отде-

ление.

ПОНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНОЕ может быть вызвано как заболевани-

ем зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными заболе-

ваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболе-

вания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек, сер-

дечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная

болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом, экстрактом мужского

папоротника, хинином, другими лекарственными препаратами, никотином,

свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возмож-

на истеричеекая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут быть

непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих и подвывих

хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки; травма-

тическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловид-

ное тело (гемофтальм) и др.

Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекци-

онного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и т.д.

Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух но-

са, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения, а также

развиваться при арахноидитах и энцефалитах.

Симптомы. Больные жалуются на резкое снижение зрения, болезненность

при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения с

постепенным значительным падением остроты его. При обследовании выявля-

ется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иног-

да секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные ско-

томы, изменения (сужение) поля зрения на цветные объекты, изменение

электроретинограммы при электрофизиологических исследованиях сетчатки.

При офтальмоскопии выявляется стушеванность границ диска зрительного

нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть односто-

ронним и двусторонним.

Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в офтальмоло-

гический стационар, где производят тщательное обследование с целью выяв-

ления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную терапию,

назначают антибиотики.

Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же причина-

ми, что и неврит зрительного нерва.

Симптомы. Больные жалуются на болезненность при движении глазного яб-

лока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темно-

го пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или отно-

сительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на

глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнок-

ровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного нерва,

иногда с темпоральной стороны.

Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва. Обяза-

тельны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.

Госпитализация в глазное отделение.

Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором сетчатая оболочка

отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть бли-

зорукость, дегенерация сетчатки, чаще в периферических ее отделах, у

зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая отслойка сетчат-

ки). Патогенетическим фатором возникновения отслойки сетчатки является

разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под сетчатку.

Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются сотрясение

тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.

Симптомы. Больные отмечают или резкое снижение зрения, или появление

"завесы" перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля

зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии, появ-

ление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.

При офтальмоскопии выявляется серый пузырь отслоившейся cetчатки в

различных квадрантах глазного дна, различной распространенности и раз-

личного выстояния. При послетравматической отслойкеп сетчатки нередко

определяются изменения в стекловидном теле в виде тяжей, помутнений.

Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от вторичной отс-

лойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.

Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь оказывается в

специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда сле-

дует госпитализировать сольного.

Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю камеру или

стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться в результате

врожденной слабости цинновых связок (врожденный вывих) или контузии

глазного яблока (приобретенный вывих).

Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, искажение

формы или двоение предмтеов в результате изменения расположения фокуса

хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика - под-

вывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко от-

мечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрус-

талик постепенно мутнеет.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные с вывихом и подвывихом

хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вы-

вихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и

вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде слу-

чаев производится факофрагментация.

Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результа-

те тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе за-

болевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного моз-

га. Изменения глаз отсутствуют.

Симптомы. Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практичес-

ки полную потерю зрения, в ряде случаев появление скотом, выпадения в

поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации и конвергенции,

зрачки широкие. В ряде случаев появляется гиперчувствительность кожи

век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологичес-

ких изменений глазного яблока, наступает полная истерическая слепота.

Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.

Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать от ретробульбарного

неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропато-

логом, психоневрологом, офтальмологом.

Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор броми-

да натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы, транкви-

лизаторы (тазепам по 0,01 г 3 раза в день и др.).

Госпитализации срочной не требуется.

ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ ВНЕЗАПНАЯ. Может наступить в результате острых патоло-

гических изменений в сосудах сетчатки глаза (острая непроходимость цент-