Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Носовое кровотечение
Кровотечение из полости рта
Кровохарканье и легочное кровотечение
Подобный материал:
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   98

начала заболевания, как правило, появляется наибольшее количество вязкой

мокроты. Больных беспокоят слабость, недомогание, познабливание, повыше-

ние температуры, головная боль, боль в мышцах. При аускультации легких

отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Если у больного в

течение нескольких дней продолжается приступообразный кашель с отделени-

ем слизистогнойной мокроты и повышением температуры, учащением пульса и

дыхания, следует дифференцировать острый бронхит от развивающейся брон-

хопневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного звука над

пораженным участком, выслушиваются субкрепитирующе и мелкопузырчатые

хрипы. При остром бронхите возникает нарушение бронхиальной проходимос-

ти, основным клиническим проявлением которого служит приступообразный

кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся наруше-

нием легочной вентиляции. Отмечаются усиление одышки, цианоз, неэффек-

тивный упорный утомительный кашель с взякой мокротой, свистящие хрипы в

легких, особенно на выдохе в горизонтальном положении.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель. В первые дни болезни

сухой, болезненный, а со 2-3-го дня заболевания появляется мокрота ржа-

вого цвета. Для крупрозной пневмонии характерно внезапное начало с повы-

шением температуры, ознобом. Обращают на себя внимание гиперемия щек,

цианоз губ, носа, иногда герпетические высыпания на лице, отставание при

дыхании пораженной половины грудной клетки. Отмечаются боль в грудной

клетке при дыхании, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений. При

клиническом обследовании характерны притупление перкуторного звука, уси-

ление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое или бронхиальное дыха-

ние; в начальной стадии и стадии разрешения выслушиваются крепитирующие

хрипы.

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель вначале сухой, а затем

с выделением силизсто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, может

быть одним из основных симптомов гриппозной пневмонии, осложненной фиб-

ринозно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом. Храрактерным клиническим

признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация, сопро-

вождающаяся повторным подъемом температуры и ухудшением общего состояния

больных на 47-й день от начала заболевания гриппом. При этом больных

беспокоит сильная боль в груди. Отмечаются адинамия, одышка, цианоз, та-

хикардия. При исследовании легких обнаруживается очаговое притупление

перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы,

локализация которых нередко меняется. Встречаются клинические варианты,

протекающие с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево и вари-

анты с лейкопенией, протекающие крайне тяжело, с развитием коллапса,

отека легких, кровохарканья, тяжелого дыхания.

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель мо-

жет быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса

и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообраз-

ного характера кашель с одномоментным отделением большого количества

гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких мокрота зло-

вонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура тела,

повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном иссле-

довании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда обнаруживаются

признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. При бронхоэктатической болезни кашель

временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифо-

кальным воспалением легких, либо с присоединением астматического компо-

нента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в тече-

ние длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, по-

рой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании,

ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти

в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность

грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на

фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации - дыхание жест-

кое, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных

хрипов, рассеянные сухие хрипы.

БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном

периоде астматического приступа после контакта с аллергеном, а такжев

момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими средствами.

Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной аст-

мы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.

ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться приступообразный

кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при

кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечает-

ся отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен

шум трения плевры.

ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, ци-

аноза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но

с прогрессированием застойной сердечной недостаточности выделяется се-

розно-геморрагическая мокрота. Отхождение мокроты приносит облегчение

больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с застой-

ной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое ко-

личество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.

ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет заподоз-

рить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов прис-

тупообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вна-

чале кашель обусловливается наличием опухоли и реактивными воспали-

тельными изменениями бронхов, позднее он поддерживается развивающимся

ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отде-

лением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови.

О раке легких следует думать при наличии продолжительного сухого мучи-

тельного кашля, позднее боли в грудной клетке, кровохарканья, одышки,

лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного зву-

ка, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом

легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над пора-

женным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В пос-

ледующем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы со

сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охрип-

лостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в облас-

ти стенозирования долевого бронха.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель позволяет

заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела да-

ют клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела

вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель, нередко сопро-

вождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным те-

лом через несколько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой

и кашлем. При полной закупорке бронха появляются симптомы ателектаза

легких.

МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним из

признаков медиастинального синдрома, обусловленного воспалительным или

опухолевым процессом в средостении. Нарушение дыхания является ранним

признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов приводит

к появлению одышки и приступообразного кашля. Кашель становится мучи-

тельным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой. Появ-

ляется стридорозное дыхание с резко выраженной инспираторной одышкой.

Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных вен, арте-

рий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва с

изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием бра-

дикардии, экстрасистолии, признаки сдавления диафрагмального нерва с

развитием икоты, паралича диафрагмы.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделе-

нием слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза

легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с нез-

начительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Прис-

тупообразный кашель - частое проявление экссудативного туберкулезного

плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.

Неотложная помощь. Покой, положение с приподнятым головным концом.

Для лучшего отхождения мокроты больному придают положение, облегчающее

дренаж.

При мучительном сухом кашле назначают противокашлевые средства:

0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных заболе-

ваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают от-

харкивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгекси-

на, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны бронхолити-

ческие препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического

раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5% раствора эфедрина

подкожно или 1-2 ингаляционные дозы салбутамола. Приносят облегчение

местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагнои-

тельных заболеваниях легких следует начать лечение антибиотиками и

сульфаниламидными препаратами.

Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное де-

рево показана экстренная госпитализация больного в отоларингологическое

отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступо-

образного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей чте-

ния заболевания.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может

возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное носо-

вое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеопе-

рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местными

причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровож-

дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из-

менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, бо-

лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные

заболевания (чаще других - грипп). К спонтанным носовым кровотечениям,

обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте-

чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат-

мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровоте-

чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо капил-

ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полости

носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.

Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых от-

верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться

из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникает

кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении

развивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи, хо-

лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.

Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать но-

совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей (трахея,

бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопро-

вождается кашлем.

Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение головы

пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести

в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки-

си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло-

жить холод на затылок и переносье на 30 мин. Внутрь или парентерально

вводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1% раствора

внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или

5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо-

вой ложке 3 раза в день внутрь или 10 мл внутривенно, аминокапроновую

кислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно

капельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфаркте

миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах различной этиоло-

гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз в сутки подкожно или

внутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутри-

мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или по 0,5 г

внутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно, гемофо-

бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75 мл

с кровоостанавливающей или 100-150 мл с заместительной целью. Местно

производят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра, гальвано-

каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящницы

перегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина в

количеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку, гемостатичес-

кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднюю

или заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное, но останавливающееся

носовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой, внут-

ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.

Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, при

значительной кровопотере. Место госпитализации определяется причинами,

вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в отоларингологи-

ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА

Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, ме-

ханического повреждения мягких тканей (десны, языка, неба, дна полости

рта), у больных с системным заболеванием крови или сосудистыми опухолями

органов полости рта, из распадающейся опухоли, при воспалительных заоо-

леваниях слизистой оболочки и др.

Симптомы. Кровотечение из полости рта может быть обильным, если по-

верждены артерии или крупные вены, или менее выраженным (венозное, ка-

пиллярное). Профузное кровотечение из прелости рта опасно такими ослож-

нениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.

Неотложная помощь. Больному придают положение лицом вниз или на боку.

Полость рта освобождают от излившейся крови, кровяных сгустков. Кровоте-

чение останавливают тугой тампонадой зубной лунки, диатермокоахуляцией,

ушиванием раны кетгутовыми швами или наложением кровоостанавливающего

зажима на видимый кровеносный сосуд. Для тампонады лунки удаленного зуба

используются марлевые турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода,

гемостатическая губка, йодоформная турунда. Края раны ушивают матрацными

швами кетгутом, узлами которых нередко фиксируется марлевый тампон.

Госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения,

особенно у лиц с нарушением свертываемости крови. Окончательно останав-

ливают кровотечение, устраняют вызвавшую его причину. Нередко производят

заместительную или гемостатическую терапию в виде переливания крови,

применения препаратов кальция и железа, назначают патогенетическое общее

лечение. Если кровотечение не останавливается или есть опасность его во-

зобновления, перевязывают наружную сонную артерию.

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или равно-

мерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества

крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о

легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть

обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-

хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, теле-

ангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю); излиянием крови в

альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-

ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными васкулитами.

Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья явля-

ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома брон-

ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, митральный стеноз,

пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома), легоч-

ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и легоч-

ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-

водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кро-

вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начи-

наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так

называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стомати-

том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные

могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-

ях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Массивное вне-

запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-

людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и

аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение

не сопровождается кашлем. Отличить легочное кровотечение от рвоты с

кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не

свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пи-

щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности загла-

тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-

дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровоте-

чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым

осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из ранних симптомов этого

заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны

признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка.

При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука,

жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании

легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития ин-

фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха-

рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От-

мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос-

лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча-

ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии возникает

при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли

в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой тепера-

турой, ознобом, профузным потом. Отмечается притупление перкуторного

звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи-

альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При рентгеноло-

гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Кровохарканье

частое проявление этого заболевания, для которого характерны калешь с

выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка

с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации.

Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зави-

симости от распространенности и активности процесса, от притупления с

тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних