Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Выпадение пуповины и мелких частей плода
Глотания затруднение острое
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   98
часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное на-

давливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному

вправлению. После вправления кишки на сжатые рукой ягодицы наклеивают

полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом, пе-

ленкой, сложенной в несколько раз.

У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях (т.е.

при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный

наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом положении

больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском воз-

расте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно возникшем

выпадении.

Госпитализация необходима в тех случаях, когда вправление выпавшей

кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления вы-

павшей кишки. Тотальное выпадение прямой кишки у большинства больных

требует планового хирургического лечения.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Петля пуповины может выпасть во влагалище при головном и тазовом

предлежании плода. Более опасно выпадение петли пуповины при головном

предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями таза

и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее

опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.

Выпадение ручки плода может произойти как при головном предлежании

плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины и мелких

частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда под-

лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При по-

перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки также обычно

происходит при раннем излитии вод.

Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно после

излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию

внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений

плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в

1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия

сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за примеси

мекония. При влагалищном исследовании во влагалище обнаруживают слабо

пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку или

тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода мо-

жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих случаях

отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу, так как

этому препятствует выпавшая ручка.

При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во влагалище

и наружу не сопровождается быстрым наступлением гипоксии плода, пос-

кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей частью (при

поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).

Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении петли пуповины и

головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-

бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-

ложении в течение всей транспортировки в родильный дом. Для ослабления

родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2% раствора промедола. При

тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-

риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно госпи-

тализировать в родильный дом.

При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную пелен-

ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в ро-

дильный стационар.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые в действи-

тельности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различа-

ют слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и галлюци-

нации оощего чувства. Чаще других наблюдаются разнообразные слуховые

галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, сло-

ва, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие и

тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного:

они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-ли-

бо вред больному или его близким. Нередко слуховые галлюцинации бывают

императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно под-

чиняется.

Зрительные галлюцинации также разнообразны: от видения искр, дыма,

пламени до более сложных, когда перед глазами больного развертываются

красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные галлюцина-

ции могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно меняю-

щимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно неприят-

ное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больно-

го чувство удовольствия.

Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными: больные

ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный

вкус.

При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют, телес-

ных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных час-

тях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток

и т.п.

В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псев-

догаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер чуждос-

ти, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они

слышат голоса не на расстоянии от себя, а внутри головы, "внутренним

ухом" или видят что-либо не перед глазами, а позади глаз, "внутренним

оком".

Диагноз. Практически важно отличать галлюцинации от иллюзий. Если

больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои очерта-

ния и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему показа-

лись очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной ут-

верждает, что видит зверей, людей и пр., указывая при этом в пустое

пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поб-

лизости никого нет, - в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии -

искаженное восприятие реально существующего объекта. При иллюзии чело-

век, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем, что ему это

"показалось"; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибоч-

ность его утверждений оказываются безрезультатными.

Если иллюзии бывают и у здоровых людей, когда, например, испуганному

человеку кажется, что за углом он видит притаившиеся фигуры, то галлюци-

нации являются несомненным признаком психического заболевания и требуют

неотложной помощи.

По поведению больного можно при внимательном наблюдении установить

наличие галлюцинаций. Это имеет большое практическое значение, так как

нередки случаи, когда больные, опасаясь помещения в психиатрическую

больницу или по каким-то бредовым соображениям, стараются скрыть, дисси-

мулировать свои галлюцинаторные переживания. Галлюцинирующий больной

сосредоточен, насторожен. Он пристально всматривается в пространство, к

чему-то напряженно прислушивается или беззвучно шевелит губами, отвечая

своим мнимым собеседникам. Иногда галлюцинации у больного возникают эпи-

зодически. В этих случаях они бывают кратковременными и важно не пропус-

тить периода галлюцинирования. Мимика больного часто соответствует со-

держанию галлюцинаций и отражает удивление, гнев, страх, ужас, реже ра-

дость, восхищение, восторг. При более выраженных галлюцинациях больные

вслух отвечают слышимым ими голосам, затыкают уши, зажимают нос, зажму-

ривают глаза или с отвращением выплевывают пищу, прячутся под одеяло,

отбиваются от мнимых чудовищ. Под влиянием приказывающих (императивных)

слуховых галлюцинаций больные нередко выпрыгивают из окна, выскакивают

на ходу из поезда, нападают на окружающих.

В изолированном виде галлюцинации встречаются сравнительно редко.

Обычно они являются составной частью различных психопатических синдро-

мов, чаще всего сочетаясь с разными формами бреда (см.). Появление гал-

люцинаций, особенно в начале заболевания, обычно потрясает больного,

сопровождается резким возбуждением, страхом, тревогой, что вызывает нео-

оходимость оказания неотложной терапии.

Неотложная помощь строится по общим принципам купирования возбуждения

и лечения галлюцинаторно-бредовых (см.) состояний. В то же время необхо-

димо учитывать характер заболевания, при котором развиваются галлюцина-

ции. Так, зрительные галлюцинации во время лихорадочного состояния (ли-

хорадочный делирий - см.) или при белой горячке (алкогольный делирий -

см.) требуют разной терапевтической тактики, направленной на лечение за-

болевания в целом.

Доврачебная помощь должна обеспечить безопасность больного и окружаю-

щих, предотвратить опасные действия, вызванные страхом, тревогой, воз-

буждением. Поэтому меры по надзору за больными приобретают первостепен-

ное значение, особенно при остром галлюцинаторном состоянии. Они сущест-

вено не отличаются от алкогольных мероприятий при бреде (см.).

Врачебная помощь направлена на уменьшение возбуждения и аффективных

расстройств: вводят аминазин 2-4 мл 2,5% раствора или тизерцин - 2-4 мл

2,5% раствора внутримышечно или эти же препараты внутрь по 100-200

мг/сут. При продолжении применения аминазина или тизерцина, дозы которых

могут быть повышены до 300-400 мг/сут, их сочетают с препаратами, изби-

рательно действующими на галлюцинации: трифтазин до 20-40 мг/сут или га-

лоперидол до 15-25 мг/сут или триседил до 10-15 мг/сут внутримышечно или

внутрь в тех же или несколько более высоких дозах или этаперазин до

60-70 мг/сут.

Госпитализация в психиатрические учреждения необходима в тех случаях,

когда галлюцинаторный (галлюцинаторно-бредовый) синдром не обусловлен

серьезным соматическим заболеванием. В последнем случае лечение с соолю-

дением всех мер предосторожности должно быть осуществлено с участием

врача-психиатра на месте или с переводом в психосоматическое отделение.

Транспортировка больных осуществляется в соответствии с основными прин-

ципами транспортировки больных с нарушениями психики (см.).

ГИПЕРКИНЕЗЫ

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, возникающие в

результате органических или функциональных заболеваний нервной системы.

В основном гиперкинезы развиваются в результате поражения экстрапирамид-

ной системы. Поражение различных отделов ее сопровождается развитием оп-

ределенных клинических синдромов, которые условно разделяют на две груп-

пы: гипокинетико-гипертонический и гиперкинетико-гипотонический.

ПАРКИНСОНИЧЕСКИЙ ТРЕМОР. Наиболее типичным проявлением гипокинети-

ко-гипертонического синдрома является так называемый акинетико-ригидный

синдром, или синдром паркинсонизма. Он характеризуется триадой симпто-

мов: акинезия, ригидность и тремор. Паркинсонический тремор - это дрожа-

ние пальцев рук, реже дрожание ног, головы, нижней челюсти. Дрожание но-

сит ритмичный характер. Ритмический тремор пальцев рук иногда напоминает

счет монет или скатывание пилюль. Дрожание сильнее выражено в покое.

Уменьшается при выполнении активных движений и исчезает во время сна.

АТЕТОЗ. При этом гиперкинезе медленные червеобразные движения совер-

шаются с большим напряжением. Тонические спазмы локализуются преимущест-

венно в дистальных отделах - кистях и пальцах рук, при этом пальцы то

сгибаются, то разгибаются, часто отмечается гиперэкстензия концевых фа-

ланг. Этот синдром чаще всего наблюдается у детей, страдающих пос-

ледствиями перинатальных поражений мозга. Насильственные движения обычно

не ограничиваются дистальными отделами рук, а захватывают туловище, ко-

нечности, шею и лицо. Любая попытка произвольного движения сопровождает-

ся возникновением ненужных сокращений во многих мышечных группах, осо-

бенно выраженных в мышцах плечевого пояса, рук, шеи, лица. Эти на-

сильственные движения усиливаются при эмоциональном возбуждении, внешних

раздражениях, уменьшаются в покое и исчезают во время сна.

ТОРЗИОННАЯ ДИСТОНИЯ - хроническое прогрессирующее заболевание, харак-

теризующееся изменением мышечного тонуса и медленными вращательными дви-

жениями туловища и конечностей.

В результате неравномерного напряжения разных мышечных групп туловище

сгибается в сторону, вперед или кзади, закручивается вдоль продольной

оски, голова отклоняестя вперед или в сторону, конечности неестественно

сгибаются и разгибаются, все тело принимает вычурные позы. В зависимости

от распространенности дистонических нарушений различают генерализованную

и локальную формы заболевания. Наиболее частый вариант локальной формы -

спастическая кривошея.

ХОРЕЯ. Хореический синдром чаще всего возникает вследствие ревмати-

ческого энцефалита у детей (малая, или инфекционная, хорея) и при хорее

Гентингтона. Хореический гиперкинез характеризуется беспорядочными быст-

рыми подергиваниями в разных мышцах, преимущественно в проксимальных от-

делах рук, мышцах лица (напоминают гримасничанье), иногда в мышцах живо-

та и ног.

Гиперкинезы могут быть односторонними или двусторонними. В поведении

больного хореей отмечается суетливость, несоразмерность обычных двига-

тельных актов. Все эти нарушения в двигательной сфере происходят на фоне

выраженной мышечной гипертонии.

ГИПЕРКИНЕЗЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Чаще

встречаются у детей, но могут возникать и у взрослых. Как правило, их

развитию предшествуют острые или хронические психические травмы - небла-

гоприятная обстановка в семье, соматическая астенизация. Может иметь

значение и наследственная отягощенность. Наиболее частым проявлением ги-

перкинезов функционального характера служат тики - быстрые непроиз-

вольные сокращения мышц, чаще возникающие в круговой мышце глаза или

других мимических мышцах, а также в мышцах шеи и плечевого пояса. Гипер-

кинезы функционального типа отличаются своим непостоянством, изменчи-

востью; они могут быть на некоторое время заторможены произвольно. Ги-

перкинезы также могут возникать в результате передозировки или дли-

тельного лечения препаратов 1 - ДОПА и его производными.

Неотложная помощь. При ревматической хорее - постельный режим. При

резко выраженных гиперкинезах больного предохраняют от ушибов и повреж-

дений. Преднизолон в дозе 10-15 мгдля детей 4-7 лет, 15-20 мг - 9-10

лет, 15-25 мг - II-15 лет, для взрослых 40 мг в сутки. Ацетилсалициловая

кислота, детям 0,2 г на один год жизни в сутки, взрослым - 3-4 г в сут-

ки. Антигистаминные препараты: димедрол детям от 6 до 12 лет по

0,015-0,03 г, взрослым по 0,1 - 0,15 г в сутки, либо супрастин по

0,25-0,05 г в сутки. Транквилизаторы: элениум по 0,005 г, либо седуксен

по 0,005 г. При резко выраженных гиперкинезах - аминазин по 0,0125-0,075

г 2-3 раза в сутки, галоперидол по 0,0015 г 3 раза в сутки. Паркинсо-

низм, торзионная диспюния: циклодол по 0,002 г, элениум по 0,005 г 3 ра-

за в сутки. При преобладании тонических компонентов применяют мадо-

пар-125 лиоо каком внутрь во время или после еды: начальная доза 1 кап-

сула мадопара-125 лиоо 1 таблетка накома, через кажыде 2-3 дня дозу уве-

личивают на 1 капсулу или 1 таблетку, доводя суточные дозы до 3-5 капсул

мадопара либо 3 таблеток накома. При наличии клонических элементов - га-

лоперидол по 1,5-5 мг 3 раза в день. При гиперкинезах функционального

генеза - седуксен, элениум, тазепам в обычных дозировках.

ГЛОТАНИЯ ЗАТРУДНЕНИЕ ОСТРОЕ

Острое затруднение глотания обычно обусловлено воспалительными забо-

леваниями глотки, в частности паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцес-

сом и заглоточным абсцессом или инородными телами глотки (см.) и пищево-

да (см.).

ПАРАТОНЗИЛЛИТ. Является осложнением острых первичных тонзиллитов -

катаральной, лакунарной и фолликулярной ангины. Возникает вследствие

распространения воспалительного процесса на паратонзиллярную клетчатку.

Симптомы. Боль в горле, интенсивность которой быстро нарастает. Тем-

пература тела повышается до 39-40 ёС, бывает озноб. Зачелюстные лимфати-

ческие узлы увеличены, болезненны. При фарингоскопии определяется воспа-

лительная инфильтрация паратонзиллярной области (инфильтрация может наб-

людаться как на Одной стороне, так и с обеих сторон).

Неотложная помощь. Применяют местно тепло и полоскания ротоглотки де-

зинфицирующими растворами. Внутримышечные инъекции пенициллина в средней

дозе 1500000-2500000 ЕД/сут в зависимости от возраста и массы тела

больного, а также введение пенициллина непосредственно в воспаленную па-

ратонзиллярную ткань по 250000500000 ЕД. При непереносимости больным пе-

нициллина могут быть назначены антибиотики-макролиды: олеандомицин,

эритромицин и др. Используют жаропонижающие и обезболивающие средства,

проводят общую гипосенсибилизирующую терапию.

Госпитализация. При длительно неразрешающихся паратонзиллярных ин-

фильтрациях больных госпитализируют в оториноларингологическое отделе-

ние, где им производят тонзиллэктомию.

ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС (ФЛЕГМОНОЗНАЯ АНГИНА). Возникает как

дальнейшее развитие паратонзиллита вследствие гнойного расплавления па-

ратонзиллярного инфильтрата. Может осложняться кровотечением, развитием

медиастинита и тонзиллогенного сепсиса.

Симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании и открывании рта.

Принятие пищи затруднено. Температура тела резко повышается. Зачелюстные

лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации.

Небные дужки и прилегающая часть мягкого неба на пораженной стороне на-

бухают, суживая просвет зева и смещая язычок в здоровую сторону (заболе-

вание чаще одностороннее).

В зависимости от локализации абсцесса в паратонзиллярной клетчатке-

различают передний, боковой, верхний и задний паратонзиллярные аосцессы.

Неотложная помощь. Наряду с местным применением тепла, внутримышечны-

ми инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирур-

гическое вмешательство - вскрытие созревшего абсцесса. После пульвериза-

ции или смазывании области инфильтрации 5% раствором кокаина или 2%

раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего выпячи-

вания на глубине не более 1-1,5 см (опасность ранения крупных кровенос-

ных сосудов!). После вскрытия абсцесса производятся дезинфицирующие по-

лоскания ротоглотки.

Госпитализация. Больные с рецидивирующими паратонзиллярными абсцесса-

ми, двусторонним паратонзиллярным абсцессом или глоточным кровотечением

вследствие паратонзиллярного абсцесса направляются в оториноларингологи-

ческий стационар, где им производится тонзиллэктония.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Представляет собой гнойное расправление лимфати-

ческих узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченного

предпозвоночной пластинкой шейной фасции, щечно-глоточной фасцией, фас-

цией и клетчаткой, окружающей сосудистонервный пучок шеи. Встречается

особенно часто у ослабленных детей в возрасте до 2-3 лет, редко у взрос-

лых. В детском возрасте обычно возникает после инфекционных заболеваний

- острых респираторных вирусных инфекций, кори, скарлатины. У взрослых

наблюдаются заглоточные абсцессы специфического характера (при туберку-

лезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника). При-

чинами возникновения заглоточного басцесса могут быть также кариес зу-

бов, гнойное воспаление среднего уха, мастоидит, травмы задней стенки

глотки. Иногда он возникает после тонзиллэктомии, аденоидэктомии. Загло-

точный абсцесс может осложниться гнойным медиастинитом.

Симптомы. Заглоточный абсцесс, как правило, протекает остро, но может