Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Декомпрессионная болезнь
Подобный материал:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   98

иметь подострое, скрытое и хроническое течение. При остром течении забо-

левания и локализации абсцесса в среднем отделе глотки ранним и ведущим

симптомом является боль при глотании, сопровождающаяся у детей младшего

возраста беспокойством, плачем, нарушением сна, отказом от сосания гру-

ди. Характерна высокая температура тела - 3839 ёС. При расположении абс-

цесса в верхнем отделе глотки имеет место затруднение носового дыхания

на фоне повышения температуры тела, сопровождающееся у детей старшего

возраста и у взрослых гнусавостью. При абсцессе в нижнем отделе глотки -

гортанной части ее - появляется затруднение дыхания, особенно при верти-

кальном положении больного. Постоянный симптом заглоточного абсцесса -

припухание, болезненность лимфатических узлов зачелюстной области и бо-

ковых верхних шейных, вследствие чего появляется вынужденное положение

головы (наклон в больную сторону). При фарингоскопии определяется гипе-

ремированное округлое или овальной формы асимметрично расположенное вы-

пячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко флюктуирующее

при пальпации. При локализации абсцесса в верхнем отделе глотки такое

выпячивание видно при задней риноскопии, при локализации в гортаноглотке

- при непрямой ларингоскопии. У детей младшего и среднего возраста абс-

цесс может быть виден, если приподнять шпателем край мягкого неба и от-

давить язык книзу и кпереди. Изменения в крови: лейкоцитоз (16,10/л и

выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ (до 50 мм/ч).

Неотложная помощь. При остром развитии заглоточного абсцесса показано

его вскрытие. Одновременно назначают инъекции антибиотиков внутримышеч-

но, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие и гипосенсибилизирующие

средства.

Техника вскрытия абсцесса. Вскрытие абсцесса производят через рот.

Под контролем зрения и отдавливая шпателем язык, скальпелем, лезвие ко-

торого, кроме конца, обернуто лейкопластырем, производят вкол на глубину

около 0,5 см в месте наибольшего выпячивания абсцесса. После этого к

разрезу подводят наконечник электроотсоса или быстро наклоняют голову

сольного вниз во избежание попадания гноя в гортань и предупреждения ас-

фиксии. Хронические специфические "холодные" заглоточные абсцесс натеч-

ного характера не вскрывают во избежание вторичного инфицирования, а на

фоне противотуберкулезного или антисифилитического лечения производят

повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением специфи-

ческих лекарственных растворов.

Госпитализация - в оториноларингологическое или хирургическое отделе-

ние для наблюдения и проведения проитвовоспалительной терапии.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Головокружение - субъективное ощущение мнимого движения окружающих

предметов или собственного тела в пространстве. Различают два вида голо-

вокружений - системное и несистемное. Для системного головокружения ти-

пично ощущение вращения больного или окружающих его предметов в прост-

ранстве.

Системное головокружение, как правило, возникает при поражении вести-

булярных аппаратов, расположенных в лабиринте, собственно вестибулярного

нерва и ядер нерва в продолговатом мозге. Генез поражения разнообразен -

травма, воспаление, ишемия, отек. Поражение со - провождается возбужде-

нием вегетативной нервной системы, тошнотой, рвотой, повышенной потли-

востью, изменением пульса, колебаниями АД, вплоть до развития коллапса.

Приступы системного головокружения мо1ут длиться от нескольких минут

до нескольких часов. Во время приступа нередко отмечаются нистагм, рво-

та, снижение слуха (болезнь Меньера). При поражении вестибулярных ядер,

мозжечка и других центральных образований головокружению сопутствуют

дисплопия, парезы глазодвигательных мышц, дисфагия.

Нистагм носит постоянный характер, он может быть горизонтальным и

вертикальным.

Головокружение и рвота могут возникать при объемных процессах, лока-

лизующихся в области задней черепной ямки. При этом они обычно сочетают-

ся с приступами сильной головной боли, ухудшением зрения, атаксией и

другими неврологическими симптомами.

Несистемное головокружение проявляется целым рядом неприятных ощуще-

ний в виде оглушения, неуверенности при стоянии или сидении, ощущения

пошатывания, колебания тела. Это может быть проявлением недостаточности

кровообращения в вертебробазилярной системе, однако чаще несистемные го-

ловокружения носят психогенный характер.

Неотложная помощь. Постельный режим. Торекан (тиэтилперазин - 6,5 мг)

внутримышечно 1 мл или внутрь по 1 драже 3 раза в день. Нейролептики:

аминазин по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, трифтазин по 1 мл 0,2%

раствора внутримышечно, этаперазин по 0,01 г внутрь, галоперидол по 1 мл

0,5% раствора внутримышечно. Показаны реглан - 2 мл внутримышечно, се-

дуксен - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно; эти же препараты можно назна-

чить внутрь. Кроме того, назначают внутрь и парентерально папаверин,

но-шпа, компламин, кавинтон, димедрол, супрастин, пипольфен, дедалон,

аэрон, стугерон.

Госпитализации подлежат больные с воспалительными и опухолевыми забо-

леваниями мозга.

ДЕКОМПРЕССИОННАЯ БОЛЕЗНЬ

Декомпрессионная болезнь возникает вследствие образования в крони пу-

зырьков газа из-за резкого перехода от повышенного барометрического дав-

ления к нормальному (быстрый выход из кессона, всплытие из глубины на

поверхность, взрывная декомпрессия в барокамере) или из-за резкого сни-

жения окружающего давления (разгерметизация кабины самолета на высоте

более 7000 м). В основе патогенеза лежит множественная эмболия сосудов

пузырьками газа (в основном азота), пузырьки могут образовываться и в

тканях, нарушая функцию клеток и вызывая их деструкцию. Нарушаются не

олько проходимость мелких сосудов, но и реологические свойства крови за

счет образования на поверхности пузырьков тромботических масс (аэротром-

боз).

В зависимости от количества, объема и локализации газовых эмболов

различают три формы острой декомпрессионной болезни: легкую, среднюю и

тяжелую. При массивной газовой эмболии сосудов головного мозга и легких

может сразу наступить смерть.

Симптомы. Легкая форма развивается через 4-12ч после декомпрессии,

реже позднее. Больные жалуются на слабость, чувство усталости, кожный

зуд, боль в мышцах, костях и суставах (чаще в нижних конечностях) по хо-

ду нервных стволов. Кожные покровы бледны или гиперемированы, иногда

покрыты сыпью. Может развиваться мраморность кожи конечностей и живота

(эмболия кожных вен). При рентгенологическом исследовании могут обнару-

живаться пузырьки газа в полости суставов и по ходу сухожилий. Легкая

форма заболевания может через несколько часов перейти в тяжелую, иногда

с внезапным ухудшением состояния пострадавшего.

Средней тяжести форма развивается через 11 /2-21 /2 и после декомп-

рессии. Появляется и быстро нарастает сильная боль в мышцах, костях и

суставах. Больные становятся беспокойными, жалуются на резкую усталость,

головокружение, шум в ушах, тошноту. Кожные покровы бледные, покрыты по-

том. Развиваются рвота, понос, нарушения зрения от диплопии и снижения

остроты зрения до стойкой слепоты в результате атрофии зрительного нерва

и развития катаракты.

Тяжелая форма развивается быстро, иногда сразу после декомпрессии.

Возникают параличи и парезы конечностей (чаще нижних), нарушения болевой

и тактильной чувствительности, афазия, иногда резкое возбуждение с пос-

ледующей потерей сознания. Резкая одышка, загрудинные боли. Выраженный

цианоз кожных покровов. На ЭКГ могут быть признаки диффузных или очаго-

вых изменений миокарда. Артериальное давление критически снижается,

стойкий коллапс.

Неотложная помощь. Наиболее радикальный метод - срочная рекомпрессия

в барокамере. Гипербаротерапия эффективна даже при относительно позднем

ее применении, но показаниями к ней являются даже начальные симптомы

легкой формы болезни. Следует использовать то избыточное давление, при

котором работал пострадавший, а при массивной аэроэмболии и более высо-

кое. Длительность экспозиции максимального давления должна быть 1 - 2 и

в зависимости от тяжести состояния больного. Декомпрессию следует прово-

дить очень медленно, не быстрее чем 0,1 атм за 10 мин. Если после прове-

дения сеанса гипербаротерапии состояние вновь ухудшается, показано пов-

торное помещение больного в барокамеру на более длительный срок и с еще

более медленной декомпрессией.

При явлениях выраженной дыхательной недостаточности (резкий цианоз,

одышка более 40 дыханий в 1 мин) показана интубация трахеи и проведение

искусственной вентиляции легких уже на догоспитальном этапе. Искусствен-

ная вентиляция легких должна быть продолжена и в барокамере до появления

признаков значительного улучшения состояния. При сильной боли показано

внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 0,8-1 мл 0,1% раство-

ра атропина, нейролептанальгезия (внутривенное введение 1-2 мл 0,25%

раствора дроперидола и 12 мл 0,005% раствора фентанила в 20 мл 40% глю-

козы).

Госпитализации подлежат все больные с декомпрессионной болезнью, даже

в легкой форме. Больного следует траспортировать на носилках в лечебное

учреждение, располагающее барокамерой, желательно реанимационной, напри-

мер "Енисей".

ДЕПРЕССИЯ

Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини-

ческой картине, требуют своевременной диагностики, дифференциации с

целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.

Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством грусти, по-

давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная

и двигательная заторможенность. Выраженность этих расстройств бывает

различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева-

ния.

ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий наиболее тяжелый. Больные

жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис-

ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа-

ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои пере-

живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное выражение,

взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в бе-

седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто отказы-

ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз, однослож-

но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит

до сознания больного, и подчас вопрос приходится повторять несколько

раз.

Нередко, кроме того, развиваются характерные депрессивные бредовые

идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см. Деп-

рессивно-бредовые состояния). Часто развивается "болезненное чувство

бесчувствия", когда больные сами говорят об утрате чувств к близким,

безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных дополнительные

страдания.

В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью

вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.). В других -

чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное состоя-

ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж-

дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть на месте.

Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.

Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов-

сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе-

мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В пер-

вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто-

ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями (см.). Хотя эндогенные

депрессии нередко провоцируются психическими травмами, в принципе они

могут возникать без отчетливых внешних признаков.

ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии

психогенная всегда возникает после тягостных для больного переживаний,

чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес-

сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях,

опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме об-

щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична отчетли-

вая связь возникновения, течения и завершения приступа с психической

"травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си-

туацией, часто больной гиперболизирует реально существующие жизненные

трудности. Другая особенность психогенных депрессий заключается в

большой яркости, выразительности, экспрессивности, иногда даже де-

монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также выраженность

вегетативных нарушений.

СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать при соматических болезнях.

Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо-

женностью или тревогой, однако редко достигающей большой выраженности,

как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии с выраженной

астенией и течением основного заболевания: при улучшении соматического

состояния редуцируется депрессия.

Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто сопровождаю-

щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у здоровых людей в

обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских неприятностей, психи-

ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои

горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в пси-

хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по-

нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а наоборот,

усиливается с течением времени, подавленность и тоска становятся более

резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи-

зиологической, а о патологической депрессии, часто приобретающей психо-

тический характер и требующей оказания неотложной помощи.

Психогенную депрессию дифференцируют от эндогенной по более отчетли-

вой связи психогенной депрессии с психотравмирующей ситуацией. Содержа-

ние психической травмы постоянно сохраняется в депрессивных переживаниях

больного. Аналогичные взаимоотношения имеются при соматогенной депрес-

сии, поскольку соматическая патология также может провоцировать и маски-

ровать эндогенную депрессию, а иногда и сосуществовать с нею. Для отгра-

ничения соматогенной депрессии важно учитывать прямую связь депрессивной

симптоматики с динамикой основного соматического заболевания. Поскольку

именно эндогенная депрессия наиболее опасна для жизни больного и требует

немедленной неотложной терапии, ее ранняя диагностика приобретает решаю-

щее значение. Следует иметь в виду и такие характерные для эндогенной

(психотической) депрессии признаки, как наличие депрессивных фаз в прош-

лом, а также: а) выраженное чувство тоски, локализующееся в груди, чаще

за грудиной; б) чувство "болезненного бесчувствия" в) ухудшение состоя-

ния в утренние часы и в первой половине дня и некоторое "послабление" к

вечеру; г) бессонница; д) выраженные идеи самообвинения и самоуничтоже-

ния. Эти же признаки, но менее выраженные или встречающиеся поодиночке,

имеют значение для диагностики депрессий вообще и в частности маскиро-

ванных соматическими заболеваниями. Учитывая склонность депрессивных

больных, особенно при эндогенных депрессиях, диссимулировать свое состо-

яние, чтобы обмануть бдительность наблюдающих за ними лиц и совершить

самоубийство, важно помнить об объективных признаках депрессий. К ним

относится страдальческое выражение лица (опущенные углы губ, сведенные

брови, печальные глаза и т.д.), общая заторможенность или тревожность.

Неотложная помощь. Независимо от характера депрессии необходимо при-

нятие срочных мер предупреждения самоубийства. За больным должен быть

установлен круглосуточный непрерывный надзор (чаще самоубийства бывают в

ранние утренние часы!). Больной должен находиться на расстоянии от окон

и дверей, из комнаты надо изъять все предметы, которые могут служить

орудием самоубийства. Больного необходимо успокоить, мягко объяснить ему

ситуацию, ободрить и незамедлительно начать неотложную терапию. Наиболее

эффективны мелипрамин или амитриптилин в дозах 100-150 мг/сут внутрь или

лучше внутримышечно. Мелипрамин кроме антидепрессивного оказывает стиму-

лирующее действие, его лучше назначать при депрессиях, сопровождающихся

выраженной заторможенностью. Амитриптилин благодаря своему затормаживаю-

щему эффекту более показан при тревожных и ажитированных депрессиях. В

целом для неотложной терапии лучше пользоваться амитриптилином, так как

вызываемая им заторможенность препятствует осуществлению самоубийства.

Учитывая холинолитический эффект этих препаратов, можно применять пира-

зидол по 100-300 мг/сут внутрь или нуредал в дозе 150-zOO мг/сут. При

выраженном беспокойстве, тревоге, ажитации, а также во избежание нежела-

тельной стимуляции эти артидепрессанты целесообразно комбинировать с

нейролептиками седативного действия: тизерцин - 100-200 мг/сут внутрь

или парентерально или хлорпротиксен - 100-200 мг внутрь.

Указанные средства эффективны при всех видах депрессий, однако при

психогенных депрессиях, особенно нерезко выраженных, можно применять бо-

лее низкие дозы названных антидепрессантов, а также азасрен по 150-250

мг в день в сочетании с транквилизаторами: седуксен (реланиум) - 15-30

мг/сут внутрь или внутримышечно, нозепам (тазепам) - 30-50 мг/сут, рудо-

тель - 20-30 мг/сут, феназепам - 35 мг/сут. При упорной бессоннице -

нитразепам (радедорм, эуноктин) по 5-20 мг на ночь.

Для лечения соматогенных депрессий на фоне тяжелых соматических забо-

леваний наиболее показаны пиразидол или азафен, практически не имеющие

противопоказаний.

Указанные средства применяют более длительно в виде курсового лечения

и при необходимости в больших дозах (мелипрамин и амитриптилин до

250-300 мг, пиразидол до 400 мг, нуредал до 400 мг, тизерцин до 300-400

мг, хлопротиксен до 300 мг в день), предпочтительнее парентерально.

Несмотря на то, что лечение депрессий при обеспечении непрерывного

надзора может осуществляться врачами всех специальностей, целесообразна

квалифицированная психиатрическая помощь, поскольку позволяет дифферен-

цировать разные виды депрессий, определить объем и характер лекарствен-

ной терапии и главное решить вопрос о необходимости госпитализации.

Госпитализация в психиатрические учреждения необходима больным эндо-

генными или тяжелыми психогенными депрессиями с тенденцией к самоу-

бийству. При транспортировке больных необходим тщательный надзор. При

задержке с госпитализацией необходимо постараться ввести парентерально

вышеуказанные лекарственные препараты, организовать строжайший контроль

за больным, при необходимости вводить лекарственные средства повторно.

ДИЗУРИЯ

Дизурия - расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением,

оолезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях

мочевого пузыря, камнях его, заболеваниях предстательной железы и задней

уретры, реже - при туберкулезе почек, камнях мочеточника, восплали-

тельном поражении женских половых органов, раке матки с прорастанием в

мочевой пузырь. Развитию дизурии могут способствовать общие факторы (от-

рицательные эмоции, психогенные реакции); такая дизурия, как правило,

обратима после устранения вызвавших ее причин.

Острый цистит. Характерно остро возникшее одинаково учащенное в раз-

ное время суток, болезненное мочеиспускание. При этом появляются так на-