Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
Актуальность темы. Лечение ран является одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. Каждому врачу, особенно хирургу по специальности, в повседневной практике приходится постоянно встречаться с наиболее распространенной разновидностью травматизма - ранами. От своевременного и правильного лечения, от успешной профилактики осложнения раневого процесса зависит результат лечения, а иногда и жизнь больного. Тяжелыми осложнениями ран при их распространенности и несвоевременном предоставлении помощи являются анемия, шок, сепсис. Знание основных принципов лечения ран представляет собой важнейший элемент процесса формирования врача.
1. Общая цель занятия: Овладеть основными принципами лечения ран.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Владеть методикой общего 1. Интерпретировать послойное и специального обследования больного с строение кожи (каф. анатомии, раной; гистологии);
2. Определять основные принципы 2. Интерпретировать основы
лечения больного с раной в регенерации тканей (каф. зависимости от характера раневого гистологии);
процесса и его осложнений;
3. Владеть основными принципами 3. Интерпретировать пути
лечения чистых ран; распространения и особенности
4. Владеть принципами лечения течения инфекции в организме гнойных ран человека (каф. микробиологии).
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.
- Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.
- Ситник І.О., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 1998. – С. 148-161
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1) Через какой срок начинают бурно размножаться микроорганизмы, попавшие в рану,:
а) 1-3 часа;
б) 6-12 часов;
г) 24-48 часов;
д) 12-24 часа.
2) При глубоких ранах со слепым каналом без доступа воздуха, например, колотых или огнестрельных, возникают благоприятные условия для развития некоторых микроорганизмов. Назовите их?
а) анаэроби;
б) аэробы;
в) сапрофитная микрофлора.
3) Известные следующие пути проникновения инфекции в организм человека: контактный, воздушно-капельный, лимфогенный, гематогенный. Какой из них является наиболее вероятным для случайных ран?
а) гематогенный;
б) воздушно-капельный;
в) лимфогенный;
г) контактный;
4) Назовите последовательность послойного строения кожи от поверхности к глубине:
а) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой;
б) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;
в) сосочковий слой, эпидермис, сетчатый слой.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Общие принципы лечения ран, первая помощь при резанных ранах;
- Первичная хирургическая обработка раны, цель, техника выполнения, показания, противопоказания, возможные осложнения;
- Особенности первичной хирургической обработки укушеных и огнестрельных ран;
- Основные принципы лечения ран с учетом микробиологического фактора, фазности процесса, общей и местной реакции организма;
- Методы лечения ран: открытый, закрытый, осмо- и ферментотерапия, физиолечение, витаминный, биологический, антисептический методы;
- Вторичная хирургическая обработка ран (показания, противопоказания);
- Лечение гнойных и гранулирующих ран;
- Виды швов на рану.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 263-269.
- С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 168-186.
Дополнительная литература:
- І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 250-259
- Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-166;
- Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 370 - 377;
7. Необходимый информационный материал.
Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции. Если в процессе заживления не происходит инфицирование, то на 5-7 сутки она заживает. Все случайные раны инфицированы. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. В большинстве случаев лечения включает проведение мероприятий механического, физического, химического и биологического порядка в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение, от характера, размера раны и степени загрязнения. При оказании помощи основными задачами являются удаление инфекционного очага, инородных тел нежизнеспособных и омертвелых тканей, для чего и проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.
ПХО – это иссечение краев и дна раны на ширину в среднем 0,5-2,0 см с последующим восстановлением тканей. Нельзя смешивать ПХО с туалетом раны. Туалет раны – это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Задачами первичной хирургической обработки раны являются создание наиболее благоприятных условий для заживления раны первичным натяжением путем механического удаления травмированных, раздавленных, загрязненных тканей, скоплений сгустков крови, гематом, чужеродных тел и т.д., которые являются питательной средой для бактерий. Объем первичной хирургической обработки зависит от того, имеет ли место повреждение сосудов, нервов, костей, внутренних органов и/или можно после этого свести рану без натяжения ее краев.
Выполнение ПХО включает:
1. Контроль раны (осмотр, предварительная и окончательная остановка кровотечения);
2. Разрез раны с целью полноценной ревизии и создания условий для оттока раневого эксудата;
3. Иссечение краев и дна раны на 0,5-2,0 см и дренирование;
4. Наложение первичных швов (во время войны это запрещалось за исключением открытого пневмоторакса, ранений брюшной полости и суставов).
При этом разрез выполняется: при значительных ранах с грубыми нарушениями целостности тканей и отслоениями и карманами; при небольших ранах, но, позднем поступлении - через 18-20 часов; при своевременном поступлении, но с ранним бурным развитием воспалительных изменений. Все раны с иссечением должны быть дренованы. Не желательно ставить сквозных дренажей, лучше поставить два отдельных дренажа. Повязки, которые накладывают на свежие раны, не следует менять без прямых на то показаний (кровотечение, боль в ране, чувство распирания в ране, повышение температуры тела и т.д.).
Не нуждаются в ПХО:
- Мелкие поверхностные ранения покровов;
- Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
- Из огнестрельных ранений: а) свозные пулевые ранения с гладкими входными и выходными отверстиями при отсутствии существенных повреждений по ходу раневого канала; б) множественные слепые ранения, которые связаны с проникновением большого количества мелких осколков. Во всех других случаях показана ПХО раны.
Под хирургической обработкой гнойной раны необходимо понимать широкий ее разрез с раскрытием карманов и затеков с иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Противопоказанием к полной хирургической обработке является - опасность повреждения жизненноважных образований (нервов, сосудов, сухожилий).
Из современных методов лечения гнойной раны отмечают: обработку раны пульсирующей струей, метод вакуумной обработки, обработка с помощью ультразвука и лазера, криохирургия и разнообразные виды дренирования гнойных ран. В условиях использования современных методов лечения гнойной раны появились новые методики наложения швов на гнойную рану:
а) Наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии;
б) Наложение первичных отсроченных швов после энзимотерапии гнойной раны;
в) Наложение швов в условиях активного беспрерывного дренирования гнойной раны.
Противопоказание для наложения швов на гнойную рану:
а) Невозможность полноценной подготовки раны;
б) Наличие зональных изменений кожи;
При огнестрельных ранениях ПХО считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – если проводится до 48 часов и поздней - если проводится позднее 48 часов.
Алгоритм практического навыка "Первичная хирургическая обработка раны"
| Шаги | Техника выполнения |
| 1. Подготовка необходимого материала, инструментария, дезраствора | 1. Подготовить стерильное белье, перевязочный материал, шарики, йодонат, спирт, скальпель, зажим, пинцеты, дренажи, иглодержатель, шовный материал, иглы, крючки, дезраствор |
| 2. Обработка кожи вокруг раны | 2. Кожу вокруг раны побрить, почистить спиртом, обработать антисептиком |
| 3. Отграничивание операционного поля | 3. Вокруг операционного поля укладывают стерильное белье |
| 4. Обезболивание местное или общее | 4. Проведение обезболивания |
| 5. Осмотр раны, определение границы иссечения | 5. Определить степень поражения тканей, сосудов, наличие "карманов" |
| 6. Промывание раны дезраствором | 6.Рану заливают дезраствором (фурацилином, 3% Н2О2), высушивают |
| 7. Иссечение краев раны и ее дна | 7. Иссечние проводят от верхних слойов к глубоким, поддерживая ткани, которые удаляют зажимом |
| 8. Смена инструментария и перчаток | 8. Предупреждение загрязнения обработанной раны |
| 9. Остановка кровотечения из операционной раны | 9. Наложение зажимов на сосуды и их перевязка или проведение электрокоагуляции |
| 10. Зашивание раны, при необходимости - дренирование | 10. Зашивание раны выполняется или первичным глухим хирургическим швом, или с введением дренажа, или наложением первичного отсроченного хирургического шва |
| 11. Наложение повязки | 11. Наложение повязки любого типа |
| 12. Иммобилизация конечности | 12. Иммобилизация выполняется любым методом, удовлетворяющим конкретную клиническую ситуацию |
| 13. Иммунизация против столбняка и бешенства | 13. Согласно инструкции |
Алгоритм практического навыка " Перевязка гнойных ран"
| Шаги | Техника выполнения |
| 1. Подготовка необходимого материала, инструментов, дезрастворов | 1. Подготовить шарики, стерильные салфетки, дезрастворы, пинцеты, зажимы, скальпель, фиксирующую повязку |
| 2. Снятие наложенной ранее повязки | 2. Снятие повязки выполняется пинцетом |
| 3. Обработка кожи вокруг раны дезраствором | 3. Обрабатывается кожа раствором дезраствором как при обработке операционного поля |
| 4. Удаление экссудата из раны | 4. Промокание раны марлевыми шариками |
| 5. Осмотр раны | 5. Зажимом, пинцетом, крючками разводят ткани, осматривают дно и края раны |
| 6. Туалет раны | 6. Промывание полости раны раствором антисептика (например, 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, бетадина и др.) |
| 7. Высушивание раны | 7. Промокание раны марлевыми шариками |
| 8. Иссечение некротических тканей | 8. С помощью зажима или пинцета и скальпеля иссекают края до здоровых тканей |
| 9. Дренирование раны | 9. Дренажная трубка устанавливается на дно раны |
| 10. Наложение повязки | 10. Выполняется рыхлое тампонирование марлевыми тампонами, смоченными лечебными растворами, бинтование или наложение фиксирующего материала |
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Какое из перечисленных мероприятий не отвечает задачам первичной хирургической обработки раны?
a) ликвидация карманов, посторонних тел, сгустков крови в ране;
б) обеспечение ровных краев раны;
в) иссечение нежизнеспособных тканей;
г) активная аспирация;
д) глухое ушивание раны с нарушением оттока раневого экссудата.
2) Первично-отсроченный шов - это:
a) шов, который накладывают после первичной хирургической обработки раны;
б) шов, который накладывают после операции, но завязывают на 3-4 сут, при
отсутствии инфекции в ране;
в) шов, который накладывают на гранулирующую рану через 7-8 суток после ее
возникновения;
г) шов, который накладывают на 15-20 сутки после возникновения раны;
д) шов, который накладывают после обработки гнойной раны.
3) У больного через месяц после получения раны решили закрыть ее путем наложение шва. Определите, какой шов накладывается при таком сроке существования раны?
a) первичный;
б) первично-отсроченный;
в) ранний вторичный;
г) поздний вторичный;
4) У больной рубленная рана бедра. В ране грануляционная ткань, крае ровные, подвижные, рубцовой ткани нет. Какой шов можно использовать для закрытия такой раны?
a) первичный;
б) первично-отсроченный;
в) ранний вторичный;
г) поздний вториний;.
5) Какие из перечисленных ран при равных условиях (время после травмы, размер, локализация) чаще не подлежат первичной хирургической обработке?
a) рубленные;
б) раздавленные;
в) покусанные;
г) колотые;
д) сильно загрязненные.
6) У больного рубленная рана бедра 7,0 х 1,0 см, глубиной до 6,0 см, которую он получил 4 суток назад. Из глубины раны при пальпации выделяется густой гной. Какое из перечисленных средств будет первоочередным в лечении такой гнойной раны?
a) обработка поверхности раны антисептиками;
б) дренирование раны;
в) поддержка комфортной температуры окружающей среды;
г) уменьшение общей интоксикации;
д) активация иммунных реакций.
7) При каких повреждениях показана первичная хирургическая обработка раны?
a) ссадина плеча;
б) сквозное ранение при отсутствии по ходу канала повреждений;
в) множественные слепые ранения мелкими осколками;
г) резанная рана кисти длиной 3,0 см 6-12 часовой давности;
д) укушенная рана тыла кисти трехсуточной давности.
8) У больного резанная рана голени, которую он получил 3 суток назад с наличием признаков гнойного воспаления в ране и перифокально. Каким образом целесообразно провести лечение такой раны?
a) иссечение краев раны, наложение глухого первичного шва;
б) иссечение краев и наложение первично-отсроченного шва на фоне антибактериальной терапии;
в) оставить рану открытой, провести курс антибактериальной терапии;
г) иссечение краев, активное дренирование с первичным швом раны на фоне антибактериальной терапии;
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты под руководством преподавателя в перевязочной проводят обследование больного с асептической раной с наложенными швами при наличии в ней резинового дренажа или микроирригатора. На основе данных обследования выполняются лечебные мероприятия, которые оказывают содействие заживлению раны первичным натяжением (введение антибиотиков, антисептиков, использование физиотерапевтических процедур). Потом студенты обследуют и выполняют перевязку больному с инфицированной раной. При объективном обследовании раны оценивают фазу хода раневого процесса и используют патогенетично обусловленные меры по ликвидации воспалительного процесса. Особое внимание обращают на первичную хирургическую обработку раны. Принципиальное значение имеет заключительный этап ПХО - наложение швов: а) первичный шов накладывают в мирное время при условии стационарного лечения и использования антибиотиков; б) в мирное время ПХО разрешает выполнять ответственные операции на сосудах, нервах, сухожилиях, костях; в) первично-отсроченные швы накладывают в срок от 2-3 до 5-6 суток при отсутствии инфекции в ране; г) ранние вторичные швы накладывают через 7-14 дней; д) поздние вторичные швы - через 3-4 недели, тогда, когда приходится высекать рубцовую и частично грануляционную ткань, для обеспечения подвижности краев раны. Необходимо различать раннюю ПХО раны (выполняется в первые сутки после ранения), отсроченную (выполняется на 2 сутки с момента ранения при условии введения пострадавшему антибиотиков) и позднюю - с момента появления процесса инфицирования в ране до нагноению раны. Необходимо помнить, что введение антибиотиков предупреждает развитие раневой инфекции и разрешает отсрочить время ПХО раны. При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на такие методы лечения инфицированных ран, как промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумное дренирование и прочие.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) г; 4) а.
Граф логической структуры занятия "Основные принципы лечения ран"
ЛЕЧЕНИЕ РАН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
ДРЕНИРОВАНИЕ РАН
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
- Пассивное
- Активное:
- аспирационное;
- промывное
1. Цель операции - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны;
2. Иссечение мертвых тканей выполняется при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение);
3. Операция выполняется в негранулирующей и в ране, которые не содержат гноя;
4. Выполняется в первые часы после ранения.
1. Цель операции - ликвидация и предупреждения раневой инфекции и острого воспаления в ране;
2. Иссечение омертвелых тканей проводится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция);
3. Операция выполняется в гранулирующей, а также в гнойной ране;
4. Выполняется в первые дни после ранения
ВИДЫ ШВОВ НА РАНЫ
КОНСЕРВАТИВНОЕ И ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ
ВТОРИЧНЫЙ ШОВ
1. Ультрафиолетовое и лазерное облучение;
2. Обработка ультразвуком;
3. Обработка пульсирующей струей антисептика;
4. Лечение в абактериальной среде;
5. Обработка озоном;
6. Вакуумная обработка;
7. Аутодермопластическое закрытие;
8. Энзимотерапия;
9. Дезинтоксикационное и иммуностимулирующее лечение;
10. Антибактериальная терапия.
1. Первичные - накладываются сразу же после выполнения первичной хирургической обработки раны к появлению грануляционной ткани в ране;
2. Первично-отсроченные швы - накладываются на любую случайную рану до суточной давности после первичной хирургической обработки, а через 1-5 суток -при отсутствии воспалительной реакции завязываются.
1. Вторичные швы - накладывают в поздние сроки при дезадаптации краев раны;
2. Ранний вторичный шов - на гранулирующую рану с подвижными краями к развитию рубцовой ткани;
3. Поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану в которой уже есть элементы рубцовой ткани (позднее 21 суток после ранения).