Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
Актуальность темы. Проблема патогенеза и лечение ран относится к числу наистарейших разделов медицины и имеет многовековую историю. С полной уверенностью можно утверждать, что лечение ран - это одна из основных проблем хирургии.
Существует множество разнообразнейший методов и средств лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому количество новых предложений не уменьшается, и до этого времени вопросы лечения ран и раневой инфекции является актуальными для практических врачей и ученых. Такой большой интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется прежде всего тем, что представление о раневом процессе постоянно изменяется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме этого, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, особенно ярко это проявилось за последние десятилетия. Появление лазера, ультразвука, использование вакуумной и гидровакуумной обработки ран и другие технические средства, изменили возможности хирургической обработки ран. Широкое использование в технике и медицине помещений со сверхчистым воздухом разрешило подойти к лечению ран из принципиально новых позиций - лечить рану в управляемой абактериальной среде. Кроме того, в нынешнее время на ход раневого процесса серьезное влияние имеют изменения, которые возникают под действием разных факторов, таких как микрофлора ран и ее биологические свойства, а также реактивность организма. Не подлежит сомнению значения проблемы профилактики и лечение внутригоспитальной инфекции. С ранами, методами оказания первой помощи приходится иметь дело не только хирургам, но и любому человеку с целью оказания само- и взаимопомощи, поэтому основы раневого процесса должен знать каждый медицинский работник.
1. Общая цель занятия: Интерпретировать основные виды ран и характер раневого процесса в чистой и гнойной ране.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Владеть методикой диагностики 1. Определять послойное строение
разных видов ран, на основе действующих передней стенки живота, верхних
классификаций, определять локализацию и нижних конечностей
ран; (каф. гистологии, каф. анатомии);
2. Различать фазы клинического течения 2. Интерпретировать основы раневого процесса; регенерации тканей
(каф. гистологии).
3. Определять различнные виды заживления
ран.
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.
- Руководство по гистологии / под ред. Акмаева И.Г., Быкова В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) У больного резанная рана до 3,0 см на передней поверхности предплечья. При промакивании стерильной салфеткой она медленно дифузно заполняется темной кровью. Какое кровотечение у пациента наиболее вероятное?
а) артериальное;
б) венозное;
в) капиллярное;
г) паренхиматозное;
д) смешанное.
2) У больного рана глубиной до сосочкового слоя кожи. Возможна ли самостоятельная полная регенерация всей поверхности раны и почему?
а) возможна, так как сохранен регенераторный слой кожи;
б) невозможна, так как это поражение глубокое;
в) возможна, так как все раны в пределах дермы имеют возможности к полной регенерации;
г) невозможна, так как сосочковий слой дермы не имеет клеток регенерации.
д) -.
3) Перечислите послойное строение кожи от поверхности до глубины?
а) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;
б) сетчатый слой, сосочковий слой, эпидермис;
в) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой.
4) Известно, что наиболее болезненны раны в местах с большим количеством нервных окончаний. Выберите из перечисленных наиболее мучительную локализацию ран?
а) средняя треть бедра;
б) верхняя треть предплечья;
в) нижняя треть голени;
г) кончики пальцев.
5) Регенерация раневых поражений сопровождается образованием грануляционной ткани. Из чего она состоит?
а) из слоя эластичных волокон;
б) из колагенових волокон;
в) из фибробластов и веретенообразных клеток.
6) Какая по локализации из перечисленных ран кожи наиболее опасная в плане возникновения кровотечения?
а) тыльная поверхность кисти;
б) латеральная поверхность плеча;
в) передняя поверхность бедра;
г) проекция лопатки;
д) теменной участок черепа.
7) Чем обусловленна барьерная функция грануляционной ткани?
а) высокой ее плотностью;
б) хорошей васкуляризацией;
в) отсутствием лимфатических сосудов;
г) отсутствием инервации.
8) У больного глубокое ранение бедра сразу под паховой связкой. Укажите проекцию сосудисто-нервного пучка по отношению к паховой связке?
а) в верхней трети;
б) на границе верхней и средней трети ее;
в) на границе средней и нижней трети ее;
г) в нижней трети.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Определение раны, классификация ран;
- Клинические признаки ран, отличие ушиба от раны;
- Общая и местная реакции организма на рану;
- Морфологические, физико-химические и биологические явления в ране, фазы раневого процесса;
- Виды заживления ран. Условия для заживления первичным натяжением. Причины заживления ран вторичным натяжением;
- Характеристика нормальных и патологических грануляций;
- Причины замедленной регенерации;
- Осложнение заживления ран.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002. – С. 141-168.
Дополнительная литература:
- І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.-С.235-250
- Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 360-370;
- Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999. – С.251-263.
- Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-159.
- Материалы лекций;
7. Необходимый информационный материал:
Тактический алгоритм практического навыка «Перевязка асептичной раны»
| Шаги | Методика проведения |
| 1. Оценка состояния больного | 1. Осмотр, определение температуры тела, пульса, артериального давления |
| 2. Определение показаний к перевязке | 2. Боль в ране, промокание повязки, повышение температуры тела, загрязнение повязки, нарушение ее целостности |
| 3. Подготовка необходимого материала | 3. Подготовить стерильные марлевые шарики и салфетки, дезраствор, пинцеты, зажимы, бинты, фиксирующий материал |
| 4. Снятие наложенной повязки | 4. Снятие повязки проводится пинцетом |
| 5. Туалет кожи вокруг раны | 5. Обработка кожи дезинфицирующим раствором |
| 6. Осмотр раны | 6. Определить наличие припухлости, гиперемии или выделений из раны |
| 7. Обработка кожи вокруг раны | 7. Кожу и края раны обрабатывают дезинфицирующим раствором |
| 8. Наложение асептической повязки | 8. При отсутствии изменений в ране |
Тактический алгоритм практического навыка "Снятие швов с операционной раны"
| Шаги | Методика проведения |
| Все мероприятия проводят как в предыдущем алгоритме в пунктах с № 1 по № 7 включительно и, только начиная с пункта №8, переходят непосредственно к снятию швов | |
| 8. Снятие швов с операционной раны | 8. С помощью хирургического пинцета подтягивают край лигатуры ниже узла так, чтобы край лигатуры, которая утоплена в ткани, появился над кожей. Участок лигатуры, которая появилась из глубины зашитых краев раны, пересекают скальпелем. После этого наложенный ранее кожный шов вытягивают из ткани рывковым движением пинцета, который удерживает лигатуру. |
| 9. Обработка кожи вокруг раны | 9. Края раны обрабатывают антисептиком |
| 10. Накладывание асептической повязки | 10. При отсутствии расхождения краев раны |
Рана (Vulnus) – механическое нарушение целости наружных покровов тела (кожи или слизистых оболочек) с возможным повреждением глубьлежащих тканей или органов, характеризующееся болью, зияением и кровотечением. Различают раны: колотые (vulnus punсtum); резанные (vulnus іncіsum); рубленные (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum); раздавленные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum); укушенные (vulnus morsum); огнестрельные (vulnus sclopetarіum); смешанные (vulnus mіxtum).
Для прогнозирования течения раневого процесса важное значение имеет метод количественного учета микроорганизмов в ране. Метод разрешает объективизировать качество хирургической обработки и проводить контроль на этапах лечения ран. Так, при количестве микроорганизмов свыше 105 на 1 грамм биологической ткани в ране присутствует гнойное воспаление и можно говорить о дальнейшем заживлении раны вторичным натяжением.
Методика исследования состоит в следующем. Поверхность раны обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида, 70◦ этиловым спиртом, а потом высекают кусочек раны на всю глубину стерильным лезвием. Биоптат переносят в пробирку с 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и транспортируют в бактериологическую лабораторию. В лаборатории биоптат взвешивают, потом растирают и суспензируют 1:10 в изотоническом растворе натрия хлорида. После этого раствор высеивают на агар в чашки Петри. Через двое суток подсчитывают количество колоний. Количество микроорганизмов на 1 грамм ткани подсчитывают по специальной формуле.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) У больного глубокая резанная рана осложнилась нагноением. Назовите наилучшее средство для обеспечения оттока гнойного эксудата?
a) введение турунды с гипертоническим раствором;
б) повязка с протеолитическими ферментами;
в) введение в рану резиновой полоски;
г) дренирование с активной аспирацией;
д) введение в рану хлорвиниловой трубки.
2) После получения ушибленой раны в глубине ее возник некроз. Что ВЫ используете с целью ускорения процессов протеолиза и химической некректомии?
a) фибриноген;
б) мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь);
в) повязку с протеолитичскими ферментами;
г) антибиотики;
д) проточно-промывное дренирование.
3) Какой из перечисленных критериев будет характеризовать переход раневого процесса от 1 фазы (гидратации) к 2 фазе (дегидратации)?
a) изменение гнойной эксудации на серозную;
б) появление грануляций в ране;
в) увеличение объема эксудации;
г) уменьшение размеров раны;
д) формирование рубца.
4) К основным элементам, образующим грануляционную ткань, относятся?
a) эритроциты;
б) лейкоциты;
в) фибробласты;
г) тромбоциты;
д) фибрин.
5) Чем характеризуется гнойная рана?
a) наличием корочки, которая крепко прикрывает дефект в ране;
б) обильным раневым отделяемым;
в) присутствием грануляционной ткани, заполняющей дефект в ране;
г) наличием келлоидного рубца, заполняющим дефект в ране;
д) наличием сгустка крови в ране.
6) У больного на 10 сутки после получения раны предплечья установили показания для ее аутодермопластического закрытия. Рана хорошо заполнена грануляциями, подготовлена для закрытия. Выберите признак "здоровых грануляций" на которые лучше всего выполнять аутослойику.
a) зернистые, красные, незначительные выделения;
б) плоские, мягкие, бледные, дряблые;
в) крупне, в виде "дикого мяса";
г) образование келлоида, плотной рубцовой ткани;
д) мелкозернистые, легко кровоточат при контакте, с обильным выделением.
7) Больная получила ножом резанную рану голени. Какими признаки она характеризуется?
a) ровные края, острые углы;
б) неровные, зазубренные, цианотичные края;
в) множественные кровоизлияния вокруг краев раны;
г) наличие гематомы вокруг раны;
д) отслоение лоскутов кожи по краям раны.
8) Колотая рана имеет некоторые специфические признаки, которые иногда предопределяют неблагоприятные условия для ее заживления. Какие признаки характеризуют колотую рану?
a) глубокое повреждение; благоприятные условия для анаэробной инфекции; невозможно ревизовать;
б) неровные, зазубренные, цианотичные края; почти всегда асептическая; небольшое кровотечение;
в) зияние равных краев; множественные кровоизлияния вокруг краев раны; очень мучительная;
г) неблагоприятные условия для анаэробной инфекции, легко ревизовать, всегда поверхностная;
д) почти безболезненная, неровные края раны со значительным отслоением кожи, неблагоприятные условия для анаэробной инфекции.
9) У больного укушенная рана кисти. Какой ведущий признак укушенной раны?
a) ровные зияющие края;
б) небольшая площадь повреждения;
в) рваные края, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией и плохой регенерацией;
г) размозжение мягких тканей с повреждением костей и надкостницы;
д) неровные, пропитанные кровью края раны.
10) Больной во время падения получил рану конечности. За медпомощью не обращался. В каком случае возникают неблагоприятные условия для заживления раны первичным натяжением?
a) плотное соприкасание краев раны без натяжения;
б) отсутствие инфекции в ране;
в) отсутствие гематомы в ране;
г) сохранение жизнеспособности краев раны;
д) наличие инородных тел в ране.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Во время занятия студенты должны усвоить методику обследования больного или пострадавшегос раной. С этой целью они обследуют больных с разными видами ран (случайными, операционными, асептическими, инфицированными, проникающими в полости и т.п.). В жалобах и анамнезе больных необходимо выявить ведущие клинические признаки раны - прежде всего боль. Необходимо уточнить ее локализацию, давность, иррадиацию, связь с положением и движениями. Необходимо установить причины разных болезненных ощущений в зависимости от локализации раны и степенью повреждения нервных окончаний. Особое внимание необходимо придавать изменению болевых ощущений, разному их усилению, которое может свидетельствовать о развитии осложнений хода раневого процесса. Важнейшее значение имеет второй клинический признак раны - кровотечение (артериальное, венозное, капиллярное) и средства его остановки. Необходимо уточнить – накладывался ли жгут и время его пребывания на конечности. Необходимо также уточнить время появления кровотечения (первичное или вторичное). Обследование больного проводится по общей схеме обследования хирургического больного. Обследование раны проводится в перевязочной после снятия повязки. Перевязку больному выполняют студенты, следуя всем правилам асептики, под присмотром преподавателя. Методика обследования раны должна включать осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. При осмотре необходимо отметить точную локализацию раны, ее размер, цвет окружающих тканей, глубину, форму, характер краев, дна, вид кровотечения, функцию органа. При пальпации определить болезненность, температуру окружающих тканей, напряжение мышц (при локализации раны на передний брюшной стенке). При перкуссии устанавливают притупление (кровотечение в полость). При локализации раны в проекции магистральных сосудов необходимо провести аускультацию для выявления шума, позволяющего заподозрить формирование аневризмы, проверить пульсацию артерии дистальнее места повреждения. На основании полученных данных необходимо сделать выводы о характере раны, фазе раневого процесса.
Для изучения процессов заживления ран студенты должны обследовать больного с раной, которая зажила первичным натяжением. В анамнезе данного больного особое внимание необходимо уделять факторам, влияющих на заживление раны (возраст больного, сопутствующая и основная патология, наличие опухолей, диабета, авитаминоза, хронической интоксикации). Придерживаясь требований асептики, студенты должны выполнить перевязку больному, провести объективное обследование самой раны. Обсуждают условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением (отсутствие инфекции, плотное сопоставление однородных тканей, отсутствие нежизнеспособности краев, инородных тел и гематом). Выставляют показания к снятию швов. При отсутствии моментов, замедляющих сроки заживления раны, швы могут быть сняты на лице и шее через 3-4 суток, животе - 7-11 суток, бедре - 8 суток, голени - 10 суток, стопе - 12 суток.
Студенты должны усвоить методику снятия швов. Необходимо дать характеристику рубцу, образовавшемуся на месте заживления раны первичным натяжением. Потом в перевязочной необходимо обследовать больного с раной, заживающей вторичным натяжением. При сборе анамнеза данного больного необходимо особое внимание обратить на признаки раневой инфекции - основного момента, вызвавшего осложнение, или другие моменты, которые снижают заживление раны. При объективном обследовании гранулирующей раны необходимо основное внимание обратить на грануляционную ткань. Надо определить клиническую характеристику здоровых и патологических грануляций. Дальше необходимо объективное обследование больных с патологическими изменениями, обусловленные рубцами - обезображенное лицо, искривление шеи, контрактуры суставов, послеоперационные грыжи, злокачественное перерождение рубца. Необходимо провести сравнительную оценку видов заживления ран первичным и вторичным натяжением. При первичному натяжении - короткий срок регенерации, тонкий, подвижный рубец. При вторичном натяжении - сроки заживления удлиняются, создается грубый большой рубец.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) в; 4) г; 5) в; 6) д - благодаря хорошему кровоснабжению кожных покровов черепа и опасности значительного кровотечения; 7) в; 8) в.
СХЕМА: «Процессы заживления ран»
ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ
- Плотное прилегание, но без натяжения
- Отсутствие гематомы в ране
- Сохранение жизнеспособности краев
- Отсутствие чужеродных тел и ячеек некроза
- Процесс заживления длится 5-7 суток
- Диастаз краев раны и наличие полости
- Наличие чужеродного тела в ране
- Наличие гематом, сгустков, некротического очага
- Отсутствие пластической способности (истощение, кахексия, авитаминоз)
- Наличие инфекции в ране
- Процесс заживления не ограничен
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
1. Первичная склейка краев, связующее вещество - фибрин
2. Заполнение щели эксудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами
3. Мертвый материал и патогенные микробы фагоцитируются полинуклеарами и местными тканевими клетками
4. Макроцити выносят захваченные продукты распада и бактерии в лимфоузлы; вследствие гибели полинуклеаров образовываются ферменты, растворяющие мертвые ткани и уничтожают патогенные микробы
5. Параллельно с явлением склеивания и эксудации идет процесс пролиферации тканевих элементов за счет соединительнотканных, эндотелиальных клеток и эпидермиса
1. Поверхность раны покрывается тонким слоем свернутой крови, которая вместе с эксудатом в ране образует фибриновую пленку
2. При наличии инфекции развивается воспаление
3. Края раны припухают, гиперемия, повышение температуры, дно сочится серозно-гнойными выделениеми
4. Через 48 часов появляются небольшие узелки ярко-красного цвета и вся поверхность заполняется грануляциями
5. Грануляционная ткань определяется когда рана очищается от всех погибших элементов тканей
6. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны заполняют всю полость раны и даже кое-где выступают над кожей
Граф логической структуры занятия "Открытые механические повреждения - раны"
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
По происхождению
В зависимости от инфекции
В зависимости от раневого канала
По отношению к полостям тела
По характеру травмирующего агента
- Целенаправленные: операционные,
боевые
- Случайные
Колотые, резанные, рубленные, ушибленные, раздавленные, укушенные, , огнестрельные, смешанные
- Асептические
- Инфицированные
- Сквозные
- Слепые
- Касательные
- Проникающие
- Непроникающие
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАН
ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Местные
Общие
Гидратации - 1 фаза
Дегидратации - 2 фаза
- Болезненность
- Кровоточивость
- Зияние
- Анемизация
- Шок
- Возбуждение
- Воспалительная реакция
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАН
Воспалительного характера:
- Лимфангоиты, лимфадениты, гнойники возле и вдали от источника инфекции, сепсис
- Анаеробная инфекция, столбняк, сепсис дифтерия, скарлатина раны
Со стороны нервной системы:
- Боль, анестезия
Со стороны кровообращения:
- Кровотечение (первичное, вторичное, гемофилическое, холемическое)
- Тромбофлебиты, тромбозы и некрозы вокруг ран
Со стороны обмена веществ и эндокринной системы:
- Ацидоз, обезвоживание, интоксикация
Со стороны рубца- Гипертрофия, келлоид, контрактуры, язвы, озлокачествление, свищи, оссификация, эвентрации