Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы. Реаниматология - это наука об оживлении организма. Как наука она начала развиваться относительно недавно (около 40-50 лет). Предпосылкой для ее развития стала возможность активного управления звеньями газообмена (дыханием), геодинамикой, обменом веществ, в первую очередь, во время общего обезболивания при оперативных вмешательствах. На сегодняшний день она представляет собой отдельную науку и более детально изучается на старших курсах.
Интерес к проблеме оживления организма исчисляется тысячелетиями. Еще со времен Гиппократа до ХХ столетия справедливым был тезис, что за жизнь больного необходимо бороться до последнего дыхания. Только с возникновением такой науки как реаниматология это положение стало неправильным: за жизнь пациента необходимо бороться даже после остановки дыхания и сердечной деятельности (в состоянии клинической смерти).
Клиническая смерть, как и другие терминальные состояния (предагония и агония), является закономерным процессом угасания жизненных функций организма, и зная эти закономерности можно противостоять развитию биологической смерти. Особенно это важно в острых ситуациях, которые могут возникнуть в непредвиденных ситуациях (массивное кровотечение, инфаркт миокарда, различные отравления, электротравма и т.п.). От правильного оказания первой помощи в данных ситуациях зависит дальнейшая судьба пострадавшего. Основы этих знаний необходимы не только любому медицинскому работнику, но и любому человеку, поэтому овладение ими является необходимыми будущему врачу любого профиля.
2. Общая цель занятия:
- Научиться выявлять основные признаки угнетения функциональной способности органов и систем организма и усвоить принципы оказания помощи больным, находящимся в терминальном состоянии, овладеть основными методами сердечно-легочной реанимации.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Выявлять признаки шока, коллапса, потери сознания, клинической и биологической смерти; 2. Определять показания к сердечно-легочной реанимации; 3. Владеть методами искусственной вентиляции легких средствами "рот - в рот", "рот -в- нос" на фантоме 4. Выполнять методику непрямого массажа сердца на фантоме; | 1. Интерпретировать физиологию сердечно-сосудистой и нервной систем организма; (каф. физиологии); 2. Интерпретировать строение и физиологию дыхательной системы (каф. анатомии и физиологии) ; 3. Интерпретировать топографию и скелетотопию сердца (каф. анатомии). |
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в следующих пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомия человека.-К: Здоровье, 2005.-Т 2.- С. 17-32, 57-81; Т1.- С. 281- 311.
Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С.117-138, 593- 625.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
| 1) Какая из перечисленных задач относится к проблеме реаниматологии | а) борьба с болью; б) коррекция сухожильных рефлексов; в) управление жизненно-важными функциями организма во время операции; г) управление жизненно-важными функциями организма в ближайшее время после операции; д) коррекция метаболических нарушений в организме больного. |
| 2) Какое из перечисленных мероприятий наименее принадлежит к компетенции реаниматолога? | а) управление и поддержка нарушенных функций организма; б) активное управление определенными звеньями газообмена; в) активное управление определен-ными звеньями гемодинамики; г) активная стимуляция кишечной перистальтики; д) активное управление отдельными звеньями обмена веществ; |
| 3) Какой из перечисленных параметров свидетельствует о почечной недостаточности? | а) високий уровень остаточного азота крови; б) гиперлейкоцитоз; в) ускоренное СОЭ; г) гипернатриемия; д) гипопротеинемия; |
| 4) Какой из перечисленных препаратов имеет наиболее выраженное дезинтоксикационное действие? | а) камфорное масло; б) неогемодез; в) 40% раствор глюкозы; г) кальция хлорид; д) викасол; |
| 5) Назовите наиболее эффективное средство для профилактики пролежней? | а) обтирание; б) постоянная смена положения тела; в) обработка кожи антисептиками; г) массаж; д) тепловые процедуры; |
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Определение предагонального состояния и агонии;
- Определите критерии эффективности вентиляции легких, массажа сердца и всей реанимации в целом;
- Методика проведения эффективных простейших методов реанимации. Искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов. Электродефибриляция;
- Как необходимо проводить реанимацию при наличии одного или двух реаниматоров?
- Обязательные требования к искусственной вентиляции "рот-в-рот", "рот -в- нос";
- Обязательные требования к наружному массажу сердца.
- Противопоказания к непрямому массажу сердца;
- Когда используется прямой массаж сердца?
- Как соединяют с больным аппарат для искусственной вентиляции легких при многодневной вентиляции?
- Что такое "система ожидания" и ассистирующая (отключающая) система в аппарате для искусственной вентиляции легких?;
- Что такое фибриляция желудочков сердца и как с ней бороться?
7. Для изучения вышеперечисленных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- Загальна хірургія /Под ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоровье, 1999; С.173-178;С.202-207;
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург.: Питер, 2002. - С. 343-374.
Дополнительная литература:
- Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К. Здоровье, 1999. - С.103-112;
- Общая хирургия Избранные лекции/Под ред. Б.И.Дмитриєва,Одесса,1999;
- Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.283-295;
- Материалы лекции;
8. Необходимый информационный материал:
Реанимация (Reanimatio) - повторное оживление организма в результате лечения терминальных состояний;
Терминальные состояния (S.Terminalis) - состояния, находящиеся на границе между жизнью и смертью, которые не могут быть компенсированны собственными силами организма (без медпомощи) и неизбежно приводят к смерти;
Обморок (Syncope) - внезапная и кратковременная потеря сознания, развивающаяся в результате гипоксии головного мозга (бледное лицо, тошнота, звон в ушах, потемнение в глазах, холодный пот, кратковременная потеря сознания);
Коллапс (Collapsus) - резкое внезапное снижение артериального и венозного давления вследствие острого развития сосудистой недостаточности. Характеризуется падением тонуса кровеносных сосудов и уменьшением объема циркулирующей крови (бледность, цианоз, малый и частый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, падение артериального давления, холодный пот, снижение температуры тела. Сознание сохранено.
Шок (Shock) - общие тяжелые нарушения функций организма, сопровождающиеся угнетением центральной нервной системы с прогрессирующим снижением функций всех физиологических систем и, в первую очередь, острым и подострым нарушением гемодинамики с недостаточной перфузией микроциркуляторного русла, приводящее к гипоксии клеток с последующим повреждением тканей и органов.
Предагональное состояние - прогрессирующее угнетения жизненноважных функций организма: сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушением стволовых рефлексов, терминальная пауза (временная задержка дыхания и брадикардия, вплоть до временной асистолии).
Агония ( греч. Gonia - борьба ) - последний этап умирания, для которого характерен некоторый подъем активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. При внезапной остановке сердца ( асистолии или фибрилляции желудочков) предагональный период может вообще не определяться, а при кровопотере и шоке он может длиться на протяжении нескольких часов. Переходная пауза - переход от предагонального состояния к агонии. Продолжительность этой фазы от 5-10 с. до 3-4 мин. Клиника агонии состоит из симптомов глубокого угнетения жизненно важных функций организма: глубокое снижение болевой чувствительности, потеря сознания, мидриаз, угасание зрачкового, роговичного, сухожильных и кожных рефлексов. Период агонии длится от 2-3 до 15-20 минут.
Клиническая смерть (Mors clinicalis) - состояние организма, которое наступает после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжается 5-7 минут, т.е. до наступления необратимых изменений в коре головного мозга.
Биологическая смерть - констатируют по исчезновению пульса на крупных артериях, отсутствию деятельности сердца, подтвержденной ЭКГ, остановке дыхания, отсутствию спонтанных движений, отсутствию реакций на звук, болевые раздражители, максимальному расширению зрачков и отсутствию реакции на свет, отсутствию роговичного рефлекса.
Достоверные признаки биологической смерти
а. Снижение температуры тела ниже 20 градусов;
б. Наличие трупных пятен и трупного окоченения;
в. Признак Белоглазова (феномен кошачьего глаза) - через 10 минут после смерти при боковом сдавлении глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого - форма зрачка не изменяется.
Необходимо помнить, что показания к реанимации существуют всегда, за исключением редких случаев явной нежизнеспособности организма. Реанимация особенно показана в случаях необоснованной смерти. Не показана реанимация при смерти у больного, который страдает неизлечимым заболеванием (например, злокачественные опухоли). Важно помнить, что положительный эффект реанимации снижается в терминальном состоянии с каждой промедленной минутой. Необходимо четко понять критерии для прекращения реанимации при благоприятном и неблагоприятном эффекте ее применения. Важно помнить, что простая дыхательная и сердечная реанимация эффективны только при своевременном и беспрерывном проведении. Она служит для выигрыша драгоценного времени, может выполняться при любых обстоятельствах и позволяет сохранять организм в жизнеспособном состоянии десятки минут, не смотря на отсутствие спонтанного дыхания и кровообращения. Грубое проведение реанимации может привести к осложнениям, которые значительно ухудшат и без того тяжелое состояние больного и сделают его абсолютно безнадежным. При неэффективном наружном массаже сердца, или противопоказаниях к нему, может быть использован прямой массаж сердца. Необходимо четко себе представлять, что простейшая сердечная и дыхательная реанимация являются первейшими, но важными этапами реанимации, и кроме них обязательно должны использоваться и другие, более сложные и более эффективные, средства. Среди этих методов важное значение имеет искусственная вентиляция легких с помощью специальных приспособлений - аппаратов, о которых необходимо иметь четкое представление. Важно помнить, что во многих случаях, когда необходима многодневная искусственная вентиляция легких, используют трахеостомию, которая нуждается в грамотном и постоянном асептическом уходе. Для ликвидации фибриляции желудочков сердца, восстановление тонуса миокарда и синусового ритма пользуются электрической дефибриляцией, методику которой необходимо четко знать. Важно помнить и о средствах безопасности при ее проведении. Для возбуждения сердца всегда используют специальные фармакологические препараты.
Алгоритм практического навыка «Выведение нижней челюсти»
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Укладка больного | 1. Положение лежа на спине |
| 2. Положение реаниматолога по отношению к больному | 2. Реаниматолог находится у изголовья |
| 3. Расположение рук реаниматолога | 3. С двух сторон на вертикальные ветви нижней челюсти накладывают средние пальцы (вблизи мочек ушей) |
| 4. Выдвижение челюсти | 4. Осуществляют движение пальцев кпереди и вверх |
| 5. Открытие рта | 5. Большими пальцами обеих рук, приложенными возле подбородка, осуществляют давление на нижнюю челюсть |
Алгоритм практического навыка «Введение воздуховода»
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Подготовка необходимых инструментов | 1. Воздуховоды (резиновые, слоймассовые, металлические) |
| 2. Укладка больного | 2. Положение лежа на спине |
| 3. Открытие рта | 3. Скрещенными большим и указательным пальцами левой руки или с помощью роторасширителя |
| 4. Введение воздуховода | 4. Правой рукой вводят воздуховод выпуклой частью направленный к нижним резцам, а дистальным концом к верхнему |
| 5. Перевод воздуховода под корень языка | 5. Проводится ротационное движение и выпуклая часть воздуховода поворачивается к верхнему небу, а конец его находится за корнем языка. |
Алгоритм практического навыка "Искусственная вентиляция легких методом "Рот - в - рот"
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Предоставить пострадавшему необходимое положение | 1. Положение на спине, на твердой основе |
| 2. Запрокидывание головы | 2. Одной рукой подхватывают шею сзади, другую кладут на лоб, закрывают нос путем сдавления между большим и указательным пальцами. |
| 3. Вдувание воздуха пострадавшему | 3. Рот накрывают носовым платочком, или марлей делают глубокий вдох, прижимают рот реаниматора ко рту пострадавшего и энергично вдувают в него воздух - вдох (объем к 1-1,5л) |
| 4. Обеспечение выдоха | 4. Выдох происходит пассивно благодаря эластичности легочной ткани. Лицо реаниматор при выдохе отводит в сторону |
| 5. Контроль эффективности вентиляции легких | 5. При дыхании происходит экскурсия грудной клетки пострадавшего |
Алгоритм практического навыка " Искусственная вентиляция легких методом "Рот- в-нос"
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Придать пострадавшему необходимое положение | 1. Положение на спине, на твердой основе |
| 2. Запрокидывание головы | 2. Ладонью одной руки захватывают нижнюю челюсть и прижимают ее к верхней, большим пальцем закрывают рот пострадавшему. Второй рукой фиксируют теменную часть головы и выполняют энергичное вдувание воздуха в нос (до 1л). Частота вдуваний 12-16 за минуту. |
| 4. Обеспечение выдоха | 4. Рот больного приоткрывается и реаниматолог отводит лицо в сторону |
| 5. Контроль эффективности вентиляции | 5. При дыхании происходит экскурсия грудной клетки пострадавшего |
Алгоритм практического навыка: " Непрямой массаж сердца ".
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Придать пострадавшему необходимое положение | 1. Положение больного на спине, на твердой основе |
| 2. Расположение реаниматора по отношению к пострадавшему | 2. Справа или слева от пострадавшего, при условии, что грудная стенка его находится на расстоянии вытянутых рук реаниматора |
| 3. Составление рук реаниматора | 3. Ладонную поверхность кисти (тенар или гипотенар) любой руки прикладывают к нижней трети груднини, запястье второй руки накладывают сверху. Пальцы обеих рук должны быть подведены. Положения кистей рук относительно грудины и друг к другу не меняются |
| 4. Нажим на грудину пострадавшего | 4. Вытянутыми руками, энергичными толчками, с частотой 80-100 в минуту, сближают грудину к позвоночнику на 4-5см. В паузах между нажимами руки от груднины не отнимаются. Массаж сердца всегда сочетается с вентиляцией легких в соотношении 30:2. |
| 5. Контроль эффективности | 5. Появление искусственной пульсовой волны на бедренных и сонных артериях (определяет помощник). При работе на манекене об эффективности массажа судят по зажиганию сигнальной лампочки. Красный - неправильное положение рук, недостаточная сила нажима |
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
| Какие из угрожающих изменений наиболее важные при тяжелой травме в остром периоде? | а) болевой фактор; б) ишемия травмированных тканей; в) образование продуктов распада поврежденных тканей; г) гипоксия и нарушение гемодинамики; д) гиперкератоз. |
| а) акроцианоз; б) нитевидный пульс; в) падение артериального давления; г) сохранение глазных рефлексов; д) гиперемия кожных покровов; |
| а) охлаждение; б) истощение; в) усталость; г) согревание; д) анемия; |
| а) обработка места повреждения перекисью водорода; б) внутривенное введение антибиотиков; в) разные виды новокаиновых блокад; г) использование витаминов; д) ультрафиолетовое облучение травмированной части; |
| а) абсолютный покой; б) лечебная гимнастика; в) лечебный наркоз; г) аналгетические препараты; д) седативные препараты; |
| а) раствор глюкозы; б) ингаляции кислорода; в) дистиллированная вода; г) переливание крови; д) кардиотонические препараты; |
| а) гидрокортизона; б) преднизолона; в) тестостерона; г) норадреналина; д) дексазона; |
| а) в предоперационном периоде; б) в начале операции; в) в процессе операции; г) в конце операции; д) в послеоперационном периоде |
| а) дистрофические изменения внутренних органов; б) острое расширение желудка; в) тромбоз сосудов брыжейки; г) инфаркт миокарда; |
| а) профилактика послеоперационных осложнений; б) лечение послеоперационных осложнений; в) профилактика пневмонии; г) профилактика свертывания крови; д) угнетение перистальтики; |
10) Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов
В начале занятия, на протяжении 15 минут, проводять тестовый контроль исходного уровня. Потом проводят самостоятельную работу студентов под контролем преподавателя по обследованию больных, перенесших различные операции. На фантоме осваивают методы искусственного дыхания, непрямого массажа сердца. В операционной изучают устройство и работу дефибрилятора. В палате интенсивной терапии оценивают функциональное состояние и показатели жизнедеятельности органов и систем тяжелых послеоперационных больных, обсуждаются методы коррекции выявленных нарушений. В послеоперационной палате проводят знакомство с общим устройством этой платы, оборудованием, аппаратурой :
а) системой для ингаляции кислорода и ее использованием у больного;
б) системой для искусственной вентиляции легких;
в) контролирующей и диагностической аппаратурой;
г) функциональными кроватями.
В палате необходимо научиться сбору анамнеза и особенностям осмотра послеоперационных больных, принять участие в промывании желудка и катетеризации мочевого пузыря.
На протяжении последних 30 минут с помощью тестового контроля выясняют итоговый уровень подготовки студентов, проводится анализ выявленных недостатков и выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) г; 3) а; 4) б; 5) б;
Граф логической структуры занятия : „Основы реаниматологии.”
Нарушения функции жизненно важных органов и систем
Сердечно- сосудистой
Дыхательной
Головного мозга
Нарушения ритма
Дефицит ОЦК
Патологические типы дыхания:
Куссмауля, Чейн-Стокса, Грока, Биота
Степень нарушения сознания:
Сопор,ступор, кома
Нарушение
сократительной
функции серца
Шок
Асистолия
Апноэ
Арефлексия
1 стадия
Предагональное состояние
Агония
Клиническая смерть
Биологическая смерть
2 стадия
Реанимация
3 стадия
И н т е н с и в н а я т е р а п и я
4 стадия
Принципы терапии: восстановление ОЦК, ингаляции кислорода,
коррекция ацидоза,введение вазопрессоров, стероидов,
диуретиков, дезагрегантов, гепарина, постоянный мониторинг-
пульс, АД, диурез, ЭКС, сатурация кислорода, лабораторные
анализы
Признаки: ранние- отсутствие: сердечной деятельности >25′,
самостоятельного дыхания, роговичного рефлекса, максималь-
ное расширение зрачков, гипостаз в отлогих частях тела.
Поздние: трупные пятна, окоченение, трупное разложение.
Базовая сердечно-легочная реанимация:
1.обеспечение проходимости дых. путей
2. искусственная вентиляция легких
3.непрямой массаж сердца