Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы. Несмотря на значительное усовершенствование системы санитарного образования, улучшение техники безопасности, своевременную санацию ран на производстве, число больных с разными формами панариция остается значительным и составляет 20-25% от всех посетителей хирургического кабинета. Имея отличную особенность распространения в глубину тканей пальца, воспалительный процесс быстро поражает сухожилие и костную ткань фаланг, что нередко приводит к продолжительной потере трудоспособности и даже инвалидности. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение, которое проводится на ранних стадиях развития панариция, оказывает содействие выздоровлению через 7-14 дней, является своеобразным показателем квалификации хирурга вообще. Анализ неудовлетворительных следствий лечения панариция все же свидетельствует, что во многих случаях причиной инвалидности больных являются дефекты диагностики и хирургического вмешательства. Поэтому, учитывая роль кисти, прежде всего как органа работы человека, профилактике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний ее предоставляется социально важное значение.
За последнее время возросла частота заболевания гематогенным остеомиелитом (в 80-90 % болеют дети). У детей он характерихзуется тяжестью течения, трудностью диагностики, и неблагоприятными последствиями. Значительно выросло количество послеоперационных гнойных осложнений при оперативном лечении переломов, остеосинтезе и разных оперативных вмешательствах на костях. Возложенные надежды на широкое использование антибиотиков с профилактической целью себя не оправдали, а угроза распространения гнойного воспаления в трубчатых костях и сепсиса часто является причиной ампутации конечности.
Таким образом, актуальность темы в целом определяется важностью для нормальной жизнедеятельности человека такой системы как опорно-двигательный аппарат и его составных (костей, суставов, связок и сухожилий) и возможными неблагоприятными следствиями как для жизни в целом, так и для трудоспособности, в случаях его поражений острыми гнойными процессами.
2. . Общая цель занятия:
Усвоить методику обследования больного с разными вариантами гнойно-воспалительных процессов пальцев, кисти, стопы, остеомиелитом, артритом и бурситом и познакомиться с методами их оперативного лечения и профилактики.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить более конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Распознавать разные клинические формы воспалительных поражений кисти пальцев, стопни, трубчатых костей, суставов и синовиальных сумок; 2. Раскрывать патогенез гнойно-воспалительных процессов на кисти, в костях и суставах с учетом особенностей клиники, вида микрофлоры, стадии процесса; 3. Определять лечебную тактику при панариции, флегмоне кисти, остеомиелите, артритах и бурситах и проводить профилактику этих заболеваний. | 1. Интерпретировать особенности анатомического строения пальцев кисти, стопы, трубчатых костей, суставов и синовиальных сумок (каф. анатомии); 2. Интерпретировать характеристику и методы определения возбудителей острой гнойной инфекции (каф. микробиологии); |
4. Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини. - К: Здоровُя, 2005.- Т.1 - С.97- 115.
- Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология.- К. «Вища школа», 1992.-С. 196 – 221 та С. 243 – 255.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений
необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения
которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какой из перечисленных факторов, которые оказывают содействие развитию инфекции в ране, является наиболее важным?
a. Вирулентность микроорганизма;
б. Характер повреждения тканей;
в. Инородные тела и гематомы;
г. Нарушение свободного оттока раневого содержимого;
д. Локализация раны.
2. Который из пальцев кисти по своему функциональному значению является важнейшим?
a. Первый;
б. Второй;
в. Третий;
г. Четвертый;
д. Пятый.
3. Какой из перечисленных возбудителей не относится к гноеродным микробам?
a. Стрептококки;
б. Пиоцианеус;
в. Тифозные бактерии;
г. Гонококки;
д. Палочки Коха.
4. Какая из перечисленных анатомических особенностей может оказывать содействие быстрому переходу воспаления на ладони в глубину тканей?
a. Небольшое количество волосяных фолликулов и сальных желез на коже пальца;
б. Особенности артериального кровоснабжения пальцев кисти;
в. Наличие выраженной подкожной фасции;
г. Значительная толщина и плотность кожи ладонной поверхности пальцев;
д. Сотовый характер строения подкожной клетчатки.
5. Куда преимущественно осуществляется лимфоотток от 2-3 пальцев кисти человека?
a. В локтевой лимфоузел;
б. В подмышечные лимфоузлы;
в. В подключичные и надключичные лимфоузлы;
г. В шейные лимфоузлы;
д. В парастернальные лимфоузлы.
6. Сухожилие какого пальца стопы у человека прикрепляется к пяточному бугру?
a. Первого;
б. Второго;
в. Третьего;
г. Четвертого;
д. Пятого.
7. Укажите сустав в организме человека, возле которого находится наибольшая
синовиальная сумка?
a. Плечевой;
б. Тазобедренный;
в. Голеностопный;
г. Коленный;
д. Локтевой.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к
изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Острый гематогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
- Первичные хронические формы остеомиелита (Олье, Броди, Гаре), клиника, диагностика, лечение;
- Панариций. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
- Флегмоны кисти и стопы. Этиология, клиника, диагностика, лечение;
- Острый и хронический неспецифический бурсит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
- Острый и хронический неспецифический артрит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
- Профилактика воспалительных заболеваний пальцев, кисти и стопы, артрита и бурсита, гематогенного остеомиелита.
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 340-370.
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 561-600.
Дополнительная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 337-345.
- В.Я.Волколаков Общая хирургия.- Рига. – «Звайгзне», 1989.- С.364 – 357, С.427 - 438;
- Г.Н. Акжигитов и соавт. Остеомиелит. - М.: «Медицина», 1986;
- В.А. Попов и В.В. Воробьев Панариций. - Л.: «Медицина», 1986;
- 3.М.И. Кузин и Б.М. Костюченок Раны и раневая инфекция.-М.: «Медицина», 1991.
- Матеріали лекції;
8. Необходимый информационный материал:
Тактический алгоритм "Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу - Оберсту"
Показание: операции на средней или дистальной фалангах пальцев кисти (разрез панариция, удаление инородного тела, обработка раны и т.д.)
| Шаги | Техника выполнения и критерии оценки | |
| 1.Предоставить больному необходимое положение | 1.Положение больного на спине | |
| 2.Обработка кисти раствором антисептика | 2. Кисть последовательно, начиная с пораженных пальцев, обрабатывают раствором антисептика, включая все пальцы, межпальцевые промежутки, ладонную и тыльную поверхности до средней трети предплечья | |
| 3.Ограничение операционного поля | 3. Пеленкой с отверстием, не затрагивая не обработанных участков, ограничивают пораженный палец и укладывают кисть больного на подставной столик | |
| 4.Наложение жгута на палец | 4. На основание пальца накладывают стерильный резиновый жгут. Этим самим достигают полного обескровливания пальца | |
| 5.Инъекция анестетика для проводниковой анестезии | 5. Дистальнее жгута, перпендикулярно боковой поверхности пальца шприцем вводят 2-3мл 1-2% раствора новокаина или тримекаина сначала с одной, а потом с другой стороны. Во время инъекции иглу постепенно продвигают вглубь к кости проксимальной фаланги. При этом вводят небольшие порции анестетика | |
| 6.Контроль качества обезболивания | 6. К вмешательству приступают через 6-8 минут после последней инъекции анестетика. Контролем качества анестезии является полное отсутствие боли при любой манипуляции на пальце | |
| | | |
Срочный диагностический скрининг -
тест на острый гематогений остеомиелит (ОГО)
Скрининг-тест является определенным диагностическим алгоритмом, который определяет состав и последовательность проведения ряда исследовательских приемов, которые обеспечивают постановку своевременного диагноза ОГО.
Показания. Подозрение на ОГО (наличие болевого синдрома в проекции кости в совокупности даже с незначительным повышением температуры тела), необходимость дифференциальной диагностики ОГО и травмы, артритов, воспалительных, гнойно-воспалительных процессов параоссальных тканей.
Методика проведения. Проведя общее обследование пациента, при подозрении на ОГО пальпацией, перкуссией и термометрией кожи отграничивают с четырех сторон локализацию очага воспаления. Потом под общим обезболиванием, в центре четырехугольника надсекают кожу и под углом 70 – 80° к поверхности, пунктируют мягкие ткани иголкой-канюлей с термоэлектродом. Определяют внутримышечную температуру и температуру надкостницы. После этого в пункционной игле термоэлектрод заменяют иглой Дюфо или Касирского для забора биоптата. Проводят остеопункцию, иглу с костно-мозговым биоптатом удаляют для проведения цитологического, бактериологического и бактериоскопического исследований, включая качественно-количественный анализ микробной флоры на 1 г костной ткани.
Потом, используя аппарат Вальдмана, последовательно измеряют внутрикостную температуру и внутрикостное давление.
Оценка результатов. При внутрикостной температуре до 37,2°С и внутрикостнном давлении до 120 мм вод. ст. ОГО исключают, иглу удаляют.
При повышенных величинах этих показателей иглу оставляют в кости для следующих лечебно-диагностических манипуляций, а с целью определения границ распространения воспаления второй иголкой-канюлей пунктурют кость во второй точке, которая на 5 см дистальнее от первой, или, отступив 1 см от границы имеющихся изменений кожи. Проводят аналогичные этапы скрининг-теста. Абсолютным доказательством ОГО является получение гноя при остеопункции. Достоверны данные также при получении крови из костно-мозговой полости, если внутрикостная температура и давление выше 37,2°С и 120 мм вод ст. соответственно.
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Укажите наиболее функциональный метод лечения острых гнойных артритов?
a. Артротомия + иммобилизация;
б. Резекция сустава;
в. Вторичная пункция + промывание суставной сумки + иммобилизация;
г. Иммобилизация + физиолечение;
д. Протезирование сустава + санаторно-курортное лечение.
2. Назовите типичное место первичного источника поражения при гематогенном остеомиелите?
a. Метафиз;
б. Эпифиз;
в. Диафиз;
г. Надкостница;
д. Участок сустава.
3. Какой из перечисленных признаков не является типичным для хронического остеомиелита?
а. Продолжительное течение;
б. Наличие секвестра;
в. Наличие свища;
г. Наличие кожных рубцов;
д. Наличие пульсирующей боли.
4. Какая из перечисленных причин является наиболее существенной в поддержке торпидного течения хронического остеомиелита?
а. Хроническая инфекция;
б. Вирулентная инфекция;
в. Наличие секвестра;
г. Снижение иммунитета;
д. Нарушение регенерации кости.
5. Какая форма панариция нередко приводит к развитию так называемой U- образной флегмоны кисти?
a. Подкожная;
б. Подногтевая;
в. Костно-суставная;
г. Сухожильная;
д. Паронихия.
6. Какой метод диагностики является решающим для верификации острого гематогенного остеомиелита?
a. Ультразвуковая локация;
б. Цветная томография;
в. Обзорная рентгенография;
г. Остеомедулография;
д. Радиоизотопное сканирование.
7. Какая часть трубчатой кости при развитии острого гематогенного остеомиелита поражается чаще всего?
a. Диафиз;
б. Метафиз;
в. Эпифиз;
г. Только костномозговой канал;
д. Надкостница.
8. Какой рентгенологический признак является наиболее ранним во время вспышки острого гематогенного остеомиелита?
a. Изменение окружающих поврежденную кость мягких тканей;
б. Исчезновение структуры губчатого и пробкового веществ кости;
в. Местный остеопороз;
г. Деструкция кости;
д. Линейный периостит.
9. Если у исследуемого есть продолжительный безсимптомный анамнез, отсутствует выраженная клиническая картина, а рентгенологически определяется "полый" очаг в виде круглого просветления с четкой склеротической каймой по периметру без периостальной реакции в метафизе плечевой кости, то следует думать об:
a. альбуминозном остеомиелите Олье;
б. Абсцессе Броди;
в. Туберкулезном остеомиелите;
г. Склерозирующем остеомиелите Гарре;
д. Остеобластоме.
10. Какое название имеет флегмона кисти с наиболее значительными патологическими изменениями при разрезе в участке межпальцевого промежутка?
a. Флегмона тенара;
б. Флегмона гипотенара;
в. Комиссуральная флегмона;
г. Интероссальная флегмона;
д. Субфасциальная флегмона.
11. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного
вмешательства по поводу гнойного тендовагинита 3 пальца кисти?
a. Терминальная анестезия орошением;
б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;
в. Эпидуральная анестезия;
г. Внутрикостная анестезия;
д. Наркоз.
12. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного вмешательства по поводу флегмоны кисти?
a. Терминальная анестезия орошением;
б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;
в. Эпидуральная анестезия;
г. Внутрикостная анестезия;
д. Наркоз.
13. Если у больного палец выглядит резко увеличенным в объеме, деформированным на всем протяжении, в полусогнутом положении, с цианозом, резким напряжением кожи и наличием на ней свищей с гнойным экссудатом, то следует думать об:
a. Подкожном панариции;
б. Сухожильном панариции;
в. Суставном панариции;
г. Костном панариции;
д. Пандактилите.
14. Больной 2 суток назад получил колотую рану тыльной поверхности 3 пальца кисти в проекции первого межфалангового сустава. Ощущает невыносимую боль, невозможность движений, отек в суставе, а во время объективного обследования выявлен суставной панариций 3 пальца. Как классифицировать этот панариций по пути проникновения инфекции?
a. Первичный;
б. Вторичный;
в. Метастатический;
г. Гематогенный;
д. Лимфогенный.
15. Больная, которая оперирована 4 суток назад по поводу острого гнойного лактационного мастита, внезапно отметила резкую боль во втором межфаланговом суставе 5 пальца правой кисти. В участке этого сустава отмечено веретенообразное утолщение, резкая болезненность, ограниченность движений и крепитация. При пункции сустава получен гной. Как по пути попадания инфекции классифицировать этот суставный панариций?
a. Первичный;
б. Вторичный;
в. Метастатический;
г. Лимфатический;
д. Эндогенный.
17. Какое вещество следует применить для выполнения фистулографии при хроническом остеомиелите?
a. Барий;
б. Бриллиантовый зеленый;
в. Индигокармин;
г. Урографин;
д. Кислород.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
При подготовке к занятию необходимо знать топографоанатомические особенности строения пальцев, его клетчатки, соединительнотканных образований, которые оказывают содействие развитию и распространению гнойного процесса на пальце (наличие вертикальных фиброзных перемычек, которые идут от кожи к надкостнице или сухожильному влагалищу). Необходимо отметить роль микротравм в развитии панариция (укол, рана, царапина, ожог). В палате или гнойной перевязочной студенты самостоятельно обследуют больного или несколько больных с разными видами панариция (кожным, подкожным, сухожильным, пандактилитом).В жалобах больного надо подчеркнуть наличие выраженной боли как ведущего симптома панариция. Нередко боль носит резкий распирающий характер и приводит к бессоннице. Необходимо установить этиологию панариция, который чаще всего возникает вследствие микротравм (прокол пальца). Необходимо установить как лечился больной по поводу микротравмы пальца, как развивалось заболевание. Особого внимания при обследовании больного с панарицием и воспалительными процессами кисти заслуживает трудовой анамнез. Надо расспросить больного о специфических особенностях его работы, которые имели место до повреждения. У больного с панарицием необходимо собрать анамнез жизни, выяснить условия проживания, перенесенные заболевания, наследственные факторы, вредные привычки. Все эти данные необходимо подытожить как и при других заболеваниях. Надо провести полное объективное обследование больного по системам органов, оценить его общее состояние и только потом провести осмотр кисти и пальца. При местном осмотре важно отметить как больной держит руку, как расстегивает и снимает одежду, так как это позволяет оценить функцию пальцев и кисти. Для осмотра больного необходимо посадить за стол напротив врача и положить две обнаженные до плеч руки на ровную поверхность стола. Важно отметить положение кисти и пальцев (свободное, вынужденное), цвет кожных покровов, рост волос, состояние подкожной венозной системы, наличие рубцов, мозолей, трещин. Надо обратить внимание на необходимость осмотра ногтей - их форму, цвет, блеск, слоистость и т.д., так как состояние ногтей свидетельствует об их заболевании или общем заболевании организма. Очень важное значение имеет оценка функции пальцев и кисти. Надо проверить совокупность движений и чувствительность. В основе функции пальцев и кисти лежат 3 элемента - захват, щипок и анализ ощущения. При пальпации пальца и кисти обнаруживают температуру, подвижность, эластичность кожи, плотность подкожной клетчатки, локализацию болезненного процесса. Пальпацию надо начинать с предплечья и кисти и переходить к пальцам. Необходимо обратить внимание на возможность исследования пальца с помощью булавовидного зонда, при этом удается установить участок максимальной болезненности, которая отвечает очагу воспаления. Констатируют реакцию лимфатических сосудов и узлов на инфекцию. На основе данных анамнеза и объективного обследования возможно поставить диагноз панариция, его вида, провести дифференциальный диагноз разных его форм. Потом надо оценить данные лабораторных исследований (анализ крови и мочи, содержимое сахара), данные рентгенологического обследования пальца и кисти, особенно при осложненных формах панариция. После заключительного обсуждения диагноза составляют план лечения данного больного. Необходимо принять участие в оперировании больного с панарицием, знать методы иммобилизации. Во время перевязок больных с панарицием студенты под руководством преподавателя осуществляют перевязки.
Эталоны ответов к п.4: 1 - a; 2 - a; 3 – д; 4 - д; 5 - в; 6 – a; 7 – г;
Граф логической структуры занятия «Гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти».