Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы. В повседневной практике каждый врач может встретиться с таким ходом воспалительного и раневого процесса, который отличается от обычных вариантов неспецифической воспалительной реакции как местными изменениями, так и общими проявлениями, которые обусловлены специфичностью вида возбудителя. Такие виды инфекции как столбняк, газовая гангрена, сибирская язва отнесены в разряд особо опасных инфекций для жизни. Учитывая также фактор чрезвычайной распространенности и стойкости возбудителей данных заболеваний во внешней среде, очень важной является система специфической профилактики, в частности столбняка, которую широко проводят не только врачи-хирурги, но и практические врачи любого лечебного учреждения.
За последнее время все чаще среди возбудителей так называемой "внутригоспитальной инфекции" обнаруживают при бактериологических обследованиях патогенные штаммы неклостридиальних анаэробов. Однако большинство хирургов недостаточно осведомлено о частоте возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, методах ее диагностики, особенностях клинического хода и методах лечения.
Несмотря на то, что хирургический туберкулез и сифилис практически всегда вторичны и на сегодня встречаются очень редко, при затяжном, плохо корригируемом характере хода воспалительного процесса, в плане дифференционной диагностики необходимо различать клинические, лабораторные и рентгенологические диагностические критерии указанных заболеваний.
2. Общая цель занятия.
- Научиться распознавать клинические проявления опасных раневых инфекций - анаэробной, гнилостной, столбняка, сибирской язвы; ознакомиться с основными клиническими проявлениями раневого туберкулеза, дифтерии, сифилиса, актиномикоза и усвоить общие средства лечения и профилактики специфических хирургических инфекций.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения
| Уметь: Знать: | |
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| 1. Распознавать клинические проявления газовой анаэробной гангрены, столбняка, дифтерии ран, сибирской язвы и планировать лечебные программы; 2. Применять методы профилактики столбняка, дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены; 3. Определять клинику костно-суставного туберкулеза, актиномикоза,сифилиса; 4.Проводить дифференциальную диагностику между острым гематогенным остеомиелитом и костно-суставным туберкулезом; | 1. Интерпретировать общие характеристики микроорганизмов возбудителей специфического воспаления и патогенетические механизмы воспаления (каф. микробиологии, патологической анатомии и физиологии); 2. Интерпретировать основы иммунологии (каф. микробиологии); 3. Определять общие характеристики возбудителей этих заболеваний (каф. микробиологии); |
Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология.- К. «Вища школа», 1992;
- Зайко Н.Н. Патологическая физиология.- К. «Вища школа», 1977;
- Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М. «Медицина», 1985 – с. 115 - 140.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений
необходимому, предлагается выполнить ряд задач , правильность решения
которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какой из перечисленных возбудителей чаще вызывает анаэробную инфекцию?
a. Cl. Perfrіnges;
б. Cl. Septіcus;
в. Cl. Oedematіens;
г. Cl. Hіstolytіcus;
д. Анаэробные кокки.
2. Какой из перечисленных возбудителей дает газообразование?
a. Cl. Hіstolytіcus;
б. Cl. Perfrіngens;
в. Cl. Septіcus;
г. Cl. Oedematіens;
д. Анаэробные кокки.
3. Дайте определение понятию патогенность микроорганизмов?
a. Способность вступать во взаимодействие с тканями макроорганизма;
б. Способность размножаться и жить за счет тканей макроорганизма;
в. Способность вызывать развитие инфекционного заболевания;
г. Способность вырабатывать сильнодействующие специфические токсичные вещества;
д. Интенсивность роста количества микробных тел.
4. Какие микроорганизмы относят к неклостридиальным анаэробам?
a. Грамнегативные палочки рода бактероид; грампозитивные кокки рода пептококус;
б. Спорогенна палочка, палочка путрификус;
в. Кишечная палочка, вульгарный протей;
г. Гемолитический стрептококк;
д. Гемолитический стафилококк.
5. Какой из перечисленных микроорганизмов вызывает гнилостное поражение?
a. Грамнегативные и позитивные кокки;
б. Грампозитивные неспорообразующие микобактерии;
в. Кишечная палочка, палочка путрификус; вульгарный протей;
г. Гемолитический стрептококк;
д. Гемолитический стафилококк.
6. В каких ранах создаются наиболее благоприятные условия для развития
анаэробной инфекции?
a. В небольших ранах;
б. В поверхностных ранах;
в. В ранах с нарушенным кровообращением в тканях;
г. В ранах с нарушенной инервацией в тканях;
д. В ранах, которые сильно кровоточат.
7. Дайте определение понятию вирулентность?
a. Способность вступать во взаимодействие с тканями макроорганизма;
б. Способность размножаться и жить за счет тканей макроорганизма;
в. Способность вызывать развитие инфекционного заболевания;
г. Способность вырабатывать сильнодействующие специфические токсичные вещества;
д. Продолжительность действия микроба и его токсинов на макроорганизм.
8. Какая минимальная температура (в градусах Цельсия) приводит к гибели
спорообразущих бактерий?
a. 600° С;
б. 800° С;
в. 1000° С;
г. 1200° С;
д. 1400° С.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Анаэробная инфекция, газовая гангрена, газовая флегмона. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- Столбняк. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- Специфическая и неспецифичная профилактика столбняка.
- Дифтерия ран. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.
- Сибиреязвенный карбункул. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- Хирургические аспекты туберкулеза. Патологическая анатомия, формы, клиника, лечение.
- Особенности повреждения костей при остеомиелите и туберкулезе.
- Актиномикоз, сифилис. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- Загальна хірургія // За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.: «Здоров’я», 1999. - С. 387-416.
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 601-607.
Дополнительная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: «Здоров’я», 1999. - С. 379-425.
- Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М. «Медицина», 1990, С. 389 – 423.
- Материалы лекции;
Тактический алгоритм «Определение симптома крепитации»
| Шаги | Методика выполнения |
| 1.Осмотр поврежденной конечности и раны на ней | 1. Определяют наличие изменений кожи, отека вокруг раны, границу их распространения, наличие выделений из раны |
| 2.Расположение руки врача (обследующего) | 2. Рука располагается над местом наиболее выраженного отека |
| 3. Определение крепитации | 3. Пальцем кисти проводят надавливающие движения вокруг раны, или давящие скользящие движения в направлении от периферии к центру раны |
| 4. Оценка результатов исследования | 4. При скоплении газа в тканях рука ощущает характерное потрескивание, которое ощущается на расстоянии, при этом в ране можно наблюдать выделение пузырей газа |
7. Необходимый информационный материал.
Актиномикоз - хроническое заболевание, которое поражает все ткани и органы с образованием множественных плотных инфильтратов. Вызывается лучистым грибком (Actіnomyces Іsraelі). Характерно: инфильтрат деревянистой плотности, спаянный с окружающими тканями и кожей. Кожа синюшная, а ее повреждения приводят к образованию множественных язв и свищей, заболевание приобретает продолжительный характер. Диагноз уточняется серологической реакцией связывания комплемента с актинолизатом.
Сибирская язва (Antrax, pustula maligna) - острое специфическое инфекционное заболевание. Вызывается B. antracіs - спорообразующим микробом. Характерным является наличие некротической язвы со значительным серозным выделением и вдавленным темным центром, который окружен воспалительным обручем и венчиком с везикулой на плотной основе с отеком - сибиреязвенный карбункул.
Дифтерия ран (Diphteria) - острое специфическое инфекционное заболевание. Для местных поражений характерно: в ране образуются фибринозные пленки серого, серо-желтого цвета, которые крепко спаяны с окружающими тканями. При попытке снять пленку образуется кровоточивая ранка. В глубине ранок некротические ткани с фибринозным отделяемым. Края красного цвета. Регионарные лимфоузлы увеличены. Более тяжелые изменения при присоединении гнойной инфекции. Для диагностики исследуют препараты, окрашенные по Грамму, Нейсеру, Лефлеру.
Сифилис ран (Syphilis, lues) - с хирургической точки зрения представляет интерес только гуммозный период. В этом периоде образуются язвы и свищи, которые путают с банальными поражениями.
Туберкулез ран (Tuberculosis) - возникает при эндогенном или экзогенном путях попадания палочки Коха в рану. Характерно: раневой процесс приобретает затяжной характер с частыми рецидивами. Выделения серозно-гнойные, скудные. Процесс завершается образованием рубца, а потом через незначительное время приоткрывается свищ или возникают кожные формы туберкулеза (туберкулезная кожная язва, скрофулодерма и т.д.)
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд контрольных вопросов:
1. Назовите начальный клинический признак столбняка?
a. Ригидность жевательной мускулатуры;
б. Контрактура конечностей;
в. Опистотонус;
г. Клонические судороги;
д. Асфиксия.
2. Назовите важнейшее средство для профилактики гнилостной инфекции в ране?
a. Переливание крови;
б. Витамины и полноценное питание;
в. Высекание некротичних тканей;
г. Разрез пораженных тканей;
д. Гипербарическая оксигенация.
3. Какое из перечисленных лечебных мероприятий наименее эффективно при газовой гангрене?
a. Широкие разрезы;
б. Разрезы с высеканием пораженных тканей;
в. Ампутация;
г. Внутриартериальное введение перекиси водорода;
д. Введение протигангренозной сыворотки.
4. Выделите ведущее звено в профилактике анаэробной инфекции?
a. Введение поливалентных сывороток;
б. Использование бактериофага;
в. Введение вакцин;
г. Первичная хирургическая обработка ран;
д. Удаление инородных тел.
5. Что лежит в основе плановой профилактики столбняка?
a. Одноразовое введение столбнячного анатоксина;
б. Одноразовое введение противостолбнячной сыворотки;
в. Повторное введение противостолбнячной сыворотки;
г. Трехразовое введение столбнячного анатоксина;
д. Введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина по методике Безредько.
6. В чем конкретно заключается немедленная профилактика пострадавшего, который не был привит против столбняка?
a. Иммунизация по Безредько;
б. Введение анатоксина с последующим определением титра антител;
в. Введение анатоксина и сыворотки;
г. Введение анатоксина;
д. Не прививают до определения титра антител.
7. Какой наиболее важный отличительный клинический признак гнилостной флегмоны с газом от газообразующей анаеробной инфекции?
a. Накопление газа в мышцах;
б. Отек тканей;
в. Картина общей интоксикации;
г. Зловоние в ране, воспалительные изменения в ране;
д. Характер экссудата.
8. Какая наиболее частая форма сибирской язвы встречается у человека?
a. Легочная;
б. Кишечная;
в. Кожная;
г. Буллезная;
д. Злокачественный отек.
9. Входными воротами возбудителя сибирской язвы чаще всего являются:
a. Поврежденная кожа;
б. Пищеварительный тракт;
в. Слизистая дыхательных путей;
г. Плотный контакт с инфекционным материалом;
д. Неправильная вакцинация противосибиреязвенным глобулином.
10. Экстренная профилактика столбняка не показана в случае:
a. Травмы с нарушением целости кожи или слизистой оболочки;
б. Отморожения и ожога 2, 3 и 4 степени;
в. Внебольничного аборта;
г. Ушиба мягких тканей;
д. Укуса животного.
11. Какой исследовательский прием позволяет точно диагностировать туберкулез
периферических лимфоузлов?
a. Проба на туберкулин;
б. Реакция Вассермана;
в. Рентгенография легких;
г. Биопсия;
д. Лимфография.
12. Назовите наиболее частую локализацию поражения при актиномикозе?
a. Волосяной покров головы;
б. Задняя поверхность шеи;
в. Легкие;
г. Участок шеи под нижней челюстью;
д. Подмышечная область.
13. Наиболее достоверным методом диагностики актиномикоза являются:
a. Серологическое исследование крови;
б. Фистулография;
в. Рентгенологическое исследование;
г. Иммунофлюоресцентная термография;
д. Микроскопическое исследование выделений из очага.
14. Какой рентгенологический признак помогает отличить туберкулезный остеомиелит от проявлений гематогенного остеомиелита?
a. Разная локализация патологических изменений;
б. Наличие секвестров;
в. Отсутствие выраженной периостальной реакции;
г. Сопутствующий остеопороз;
д. Сужение суставной щели.
15. Какой показатель титра противостолбнячных антител в сыворотке крови свидетельствует о необходимости активной иммунизации против столбняка?
a. 0,01 МО/мл;
б. 0,06 МО/мл;
в. 0,1 МО/мл;
г. 0,5 МО/мл;
д. 2,0 МО/мл.
16. В каком случае не проводится специфическая антирабическая серопрофилактика?
a. Ослюнение невредимой кожи больного бешенством животного;
б. Единичный поверхностный укус бедра животным, которое исчезло;
в. Ослюнение поврежденной кожи пальцев рук животным с подозрением на бешенство;
г. Царапина плеча, которая нанесена зубами животного, которое заболело бешенством на протяжении 10 суток наблюдения;
д. Укус в области туловища животным, которое убито после укуса.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Фурункул и карбункул необходимо дифференцировать от кожной формы сибирской язвы. Надо помнить, что это особо опасное заболевание, которое на сегодняшний день распространено в странах, где развито мелкое и большое животноводство (Южная Америка, Африка и др.). Для развития карбункула сибирской язвы является характерной последовательность его появления: пятно, папула, везикула, пустула. После разрыва пустулы образуется плотный черный струп, вокруг которого образуются везикулы с серозно-геморагическим содержимым. Характерные особенности - резкий отек тканей вокруг карбункула сибирской язвы, полная его безболезненность и невыраженные общие проявления. Особо важное значение имеют данные анамнеза о контактах с домашними животными. При подозрении на карбункул сибирской язвы диагноз подтверждается лабораторными методами бактериологического исследования выделений из пустул, где находят палочки сибирской язвы. В данном случае оперативное вмешательство приведет к генерализации процесса. Показанная специфическая терапия и антибиотикотерапия.
При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на частоту анаэробной инфекции в военное и мирное время, факторы, которые влияют на развитие анаэробной инфекции. На занятии проводится разбор больного с анаэробной и гнилостной инфекциями. Необходимо охарактеризовать важнейшие клинические признаки заболевания. При осмотре конечности и раны констатируют отек, бледность кожи, сине-багряные пятна и полосы на ней. Необходимо обнаруживать подкожную эмфизему и выделение пузырьков газа из раны, продемонстрировать симптом "лигатуры". Необходимо знание методов лечения больных с анаэробной инфекцией, обратить внимание на их комплексность, которая включает в себя хирургическое вмешательство, специфические и неспецифические средства, гипербарическую оксигенацию. На занятии рассматривают клинику и диагностику столбняка. При рассмотрении лечебных мероприятий надо определить необходимость общего и местного лечения. Особое внимание при столбняке необходимо уделять уходу за этими тяжелыми больными и профилактике осложнений. Необходимо очень детально выучить вопрос профилактики столбняка и анаэробной инфекции (предоставление ранней первой помощи, проведение полноценной первичной хирургической обработки раны с отказом от глухого шва при тяжелой травме конечности). Необходимо выучить инструкцию по профилактике столбняка у больных с открытыми повреждениями.
Эталоны ответов к п.4: 1 - а; 2 - б; 3 - г; 4 - a; 5 - в; 6 - в; 7 - г; 8 - г.
С Х Е М А
«Дифференционная диагностика гнилостной флегмоны с газом и газообразующей анаэробной инфекцией»
| Признаки | Возбудители | Патолого анатомические данные | Газ | Характер выделений | Локальные проявления | Общее состояние | Течение |
| Гнилостная флегмона с газом | Стафилококки, Стрептококки, кишечная палочка, протей, брюшно-тифозная палочка | Зловоние, расплавление только в ране | Ограниченное скопление газа, преимущественно в подкожной клетчатке | Гнойный экссудат с пузырьками | Воспалительные явления, покраснение, некроз краев раны,болезненность, в ране здоровые мышцы | Картина воспалительной интоксикации, высокая температура, сухой язык, делирий | После достаточной по объему операции наступает выздоровление |
| Газообразующая анаэробная инфекция | Cl.Реrfringens Cl.Oedematiens Cl.Histolyticus Cl.Septicus | Прогрессирующий распад тканей, Газообразование или нагноение | Во всех тканях | Серозно -кровяни стый экссудат | Отсутствие воспалительной реакции, кожа бледная, быстро нарастает отек | Запавшее лицо, ясное сознание, поздняя анемия, одышка, ускоренный пульс, суб- фебрилитет | Не смотря на ампутацию, часто наступает смерть |
Граф логической структуры занятия «Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция»