Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы:
Злокачественные опухоли, как причина смерти, находятся на втором месте (20% от общей смертности) после сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от злокачественных заболеваний с каждым годом возрастает. Предпосылкой эффективного лечения злокачественных новообразований является ранняя их диагностика, которая возможна в случае постоянной онконастороженности врачей, знания клинических проявлений, принципов диагностики опухолей, ранней диспансеризации передракових заболеваний.
Любой практический врач в своей работе сталкивается с разными онкологическими заболеваниями. Причины и патогенез развития многих опухолей совпадают, а принципы их классификации, диагностики, лечение в большей мере являются общими. Эти закономерности изучаются на курсе общей хирургии и являются базовыми для усвоения вопросов специальной онкологии и овладения врачебной профессией, чем и определяется их актуальность.
Разнообразие форм опухолей, особенности морфологического строения и клинического течения злокачественных опухолей, а также разная реакция организма на опухолевый процесс, предопределяют необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного.
Существует много разных методов лечения опухолей и они с каждым годом совершенствуются, значительно увеличивается число их вариантов и комбинаций. От правильного выбора лечения зависит судьба человека. Хотя специальное лечение опухолей входит в компетенцию онкологов, но без знания и понимания принципов их лечения нельзя вообразить себе врача любой специальности, так как данный врач принимает участие в реабилитации онкобольных.
2. Общая цель занятия:
- Научиться проводить клиническоe обследованиe больных с опухолями и анализировать eго результаты, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований онкологических заболеваний, ознакомиться с общими принципами лечения опухолей, реабилитации онкобольных.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Классифицировать опухоли и клинические группы больных онкологическими заболеваниями; 2. Проводить дифференциальную диагностику злокачественного и доброкачественного роста; 3. Определять основные клинические проявления доброкачественных и злокачественных опухолей; 4. Пользоваться алгоритмом исследования с целью постановки или исключения заболевания; 5. Определять общие методы лечения опухолей. | 1. Интерпретировать основы эмбриогенеза (кафедра гистологии); 2. Интерпретировать физиологию клетки и межклеточное взаимодействие (каф. физиологии); 3. Интерпретировать скелетототопию и рентгенанатомию внутренних органов (каф. анатомии человека); 4. Интерпретировать анатомические особенности реґионарного лимфо- и венозного оттока (каф. анатомии человека). |
Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 215-345; Т2.- 66-96.
- О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський Гістологія людини.- К:Книга плюс, 2003.- С.72-111.
- Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 7-45.
- Л.Д.Линденбратен и Ф.М.Лясс Медицинская радиология.- М. «Медицина»,1986. - С.233 - 332;
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений
необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения
которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Чем отличается прежде всего строение лимфатических сосудов от всех других?
a. Диаметром;
б. Направлением лимфооттока;
в. Наличием большего количества клапанов;
г. Отсутствием четкой дифференциации слоев стенки;
д. Отсутствием интимы.
2. Сколько внешне-верхних квадрантов можно определить при клиническом обследовании обеих молочных желез?
a. Один;
б. Два;
в. Три;
г. Четыре;
д. При обследовании молочных желез используют другую терминологию.
3. С помощью какого ориентира, на Ваш взгляд, можно описать наиболее точно локализацию патологического очага в области наружного отверстия прямой кишки?
а. Относительно межягодичной складки;
б. Относительно стенок прямой кишки;
в. Относительно часовой стрелки условного циферблата часов;
г. Относительно срединного шва;
д. Относительно анальнокопчиковой связки.
4. Основные группы лимфатических узлов нижней конечности расположенны в следующих участках, кроме:
a. Позади медиальной и латеральной лодыжки голени;
б. В подколенной ямке;
в. В паховой области над широкой фасцией бедра;
г. В паховой области под широкой фасцией бедра;
г. Ниже пупартовой связки.
5. Какой из перечисленных признаков имеет наименьшее диагностическое значение во время объективного исследования молочных желез?
a. Размер;
б. Форма;
в. Симметричность;
г. Цвет кожи;
д. Строение и уровень расположения сосков.
6. На уровне какого позвонка находится проэкция дуоденоеюнального изгиба?
a. XІ грудного;
б. XІІ грудного;
в. І поясничного;
г. ІІ поясничного;
д. ІІІ поясничного.
7. При рентгенологическом исследовании желудка в норме проэкция привратника находится на уровне:
a. XІ грудного позвонка;
б. XІІ грудного позвонка;
в. І поясничного позвонка;
г. ІІ поясничного позвонка;
д. ІІІ поясничного позвонка.
8. С какого отдела кишечника по методу Гленара-Образцова начинают пальпацию?
а. Слепой кишки;
б. Поперечно-ободочной кишки;
в. Сигмовидной кишки;
г. Восходящей кишки;
д. Нисходящей кишки.
9. При нормальной моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта рентгенологическое исследование (наблюдение за пассажем рентгенконтрастной бариевой смеси) заканчивается через:
а. 4 часа;
б. 6 часов;
в. 8 часов;
г. 12 часов;
д. 24 часа.
10. Укажите наиболее информативный метод исследования прямой кишки?
а. Осмотр;
б. Рентгенологическое исследование;
в. Пальцевое исследование;
г. Ректороманоскопия;
д. Исследование выделений.
11. Где находится верхняя граница абсолютной тупости печени вдоль средней подмышечной линии:
а. 5 ребро;
б. 9 межреберье;
в. 6 ребро;
г. 7 межреберье;
д. 10 ребро.
12. За счет какой артерии осуществляется кровоснабжение тонкой кишки:
а. Брюшного ствола;
б. Верхней брыжеечной артерии;
в. Нижней брыжеечной артерии;
г. Аппендикулярной артерии;
д. Средней ободочной артерии.
13. Что представляет собой инвазивный рост?
a. Имплантационный рост опухоли;
б. Способность опухоли врастать в окружающие здоровые ткани;
в. Способность разрастаться одновременно из нескольких очагов;
г. Уницентрический рост;
д. Гиперплазия органа.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Опухоли. Этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация по системе ТNМ.
- Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.
- Особенности обследования больных с опухолевым заболеванием.
- Общие принципы лечения опухолей.
- Основные правила хирургической деонтологии в онкологии.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 721-749.
- Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 431 - 460.
Дополнительная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 460-485.
- Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (2-е издание) перевод с английского // Москва.: Медицинская литература. – 2002. – 384 с.
- Материалы лекции.
7. Необходимый информационный материал
Новообразование (неоплазма, бластома) представляет собой особую форму роста тканей, которая характеризуется большей или меньшей мерой автономности. Термин "автономность" условный, так как истинно независимого роста в природе не существует. Автономность выражает выход опухоли из под контроля организма с сохранением не всех, а некоторых связей гуморального, гормонального и клеточного порядка. Утверждение о том, что опухоль "живет своими законами", признано принципиально неверным, так как в опухолях не удалось выявить ни одной реакции на молекулярном и клеточном уровнях, которая бы не могла быть присущий другим клеткам, тканям и нормальным організмам.
Нечеткой является и граница между зрелыми и незрелыми формами роста тканей, которые приняты по практическими соображениями. С точки зрения морфологии этим критерием для доброкачественных опухолей является максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Однако определить четкие морфологические критерии для незлокачественных опухолей пока еще не удалось. В тот же время для злокачественности являются характерными:
1. Нарушение взаимосвязи между стромой и паренхимой с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также структурные особенности клетки;
2. Клеточные признаки злокачественности:
А) Увеличение массы ядра;
Б) Уменьшение размеров цитоплазмы;
В) Нарушение структур мембранных аппаратов и клеточных оргоаноидов;
Г) Разное содержимое в составе клеток отдельных субстратов и ферментов (неоднородная интенсивность окрашивания).
При оценке морфологических и функциональных критериев принимаются во внимание не единичные изменения, а комплекс критериев, которые позволяют распознать злокачественность – стремление к незаконченному росту.
Диагностический алгоритм опухоли:
I этап. Цель - заподозрить наличие опухолевого роста.
О наличии опухолевого процесса судят на основе:
а) Жалоб больного на наличие опухолевидного образования, прогрессирующую боль, чувство дискомфорта в животе, кашель, патологические выделения, снижение аппетита, ухудшение самочувствия;
б) Анамнеза заболевания: наличия профессиональных, бытовых влияний или вредных привычек, хронических заболеваний;
в) Данных объективного обследования: осмотра (деформация, выпячивание, изъязвления); пальпации (уплотнения, их подвижность); аускультации (появление патологических звуковых феноменов); перкуссии (притупление перкуторного звука).
II этап. Цель - подтвердить или опровергнуть наличие неопластичного процесса.
Если у больного, без какой небудь на то причины появилось опухолевидное образование, которое прогрессивно увеличивается и не исчезает при изменении положения тела, или появились вышеописанные жалобы, то для подтверждения неопластического процесса необходимо провести дополнительные методы исследования. При этом обнаруживают достоверные признаки:
- лабораторные - выявление паранеопластических сдвигов - анализ крови (общий) -эритроцитоз (анемия), лейкоцитоз, тромбоцитоз (тромбоцитопения), повышение СОЭ, биохимический анализ крови - изменения белкового обмена, гормонального зеркала, констант гомеостаза.
Достоверные признаки получают с помощью специальных методов исследования: рентгенологического (бесконтрастного и контрастного), ультразвукового, эндоскопического (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, торакоскопия, лапароскопия), компьютерной томографии, радионуклидных методов и др., а также о наличии злокачественности опухоли можно судить в случае положительной осадочной реакции на рак (ОРР), определения альфа-фетопротеина в крови, специфических противораковых антигенов, полиаминов в моче. Окончательно о характере опухоли, её происхождении, степени дифференциации может дать ответ только биопсия и морфологическое исследование.
III этап. Цель - определить вид опухоли, ее характер, степень распространения.
Если опухоль растет медленно, чётко ограниченная, эластичной консистенции, не спаянная с окружающими тканями, не даёт метастазов, интоксикации - то она доброкачественная. Если опухоль растет быстро, бугристая, неоднородной структуры, плотная, спаянная с окружающими тканями, определяются симптомы интоксикации или метастазы, то это злокачественная опухоль. В подобных случаях обязательным является морфологическое подтверждение строения опухоли, определение её размеров, увеличения регионарных лимфоузлов или выявление отдалённых метастазов (использовав классификацию TNM), что должно быть отображено в диагнозе.
IV этап. Цель - знать принципы построения диагноза.
В диагнозе должен быть отображен вид опухоли, её локализация, распространение первичной опухоли (Т), степень вовлечения регионарных лимфоузлов (N), наличие отдалённых метастазов (М), степени злокачественности (G) и для полых органов (Р) - степень прорастания стенки. При этом различают следующие значения:
T - is, 0, 1, 2, 3, 4.
Tis - преинвазивная карцинома (выявляются атипичные клетки в исследуемой ткани при гистологическом исследовании).
Т1 - опухоль развивается в том слое, где она возникла;
Т2 - опухоль распространяется на следующий слой;
Т3 - опухоль распространяется в органе, но не выходит за его границы;
Т4 - опухоль прорастает в соседние органы.
N - 0, 1, 2, 3, 4.
No - признаки метастатического поражения лимфоузлов отсутствуют;
N1, N2, N3 - степени поражения метастазами регионарных лимфоузлов разных коллекоров;
N4 - метастазы в юкстарегиональных лимфоузлах;
Nx - состояние лимфатических узлов не определяется.
Мо - 0, 1
М0 - признака отдалённых метастазов отсутствуют;
М1 - наличие отдалённых метастазов. М1 - может быть дополнен в зависимости от локализации метастазов символами ( pul -легкие; hep - печень; bra - головной мозг; mar - костный мозг; pla - плевра; ski - кожа.)
Mx - нет достаточных данных о наличии отдалённых метастазов.
Кроме международной классификации опухолей каждая страна пользуется собственной классификацией опухолей. В странах СНГ осталась рабочей клиническая классификация, которая была принята Президиумом Ученого Совета Министерства здравоохранения СССР от 24 июня 1956 года. Принципы заложенные в основу этих классификаций совпадают. Например, аденокарцинома тела желудка ІІІ ст.(Т3,N2,Mo), рак верхней доли левого легкого ІІ ст. (Т2, N1, Mo), солидный рак правой молочной железы ІV ст. ( Т4, N3, Mpul. Oss.).
G- параметр, который характеризует степень злокачественности.
G1- опухоли низкой степени злокачественности (высоко дифференцированные);
G2- опухоли средней степени злокачественности (низко дифференцированные);
G3- опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные);
Р – параметр для опухолей полых органов, который показывает степень прорастания их стенки.
Р1- опухоль в пределах слизистой оболочки;
Р2- опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
Р3- опухоль прорастает мышечный слой;
Р4- опухоль вышла за пределы органа.
8. С целью контроля усвоения рекомендованных учебных материалов
предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Укажите количество стадий рака желудка, согласно международной классификации?
a. 1 стадия;
б. 2 стадии;
в. 3 стадии;
г. 4 стадии;
д. 5 стадий.
2. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации, можно отнести к запущенной форме заболевания?
a. T1, N2, Mo;
б. T 2-3, N2, M0;
в. T3, N2, Mx;
г. T3, N3, Mo;
д. T2, N2, M1.
3. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации можно отнести к ранней форме заболевания?
a. T1, N2, Mx;
б. T2, N2, Mo;
в. Т2, No, Mo;
г. T1, No, Mo;
д. T2, N2, M1.
4. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются у женщин?
a. Рак желудка;
б. Рак толстой кишки;
в. Рак лёгких;
г. Рак матки;
д. Рак мочевого пузыря.
5. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются в мужнин?
a. Рак желудка;
б. Рак толстой кишки;
в. Рак легких;
г. Рак матки;
д. Рак мочевого пузыря.
6. Каким путем опухоли не метастазируют?
a. Гематогенным;
б. Лимфогенним;
в. Имплантационным;
г. Периневральным;
д. Ликворным.
7. Во время операции по поводу рака желудка выявлено, что опухоль прорастает стенку, в большом сальнике есть единичный лимфоузел. Также выявлен один узел по диафрагмальной поверхности печени. Какая распространённость заболевания, согласно международной классификации?
a. Tіs, N1, M1;
б. T1, N1, M1;
в. T2, N1, Mx;
г. T3, N1, M1;
д. T4, N2, M1.
8. Рентгенологический признак опухоли полого органа, которая растёт в просвет органа?
a. Ниша;
б. Дефект наполнения;
в. Гиперперистальтика;
г. Гипертрофия складок слизистой оболочки;
д. Увеличение просвета органа.
9. Что необходимо понимать под радикальной операцией в онкохирургии?
а. Удаление части опухоли;
б. Удаление всей опухоли;
в. Устранение следствий опухолевого процесса;
г. Полное удаление основной опухоли в пределах здоровых тканей вместе со
всеми регионарными лимфоузлами.
10. При какой стадии рака органа возможно выполнение радикальной операции?
a. T3, N2, M1;
б. T1, N2, M1;
в. T1, N3, M1;
г. T1-2, No, Mo;
д. T4, N3, Mо.
11. У больной рак молочной железы Ш степени. Какую наиболее рациональную тактику необходимо выбрать?
a. Оперативное лечение;
б. Лучевое лечение + оперативное;
в. Химиотерапия + лучевое;
г. Оперативное + лучевое;
д. Гормональное + лучевое.
12. Какой путь введения химиопрепаратов для лечения рака молочной железы является наиболее эффективным?
a. Внутривенное введение;
б. В подключичную артерию;
в. В грудной лимфатический проток;
г. Во внутреннюю грудную артерию;
д. Внутримышечно.
8. После проведения курса лучевой терапии (10 сеансов) у больной появилось жжение в области места облучения, гиперемия кожи. Что может быть проявлением таких жалоб?
a. Лучевой ожог;
б. Рецидив заболевания;
в. Аллергическая реакция;
г. Лучевая болезнь;
д. Острое воспаление.
14. Какой метод диагностики является определяющим в выборе лечебной тактики у онкологического больного?
a. Рентгендиагностика;
б. УЗИ;
в. Компьютерная томография;
г. Ядерно-магнитный резонанс;
д. Морфологическое исследование.
15. В каком случае радикальное оперативное лечение противопоказано?
a. При переходе опухолевого процесса в органе с одного слоя на следующий;
б. При переходе опухолевого процесса с одного органа на другой;
в. При наличии регионарных метастазов;
г. При наличии отдалённых метастазов;
д. У больных преклонного возраста.
16. Укажите правильное обозначение с помощью символов TNM опухоли пищевода, которая вызывает его сужение на протяжении 5 см, с метастазами в реґионарные лимфоузлы?
a. T1N1M0;
б. T2N1M0;
в. T2N2M0;
г. T3N1M0;
д. T3N2M1.
17. Укажите правильное толкование 1 стадии онкологического заболевания?
a. Опухоль до 1 см в диаметре либо не выходит за пределы слизистой оболочки;
б. Опухоль до 3 см в диаметре, без метастазов;
в. Рак "іn sіtu";
г. Опухоль любых размеров, без метастазов;
д. Передракове заболевание.
18. Укажите правильное толкование 1 клинической группы онкологического заболевания?
а. Практически здоровые пациенты, которые в анамнезе лечились по поводу онкозаболевания.
б. Рак "іn sіtu";
в. Опухоль не более чем 1 см в диаметре или такая, которая не выходит за пределы слизистой оболочки;
г. Опухоль, которая вылечивается только при применении одного из методов
(хирургического, лучевого или химиотерапии);
д. Доброкачественная опухоль.
Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты на занятии должны усвоить методику исследования онкологического больного. Прежде чем приступить к обследованию больных, необходимо обратить внимание на определённые особенности. Больной с опухолью не должен знать правды о своём заболевании, поэтому при общении с больным необходимо об этом постоянно помнить. В палате или перевязочной студенты самостоятельно под контролем преподавателя обследуют больных с разными опухолями, которые доступны физикальному исследованию. Основной чертой анамнеза онкологического больного является скудность данных. В начальных стадиях в анамнезе могут отсутствовать жалобы. В таких случаях основным признаком может быть изменение характера ощущений, которые отличны от известных больному ранее. Проще решить вопрос у больных с внешней локализацией предопухолевого процесса, у которых произошли изменения формы, размеров, консистенции, цвета опухоли. Необходимо дать определение "синдрома малых признаков" ракового процесса. При сборе анамнеза надо ориентироваться также на "органные" симптомы - "легочные", "желудочные","урологические" и прочие. При обследовании больного наибольшее внимание необходимо уделить оценке объективных данных в диагностике опухолей. 1.Внешний вид больного может быть специфическим для онкологических заболеваний, но, как правило, лишь при запущенных новообразованиях. В ранних стадиях, внешний вид изменяется мало, поэтому в диагностике предопухолевых состояний и опухолей выделяют ряд синдромов; 2. Синдром "плюс ткань". Для опухолей характерна плюс ткань при пальпации. Необходимо знать клинические признаки, которые позволяют отличать доброкачественную опухоль от злокачественной (локализация, размеры, форма, консистенция, контуры, подвижность, поверхность, отношение к окружающим тканям). Обосновывается также важность обследования регионарных лимфоузлов. 3. Синдром патологических выделений обнаруживают, например, у больного с опухолью прямой кишки. Чаще такие выделения бывают кровянистыми. Иногда могут быть значительные кровотечения (при изъязвлении опухоли в запущенной стадии). Всякое явное или скрытое кровотечение обязывает врача заподозрить опухоль и обследовать больного. 4. Синдром нарушения функции является более характерным для опухолей внутренних органов. В основе его лежат нарушения, которые вызваны функциональными и анатомическими особенностями опухоли и органа. При поражении трубчатых органов (пищеварительный тракт, бронхи, уретра, желчные пути) нарушается их проходимость. На занятии необходимо показать знание основных элементов ранней и своевременной диагностики рака (эндоскопии, морфологических и цитологических исследований, рентгенологических и радиоизотопных, лабораторной диагностики).
При подготовке к занятиям необходимо выучить современные комбинированные методы лечения онкологических больных, которые включают оперативное вмешательство, химиотерапевтические препараты, лучевую и гормональную терапию. На занятии основное внимание надо уделить современным оперативным вмешательствам при раке. Проводится осмотр больного, который готовится к операции по поводу опухоли, ставится диагноз. Выставляются показания и противопоказания. Обсуждается план предполагаемой операции. При этом главное внимание надо обратить на те этапы операции, где необходимо придерживаться принципов футлярности и зональности, абластики и антибластики. В операционной соблюдение этих принципов чётко демонстрируется во время операции. В конце занятия проводится анализ самостоятельной работы, разбираются типичные ошибки, подводятся итоги, выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1 - в; 2 - б; 3 - в; 4 - a; 5 - a; 6-г; 7 - д; 8 - в; 9 - д; 10 – г; 11 – г; 12 – в; 13 –а.
Граф логической структуры занятия «Семиотика и диагностика неопластических процессов в хирургической практике».
Содержательный модуль №8 Основы курации и реабилитации хирургического больного
Конкретные цели:
- уметь провести клиническое обследование пациента;
- оценить результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования для построения элементов диагноза;
- оформить академическую историю болезни;
- владеть принципами амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитации хирургических больных.