Общая хирургия
| Вид материала | Методические указания |
- Примерная программа наименование дисциплины " общая и частная хирургия" Рекомендуется, 359.96kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине «Общая хирургия, анестезиология», 98.18kb.
- Общая хирургия, 1074.23kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Чернова Виктора Николаевича на конкурс лучший преподаватель медицинского вуза в номинации, 58.77kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 365.99kb.
- Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования «Хирургия кисти с элементами, 194.99kb.
- Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной, 253.02kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины общая хирургия для специальности, 1982.08kb.
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
1. Актуальность темы:
После опрашивания больного, подробного сбора данных анамнеза заболевания и жизни, общего клинического обследования больного с проведением обследования по органам и системам врач делает обобщающий вывод о результатах исследования больного, выражением которого является диагноз.
Диагноз - это медицинский вывод о патологическом состоянии здровья обследованного, о существующем заболевании (травме), или о причине смерти, которые выражены в пределах, которые предусмотрены принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Главное назначение диагноза - обеспечение научно обоснованного, планомерного и эффективного лечения больного. Для успешной его постановки необходимы глубокие профессиональные знания, совершенное владение искусством клинического исследования.
Правильность, своевременность и обоснованность диагноза находят отражение в основном медицинском документе - истории болезни, которая даёт возможность анализировать и контролировать, в том числе в законодательном порядке, соответствие общепринятым действиям врача. Однако, довольно часто данных общего осмотра и опроса больного бывает недостаточно для обоснования и верификации диагноза. В подобных случаях обращаются к вспомогательным общим и специальным методам исследования, которые позволяют подтвердить, или отстранить предыдущее заключение о состоянии больного. Поэтому умение врача обобщить данные общего и специального обследования больного, ёмко и сжато письменно изложить их в специальном медицинском документе - истории болезни, является главным атрибутом искусства лечения, одним из составных элементов курации больного.
2. Общая цель занятия: уметь обобщать данные опроса и осмотра больного, усвоив основные принципы построения диагноза. Владеть общими и специальными методами дополнительного клинического обследования больного и познакомиться с правилами оформления основного медицинского документа - истории болезни.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Интерпретировать понятие "клинический, патологоанатомический, эпидемиологический, судебно- медицинский диагноз"; 2. Владеть принципами определения "основной" жалобы, собирать анамнез болезни и жизни конкретного хирургического больного; 3. Проводить объективное исследование и оформлять академическую историю болезни курируемого больного; 4. Оперировать принципами построения диагноза и его обоснованием, в частности определять локализацию процесса, характер его течения и характер патологического процесса; 5. Интерпретировать основные принципы обследования в хирургии. | 1.Интерпретировать анатомическое строение тела человека, уметь определять проекцию на поверхности тела органов, магистральных сосудов и др. (каф. анатомии) 2. Интерпретировать основные константы общеклинического и дополнительного специального обследований (каф. физиологии) 3. Интерпретировать возможности инвазивного и неинвазивного специального исследований (каф. физиологии) |
Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека, анатомии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
- Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.
- Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Во время опроса и осмотра больной, которая жалуется на наличие кровотечения из геморроидальных вен, выраженную общую слабость, выявлена выраженная бледность кожи. По словам самой больной у неё уже давно была диагностирована анемия. Какие нормальные показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в крови женщин?
а) 4,0-5,6 т/л, 130-160 г/л;
б) 3,7-4,7 т/л, 120-140 г/л;
в) 2,5-3,0 т/л, 100-110 г/л;
2. Больной варикозной болезнью нижних конечностей во время объективного исследования вспомнил, что такая самая болезнь и оперативное вмешательство по поводу неё были у его матери. К какому разделу истории болезни следует отнести эту информацию?
а) жалобы;
б) анамнез болезни;
в) анамнез жизни;
г) объективное исследование.
3. Какой из перечисленных факторов не вызывает острого нарушения артериального кровообращения в конечности?
а) тромбоз;
б) травма;
в) эмболия;
г) спазм;
д) острая слабость сердца.
4. Совокупность каких из перечисленных клинических признаков является характерной для воспаления?
а) покраснение, боль, гипотермия, гипертрофия;
б) бледность, боль, гипотермия, припухлость;
в) покраснение, припухлость, боль, гипертермия.
5. Изменения каких из перечисленных лимфоузлов имеют значение при патологии легких?
а) паховых;
б) подчелюстных;
в) надключичных;
г) шейных;
д) околоушных;
6. В пользу какого патологического процесса может свидетельствовать черный цвет кожи на пораженном участке тела?
а) воспаление;
б) дистрофии;
в) опухоли;
г) нарушении кровообращения;
7. К какому общепатологическому процессу необходимо отнести внезапное увеличение резко болезненного пахового лимфоузла?
а) острого воспалительного;
б) опухолевого;
в) хронического воспалительного;
8. У больного воспалительный процесс в области стопы. Увеличение каких групп лимфоузлов при этом можно считать регионарным лимфаденитом?
а) паховых;
б) подмышечных;
в) шейных;
9. У больного не определяется пульсация на артериях стопы и подколенной артерии. В каком месте под паховой связкой следует определять пульсацию бедренной артерии?
а) в месте крепления связки к подвздошной кости;
б) на границе средней и латеральной трети связки;
в) на границе средней и медиальной трети связки;
г) в месте крепления связки к лонной кости.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
- Методика сбора и принципы определения основной жалобы больного;
- Методика краткого, но содержательного изложения данных анамнеза заболевания и жизни;
- Описание изменений в организме больного по органам и системам с выделением места болезни;
- Предварительный диагноз, методика его обоснования. Роль и значение диагноза в клинической практике;
- Общие и специальные дополнительные методы обследования в хирургии;
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
- П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 502 -514.
- Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 123 - 136.
- С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 439 - 449.
Дополнительная литература:
- Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шидловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 371 – 402;
- Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига.”Звайгзне”,1989.- С. 261-272;
- Ляпіс М.О. Методика обстеження хірургічного хворого. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 2001
- Материалы лекций;
Практический алгоритм "Обоснование предварительного диагноза»
Больной М.,36 лет, жалуется на интенсивные боли в эпигастрии, которые возникают через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести, которое ликвидируется только с помощью искусственно вызванной рвоты. Болеет на протяжении 3-х лет. Ухудшение состояния возникает осенью и весной. Два раза до этого лечился в терапевтических стационарах по поводу гиперацидного гастрита со временным эффектом. Резкое ухудшение отмечает в последние 3 месяца. Потерял в весе 12 кг.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Правильного строения тела, сниженного питания. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со стороны других оганов и систем патологии во время осмотра не выявлено.
1-й этап. Цель - обоснование локализации процесса.
Учитывая жалобы пациента на боль в эпигастри, которая связана с приёмом пищи, тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, болезненность при пальпации в вышеуказанном участке, можно предполдожить, что патологический процесс локализуется в органах желудочно-кишечного тракта. Боль, которая возникает через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести в эпигастрии, которое проходит после искусственно вызванной рвоты, резкое похудение на протяжении довольно короткого времени, свидетельствует в пользу локализации процесса в выходном отделе желудка, или в 12- перстной кишке, с нарушением эвакуации.
2-й этап. Цель - определение характера течения заболевания.
Пациент болеет на протяжении 3-х лет, дважды лечился в условиях терапевтического стационара без эффекта. Определяет сезонность ухудшения (осенью и весной). Эти данные позволяют высказать мысль о том, что у пациента заболевания хроническое, с прогрессирующим течением.
3-й этап. Цель - обоснование характера патологического процесса.
Довольно выраженная болезненность при пальпации, которая определяется в эпигастрии, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу воспалительного характера патологического процесса.
4-й этап. Цель - подведение итогов анализа.
По итогам вышесказанного, сделаем вывод: у курируемого пациента хроническое, медленно прогрессирующее, воспалительного характера заболевание выходного отдела желудка или 12-перстной кишки, которое сопровождается нарушением эвакуации. Скорее всего у больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложнённая стенозом выходного отдела желудка.
7. Необходимый информационный материал – «Слово о диагнозе».
Различают клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский диагнозы. В построении клинического диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому он должен содержать название определённой болезни, которая предусмотрена действующей номенклатурой и классификацией, которая, как правило, отображает последние достижения медицинской науки в этом направлении. Отступление в клинической деятельности от общепринятой классификации способно вызвать серьезные следствия и осложнения при лечении больных. Диагноз, который оформлен согласно клинической классификации, предусматривает ответ на два самых существенных вопроса для клинической практики - "что у больного?" и "что делать при этом?". Если из классификации не вытекает лечебная тактика - она малопригодна для практической медицины, а значит несовершенна. При формулировании клинического диагноза последовательно указываются три его составляющие части: основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие заболевания.
В истории болезни с целью отображения этапов диагностики различают предварительный диагноз, т.е. оформленный непосредственно при обращении больного за медпомощью, который определяет объем первичного диагностического обследования и начальную тактику лечения; клинический диагноз, который должен быть сформулирован на протяжении 3-х дней от начала заболевания и определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику и итоговый диагноз (заключительный), который формулируется при завершении обследования больного, или в связи с его убытием из стационара или смертью.
Патологанатомический диагноз – итог заключительного этапа диагностического и лечебного процесса после смерти больного, который уточняет прижизненный диагноз. Патологоантомический, как и клинический диагноз, основан на нозологическом принципе и включает в себя также основное заболевание, его осложнения и сопутствующее (сопроводительные) заболевания. Основным считают заболевание, которое само по себе, или путем своих осложнений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание - понятия тождественные.
Судебно медицинский диагноз – специальный вывод о сути повреждения (заболевания), состояния обследованного или о причине смерти, который составлен на основе судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, которые возникают в судебно-медицинской практике.
Эпидемиологический диагноз – вывод о причинах и особенностях возникновения эпидемического источника с характеристикой типа эпидемии, её развития, хода и угасания, с указанием поражённых контингентов населения, с особенностями интенсивности взаимного общения, питания и водопотребления.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Какой из перечисленных методов исследования необходимо отнести к специальным клиническим хирургическим методам?
a) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) ЭКГ;
г) биопсия с цитологическим исследованием;
д) серологическое исследование крови (реакция Вассермана).
2. Для определения состояния сосудов у больного с атеросклерозом необходимо установить детально уровень поражения и возможности реконструктивного вмешательства. Какой из перечисленных специальных методов исследования у этого больного можно отнести к инвазивным?
a) реовазография;
б) допплероскопия ультразвуковая;
в) компьютерная томография;
г) ядерно-магнитный резонанс;
д) ангиография.
3. В процессе выполнения каких методов исследования можно выполнять также оперативные вмешательства?
a) фиброгастроскопия;
б) реовазография;
в) рентгенография органов брюшной полости;
г) внутривенная урография;
д) сканирование печени.
4. Какой из перечисленных методов обследования необходимо отнести к обязательным общеклиническим?
a) фиброгастроскопия;
б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
в) рентгенография органов брюшной полости;
г) спирометрия;
д) общий анализ мочи.
5. У больного на протяжении нескольких месяцев возникают стойкие запоры, боль во время дефекации, иногда выделение крови после дефекации. Какое исследование необходимо выполнить первым у этого больного с подозрением на патологию прямой кишки?
a) ирригоскопия;
б) ректороманоскопия;
в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
г) пальцевое исследование прямой кишки;
д) фиброколоноскопия.
6. У больной портальным циррозом печени несколько раз возникало кровотечение, по поводу чего возникала необходимость госпитализации в хирургическое отделение. Из каких сосудов в первую очередь возникает такое осложнение декомпенсованого цирроза с портальной гипертензией?
a) артерий желудка и толстой кишки;
б) артерий и вен печени и поджелудочной железы;
в) вен нижнего отдела пищевода и геморроидальных;
г) артерий селезенки и почек;
д) вен начального отдела толстой кишки и вен печени.
7. При каком патологическом состоянии в лёгких при аускультации дыхания на стороне поражения как правило не выслушивается?
a) при воспалении лёгких;
б) массивных сращениях плевры;
в) наличия опухоли в доле;
г) скоплении воздуха в плевральной полости;
8. Во время опроса и осмотраа в санпропускнике больной предъявляет жалобы на головокружение, общую слабость, "мелькание мушек перед глазами", вздутие живота, наличие кала чёрного цвета. Определите основную жалобу?
a) головокружение;
б) общая слабость;
в) "мелькание мушек перед глазами";
г) вздутие живота;
д) наличие кала чёрного цвета.
9. У больного ушибленная рана в теменной области головы. Травма получена во время потасовки. Какой диагноз во время выписки из стационара имеет значение для определения следствий травмы для организма пострадавшего?
a) клинический диагноз;
б) заключительный диагноз;
в) патологанатомический диагноз;
г) судебно-медицинский диагноз;
д) эпидемиологический диагноз.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
В начале занятия разбирается задача на протяжении 15 минут. Потом студенты знакомятся с установленной формой истории болезни и правилами её заполнения. Учебная история должна иметь те же разделы, что и официальная история болезни, но она должна носить более детализированный характер по всем разделам. Подробно должны быть описаны жалобы больного, история заболевания. История жизни больного должна включать условия работы и быта, вредные привычки, перенесенные заболевания, операции, переливания крови, непереносимость лекарств, аллергические реакции. Состояние больного надо описывать по схеме. Особенно детально должно быть описано место болезни. Этот раздел является специфическим для хирургического больного. Он должен включать в себя подробное описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (при необходимости) с описанием всех симптомов, которые характерны для данного заболевания. Студенты на протяжении 75 минут обследуют больного, устанавливают клинический диагноз. В конце занятия группа собирается в учебной комнате и каждый студент обосновывает поставленный клинический диагноз, уточняет неясные положения, исправляет недостатки. В дальнейшем студенты оформляют историю болезни и сдают её на кануне заключительного занятия. История должна быть сдана в хорошо оформленном виде с обложкой. На обложке должны быть название кафедры, Ф.И.О. студента, номер группы, Ф.И.О. больного, его клинический диагноз, Ф.И.О. преподавателя.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) в; 3) д; 4) в; 5) в; 6) г; 7) а; 8) а; 9) в.
Граф логической структуры занятия «Дополнительные методы обследования в хирургии»
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ
ОБЩИЕ
СПЕЦИАЛЬНЫЕ
Общий анализ крови и мочи
Анализ кала на яйца глистов
Сахар крови
Флюорография
Электрокардиография
Серологическая реакция крови (Вассермана)
Рентгенологические
Эндоскопические
Функциональные
Флоуметрия
Фиброколоноскопия
Фибробронхоскопия
Ректороманоскопия
Аноскопия
Цистоскопия
Торакоскопия
Лапароскопия
Ангиоскопия
Холедохоскопия
Сфигмография
Реография
Капилляроскопия
Осцилография
Миография
Энцефалография
Фиброгастроскопия
Велоэргометрия
рН-метрия
Ультразвуковые
Эхокардиография
Допплероскопия,
-графия
Всех органов и систем
Биопсия
Цитологическое исследование
Радиоизотопная сцинтиграфия
Ядерно-магнитно резонансная томография
Эмиссионно-позит-ронная томография
Контрастные: эзофаго-, гастро-, дуодено-, ирриго-холангио-, холецисто-, уретеро-, цисто-, ангио-, бронхография
Неконтрастные: органов грудной, брюшной полостей, черепа, костей и суставов, мочевыделитель-ной системы
Компьютерная томография
Морфологические
Иммунологические