Ется неотъемлемой частью общегосударственных мероприятий, которые утверждены соответствующими зако­нодательными актами союзного и республиканского прави­тельств

  1   2   3   4   5

Рис. 1. Схема трубчатого строения внутренних половых органов женщины:

— матка; 2 — полость ма­точной трубы; 3 — маточная труба; 4 — бахромчатая фор­ма воронковой части трубы; 5 — яичник; 6 — полость мат-ки; 7 — полость влагалища; 8 — сосуд, питающий маточ­ную трубу.

Стенки каждого трубчатого отдела половых органов при­лежат друг к другу, вследствие чего отсутствует свободное пространство в каждой полости. Только при значительном повреждении мягких тканей наружных половых органов (мышц промежности), шейки матки может появляться сво­бодное пространство в области нижнего отдела половых-органов— зияние влагалища и шеечного канала, облегчаю­щее бактериальное их загрязнение.

Половые органы делятся на наружные и внутренние. В состав наружных половых органов входят лобок (mons Veneris), в дословном переводе — гора Венеры), большие по­ловые и малые половые губы, клитор. К внутренним органам относятся влагалище, матка, маточные трубы, связки матки и половые железы — яичники. Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева — hymen.

Рассмотрим более подробно строение и функцию каждого отдела наружных и внутренних половых органов.

Лобок имеет вид треугольника, ограниченного с боков паховыми складками, сверху — нечетко выраженной склад­кой брюшной стенки. Последняя складка расположена не­сколько выше' края лонных костей, на уровне границы воло­систой части. Нижний угол лобка переходит в наружные по­ловые органы. Область лобка покрыта волосяным покровом, форма которого имеет также вид треугольника (женский тип волосяного покрова). У некоторых женщин волосяной покров распространяется по белой линии живота вверх (смешанный или мужской тип), что может указывать на воз­можное влияние мужских половых гормонов, вырабатывае­мых надпочечниками или половыми железами (яичниками). У этой категории женщин несколько чаще могут возникать функциональные нарушения половых органов. У некоторых ряс (преимущественно южной полосы) мужской тип волося­ного покрова является обычной принадлежностью женского организма.

Большие половые губы являются складками кожи, с вы­раженным подкожножировым слоем, где прикрепляются окончания круглых маточных связок, покрыты снаружи во­лосяным покровом и в сомкнутом состоянии образуют поло­вую щель. Их внутренняя сторона состоит из кожи без во­лосяного покрова и содержит большое количество потовых и сальных желез. На уровне верхнего края промежности боль­шие губы, сливаясь, образуют спайку, в виде поперечной кожной складки, за которой имеется небольшое углубление, получившее название ладьевидной ямки. У внутренних по­верхностей больших половых губ расположены складки кожи без выраженного подкожного жирового слоя — малые поло­вые губы. Эти складки берут начало у клитора и полностью сливаются со складками больших половых губ, на уровне нижней их трети. Кожа малых половых губ не имеет воло­сяного покрова, богата сальными железами и по своему строению занимает промежуточное место между слизистой и кожей.

Клитор — образование, аналогичное мужскому половому члену, расположен у переднего края складок больших поло­вых губ, непосредственно под местом отхождения малых по­ловых губ. Этот орган при половом возбуждении способен к эрекции (напряжению) и является зоной раздражения при половом акте. В толще больших половых губ расположены бартолиниевы железы, которые в период половой зрелости при половом возбуждении выделяют слизь, облегчающую проведение полового акта.

Пространство между девственной перегородкой, половы­ми губами и ладьевидной ямкой получило название преддве­рия влагалища. У верхнего края этого пространства откры­вается наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Девственная перегородка представляет собой кольцевидную складку слизистой. У неживших половой жизнью пере­городка обычно имеет одно центральное отверстие, относи­тельно редко — множественные небольшие отверстия. С на­чалом половой жизни на краях перегородки появляются ра­диальные небольшие разрывы, которые вскоре замещаются рубцовой тканью. У девушек, выполняющих значительные физические нагрузки, растяжение кольца девственной плевы иногда достигает значительных размеров и при первом поло­вом акте повреждения может не быть.

Воспалительные процессы тканей области преддверия вла­галища и девственной плевы, имевшие место в детстве, мо­гут привести к сращению внутренней поверхности тканей или заращению девственной перегородки, вследствие чего с на­ступлением менструального периода скапливающаяся во влагалище, а затем и матке кровь может вызвать значи­тельное растяжение тканей половых органов, явиться причи­ной заращения труб. В этих случаях даже рассечение пере­городки не всегда восстанавливает детородную функцию. Бо­лее подробно эти вопросы будут изложены в последующих, разделах.

Влагалище представляет собой несколько изогнутую труб­ку длиной 10—12 см, выстланную складчатой слизистой (у многорожавших складчатость исчезает). Стенки влагали­ща прилегают друг к другу. Слизистая покрыта плоским многослойным эпителием, близким по своему строению к эпите­лию кожи. Желез влагалище не имеет. Внутренняя (подслизнстая) часть стенки влагалища состоит из соединительной ткани, небольшого мышечного слоя и хорошо развитой сосу­дистой сети. Заполнение кровью венозной сосудистой сети во время полового акта уменьшает внутреннее пространство л облегчает его проведение.

В полости влагалища всегда находится небольшое коли­чество содержимого: белоксодержащая жидкость, .проникающая в ее полость из венозных или лимфатических сосудов, а также слизь из матки. Здоровая женщина на имеет вы­делений из половых органов. У некоторых женщин они на­блюдаются в предменструальном периоде, что является след­ствием нормальных физиологических процессов в половых органах. Постоянное истечение выделений из влагалища но­сит название белей. Бели отражают патологически повышен­ную секрецию желез матки и выпот белоксодержащей жид­кости из сосудов внутренних половых органов. Бели обычно имеют гнойный характер, нередко — неприятный запах, раз­дражают кожу наружных половых органов, вызывают зуд.

В верхнем отделе влагалища слизистая переходит в шей­ку матки, продолжающуюся шеечным каналом. Часть шейки матки, выступающая во влагалище, называется влагалищной частью, имеет такое же строение, как слизистая влагалища. У верхушки шейки матки имеется наружное отверстие шеечного канала — округлой формы у нерожавших и щелевидной у рожавших женщин. В канале шейки скопляется стекловидная слизь, которая особенно отчетливо видна в первую половину менструального цикла.

За пределами влагалища шейка .матки переходит в тело матки (рис. 2). Ткань тела матки состоит из трех слоев: наружного—серозной оболочки, покрывающей тело матки и часть задней поверхности шейки; среднего — мышечного слоя, в котором расположены сосуды и нервы, и внутренне­го— слизистой матки, состоящей из нежного цилиндрическо­го эпителия, трубчатых желез и соединительной (межуточ­ной) ткани. В шейке матки имеется большое количество же­лезистых клеток, вырабатывающих слизь. В матке желези­стых клеток несколько меньше, в трубах еще меньше. Источ­ником слизистых белей является железистая ткань матки.

Рис. 2. Взаиморасположение шейки матки и влага­лища (вид сбоку): 1 — надвлагалищная часть шейки матки; 2 —• промежуточная часть шейки мат­ки; 3 — влагалищная часть шейки матки; 4 — влагали­ще! 5 — .мочевой пузырь.

Or боковых поверхностей матки отходят два трубчатых образования воронкообразной формы, широкая часть кото­рых открывается в брюшную полость — маточные трубы. На­ружная часть груб покрыта серозным покровом, средняя со­стоит из мышечных структур, внутренняя является слизи­стой, состоящей из одного слоя кубического мерцательного эпителия.

Трубы имеют способность к перистальтическим сокраще­ниям. Волна сокращения идет от конца трубы к матке, что создает ток жидкости из брюшной полости в направлении полости матки, этому помогают и реснички мерцательного эпителия. Указанный процесс имеет большое биологическое значение, так как способствует перемещению яйцевой клетки из брюшной полости в полость матки. С боков от матки расположены яичники — половые железы, содержащие половые клетки и вырабатывающие половые гормоны, без которых невозможна нормальная функция по­ловых органов. Яичники расположены свободно в нижнем отделе брюшной полости (в полости малого таза) и прикре­плены к углам матки связками. В поверхностном слое яич­ников имеется около 400000 первичных зародышевых (яйце­вых) клеток. В течение периода жизни от начала первой менструации и до их прекращения на пятом или шестом де­сятилетии в яичнике созревает не более 500 яйцевых клеток. Остальные с возрастом подвергаются обратному развитию. Зародышевые клетки располагаются в так называемых пер­вичных фолликулах (небольших полостях). Оболочкой фолликула является особого строения соединительная ткань, ко­торая в процессе развития фолликула вырабатывает женские половые гормоны.

У девочек в возрасте 10—14 лет один из фолликулов яич­ника начинает увеличиваться в объеме вследствие разраста­ния в нем клеток и накопления жидкости, насыщенной поло­выми гормонами. Оболочка фолликула также разрастается и приобретает способность синтезировать половые гормоны — эстрогены (вызывающие у животных течку — эструс). Накопление эстрогенных гормонов в организме девочек обусловливает развитие матки, труб, влагалища, наружных половых органов, молочных желез, лобковой растительности. Нали­чие этого гормона определяет особенности обмена, функцию ряда органов и функциональных систем девушки, когда она вступает в период половой зрелости.

Яичник начинает выделять половые гормоны задолго, до появления месячных, вследствие чего внешний облик девочек приобретает различие во внешнем строении в сравнении с мальчиками. Однако в этот период не наблюдается заверше­ние цикла развития фолликулов. Если происходит угасание функции яичников до появления внешних (вторичных) при­знаков пола (рост молочных желез, лобковая растительность) вследствие их разрушения (туберкулез) или удаления (злокачественные опухоли), половые органы будут находиться в своем развитии на уровне детей первых лет жизни, а внеш­ний облик девочки — носить черты евнухоида (кастрата),

В ядре яйцевой клетки в период роста фолликула проис­ходят сложные процессы деления, в результате которых она теряет часть ядерного вещества и половину хромосом, ста­новится зрелой — приобретает способность к оплодотворению, В хромосомах содержится большое,- количество центров на­следственности—генов, несущих полный набор наследствен­ной информации для будущего организма.

В период роста фолликула постепенно увеличивается об­разование зстрогенных гормонов, выделение их в кровь и фиксация тканями половых органов. Под действием половых гормонов слизистая матки, находившаяся в состоянии функ­ционального покоя, начинает разрастаться. Процесс разра­стания (пролиферации) слизистой происходит сравнительно быстро, в течение 10—12 дней, а у некоторых женщин и в более короткие промежутки времени. По окончании роста фолликула его величина достигает диаметра от 0,5 до 1 см. Внутри фолликула находится зрелая яйцевая клетка.

В середине межменструального периода происходят раз­рыв фолликула и выделение яйца в брюшную полость. Яйце­вая клетка, находясь' в нижнем отделе брюшной полости, в дальнейшем попадает в матку. Это происходит следующим образом. У места расположения яичника находится расши­ренная в виде воронки верхняя часть трубы, которая ко вре­мени разрыва фолликула соприкасается с поверхностью яич­ника и частично его покрывает. К этому же времени усили­ваются перистальтические движения трубы, что увеличивает присасывающую способность ее полости и облегчает переме­щение яйца вместе с фолликулярной жидкостью в направ­лении матки (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изобра­жение перемещения яйцевой клетки из брюшной полости в матку.

Следует также отметить, что если снижается перистальти­ческая способность трубы или яйцевая клетка перемещается далеко от воронковой части трубы, возможность ее попада-иия в матку значительно уменьшается.

Оплодотворение (слияние мужской и женской половых клеток) происходит обычно в трубе. Оплодотворенная яйце­вая 'клетка (зародыш ранних стадий развития) перемещает­ся в матку тем же механизмом. Прикрепление и последующее развитие зародыша в трубе или органах брюшной полости называется внематочной беременностью.

После разрыва фолликула и выхождения яйцевой клетки ткани фолликула превращается в новую железу внутренней секреции с преимущественным выделением полового гормона — прогестерона. Этот гормон оказывает иное влияние, чем эстрогенные гормоны. Прогестерон резко снижает возбудимость матки и труб, усиливает секрецию желез матки, вместе с эстрогенными гормонами способствует накоплению в матке, веществ, богатых энергией, витаминов и некоторых солей, ко­торые обеспечивают оптимальные условия питания зароды­ша в случае прикрепления его в матке.

Если оплодотворение не наступает, возникают процессы отторжения верхнего слоя слизистой, которое получило на­звание месячных (менструальных кровотечений). Отторжение слизистой матки, подготовленной к возможному прикрепле­нию в ее толще оплодотворенного яйца, происходит в тече­ние 3—5 дней и сопровождается потерей крови и раневого секрета в пределах 50—100 мл.

У сравнительно небольшого числа женщин потеря крови может достигать значительных величин, что указывает на нарушения функции половых или других органов и систем (болезни печени, почек, снижение свертываемости крови, ги­пертония и др.).

Как видно из кратких сведений, представленных выше, комплекс изменений в матке, особенно в ее слизистой оболоч­ке, является следствием своеобразной готовности организма к возможному наступлению беременности (слиянию женской и мужской половых клеток).

Проникшее в полость матки неоплодотворенное яйцо вы­брасывается за пределы половых органов вместе с отторг­нувшейся тканью слизистой оболочки, кровью, попадающей в матку при разрыве сосудов и раневого секрета.

Менструальная кровь всегда жидкая, сгустков не образу­ет. Во время месячных внутренняя поверхность матки пред­ставляет физиологически возникающую рану. Полость матки здоровой женщины в этот период стерильна, т. е. не содер­жит микробов. Однако следует помнить, что при наличии болезнетворных микробов во влагалище или других очагов инфекции в организме (кариозные зубы, пораженные минда­лины, воспаленный желчный пузырь и т. д.), раневая поверх­ность матки может инфицироваться. Женщина в этот период подвержена опасности возникновения воспаления тканей в области раны, которое может распространиться за пределы матки.


После отторжения избытка слизистой поверхность матки сравнительно быстро покрывается эпителием, вследствие че­го рана исчезает. К этому времени желтое тело яичника под­вергается обратному развитию и цикл повторяется снова. Менструальный цикл (время от первого дня месячных до первого дня последующих месячных) у большей части женщин находится в пределах 20—30 дней (рис. 4). У сравни­тельно небольшого числа женщин менструальный цикл про­должается 21—25 или 31—32 дня. Колебания продолжительности цикла в одну и другую сторону в 1—2 дня нахо­дятся в пределах физиологических норм. В течение жизни женщины менструальный цикл может меняться по своей продолжительности (замужество, аборты, роды, изменение климатической и геохимической зоны проживания и другие факторы). У части женщин может не наблюдаться стабильности цикла в течение всей жизни, что указывает на дефект механизмов его регуляции.

прегнандиол

Рис. 4. Схема влияния гонадотропных гормонов гипофиза на фолликулогенез яичника, выделение половых гормонов и изменение эндометрия: — фазовое выделение гонадотропных гормонов; 2 — изменение в фолликуле; 3 — кривые, показывающие степень выделения с мочой Экстрогенов и прегнандиола (производное гормона желтого тела (прогестерона); 4 — изменение в слизистой оболочке матки.


Предменструальный и менструальный периоды проходят у женщин различно. У одних не изменяются самочувствие и работоспособность, у других возникают в различной степени депрессия, сонливость, снижение внимания. У некоторых жен­щин месячные проходят с головными болями, болями схват­кообразного характера внизу живота, иногда даже требую­щие лечебных вмешательств. С замужеством и после родов, как правило, боли этого характера проходят.

Лишь у небольшой части женщин тягостные состояния в связи с месячными не изменяются на протяжении всей их жизни. У этих женщин нередко можно выявить дефекты в строении внутренних половых органов, нарушение функции эндокринных желез, заболевания нервной системы или внутренних органов.

Месячные являются внешним проявлением сложного комп­лекса физиологических изменений не только в половых орга­нах, но и во всем организме женщины. Циклические измене­ния в яичниках и матке вызывают физиологические реакции в большей части органов и функциональных систем организ­ма. Изменяется нервно-психическая возбудимость, молочные железы несколько увеличиваются ко времени месячных, по­вышается функция большей части эндокринных органов, осо­бенно щитовидной железы, изменяются температура тела и обмен веществ. Местные изменения в половых органах отра­жают цикличность изменений функциональных систем всего организма. Сущность этих изменений в конечном счете сво­дится к осуществлению готовности всех органов и систем к обеспечению оптимальных условий для возможного развития человеческого зародыша — возникновения беременности.

Регулирует менструальный цикл мозговой придаток гипофиз и нервные центры, расположенные в области зритель­ного бугра головного мозга. Регуляция функции половых ор­ганов этими структурами мозговой ткани происходит через систему так называемых тропных гормонов, специфически действующих на половые железы женщины, а также через систему выделяемых ими половых гормонов. Половые гор­моны, в свою очередь, оказывают влияние на активность центров, регулирующих функцию половых органов.

Схематически эта саморегулирующая система может быть представлена следующим образом (рис. 5). Нервные цент­ры, воздействуя на мозговой придаток, возбуждают его функцию, вследствие чего в кровь начинают поступать гор­моны, стимулирующие функцию яичника — ФСГ (фоллику-лостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующип гор­мон). ФСГ возбуждает развитие фолликула яичника и син­тез эстрогенов. Накопление в крови эстргенов до оптималь­ных физиологических уровней (это происходит в середине межменструального периода) приводят к торможению фолликулостимулирующей функции гипофиза, вследствие чего изменяется соотношение тропных гормонов в сторону увели­чения Л Г, В этот период происходят разрыв фолликула и превращение клеток фолликула в новую железу внутренней секреции — желтое тело, вырабатывающее другой половой гормон — прогестерон. Функция желтого тела обусловлена стимулирующим действием двух тропных гормонов —Л Г и ЛТГ (лютеотропного гормона). Максимальное накопление в организме прогестерона тормозит синтез гипофизом ЛГ и ЛТГ, вследствие чего резко падает синтез полового гормона, что проявляется в слизистой матки процессом разрыва сосудов и отторжением слизистой —появляется менструальное кровотечение. В этот период растормаживается фолликулости-мулируюшая функция гипофиза и цикл повторяется.

Биологическая системна саморегуляции —одна из важней­ших функциональных систем организма, сохраняющая жизнь виду она наследственно закреплена, и ее функция проявля­ется только с определенного периода жизни девочки. торы внешней и внутренней среды могут создавать условия для включения этой системы в более ранние возрастные пе­риоды (10—11 лет) или торможения, когда проявление функции наступает в более поздние возрастные периоды (16—18 лет).


Рис. 5. Схема регуляции менструального цикла (схема обратных связей).


В настоящее время в большей части экономически раз тых стран наблюдается ускорение (акселерация) физическо­го и полового развития детей со смещением начала появле­ния менструального цикла на более ранние возрастные пе­риоды. Улучшение физического состояния женщин, регламентированный труд, расцвет их Духовных возможностей привели к увеличению продолжительности жизни и сохранению менструальной функции до более позднего возраста. Нам приходится наблюдать большое число женщин, у которых месячные сохраняются до 50—55 лет при возрастной норме 43—47 лет.

Мы уже отметили выше, что половой цикл, внешним про­явлением которого являются месячные, сопровождается рит­мически повторяющимися изменения ли во всем организме женщины, чего нет в организме мужчин. Нарушение ритма сложных процессов в межменструальном периоде приводит к появлению большого числа нарушений функций в половой системе и во всем организме (кровотечения, бесплодие, ран­нее прекращение месячных, появление онкологических забо­леваний, невынашивание и перенашивание беременности, климактерические расстройства и др.). Сохранение свойственного для данной женщины нормального ритма цикличе­ских изменений во многом зависит от соблюдения ею реко­мендаций санитарно-гигиенического и трудового режима.

К концу четвертого десятилетия жизни у женщины сни­жается гормональная активность яичников. У части женщин становится менее вероятным наступление беременности вслед­ствие нарушения процессов созревания половых клеток. Ме­сячные могут проявляться без разрыва фолликула, без выхождения яйца за пределы яичника (ановуляторный менст­руальный цикл). У некоторых женщин подобное состояние может иметь место и в более молодом возрасте.

К концу пятого или в первой половине шестого десятиле­тия месячные прекращаются и вместе с ними угасают цикли­ческие изменения в организме женщины. Понижение гормо­нальной функции яичников приводит к перестройке функции многих органов и систем. Если к периоду прекращения ме­сячных (менопауза, менопаузальный период) пластичность функциональных систем в достаточной степени сохранена, то перестройка проходит незаметно, без проявления неприятных субъективных ощущений и объективно определяемых изме­нений функции внутренних органов.

Со времени появления месячных, когда повышается воз" можность развития раневой инфекции в матке, в организме женщины максимально проявляются механизмы защиты. Со­держимое влагалища здоровой женщины, в полость которо­го могут попадать патогенные (болезнетворные) микроорга­низмы, приобретает высокую антибактериальную активность. Инородная микробная флора, случайно попавшая во влага­лище, сравнительно быстро погибает вследствие воздействия на нее противомикробных веществ и лейкоцитов. Этот процесс получил название самоочищения влагалища. Слизь шеечного канала также содержит вещества, препятствующие проникновению микробов в матку. Повышаются антибакте­риальные свойства менструальной крови и тканевого (раневого) секрета матки. Однако эти защитные барьеры могут быть нарушены, вследствие чего создаются условия для про­никновения патогенных микроорганизмов в полость матки и развития воспаления.