Информационный бюллетень по охране труда за II полугодие 2008 года
| Вид материала | Информационный бюллетень |
- Информационный бюллетень по охране труда за Iполугодие 2009 года, 882.71kb.
- Предисловие, 927.09kb.
- Акт проверки выполнения Соглашения по охране труда, 10.72kb.
- Информационный бюллетень №8 декабрь 2008, 704.04kb.
- Практическое пособие по охране труда для организаций всех форм собственности Республики, 3022.25kb.
- Информационный бюллетень 13 февраля 2008 года, 2227.08kb.
- Информационный бюллетень 3 квартал 2011, 567.95kb.
- Информационный бюллетень «Психология», 1170.84kb.
- Бюллетень новых поступлений за июнь 2008 года, 781.96kb.
- Бюллетень новых поступлений за май 2008 года, 751.26kb.
Смертельный несчастный случай,
произошедший 2 ноября 2008 года
в ООО «Трансгидромеханизация»
Краткая характеристика места происшествия, где произошел несчастный случай:
Карьер №47 на Урьевском месторождении, находящийся на расстоянии 25 км к северо-западу от г. Лангепаса.
В акватории карьера на расстоянии 250 м от берега в состоянии зимнего отстоя находится плавучий несамоходный земснаряд №363, а на берегу карьера в разобранном состоянии находится плавучий дизельный земснаряд №265-Д. От земснаряда №363 к берегу проложен плавучий плавпульпопровод, представляющий собой металлическую трубу диаметром 530 мм, уложенную на плавучие понтоны с шаровыми соединениями, по которому в период работы земснаряда подается водно-песчаная смесь на карту намыва. Доступ с берега на земснаряд №363 осуществляется при помощи катера или рабочей лодки. Проход на земснаряд №363 с берега и обратно через плавпульпопровод закрыт и огражден предупредительным знаком.
Опасный производственный фактор:
Воздействие водной среды при падении пострадавшего с плавучего пульпопровода.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Плавучий пульпопровод.
Обстоятельства несчастного случая:
01 ноября 2008 г. для выполнения работ по консервации земснаряда №265-Д на период зимнего отстоя по вызову мастера ООО «ТГМ» В. в карьер №47 Урьевского месторождения выехал машинист земснаряда А. на вахтовом автомобиле вместе с бригадой работников ООО «НТГМ» в составе: Н. – машиниста бульдозера, К. – машиниста земснаряда, П. – повара, под руководством начальника участка Т.
На объект бригада прибыла около 18 часов 00 минут, работники поужинали, разместились по жилым вагончикам и легли спать.
А. разместился в одном вагончике с Н. и С., комендантом производственного объекта с и.о. сторожа.
Утром, 02 ноября 2008 г. работники собрались в вагоне-столовой на завтрак в 07 часов 30 минут, на который не явился А. по неизвестной причине. После завтрака А. не появился также и для получения производственного задания. Всвязи с чем было принято решение начать поиски А.
Обыскав жилой поселок и его окрестности, предположили, что А. мог оказаться на земснаряде №363. На земснаряде его не оказалось, после чего решили обследовать плавучий пульпопровод и при тщательном обследовании на плавпульпопроводе были обнаружены шапочка, перчатка и плавающие в воде сапоги на расстоянии 10 м от берега.
Предположив, что А. мог упасть в воду и утонуть, руководители бригады сообщили в органы внутренних дел, ГО и ЧС, и руководству ООО «ТГМ».
02.11.2008 г. работниками ГО и ЧС была начата поисковая операция. 03.11.2008 г. в 14 часов 30 минут в 4 м от берега под водой был обнаружен труп А. После проведения необходимых процедур опознания и осмотра работниками ОВД, тело А. было отправлено на судебно-медицинскую экспертизу.
Дополнительно комиссией установлено, что пострадавший А.в период междусменного отдыха находился в производственной зоне и при уходе с территории вахтового поселка не поставил в известность непосредственного руководителя о своем передвижении.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Нахождение пострадавшего в опасной зоне плавучего пульпопровода при неисполнении трудовых обязанностей (нарушение раздела 3 (пункт 3) Инструкции ИОТ-ТГМ-003-07 по охране труда для машиниста земснаряда (старшего смены).
Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов, явившихся причинами несчастного случая:
Машинист земснаряда ООО «ТГМ» находился в опасной зоне плавучего пульпопровода при неисполнении трудовых обязанностей, чем нарушил п.3 раздела 3 Инструкции ИОТ- ТГМ- 003-07 по охране труда для машиниста земснаряда (старшего смены).
Не смотря на низкий процент несчастных случаев произошедших по причине некачественного обучения безопасному труду, они всё же имеют место на производстве. Необученный и не аттестованный персонал допускается к производству работ. Работники выполняют несвойственные работы без проведения инструктажей по охране труда, без обучения безопасным методам и приёмам выполнения работ
Тяжёлый несчастный случай,
произошедший 30 мая 2008 года
в ОАО «Белорусское управление
по повышению нефтеотдачи пластов и
капитальному ремонту скважин»
Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай.
База ОАО «Белорусское УПНП и КРС» Мегионского региона находится в 5-ти км от города Мегиона. На базе находится административно - бытовой комплекс, здание для ремонта и хранения инструмента. Здания между собой сообщаются переходом. Территория базы имеет асфальтовое покрытие.
На расстоянии 7 метров от ремонтного здания стоит автомобиль ГАЗ г/н А 114 РР 86, с правой стороны по ходу движения автомобиля на расстоянии 2 м от автомобиля на асфальте лежит защитная каска оранжевого цвета. Высота от асфальта до кузова автомобиля составляет 1 метр 70 сантиметров.
В кузове автомобиля стоит деревянный ящик. Верхняя доска ящика оторвана и лежит на асфальте с права по ходу движения автомобиля.
Опасный производственный фактор: Расположение рабочего на высоте.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Автомобиль кран-манипулятор ГАЗ-33081, завод изготовитель: 000 «Чайка-НН», Россия, г.Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова И, год выпуска - 2007г.
Обстоятельства несчастного случая:
30 мая 2008 года водитель УТТ ОАО «Белорусское УПНП и КРС» А. получил задание от мастера цеха подготовки производства Д. отвезти нефтепромысловое оборудование на базу Самотлорского месторождения, там загрузиться гидравлическими ключами (ГКШ) и привезти их в цех подготовки производства (ЦПП) на базу Мегионского региона. Приехав в 14 часов 30 минут на базу Самотлорского региона А. загрузился ГКШ и привез ключи на базу Мегионского региона примерно в 18 часов 10 минут. Подъехав на площадку для разгрузки ключей А. остановился. Выйдя из машины А. позвал для разгрузки ГКШ двух слесарей цеха подготовки производства Н. и К. Н. залез в кузов машины, но так как автомашина не была укомплектована длинными стропами Н. зацепил чалкой за корпус ГКШ и таким образом с помощью гидроманипулятора произвели разгрузку ключа из ящика на асфальтированную площадку. К. находился внизу на асфальте. Разгрузив гидравлический ключ Н. решил подтащить руками ящик от гидроключа к краю кузова машины и скинуть его на землю. Взяв двумя руками за верхнюю доску ящика, Н. резким движением дёрнул ящик на себя. В этот момент верхняя доска от ящика оторвалась и потеряв равновесие Н. выпал из кузова автомашины на асфальт при этом ударился головой.
Находящиеся рядом работники ЦПП увидев, что произошел несчастный случай тут же подбежали к пострадавшему и приступили к оказанию первой помощи. А. вызвал «Скорую помощь».
В 18 часов 45 минут Н. на автомобиле скорой помощи был отправлен в больницу г. Мегион.
Диагноз: Ушиб лобной доли 2 ст. Линейный перелом затылочной кости с переходом на основание черепа слева.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Неудовлетворительная организация работ, выразившаяся в:
Проведении погрузочно - разгрузочных работ с краном-манипулятором не обученным и не аттестованным персоналом. Нарушение - статья 212 Трудового кодекса Российской Федерации, п.п. 5.4.4. ПБ 10-257-98 п. 5.4.12. ПБ 08-624-03 п. 1.7.11.
Не обеспечении проведения целевого инструктажа слесарю - ремонтнику ЦПП Нарушение - статья 212 Трудового кодекса Российской Федерации п. 7.5.1. ГОСТ 12.0.004-90. Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников.
Не обеспечении контроля за соблюдением персоналом цеха подготовки производства требований правил и норм безопасности, инструкций по безопасному ведению работ. Нарушение - (должностной инструкции на начальника цеха подготовки производства п. 2.20, должностной инструкции на инженера-механика управления подготовки производства п. 2.8, должностной инструкции на старшего инженера-механика управления подготовки производства п. 2.8.
Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
Начальник ЦПП не обеспечил проведение погрузочно – разгрузочных работ с краном-манипулятором обученным и аттестованным персоналом, чем нарушил статью 212 Трудового кодекса Российской Федерации, п.п. 5.4.4. ПБ 10-257-98 п. 5.4.12. ПБ 08-624-03 п. 1.7.11, не обеспечил контроль за соблюдением персоналом цеха подготовки производства требований правил и норм безопасности, инструкций по безопасному ведению работ, чем нарушил п. 2.20, должностной инструкции на начальника цеха подготовки производства.
Инженер - механик УПП не обеспечил проведение целевого инструктажа слесарю - ремонтнику ЦПП, чем нарушил, статью 212 Трудового кодекса Российской Федерации п. 7.5.1. ГОСТ 12.0.004-90. Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников, не обеспечил соблюдение персоналом цеха подготовки производства требований правил и норм безопасности, инструкций по безопасному ведению работ, чем нарушил п. 2.8. должностной инструкции на инженера-механика управления
подготовки производства.
Старший инженер - механик УПП не обеспечил контроль за соблюдением персоналом цеха подготовки производства требований правил и норм безопасности, инструкций по безопасному ведению работ, чем нарушил п. 2.8. «Должностной инструкции на старшего инженера-механика управления подготовки производства».
Тяжёлый несчастный случай,
произошедший 4 августа 2008 года
в ОАО «Инвестиционная нефтяная компания»
(ОАО «ИНКОМнефть»)
Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Самотлорское месторождение нефти, куст 1915А, скв.14765, на котором смонтировано оборудование бригады капитального ремонта скважин № 22 ОАО «ИНКОМнефть». Территория куста отсыпана намывным песчаным грунтом, обвалована, спланирована. На территории куста находится бригадное оборудование, рабочая площадка, приемные мостки, блок долива солевого раствора, инструментальный вагон, культбудка, сушилка, мобильное здание (спальный вагон). Автонаматыватель находится в трех метрах от автомобиля марки «Урал» -44202, гос. № 249 КР 86, который имеет железный борт высотой 40 см. Вал от автонаматывателя лежит на земле в 70 см. от бокового борта автомобиля. Длина вала составляет 1 метр 80 см., весом 25-30 кг. С одной стороны вала имеются штыри длиной 20 см.
Объект, где произошел несчастный случай, находится в 65 км. от г. Нижневартовска.
Опасный производственный фактор: Расположение рабочего места на высоте.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Площадка автомобиля марки «УРАЛ» - 44202, с гидроманипулятором. Обстоятельства несчастного случая:
03 августа 2008 г. в 20.00 часов резервный бурильщик К. вышел на работу во вторую смену. Мастер цеха по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования А. выдал задание отвезти вал от автонаматывателя в бригаду № 22, куст 1915 А Самотлорского месторождения. В 04 час. 30 мин. 04 августа 2008 г. загрузили вал на автомобиль марки «УРАЛ» - 44202 с гидроманипулятором и выехали на куст. Прибыли на куст 1915А в 6.00 час. Водитель автомобиля Д. пошел отметиться у бурильщика бригады № 22, который вышел и показал место выгрузки вала. Бурильщик К. поднялся в кузов автомобиля поднял вал от автонаматывателя и при попытке выбросить вал из кузова автомобиля на землю штыри зацепились за спецодежду, и он вместе с валом упал на землю.
Мастер бригады № 22 Т.сообщил о несчастном случае технологу ЦИТС ОАО «ИНКОМнефть» Р., который вызвал скорую медицинскую помощь с КСП-23.
Диагноз: Ушиб шейного отдела спинного мозга тяжелой степени. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Частичный разрыв правой АКС.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Не проведение целевого инструктажа мастером при выдаче задания резервному бурильщику, для выполнения несвойственных ему работ нарушение: п.7.5.1. ГОСТ 12.0.004-90, п.2.1.7. Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций; -раздел 11 п. 3.27. Должностной инструкции мастера цеха по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования.
Отсутствие должного контроля за проведением инструктажей на рабочем месте подчиненному персоналу, со стороны начальника базы по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования Нарушение: раздел 11. п.28.3.Должностной инструкции начальника базы по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования.
Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
Мастер цеха по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования ОАО «ИНКОМнефть» при выдаче разового задания бурильщику на выполнение не свойственных работ не провел целевой инструктаж на рабочем месте, чем нарушил:
п. 7.5.1. ГОСТ 12.0.004-90; п. 2.1.7. «Порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций»; раздел 11 п.3.27. Должностной инструкции мастера цеха по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования.
Начальник базы по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования ОАО «ИНКОМнефть», не обеспечил должный контроль за проведением инструктажей на рабочем месте вверенному персоналу, чем нарушил: раздел 11 п. 28.3. Должностной инструкции начальника базы по прокату и ремонту нефтепромыслового оборудования.
Тяжелый несчастный случай,
произошедший 16 сентября 2008 года
в ООО «Нижневартовская Сервисная Компания»
Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на приустьевой площадке скважины №328 не сохранена.
Скважина № 328 расположена на кусту № 22 Кетовского месторождения, нефтегазопромысла - 4 (НГП-4) Ватинского нефтегазодобывающего управления ОАО «Славнефть-Мегионнефтегаз».
Ближайший населенный пункт - деревня Локосово Сургутского района, находящийся на расстоянии 85 км на север.
Куст №22 состоит из двух батарей скважин. Размер куста 200х70 м. На первой батарее расположено 8 скважин, автоматизированная групповая замерная установка (АГЗУ), трансформаторная подстанция (ТП), блок гребенок (БГ), жилой вагон на колесном шасси бригады КРС. На второй батарее, размером 116х70м, расположено 12 скважин, АГЗУ, ТП, БГ. Между батареями скважин проходит кабельная эстакада, условно разделяя территорию куста на две части. Проезд на вторую батарею производится через первую батарею.
Скважина № 328, оборудованная станком-качалкой, крайняя слева по ходу движения при въезде на вторую батарею. На скважине №328 смонтирован подъемный агрегат А-50М (далее подъемный агрегат), оборудование, согласно типовой схемы. На расстоянии 35 м от скважины расположен вагон-культбудка. Приемные мостки длиной 11 м и шириной 2,5 м установлены под углом 90˚ к оси подъемного агрегата.
Рабочая площадка размером 3х4 м, установлена на высоте 1,3 м от поверхности земли, имеет настил, выполненный из листового металла-просечки, ограждение (на момент происшествия ограждение было снято), крепится к приемным мосткам с одной стороны и на две регулируемые по высоте опоры с другой стороны.
Рядом с рабочей площадкой, с противоположной от подъемного агрегата стороны, на поверхности земли находятся два ключа машинных трубных КМТ-М.
Опасный производственный фактор: Не огражденная рабочая площадка на высоте 1,3 м от поверхности земли.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Приустьевая рабочая площадка для ремонта скважин.
Обстоятельства несчастного случая:
После проведенного гидроразрыва пласта, согласно плана работ на капитальный ремонт скважины, бригада капитального ремонта скважин № 2 ООО "Нижневартовская Сервисная Компания" приступила к ремонту скважины № 328 на кусту № 22 Кетовского месторождения. С 05 июня 2008 г. по 17 июня 2008 г. произвела работы по вымыву проппанта из скважины и подъему пакера «Омегаматик» с расхаживанием. С 17 по 28 июня 2008 г. производились работы по нормализации забоя, в процессе чего произошло заклинивание инструмента. С 28 июня по 15 сентября 2008 г. проводились работы по извлечению инструмента из скважины.
Рабочий В., принятый 5 сентября 2008 года помощником бурильщика КРС 5 разряда, прибыл в бригаду КРС №2 07 сентября 2008 г. в 02 часа 00 минут. По прибытию он узнал, что направлен вместо заболевшего помощника бурильщика в вахту бурильщика А., и приступил к самостоятельной работе в качестве второго помощника бурильщика без прохождения стажировки. С 21 часа 00 минут 15 сентября до 07 часов 30 минут 16 сентября 2008 года ночная смена бригады КРС №2 производила работы по обработке «головы» аварийного НКТ с использованием механического ротора (установки ротора) и цементировочного агрегата ЦА-320.
16 сентября 2008 года с 8 часов 00 минут по заданию мастера бригады К. заступившая на смену вахта в составе: бурильщика А., помощников бурильщиков КРС Н. и В., машиниста подъемного агрегата Д. произвела демонтаж промывочной линии, ведущей трубы с эксплуатационным вертлюгом, реактивной тяги и цепи привода механического ротора (установки ротора). После строповки механического ротора к талевому блоку подъемного агрегата при помощи четырёхветвевого стропа, бурильщик А. и помощник бурильщика Н. отвернули и сняли шпильки крепления механического ротора к промывочной катушке, а также сняли перильное ограждение рабочей площадки для укладки механического ротора на рабочую площадку.
После этого А. перешел к пульту бурильщика и приготовился к подъему механического ротора талевой системой подъемного агрегата. Н. встал на рабочую площадку между механическим ротором и лебедкой подъемного агрегата и придерживал ветви стропа. В. перешел с приемных мостков на рабочую площадку.
Около 10 часов 00 минут бурильщик А. начал производить совместный подъем подвески стальных бурильных труб (СБТ) и механического ротора, увидел машущего руками В., в этот же момент исчезнувшего из поля зрения. А. остановив подъем, крикнул Н.: «Посмотри, что случилось с В.». Обойдя механический ротор, Н. увидел, что В. лежит на земле, лицом вниз, его голова находится на ключе КМТ-М.
Спустившись на землю, Н. совместно с подоспевшим А. перевернули В. на спину и увидели у него рану на лбу, лицо было окровавлено. Пострадавший был в сознании, разговаривал. Машинист подъемного агрегата Д. сообщил в ЦИТС ООО "Нижневартовская Сервисная Компания" о произошедшем несчастном случае. Члены бригады вытерли пострадавшему лицо, приложили марлевый тампон к ране и, посадив в кабину цементировочного агрегата на базе автомобиля УРАЛ, в сопровождении помощника бурильщика ночной смены П. направили в медицинский пункт. Водитель автомобиля УАЗ Р., направленный начальником смены центральной инженерно-технологической службы М. для вывоза пострадавшего с Кетовского месторождения, перебинтовал В. рану. После этого, по просьбе пострадавшего, вернулись в бригаду, где В. умылся, переоделся и собрал вещи. На автомобиле УАЗ, пострадавшего вывезли на производственную базу ООО «Нижневартовская Сервисная Компания» Ново-Покурского месторождения. Откуда инженер по охране труда ООО "Нижневартовская Сервисная Компания" З. на своем автомобиле в 18 часов 00 минут доставил его в травмпункт г. Нижневартовска.
Диагноз: Ушиб головного мозга тяжелой степени, открытый вдавленный проникающий перелом лобной кости, перелом орбиты с повреждением лобной пазухи. Ушибленная рваная рана лба.
В ходе расследования дополнительно установлено что:
Работы производились неполным составом вахты;
Помощник бурильщика капитального ремонта скважин В. был допущен к самостоятельной работе без обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, стажировки на рабочем месте, проверки знаний и практических навыков;
К. был допущен к руководству работами по капитальному ремонту скважин в качестве мастера КРС без соответствующего образования по специальности, аттестации по промышленной безопасности.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Выполнение работ на рабочей площадке, расположенной на высоте более 60 см без перильного ограждения. Нарушение п. 2.3. Инструкции по охране труда для бурильщика КРС, п. 4.4.10. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ 08-624-03.
Допуск к самостоятельной работе помощника бурильщика КРС В., не прошедшего обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, стажировки на рабочем месте, проверки знаний и практических навыков. Нарушение: - п. 1.7.6. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ 08-624-03; - ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации.
Не надлежащее исполнение своих функциональных обязанностей по обеспечению безопасного производства работ со стороны руководства предприятия и специалистов цеха капитального ремонта скважин. Нарушение: ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации; п. 3.8., 3.10. Должностной инструкции ведущего инженера ЦКРС; п. 3.10., 3.14. Должностной инструкции мастера КРС;
Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
Генеральный директор ООО "Нижневартовская Сервисная Компания" :
- не обеспечил обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, стажировку на рабочем месте помощнику бурильщика КРС В., чем нарушил ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации;
- допустил к руководству работами по ремонту скважин в качестве мастера КРС К., не имеющего профессионального образования по специальности, и не прошедшего проверку знаний по промышленной безопасности, чем нарушил п. 1.7.9. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ 08-624-03.
Ведущий инженер ЦКРС ООО "Нижневартовская Сервисная Компания" допустил производство работ неполным составом вахты, чем нарушил п.3.12. Должностной инструкции ведущего инженера ЦКРС, п. 4.6.13. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ 08-624-03.
Мастер бригады КРС №2:
- не обеспечил проведение стажировки вновь принятому работнику, чем нарушил п. 3.18. Должностной инструкции мастера КРС, п. 1.7.6. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ 08-624-03;
– не обеспечил правильную организацию и безопасное производство работ, чем нарушил п. 3.10., п. 3.14. Должностной инструкции мастера КРС;
- не проконтролировал наличие перильного ограждения рабочей площадки, чем нарушил п. 3.14. Должностной инструкции мастера КРС.
Бурильщик КРС:
- при выполнении работ не обеспечил исправность рабочей площадки, чем нарушил п.3.38. Инструкции по охране труда для бурильщика КРС, п. 4.4.10. Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности ПБ-08-624-03;
- допустил захламленность рабочего места, чем нарушил п. 1.6. Инструкции по охране труда для бурильщика КРС.