Информационный бюллетень по охране труда за II полугодие 2008 года

Вид материала

Информационный бюллетень

Содержание Тяжёлый несчастный случай Опасный производственный фактор Причины, вызвавшие несчастный случай Опасный производственный фактор Причины, вызвавшие несчастный случай Опасный производственный фактор Обстоятельства несчастного случая Причины, вызвавшие несчастный случай

Подобный материал:

• Информационный бюллетень по охране труда за Iполугодие 2009 года, 882.71kb.
• Предисловие, 927.09kb.
• Акт проверки выполнения Соглашения по охране труда, 10.72kb.
• Информационный бюллетень №8 декабрь 2008, 704.04kb.
• Практическое пособие по охране труда для организаций всех форм собственности Республики, 3022.25kb.
• Информационный бюллетень 13 февраля 2008 года, 2227.08kb.
• Информационный бюллетень 3 квартал 2011, 567.95kb.
• Информационный бюллетень «Психология», 1170.84kb.
• Бюллетень новых поступлений за июнь 2008 года, 781.96kb.
• Бюллетень новых поступлений за май 2008 года, 751.26kb.

Тяжёлый несчастный случай,

произошедший 15 июля 2008 года

в ЗАО «Самотлорнефтеотдача»


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Зона текущего ремонта расположена в здании ремонтно-механических мастерских ЗАО «Самотлорнефтеотдача» (далее ЗАО «СНО»), находящегося на 11 км Самотлорской дороги. Местом несчастного случая является нефтепромысловая передвижная насосная установка, на которой проводились работы по замене сальникового уплотнения, серийная модификация – 14Т2, установлена на шасси автомобиля КРАЗ 65053-02. Рабочая площадка для обслуживания и ремонта насосной установки, изготовлена из металлического профиля, с ребристой насечкой и закреплена на раме автомобиля на высоте 1,27м. Поверхность рабочей площадки сухая, не замазученная. В ходе осмотра на рабочей площадке обнаружены посторонние предметы (бочка металлическая V = 100л.) Выдвижная рабочая площадка с левой стороны по ходу движения демонтирована. Люк механической части насоса сверху открыт. Левый и правый смотровые люки механической части насоса открыты, для доступа к гайкам сальниковых уплотнений плунжеров.

Опасный производственный фактор: Движущийся плунжер насоса.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Установка насосная нефтепромысловая 6918ТА (УНБ 12х63) на шасси КРАЗ 65053-02, (наконечник конусный для установки плунжеров). Дата изготовления: 2006 г. Заводской №: U7А65053050798260. Организация-изготовитель: ООО «Научно-производственная компания «Ранко» ЗАО «Завод экспериментальных машин» г. Москва.

Обстоятельства несчастного случая:

15.07.2008 г. в 7.40 мастер Ремонтно-механических мастерских А. получил по мобильному телефону задание от начальника РММ В. о необходимости замены сальниковых уплотнений на насосной установке, находящейся на шасси автомобиля КРАЗ 65053-02.

В 7.50 мастер А. в устной форме поручил вышеуказанное задание слесарю по ремонту автомобилей 4 разряда ЗАО «СНО» П., а слесарю по ремонту автомобилей ЗАО «СНО» С. помочь ему при выполнении данной работы.

Слесари по ремонту автомобилей П. и С. начали работу в 8.00 часов. Сняли выдвижную рабочую площадку с левой стороны по ходу движения. Открыли люки механической части насоса для замены сальниковых уплотнений, сняли крышки плунжеров.

Примерно в 8.20 для выполнения ремонта приехали мотористы цементировочного агрегата -320 Р. и Н., работающие на вышеуказанном автомобиле. П. и С. сообщили подошедшим мотористам о том, что не знают, как дальше производить замену сальниковых уплотнений. Р. и Н. решили выполнить данную работу самостоятельно. Н. получил на складе новые сальниковые уплотнения и Р. приступил к их установке: поднялся вместе с С. на рабочую площадку насоса, произвел демонтаж плунжеров, заменил старые сальниковые уплотнения новыми. Затем Р. сказал, что дальше работу сделает сам. С. закончил помогать Р. подавать сальниковые уплотнения с нажимными гайками сальниковых уплотнений и отошел в дальний угол рабочей площадки к мернику. На этом работа С. была завершена. Р. спустился вниз, залез в кабину автомобиля и включил двигатель для нагнетания воздуха в пневмосистему автомобиля. Затем П. с Н. вставили первый плунжер с конусной направляющей в корпус насоса. Н. закрутил приспособление (тягу) для втягивания плунжера и дал команду на запуск двигателя. Затем Р. включил двигатель для выполнения первого хода плунжера. П. и Н. наблюдали за ходом плунжера, находясь внизу около рабочей площадки насоса, а С. находился на рабочей площадке насоса возле мерника. После чего по команде Н. Р. заглушил двигатель. Н. вставил дополнительную втулку и дал команду на запуск двигателя для второго хода плунжера. С. находился на рабочей площадке насоса вне зоны проведения работ. Так как помощь С. стала не нужна, слесарь по ремонту автомобилей П. и моторист ЦА-320 Н. больше не привлекали к дальнейшей работе С. и не обращали внимание на его действия. После запуска двигателя С. засунул руки в верхний и боковой, технологические люки насоса, чтобы вытащить конусную направляющую плунжера (которую невозможно демонтировать не выкрутив предварительно приспособление (тягу) для втягивания плунжера). При этом С. не сообщил бригаде о своем намерении, в результате чего, около 9.50, произошло зажатие 2, 3, 4 пальцев обеих рук между конусной направляющей и нажимной гайкой сальника. С. сказал: «Руки». Тут же Н. крикнул Р. остановить двигатель. Н. с П. стали вручную вытаскивать плунжер, так как плунжер вытащить не удавалось, Н. и П. побежали за подходящим приспособлением. После того, как Н. принес приспособления, он и Р. в 10.10 освободили руки С., отодвинув плунжер назад. Затем начальник РММ В. стал вызывать скорую помощь, тем временем моторист ЦА-320 К. и инспектор по проведению предрейсовых осмотров Г. стали накладывать жгуты на верхние конечности С. Так как у пострадавшего было обильное кровотечение начальник РММ В. организовал доставку пострадавшего С. на автомобиле Нива, принадлежащего ЗАО «Самотлорнефтеотдача», в сопровождении инспектора по проведению предрейсовых осмотров Г. В 10.37 пострадавший был доставлен в приемный покой травматологического отделения МУ ГБ №1.

Диагноз: Травматическая ампутация обеих кистей на уровне 2, 3, 4 пястных костей. Шок I степени.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация ремонтных работ выразившаяся в:

Отсутствии координации действий членов бригады при ремонте насоса. Нарушение: раздел II, п.6 должностной инструкции начальника РММ (нескоордированность работы мастера); раздел II, п3, п.12, п.13 должностной инструкции мастера РММ (несвоевременная подготовка производства и обеспечение расстановки рабочих; отсутствие формирования бригад; несвоевременная постановка и выдача производственных заданий бригаде и отдельным рабочим).

Попытке вытащить конусную направляющую плунжера через смотровые люки при движущемся плунжере. Нарушение: п. 2.1.4.3 ПОТ РМ-027-2003, п. 1.3. инструкции по охране труда для слесаря по ремонту автомобилей ИОТ-3-04, п. 1.14. инструкции по охране труда при техническом обслуживании и ремонте автомобилей ИОТВ-55-04.

Отсутствии контроля за безопасным производством ремонтных работ инженерно-технических работников ремонтно-механических мастерских. Нарушение: п. 2.1.4.3 ПОТ РМ-027-2003, п. 2.8 должностной инструкции начальника РММ, п.2.16 должностной инструкции мастера РММ.

Заключение о лицах, ответственных за допущение нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Начальник РММ – не осуществил контроль по безопасному производству работ при ремонте насоса 14-Т2, чем нарушил п. 2.1.4.3 ПОТ РМ-027-2003, раздела II, п. 8 должностной инструкции.

Мастер РММ – допустил выполнение работ по ремонту насоса 14-Т2 с нарушениями охраны труда, чем нарушил п.2.1.4.3 ПОТ РМ-027-2003, раздела II, п.16 должностной инструкции.

Моторист цементировочного агрегата – не убедился в том, что в опасной зоне движущихся механизмов находятся люди, чем нарушил п.3.9 ИОТ-11-04.


Групповой несчастный случай,

произошедший 13 августа 2008 года

в Управлении по компримированию газа

ОАО «Самотлорнефтегаз»


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом происшествия является: 70 пикет (ПК-70) трассы газопровода комплексно-сборного пункта -16 (КСП-16) – Белозерного газо-перерабатывающего комбината (БГПК), расположенного в 60 км севернее г. Нижневартовска, принадлежащего Управлению по компримированию газа ОАО «Самотлорнефтегаз» (УКГ ОАО «СНГ») находящегося на обслуживании цеха транспорта газа №3. Газопровод КСП-16 – БГПЗ введен в эксплуатацию в 1978г. общая протяженность газопровода L=13,5 км. Организация выполнившая проект «Гипротюменьнефтегаз», газопровод смонтирован строительной организацией СУ – 43 треста «СТПС». Автомобильный проезд к ПК-70 отсутствует, доставка рабочего персонала на место работ производилась на гусеничном вездеходе. На месте происшествия находится поврежденный участок газопровода Ду=1220мм, расположенный в умеренно болотистой местности. Газопровод предназначен для транспортировки попутного нефтяного газа от КСП-16 до БГПЗ при разрешенном давлении 7 кгс/см² и t газа -5+35. После инцидента, произошедшего 11.08.08г, и на момент происшествия газопровод был отключен от действующих коммуникаций секущими задвижками и давление стравлено до атмосферного. Из поврежденного газопровода происходил незначительный выход газа. В месте производства работ содержание углеводородов нефти в воздухе не превышало предельно допустимую концентрацию (согласно показаниям газоанализатора СГГ4М, проведенным в дневную смену). В 5-7 метрах от места производимых работ, справа по ходу газопровода, находятся два огнетушителя ОУ-10, в 3м два ведра и две лопаты и куча песка. Слева по ходу газопровода в 15-20 м установлена мотопомпа «Хонда», пожарные рукава протянуты к месту работ. В 40 метрах от места производства работ находится газоанализатор СГГ-4М.

Опасный производственный фактор: Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Газопровод низкого давления Ду=1220х12 мм, КСП-16 – Белозерный ГПЗ в районе пикета №70: Газопровод является частью системы транспорта газа Самотлорского месторождения. Газопровод относится к II категории. Наружный диаметр газопровода: 1220 мм. Проектная толщина стенки трубопровода: 12,0 мм.

Транспортируемый продукт: Двухфазная среда. Газовая фаза – смесь предельных углеводородов с основной составляющей метаном, жидкая фаза присутствует в виде водных конденсатов. Температура среды: 35…45 градусов по Цельсию. Дата ввода в эксплуатацию: 1978 г. Длина трубопровод: 13500 м. Материал трубы, марка, № ГОСТ, ТУ: 17Г1С, ТУ-14-1-446-72. Фирма изготовитель трубы: Челябинский трубопрокатный завод. Строительная организация: СУ-43 трест «СТПС». Тип внутренней антикоррозийной защиты (по проекту и фактически): отсутствует. Тип соединения, способ защиты сварного стыка: п/автомат, сварка, внутри защита отсутствует, снаружи пленка «Нитто». Тип наружной изоляции, состояние изоляции: пленка «Нитто», нормального типа.

Характеристика грунта (почва, торф, песок и др.): болотистый. Глубина заложения: 1,0 м. Дата последнего гидроиспытания, величина испытательного давления, МПа: 06.2002 г. 0,875 МПа. Проектное Наличие исполнительной документации: имеется. Наличие паспорта на трубопровод: имеется. Количество предшествующих порывов, в том числе за последний календарный год: 2, в т.ч .в 2007 г.–1. Рабочее давление, МПа: 0,7. Величина давления в момент отказа, МПа: 0,27. Загрузка трубопровода, м³/сут: 1 млн 350 тыс. Ингибиторная защита от коррозии (с какого времени ингибируется): отсутствует.

Обстоятельства несчастного случая:

13 августа 2008г на трассе газопровода КСП-16 – БГПЗ, ПК-70 производилась подготовка газопровода к ремонтным работам.

В 20 час 00 мин для производства работ по сверлению и выпиливанию окна для набивки глиняного уплотнения заступила бригада в составе Р. – оператора технологических установок 5 разряда и Н. – оператора технологических установок 3 разряда, под руководством начальника участка В. Наряд-допуск на производство газоопасных работ оформлен не был, и не был произведен отбор газовоздушной среды на содержание углеводородов в опасной зоне. Начальником участка В. был произведен устный инструктаж Р. и Н.

До 21 час 15 мин был выпилен третий рез. В это время на ГАЗ-71 к месту производства работ прибыли С.- оператор технологических установок 4 разряда и А. – оператор технологических установок 5 разряда и привезли ужин.

В 23 час 15 мин, после перерыва на ужин, получив устный инструктаж от начальника участка, и не произведя отбор проб воздушной среды газоанализатором, операторы технологических установок приступили к работе. Примерно в 23 час 35 мин при сверлении очередного отверстия С. ручной дрелью произошло возгорание газа. Распространение огня произошло в сторону поврежденного участка и вправо по ходу газопровода. Оператор технологических установок 5 разряда Р., находившийся на куче песка, и освещавший ручной фарой место ведения работ, побежал влево от газопровода и эпицентра распространения огня, вследствие чего не пострадал. Операторы технологических установок А. и начальник участка В. побежали влево от газопровода, вследствие чего получили ожоги небольшой площади тела. Операторы технологических установок Н. и С. побежали вправо от газопровода, оказались в эпицентре распространения огня, вследствие чего получили множественные ожоги различных частей тела. В 23 час 50 мин начальник участка В. позвонил на установку дополнительной сепарации-4 (далее УДС-4) и передал оператору технологических установок Т. о случившемся. Оператор технологических установок Т. немедленно позвонила начальнику смены Центральной инженерно-технологической службы (ЦИТС) Управления компримирования газа Д. и сообщила ему о происшествии. Начальник смены ЦИТС УКГ вызвал скорую помощь, которая прибыла на УДС-4 ориентировочно в 01 час 00 мин 14.08.08. куда, сначала на вездеходе, а затем на дежурном УАЗе с места происшествия были доставлены пострадавшие.

В ходе расследования комиссией по расследованию несчастного случая, при опросе очевидца и пострадавших выявлены следующие обстоятельства:

- начальник участка В., операторы технологических установок Н. и С. при производстве работ на взрывопожароопасном объекте находились в спецодежде не из термостойких материалов;

- при производстве работ не использовалась смазка.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Воспламенение газовоздушной смеси от образовавшейся искры вследствие применения режущего инструмента без использования смазки. Нарушения:

- п.2., Требований по охране труда во время работы, («Инструкции для оператора технологических установок цеха транспорта газа ОАО «Самотлорнефтегаз», ИОТП 134-04).

Не проведение контроля газовоздушной смеси в месте производства работ. Нарушения:

- п.2.8. Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ, утвержденной Госгортехнадзором СССР 20 февраля 1985г.

- п.2.2.8, п.2.10, Инструкции по охране труда при проведении газоопасных работ на объектах ОАО «Самотлорнефтегаз», (ИОТВ 34-04).

Проведение газоопасных работ без оформления наряда-допуска. Нарушения:

- п.3.5.4.71 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности», (ПБ 08-624-03);

- п. 1.11. Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ, утвержденной Госгортехнадзором СССР 20 февраля 1985г.

- п.1.10. Инструкции по охране труда при проведении газоопасных работ на объектах ОАО «Самотлорнефтегаз», (ИОТВ 34-04).

Нахождение начальника участка, операторов технологических установок при производстве работ на взрывопожароопасном объекте в спецодежде не из термостойких материалов. Нарушения:

- п.1.7.12. «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности», (ПБ 08-624-03).

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Начальник участка цеха транспорта газа №3 УКГ ОАО «Самотлорнефтегаз», приступил к выполнению газоопасных работ без оформления наряда-допуска, не обеспечил проведение анализа воздушной среды на месте работы, применение режущего инструмента без использования смазки. Нарушил:

- п.3.5.4.71. «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности», (ПБ 08-624-03);

- п. 1.11., п.2.8. Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ, утвержденной Госгортехнадзором СССР 20 февраля 1985г.;

- п.2. Требований по охране труда во время работы («Инструкции для оператора технологических установок цеха транспорта газа ОАО «Самотлорнефтегаз» », ИОТП 134-04);

- п.4.1.16. Должностной инструкции начальника участка, цеха транспорта газа №3 Управления по компримированию газа, (№ 03/1/1-214, от 01.01.2007г.)

Начальник цеха транспорта газа №3 УКГ ОАО «Самотлорнефтегаз», не организовал безопасное производство газоопасных работ, не выдал наряд-допуск на производство газоопасных работ. Нарушил:

- п.3.5.4.71 «Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности», (ПБ 08-624-03);

- п. 1.11., п.2.4. Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ, утвержденной Госгортехнадзором СССР 20 февраля 1985г.;

- п.4.1.10. Должностной инструкции начальника цеха транспорта газа №3 Управления по компримированию газа, (№ 03/1/1-212, от 01.01.2007г.)

Исполняющий обязанности заместителя директора по управлению инфраструктурой и операционной поддержке - главного инженера УКГ ОАО «Самотлорнефтегаз» не организовал работы по обеспечению безопасного проведения газоопасных работ. Нарушил:

- п.2.1. Типовой инструкции по организации безопасного проведения газоопасных работ, утвержденной Госгортехнадзором СССР 20 февраля 1985г.

- п. 4.1.7. Должностной инструкции заместителя директора по управлению инфраструктурой и операционной поддержке-главного инженера Управления по компримированию газа. (№03/1/1-2, от 01.12.2006г.).


Тяжёлый несчастный случай,

произошедший 25 августа 2008 года

в ООО «НТГМ»


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Местом несчастного случая явилась площадка складирования грунта (карта намыва) в карьере № 47 Урьевского месторождения. Площадка ровная, без уклона. По территории карты намыва проложен наземный пульпопровод (металлическая труба диаметром 530 мм сваренная в нитку). На территории карты намыва складированы две металлические трубы диаметром 530 мм длиной 20 м, предназначенные для монтажа пульпопровода. Ремонтируемая труба уложена верхним концом на пульпопровод под углом примерно 45^о по отношению к пульпопроводу. Нижний конец трубы находится на грунте. Рядом с ней на грунте лежит вторая труба такого же размера.

Опасный производственный фактор: металлическая труба, находящаяся в неустойчивом положении при складировании на площадке монтажа с нарушением требований безопасности.

Обстоятельства несчастного случая: Утром 25 августа в 8 часов на разнарядке электрогазосварщики А. и М. получили задание от начальника земснаряда Г. произвести подготовку и ремонт металлических труб, находящихся на карте намыва, для последующего наращивания пульпопровода. Для этого требовалось смонтировать (установить) на конце трубы муфту (небольшой отрезок трубы, примерно 25-30 см, меньшего диаметра, чем основная труба). Работники последовали к месту производства работ и приступили к выполнению задания. Ремонтируемая труба была уложена верхним концом на пульпопровод под углом примерно 45^о по отношению к пульпопроводу. Нижний конец трубы находился на грунте. Длина ремонтируемой трубы 20 м, диаметр 530 мм. В верхней части ремонтируемой трубы, поперек нее под углом примерно 75^о, находилась другая металлическая труба такого же размера. Сварщики подготовили кусок трубы для муфты, установили ее в ремонтируемую трубу. Около 10 часов М., в восьми метрах от ремонтируемой трубы, занялся сборкой резака, а А., сидя на корточках, начал заваривать установленный отрезок трубы. Через некоторое время он услышал крик М.: «Берегись», поднял голову и увидел, что на него медленно катится верхняя труба. Подняться с земли и отскочить в сторону А. не успевал, поэтому пригнул голову, и труба прокатилась над ним, задев спину и придавив его туловище к коленям. К А. подбежал М. и увидел, что дышать ему трудно. М. подстелил куртку и уложил пострадавшего на нее. После этого позвал находящихся поблизости трактористов, которые подбежали в течении 2-х минут и сообщили по рации о случившемся начальнику земснаряда. Начальник земснаряда вызвал скорую помощь, которая доставила А. в хирургическое отделение МУ «Городская больница» г. Лангепаса.

Диагноз: Закрытый компрессионный перелом позвоночника. Закрытые переломы двух рёбер.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неудовлетворительная организация производства сварочных работ, выразившаяся в выполнении сварочных работ на конструкции из металлических труб, находящихся в неустойчивом положении. Нарушение - п. 6.3.2 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования», п. 1 Должностной инструкции бригадира комплексной бригады (начальника земснаряда.

Размещение металлических труб на площадке монтажа с нарушением требований безопасности. Нарушение - п.6.1.7 Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов ПОТ Р М-007-98.

Неудовлетворительный контроль со стороны руководства участка № 6 за соблюдением работниками требований безопасности при производстве работ. Нарушение - п. 6.1 Должностной инструкции старшего производителя работ.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Начальник земснаряда:

- не обеспечил складирование металлических труб на площадке монтажа в соответствии с требованиями безопасности;

- допустил выполнение сварочных работ на конструкции, имеющей неустойчивое положение, чем нарушил п.6.1.7 Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов ПОТ Р М-007-98, п. 6.3.2 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования», п.1 Должностной инструкции бригадира комплексной бригады (начальника земснаряда).

И.о. старшего производителя работ участка № 6, не обеспечил должного контроля:

- за соблюдением работниками требований безопасности при складировании металлических труб на площадке монтажа;

- за соблюдением работниками требований безопасности при производстве электросварочных работ, чем нарушил п. 6.1 Должностной инструкции старшего производителя работ.