Информационный бюллетень по охране труда за II полугодие 2008 года

Вид материалаИнформационный бюллетень

Содержание


Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
Обстоятельства несчастного случая
Причины, вызвавшие несчастный случай
Тяжёлый несчастный случай
Обстоятельства несчастного случая
Причины, вызвавшие несчастный случай
Тяжелый несчастный случай
Опасный производственный фактор
Обстоятельства несчастного случая
Причины, вызвавшие несчастный случай
Групповой несчастный случай
Опасный производственный фактор
Обстоятельства несчастного случая
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Опасный фактор: Высокое давление жидкости глушения.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Эксплуатационные насосно – компрессорные трубы марки Е, 2008 год выпуска, Сенарский трубный завод.

Обстоятельства несчастного случая:

16.07.2008г. в 08 часов 00 минут бригада капитального ремонта скважин № 46 в составе: бурильщика капитального ремонта скважин 6 разряда Д., помощников бурильщика 5 разряда А.и К., машиниста подъемника 6 разряда В. вышли на работу в первую смену. Мастер бригады капитального ремонта скважин Н. провел инструктаж по охране труда и промышленной безопасности по предстоящей работе на скважине и дал задание согласно плана работ на спуск компоновки для отдельно – раздельной закачки на насосно –компрессорных трубах диаметром 89 мм. Спуск производили до 19 часов 00 минут. Мастер бригады Н. с 17 часов 30 минут до 18 часов 30 минут готовился к селекторному совещанию. После селекторного совещания он подсчитывал меру насосно – компрессорных труб, спущенных в скважину. Около 19 часов в бригаду приехала геофизическая партия ОАО «Газпромнефть Нефтеюганскнефтегеофизика» ЮПГ для производства работ по привязке пакеров, и мастер бригады Н. вышел к рабочей площадке, чтобы проконтролировать работу бригады. Подойдя к устью скважины Н. увидел, что через насосно – компрессорные трубы идет перелив жидкости глушения. Подвеска насосно – компрессорных труб находилась на весу в элеваторе 60 –БН. Работники вахты в это время устанавливали на превентор ролик для осуществления геофизических работ. Мастер бригады Н. дал задание вахте загерметизировать устье скважины, а сам пошел к работникам геофизической партии сообщить, что работы переносятся и к устью скважины подходить нельзя. Помощники бурильщика А. и К. по команде бурильщика Д. демонтировали геофизический ролик, закрыли клиновую подвеску спайдера. Бурильщик Д. разгрузил подвеску НКТ на клинья спайдера, дал команду помощнику бурильщика К. открыть ручку элеватора и освободить захват от насосно – компрессорных труб. Д., включив пневматическую муфту, поднял талевый блок подъемной установки. Д., стоя на рабочей площадке бурильщика, дал задание помощникам бурильщика А. и К. загерметизировать устье скважины при помощи крана высокого давления. А. и К. вручную подняли патрубок с краном высокого давления и начали наворачивать его на насосно – компрессорные трубы. Во время свинчивания кран высокого давления был установлен наперекос, и резьбовое соединение было недовернуто, в результате чего при закрытии давлением жидкости кран вырвало с резьбового соединения и он упал на рабочую площадку.

Затем А. и К. отсоединили патрубок от крана высокого давления, закрутили патрубок на насосоно – компрессорные трубы. Далее по команде бурильщика Д. помощник бурильщика А. попытался навернуть кран высокого давления. Видя, что А. не может справиться с работой, мастер Н. дал задание бурильщику Д., чтобы тот помог загерметизировать устье скважины. В 19 часов 20 минут А. руками удерживал кран высокого давления, а бурильщик Д. закручивал гайку быстро – разъемного соединения, в этот момент из-под гайки струя раствора жидкости глушения плотностью 1,6 г/см3 попала в глаза помощника бурильщика А.

А. пошел в жилой вагон и с помощью работников второй вахты бригады промыл глаза, а мастер Н. сообщил о случившемся технологу С. С. передал информацию начальнику производства по капитальному ремонту скважин Г.. Г. дал команду немедленно выслать в бригаду автомобиль для доставки А. в медицинский пункт. В 21 час 30 минут на автомобиле А. был направлен в медицинский пункт ООО «Газпромнефть –Хантос», в 22 часа 45 минут фельдшер оказала А. медицинскую помощь и направила пострадавшего в Окружную клиническую больницу города Ханты – Мансийск. В 23 часа 30 минут А. выехал в Окружную клиническую больницу города Ханты – Мансийск. В больнице офтальмолог осмотрел А., закапал в глаза обезболивающие капли выписал рецепт на глазную мазь и отправил назад на подбазу (куст № 11 Приобского месторождения).

17.07.2008г. в 06 часов 00 минут А. поехал на осмотр к офтальмологу в больницу города Ханты – Мансийск. После осмотра врачом А. был направлен на амбулаторное лечение с диагнозом «химический ожог глаз», выписан больничный лист с указанием причины нетрудоспособности, как травма в быту.

18.07.2008г. А. поехал в г. Ханты – Мансийск на прием к врачу, где после осмотра поставили диагноз «коньюктивит», сделали уколы и направили по месту пребывания на подбазу (куст № 11 Приобского месторождения). 19.07.2008г. и 20.07.2008г. А. продолжал ездить в больницу г. Ханты – Мансийск на лечение.

21.07.2008г. находясь на осмотре у офтальмолога, А. попросил положить его на лечение в больницу, где находился на лечении с диагнозом «химический ожог роговицы глаз 2-3 степени» до 01.08.2008г. 01.08.2008г. выписался из больницы и 02.08.2008г. (окончание рабочей вахты) вылетел по месту жительства на Украину.

05.08.2008г. А. обратился в Ивано-Франковскую областную больницу, где ему выдали направление в Одесский институт глазных болезней и тканевой терапии имени В.П. Филатова, где с 07.08.2008г. по 18.09.2008г. находился на лечении. С 19.09.2008г. по 02.11.2008г. находился на амбулаторном лечении по месту жительства, с 03.11.2008г. по 14.11.2008г. в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии имени В.П. Филатова.

За весь период лечения о своем состоянии здоровья А. не поставил в известность руководство предприятия.

01.12.2008г. А. написал заявление о расследовании происшедшего с ним несчастного случая на производстве.

Диагноз: Химический ожог роговицы и конъюнктивы II-III степени,

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неправильные действия работников бригады при выборе оборудования для герметизации устья скважины, выразившееся в использовании в компоновке крана высокого давления вместо крана шаровогоыразившееся в установке работ, . Нарушение: Схемы установки и обвязки устья скважины противовыбросовым оборудованием при текущем и капитальном ремонте скважин, Плана ликвидации возможных аварий на объектах закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт», п.п. 1.5., 4.1. Инструкции по охране труда для бурильщика капитального ремонта скважин, п.4.2. Инструкции по охране труда для первого помощника бурильщика капитального ремонта скважин, п. 4.6.14 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности.

Неприменение средств индивидуальной защиты глаз при герметизации устья скважины. Нарушение: п.п.1.6., 2.1, 2.4 Инструкции по охране труда для первого помощника бурильщика капитального ремонта скважин, п.п. 4.2., 5.2., 5.3. Инструкции по использованию средств индивидуальной защиты глаз на производственных объектах ЗАО «Обьнефтеремонт».

Необеспечение герметизации устья скважины работниками бригады в соответствии с Планом ликвидации аварий и Схемой установки и обвязки устья скважины противовыбросовым оборудованием при текущем и капитальном ремонте скважин. Нарушение: п. 4.6.14 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности, Схемы установки и обвязки устья скважины противовыбросовым оборудованием при текущем и капитальном ремонте скважин, п.2 Оперативной части Плана ликвидации возможных аварий на объектах закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт».

Необеспечение безопасного производства работ при герметизации устья скважины. Нарушение: п.1.7.1 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности, п.п. 3.5, 3.13, 3.17, 3.32, 3.34 Должностных обязанностей мастера по КРС, п.5.2. Инструкции по использованию средств индивидуальной защиты глаз на производственных объектах ЗАО «Обьнефтеремонт».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Комиссия считает, что ответственными лицами за происшедший несчастный случай являются:

Бурильщик капитального ремонта скважин 6 разряда, являясь старшим вахты, дал команду помощникам бурильщика, устанавливать в запорной компоновке кран высокого давления, вместо запорной компоновки, предусматривающей установку шарового крана, чем нарушил Схему установки и обвязки устья скважины противовыбросовым оборудованием при текущем и капитальном ремонте скважин, п.2. Оперативной части плана ликвидации возможных аварий на объектах закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт», пп. 1.5., 4.1. Инструкции по охране труда для бурильщика капитального ремонта скважин.

Помощник бурильщика капитального ремонта скважин 5 разряда производил герметизацию устья скважины оборудованием, не предусмотренным для данного вида работ, чем нарушил Схему установки и обвязки устья скважины противовыбросовым оборудованием при текущем и капитальном ремонте скважин, п.2. Оперативной части Плана ликвидации возможных аварий на объектах закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт», п.4.2. Инструкции по охране труда для первого помощника бурильщика капитального ремонта скважин, не применил средства индивидуальной защиты глаз, чем нарушил п.п.1.6., 2.1, 2.4. Инструкции по охране труда для первого помощника бурильщика капитального ремонта скважин, п.п. 4.2., 5.3. Инструкции по использованию средств индивидуальной защиты глаз на производственных объектах ЗАО «Обьнефтеремонт».

Мастер бригады не обеспечил безопасное производство работ при герметизации устья скважины, чем нарушил п.п. 1.7.1, 4.6.14 Правил безопасности в нефтяной и газовой промышленности, п.п. п.п. 3.5, 3.13, 3.17, 3.32, 3.34 Должностных обязанностей мастера по КРС, п.5.2. Инструкции по использованию средств индивидуальной защиты глаз на производственных объектах ЗАО «Обьнефтеремонт», Схему установки и обвязки устья скважины противовыбросовым оборудованием при текущем и капитальном ремонте скважин, п.2. Оперативной части Плана ликвидации возможных аварий на объектах закрытого акционерного общества «Обьнефтеремонт».


Тяжёлый несчастный случай,

произошедший 25 сентября 2008 года

в ООО «Ореол»


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Опора строящейся линии электропередач ВЛ-10 кВ высотой 9 м, расположена вдоль газопровода Муравленковского производства НГПП – магистральный газопровод «Уренгой-Челябинск», в 560 метрах от станции электрохимзащиты №10 на ПК 58,32 в сторону Муравленковского ГПЗ. На вдольтрассовом проезде вырублена просека, почва песчаная, находится в 31 км от автодороги Муравленко-Ханымей.

Обстоятельства несчастного случая:

Т., получив в 8 часов утра 25 сентября 2008 года задание от мастера генподрядной организации ЗАО Научно-производственная компания «НОВАЦИЯ» В. в составе бригады из 3-х человек (Т., К., С.) приступил к монтажу проводов в районе 8-й опоры от станции электрохимзащиты №10 на ПК 58,32 в сторону Муравленковского ГПЗ. В 14 часов 45 минут Т., не пристегнувшись имеющимся предохранительным поясом, при подъеме на верх опоры в районе траверсы, около 9 метров от земли, поскользнулся и, не удержавшись, упал вниз, при этом получил тяжёлые травмы рук и ноги (переломы).

К нему подбежал К., который направлялся к соседней опоре и увидел, что Т. упал и у него травмированы руки и нога. Совместно с С. они оказали первую помощь Т., перевязали раны и позвонили мастеру ЗАО НПК «НОВАЦИЯ» Газиеву Е.В., который вызвал скорую помощь. Погрузив Т. в автомобиль УАЗ повезли навстречу скорой помощи, которая увезла его в больницу г. Муравленко.

Диагноз: Закрытый перелом левой бедренной кости в с/трети. Перелом левой вертлюжной впадины. Вывих головки левой бедренной кости. Открытый перелом правой лучевой кости в н/трети со смещением. Открытый вывих дистальной головки правой локтевой кости. Перилунарный вывих левой кисти. Травматический шок 2 ст. Алкогольное опьянение. Т-02.6

Причины, вызвавшие несчастный случай: Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии должного контроля за производством работ со стороны мастера ремонтно-строительного цеха, нарушение пункта 2.17. Должностной инструкции. Не применение Т. средств индивидуальной защиты – предохранительного пояса, нарушен пункт 2.7.2. ИОТ №02-2008 Инструкции по охране труда для электромонтажников. Нахождение на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения, нарушен пункт 6.1. Правил внутреннего трудового распорядка для работников ООО «ОРЕОЛ».

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Мастер РСЦ, не выполнил свои должностные обязанности по обеспечению безопасной работы при производстве работ, чем нарушил пункт 2.17. Должностной инструкции мастера ремонтно-строительного цеха.

Технический директор ООО «ОРЕОЛ» не обеспечил здоровые и безопасные условия труда, не организовал труд работников в соответствии с требованиями статьи 212 Трудового Кодекса Российской Федерации.

Электромонтажник ООО «ОРЕОЛ» проводил работу без предохранительного пояса(нарушен пункт 2.7.2. ИОТ №02-2008 Инструкции по охране труда для электромонтажников.), находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения (нарушен пункт 6.1. Правил внутреннего трудового распорядка для работников ООО «ОРЕОЛ»).


Тяжелый несчастный случай,

происшедший 22 ноября 2008 года

в ООО «МегионЭнергоМонтаж»


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Производственная база ООО «МегионЭнергоМонтаж» находится в г. Нижневартовске по улице Индустриальной 36 б, Западного промышленного узла, панели 16. На территории производственной базы площадью 30х80м с правой стороны находятся боксы под технику, РММ, склад, с левой стороны- склады для хранения баллонов газов, стеллажи под материалы, навес с электроталью размером 5х10 м высотой 5 м., где произошел несчастный случай. На момент происшествия производились работы по заготовке косынок для эстакады из стали листовой 6 мм.

Опасный производственный фактор: Высокое давление.

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

Рукав резиновый для сварки и резки металлов ОАО У РТИ II 9 2,0 ХЛ ГОСТ 9356-75 I квартал 2008 года выпуска, ОАО «Беларусьрезинотехника» республика Беларусь г.Бобруйск. Резак инжекторный для ручной кислородной резки РЗП ДЖЕТ 000 055 ГОСТ 5191-79 II квартал 2008 года выпуска, ЗАО ПО «ДЖЕТ» республика Удмуртия г.Ижевск.

Обстоятельства несчастного случая:

22 ноября 2008 года мастер участка А. провел целевой инструктаж с записью в «Журнале выдачи заданий» электрогазосварщикам В. и К. и проверил наличие СИЗ. Выдал задание электрогазосварщику К. делать разметку на стали листовой 6мм для заготовок (косынок) 200х200мм под кабельную эстакаду, а электрогазосварщику В. производить резку металла согласно разметок. Электрогазосварщики В. и К. разместили на территории производственной базы пост газовой резки возле навеса с электроталью. Произвели осмотр и проверку поста газовой резки и в 10 час.30 мин. начали работы по заготовке косынок. Проработав 1 час ушли на перерыв. После перерыва в 11 час. 40 мин. электрогазосварщик В. с начало установил рабочее давление газов при помощи баллонных редукторов. Открыл на ¼ оборота кислородный клапан и на 1 оборот клапан горючего газа и произвел розжиг горючей смеси, после чего произошел хлопок и срыв кислородного рукава с ниппеля резака. В результате чего концом кислородного рукава получил удар в левый глаз электрогазосварщик В. Электрогазосварщик К. в это время производил разметку под заготовки. Услышав хлопок электрогазосварщик К. обернулся и увидел, что электрогазосварщик В. присел. К. сразу же побежал к нему. В. находился в сознании, на лице была кровь. Рядом на земле лежал резак с которого был сорван кислородный рукав. Электрогазосварщик К. позвонил мастеру участка А. и сообщил о случившемся. Мастер участка А. приехал на производственную базу через 10 мин. и в 11 час.50 мин. увез электрогазосварщика В. в травматологию, где ему оказали медицинскую помощь.

Диагноз: Контузия глазного яблока тяжелой степени, десцеметит, травматичный мидрназ, частичная гифема, гемофтальм, плоская отслойка сетчатки, подвывих хрусталика, раны конъюктивы глазного яблока левого глаза.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Неприменение средств СИЗ защиты глаз (очков) электрогазосварщиком: Нарушение: п.1.16. инструкции по охране труда для электрогазосварщика, перед розжигом не убедился в исправности резака; Нарушение: п. 5.91 раздела 5 инструкции по охране труда при применении сжиженных и сжатых газов, для газопламенной обработки металлов. п.5.7. Паспорта резака инжекторного для ручной кислородной резки.

Отсутствие пламегасителей на газовом оборудование, для предотвращения обратного тока газа при резке металла; Нарушение: п. 3.09 раздела 3 должностной инструкции заместителя генерального директора по производству.

Не надлежащий контроль за постоянным применением средств защиты глаз (очков) электрогазосварщиком при резки металла и безопасной эксплуатацией поста газовой резки со стороны мастера участка. Нарушение: п.п. 3.11, 3.12 раздела 3 должностной инструкции мастера участка.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Электрогазосварщик не обеспечил постоянное использование средства индивидуальной защиты глаз (очки) при резки металла, чем нарушил п.1.16. Инструкции по охране труда для электрогазосварщика (ИОТ Р 1.001-07).

Электрогазосварщик перед розжигом не убедился в исправности резака, чем нарушил п.5.91 раздел 5 Инструкции по охране труда при применении сжиженных и сжатых газов, для газопламенной обработки металлов (ИОТ Р 3.001-07), п.5.7 Паспорта резака инжекторного для ручной кислородной резки.

Заместитель генерального директора по производству не обеспечил газовое оборудование для резки металла пламегасителями, чем нарушил п.3.09 раздела 3 должностной инструкции заместителя генерального директора по производству.

Мастер участка не обеспечил контроль за постоянным применением средств защиты глаз (очков) при резки металла и безопасной эксплуатацией поста газовой резки, чем нарушил п. 3.11и 3.12 раздела 3 должностной инструкции мастера участка.


Групповой несчастный случай,

произошедший 8 декабря 2008 года

в ОАО «Инвестиционная нефтяная компания

(ОАО «ИНКОМнефть»)


Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Самотлорское месторождение нефти, куст 1995, скв.32701, на котором смонтировано оборудование бригады текущего ремонта скважин № 8 ОАО «ИНКОМнефть». Территория куста отсыпана намывным песчаным грунтом, обвалована, спланирована. На территории куста находится бригадное оборудование, рабочая площадка, приемные мостки, блок долива солевого раствора, инструментальный вагон, культбудка, сушилка, мобильное здание (спальный вагон).

АПРС-40 установлен на устье скважины на расстоянии одного метра. Рабочая площадка смонтирована на устье скважины вместе с приёмным мостом.

Устье скважины оборудовано запорной компановкой ППШР-2 ФТ 152/ 21, подвесным ключом ГКШ - 1200 № 496 и вспомогательным оборудованием ПСЮ (противосифонная юбка).

Объект, где произошел несчастный случай, находится в 61 км. от г. Нижневартовска.

Опасный производственный фактор: Высокое давление. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

АПРС-40, насосно-компрессорные трубы (НКТ), в которых образовалась грязевая пробка, запорная компановка ППШР-2 ФТ 152/ 21, вспомогательное оборудование ПСЮ (противосифонная юбка).

Обстоятельства несчастного случая:

Бригада, в составе бурильщика капитального ремонта скважин (КРС) К., помощника бурильщика Н., бурильщика Р., машиниста подъемника Т. приступила к выполнению работ 08 декабря 2008 г. в 20.00 часов. Мастер бригады № 8 А.. провел инструктаж вахте, выдал задание: продолжить подъем механической желонки и спуск воронки на НКТ 2,5 дюйма.

Помощник бурильщика Н. стоял за спиной бурильщика К. и укладывал извлеченные НКТ на стеллаж приемного моста. Бурильщик Р. находился возле блока долива и вел контроль за доливом скважины солевым раствором. Машинист подъемника Т. находился в кабине подъемника АПРС-40, откуда производил работу по подъему НКТ.

К. при помощи подвесного ключа ГКШ-1200 отворачивал НКТ. При отвороте 215-ой НКТ 2,5 дюйма (насосно-компрессорные трубы) произошел выброс забойной жидкости с содержанием песка и цемента, из-за избыточного внутреннего давления в НКТ, создавшегося в результате образования грязевой пробки в самой НКТ. Часть выброшенной жидкости ударила в лицо и глаза бурильщику К., стоявшего на устье скважины, и работающего без защитных очков.

К. закончив подъем подменной НКТ, загерметизировав устье скважины оборудованием (ППШР-2 ФТ) ушел в инструментальный вагон помыть лицо и промыть глаза от попавшего раствора, после чего вернулся на рабочее место и продолжил работу.

Утром, 09 декабря 2008г. в 6.00 часов К. отпросился у мастера бригады в город получить зарплату. Мастеру не сказал о случившемся с ним происшествии. По дороге в город Нижневартовск самочувствие ухудшилось, и он обратился в смотровой кабинет МСЧ № 1. Ему выдали направление в МУ городской больницы № 1, где он был госпитализирован и в настоящее время находится на лечении. Диагноз: Химический ожог роговицы слизистой 2-3 степени.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

Не применение средств индивидуальной защиты бурильщиком, нарушение: п.п.1.12.;2.4.; 2.6. Инструкции по охране труда для бурильщика капитального ремонта скважин (освоения)

Отсутствие должного контроля мастера ЦТКРС бригады № 8 за применением средств индивидуальной защиты рабочими вахты нарушение: раздел 2. п.2.11. Должностной инструкции мастера текущего и капитального ремонта скважин.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Бурильщик не применил СИЗ-защитные очки, чем нарушил: п.п.1.12.; 2.4.; 2.6. Инструкции по охране труда для бурильщика капитального ремонта скважин (освоения).

Мастер бригады № 8 не проконтролировал применение средств индивидуальной защиты рабочими бригады, чем нарушил: раздел 2. п.2.11; Должностной инструкции мастера текущего и капитального ремонта скважин.


Низкая трудовая и производственная дисциплина участников производственного процесса, небрежное отношение к соблюдению нормативных правовых актов по охране труда, нарушение правил и инструкций по охране труда способствуют возникновению несчастных случаев различной степени тяжести и гибели людей.