С учетом комплексной оценки состояния

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Официальные оппоненты Алексей Анатольевич Халдин Наталия Константиновна Иванова Цель работы Задачи исследования Новизна исследования. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы. Внедрение результатов исследования. Личный вклад автора в проведенное исследование. Обьем и структура диссертации. Материалы и методы исследования. Статистическая обработка результатов исследования исследования При оценке метаболических параметров Исследование тромбоцитарного гемостаза По кривой среднего размера агрегатов По кривой светопропускания По кривой среднего размера агрегатов ... Полное содержание

Подобный материал:

• Инструкция по комплексной оценке состояния здоровья детей утв, 957.92kb.
• Инструкция по методике, технике и организации экспертизы охотничьих собак, 106.97kb.
• Исследование среды функционирования хозяйств как объективная часть методики комплексной, 1366.74kb.
• Методика комплексной оценки состояния сообществ и популяций доминирующих видов или, 1278.81kb.
• Контрольная работа по дисциплине "теория экономического анализа" на тему "методика, 328.68kb.
• Лекция 11-2011 Последовательность эколого-геохимической оценки состояния окружающей, 178.79kb.
• Конспект лекций по курсу "Экономический анализ", 53.2kb.
• Перечень индикаторов для формирования Системы оценки качества образования, 216.19kb.
• Проблемы экономической оценки минерально-сырьевого потенциала красноярского края, 19.62kb.
• Комплексного мониторинга технического состояния, 65.57kb.

На правах рукописи


НЕКРАСОВА

Елизавета Георгиевна


ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ
СОМАТОВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ
И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИКОЗАМИ КОЖИ
С УЧЕТОМ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ
КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ


14.01.10 — кожные и венерические болезни


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук


Москва — 2012

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,
профессор Валерий Викторович Дубенский

Научный консультант:

доктор медицинских наук Александр Васильевич Резайкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,
профессор, консультант
лечебно-реабилитационного
центра ООО «МЕДИКО-С» Жанна Васильевна Степанова

доктор медицинских наук,
профессор, профессор кафедры
кожных и венерических болезней
ГБОУ ВПО Первого МГМУ
имени И. М. Сеченова
Минздравсоцразвития России Алексей Анатольевич Халдин


Ведущая организация: Российский университет дружбы народов, г. Москва.

Защита диссертации состоится 28 марта 2012 г. на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г.Москва, ул.Короленко, д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «____»_____________2012 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В России, как и в мире в целом, наблюдается неуклонный рост грибковых инфекций (Кубанов А. А., Фриго Н. В., 2007; Кубанова А. А., Кожевникова Н. В., 2010).

По данным эпидемиологических исследований частота встречаемости грибковых заболеваний среди взрослых составляет от 7 до 20 %, на микозы приходится 37–42 % от всех болезней кожи и ногтей; патогенными грибами поражен каждый четвертый житель планеты, а среди пожилых людей — каждый второй (Бутов Ю. С., 2002; Герасимова Н. М., Бодумян Т. М., 2006; Вульф К., Джонсон Р., 2007; Халдин А. А., Новоселов В. С., Новоселов А. В., 2008; Баткаев Е. А., Чистякова И. А., 2011).Микозы стоп занимают первое место среди грибковых заболеваний и поражают разные возрастные группы (Мартынов А. А., Степанова Ж. В., Козюкова О. А., 2007). У лиц пожилого и старческого возраста число больных с микозами стоп и онихомикозами достигает 80 % (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С., 2005; Котрехова Л. П., 2008). Данный контингент является резервуаром и постоянным источником распространения внутрисемейной инфекции и приводит к инфицированию 28 % пациентов молодого и среднего возраста (Рукавишникова В. М., 2003; Никитина И. В., 2009).

Ухудшение экологической обстановки, материальных и социальных условий существования для большинства населения России привело к росту фоновых соматических состояний, предрасполагающих к развитию микозов. Неослабевающие тенденции к увеличению числа больных с эндокринно-обменной, костно-суставной патологией и сосудистыми заболеваниями нижних конечностей способствуют развитию микозов стоп и требуют дальнейшего проведения эпидемиологических исследований, разработки новых методов лечения и профилактики грибковых заболеваний кожи (Дубенский В. В. и соавт., 2004; Герасимова Н. М., Бодумян Т. П., 2006; Степанова Ж. В., 2007).

Имеются указания на патологические изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы у пациентов с микозами стоп (Резайкин А. В., Бутов Ю. С., 2010).

Больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, следует рассматривать как группу пациентов с наибольшей степенью риска по развитию грибковой патологии (Calvet H. M., Yoshikawa T. T., 2002; Баткаев Э. А., Чистякова И. А., 2011). Сахарный диабет (СД) общепризнанно считается одной из наиболее значимых и реальных угроз для здоровья общества. При СД в 20 раз чаще наблюдается нарушение микроциркуляции, чем у лиц без эндокринной патологии (Котрехова Л. П., 2008). Длительность и качество жизни больных сахарным диабетом определяются наличием и прогрессированием сосудистых и неврологических осложнений (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2006). В ряде исследований было установлено, что к развитию микозов стоп с онихомикозами у больных СД предрасполагает комбинация факторов: длительная и стойкая декомпенсация СД, метаболический дисбаланс, нарушение иммуногенеза, полинейропатия и ангиопатия (приводящие к нарушению трофики нижних конечностей), значение которых изучено недостаточно (Dogra S. еt al., 2002; Muniz E.С. et al, 2003).

В настоящее время приоритет в лечении микозов принадлежит применению системных антимикотиков. Имеются указания на эффективное применение итраконазола в терапии микозов стоп и ногтей (Курдина М. И., 2000; Дубенский В. В. и соавт., 2004; Скрипкин Ю. К., Лещенко А. С., 2004; Лыкова С. Г., 2005), в том числе и у больных сахарным диабетом (Золоева Э. И., Галстян Г. Р., 2004).Однако несостоятельность микроциркуляции при сахарном диабете и других соматических состояниях, может оказать негативное влияние на фармакокинетику антимикотиков и привести к неудачам при монотерапии микозов кожи.

Таким образом, актуальным является изучение заболеваемости микозами кожи и ногтей в различных соматовозрастных группах населения и разработка комплексного лечения с учетом выявленных изменений, обусловленных соматической патологией.

Цель работы: изучение заболеваемости микозами кожи в различных соматовозрастных группах населения и оптимизация лечения больных с учетом выявленных изменений кровеносных сосудов, связанных с соматической патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость микозами у практически здоровых, молодых людей и пациентов с различной соматической патологией.

2. Изучить структуру сосудистой стенки магистральных артерий и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей у пациентов с микотической инфекцией, ассоциированной с инсулинзависимым (СД 1 типа) и инсулиннезависимым (СД 2 типа) сахарным диабетом с использованием дуплексного сканирования.

3. Изучить частоту встречаемости полинейропатии; количественно-функциональные характеристики тромбоцитов и содержание фибриногена, участвующих в питании и устранении повреждения эндотелия сосудов у больных микозами, в том числе, страдающих соматическими заболеваниями.

4. Оценить эффективность комплексного лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом с применением системного антимикотика итраконазола, ангиопротектора пентоксифиллина и нейропротектора — -липоевой кислоты.

Новизна исследования. Впервые изучена заболеваемость микозами в различных соматовозрастных группах.

Обследование лиц в эндокринологическом, дерматологическом и терапевтическом отделениях показало наличие грибковой патологии кожи у 87,3 %; 81,6 % и 97,6 % больных, соответственно. В старших возрастных группах отмечалась высокая обсемененность кожи Tr.rubrum, обусловленная наличием соматического заболевания.

Наиболее высокая заболеваемость микозами выявлена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа тяжелой степени. Подавляющее большинство больных микотической инфекцией и сахарным диабетом находились в возрастной группе старше 50 лет. Основным возбудителем микозов у больных сахарным диабетом был дерматофит Trichophyton rubrum. При дуплексном сканировании установлены нарушения структуры сосудистой стенки магистральных артерий нижних конечностей у 25,0 % больных микозами кожи и СД 1 типа, у 41,6 % — СД 2 типа. Отсутствие сосудистой реактивности, отражающее нарушение микроциркуляторного русла нижних конечностей наблюдается у 82,1 % пациентов микотической инфекцией и СД 1 типа и у 90,9 % — СД 2 типа. Спектральные и скоростные показатели кровотока свидетельствуют о ранних нарушениях сосудистой реактивности у пациентов с микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом.

В результате проведенного обследования полинейропатия диагностирована у 94 % больных сахарным диабетом, что обуславливало частое возникновение сосудистых нарушений (71 % микроангиопатии и 52 % — макроангиопатии) и создавало условия для развития микотической инфекции. При микозах ассоциированных с сахарным диабетом отмечалось значительное снижение количества тромбоцитов с изменением их функциональных характеристик в виде гипер- и гипоагрегации при нормальных показателях фибриногена, обеспечивающих питание и устранение повреждений эндотелия сосудов.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований получены новые данные о распространенности и клинических особенностях микозов кожи в различных соматовозрастных группах и у потенциально здоровых молодых людей.

Проведена оценка эффективности дуплексного сканирования при выявлении нарушений структуры сосудистой стенки, а так же изменений скоростных и спектральных характеристик, отражающих нарушения со­су­дистой реактивности у пациентов с микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом. Изучены функциональные характеристики тромбо­цитов и содержание фибриногена, участвующих в питании и устранении повреждения эндотелия сосудов у больных микозами кожи, ассоциированных с сахарным диабетом. Показано влияние дистальной периферической полинейропатии на развитие грибковой инфекции у больных СД.

Комплексное лечение микозов стоп у больных СД, включающее прием системного антимикотика (итраконазола), а так же назначение средств патогенетической направленности (пентоксифиллина и препарата a-липоевой кислоты) позволяют добиться излечения в 83,3 % случаев (в 43,7 % при монотерапии). Итраконазол хорошо переносится больными с СД вне зависимости от давности заболевания, побочных явлений не отмечено. Применение пентоксифиллина не только способствовало ускорению динамики клинических проявлений, но и сопровождалось достоверным (р<0,05) улучшением агрегационного потенциала крови. При этом выявлялись с большей частотой явления гипоагрегации — «управляемая гипофункция тромбоцитов» и снижение гиперагрегации, как следствие антиагрегационного действия пентоксифиллина. Количество тромбоцитов увеличивалось и приближалось к нормативным показателям или несколько превышало их (201,4 и 202,710³/ мм³, соответственно).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая заболеваемость микозами кожи у пациентов старше 50 лет в эндокринологическом, дерматологическом и терапевтическом отделениях и у лиц молодого возраста при изменении климатических и бытовых условий.

2. Различные методы исследования (дуплексное сканирование, определение количества и способности к агрегации тромбоцитов и содержание фибриногена в периферической крови, методы диагностики полинейропатии) определяют структуру магистральных сосудов и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей, факторы, участвующие в питании и устранении повреждения сосудов, наличие разного рода ангиопатий, нарушения в периферической нервной системе.

3. Назначение лекарственных средств больным микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом, с коррекцией факторов патогенеза ускоряет положительную динамику клинических проявлений и сопровождается достоверным (р<0,05) улучшением фактора, участвующего в жизнеобеспечении эндотелия сосудов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов Краснодарского края (г.Анапа, 2009 г.), на совместной конференции кафедр дерматовенерологии, факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА (2010 г.), III — междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП (г.Казань, 2010 г.), областной научно-практической конференции Курских дерматовенерологов (г.Курск, 2011 г.), Рахмановских чтениях (конференция, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России) (Москва, 2012 г.).

Внедрение результатов исследования. Метод лечения внедрен в практику работы сотрудников кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России при лечении больных микозами кожи, в эндокринологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, Пензенском областном центре специализированных видов медицинской помощи, в ОГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Смоленска и в ОГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Пскова. Результаты исследования, касающиеся заболеваемости, факторов развития микозов кожи эффективности предложенного метода лечения применяются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии Тверской ГМА и могут быть использованы в других медицинских организациях дерматовенерологического профиля и системах вузовского и последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных литературных источников по теме диссертации, разработан дизайн исследования. Самостоятельно обследованы 865 человек различных соматовозрастных групп на грибковые заболевания кожи, проведены тесты для диагностики полинейропатии, лечение 110 больных микозами стоп, ассоциированных с СД; осуществлена статистическая обработка полученных материалов. Проведена оценка полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Обьем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками (в т.ч. 8 эхограмм и 9 агрегатограмм). Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 142 источника на русском и 60 — на иностранных языках.


Содержание работы

Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторные исследования проводились на базе кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития РФ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, терапевтического отделения МУЗ БСМП № 4 г. Твери. Для выявления грибковых заболеваний кожи, методом произвольной выборки, были осмотрены пациенты дерматовенерологического и соматических отделений учреждений здравоохранения, отечественные и иностранные студенты 1 и 4 курсов Тверской ГМА в период 2008–2011 гг. Всего под наблюдением находилось 865 человек, в возрасте от 18 до 80 лет. Для сравнения были сформированы следующие группы: пациенты дерматовенерологического профиля — 98 человек, пациенты с сахарным диабетом — 110 человек, больные с терапевтической патологией — 41; российские студенты 1 курса — 205 человек; 4 курса — 135; иностранные студенты 1 курса — 105; 4 курса — 171 человек. Эффективность лечения определена у 110 больных микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом.

Общее состояние пациентов с сахарным диабетом оценивалось по данным клинических исследований, консультаций смежных специалистов. Диагностика сахарного диабета проводилась эндокринологом на основании критериев ВОЗ (1999). Общеклиническое обследование больных включало оценку анализа периферической крови: активность АЛТ, АСТ, определение липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП), уровня гликемии — среднее суточное.

Грибковая инфекция диагностировалась посредством микроскопического исследования, с целью идентификации выделенного возбудителя, у пациентов с сахарным диабетом патологический материал исследовали с помощью полимеразно-цепной реакции, с использованием последовательности ДНК-топоизомеразы II, специфичной для отдельных видов дерматофитов на наборе «Реамикс» с предварительной инкубацией в течение 2 ч при 37 °С в лизирующем растворе. Для амплификации использовали диагностический набор «ТрифАм» НПФ «Гентех» (регистрационный № ФСР 2007/00360, г. Москва). Постановка реакций проводилась в соответствии с инструкцией по применению набора реагентов для определения ДНК Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, var.interdigitale методом полимеразной цепной реакции ТрифАм (Приказ Росздравнадзора от 16 июля 2007 г. №1563-Пр-07).

Учитывая патогенетическую значимость сосудистых и неврологических нарушений в развитии грибкового процесса на коже у больных СД, в комплексе оценивали состояние периферической нервной системы, гемостаза и микроциркуляции.

Для диагностики диабетической полинейропатии использовали шкалы неврологических симптомов (NSS) и нейропатического дисфункционального счета (NDS). Оценка степени выраженности и формы нейропатии проводилась по определению вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а так же рефлексов по стандартным методикам.

Исследования системы гемостаза проведено на базе лаборатории по изучению атеротромбоза, гемостаза и реологии крови (зав. лабораторией ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России — д-р мед. наук, профессор Д. А. Миллер). Материалом служила венозная кровь пациентов. Агрегационную функцию тромбоцитов определяли на агрегометре. Для этого использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик модель 230LA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва (регистрационный № ФСР 2007/01301). Определяли и анализировали параметры агрегации по кривой среднего размера агрегатов и по кривой светопропускания полученных при исследовании спонтанной и стимулированной (АДФ в конечной концентрации 0,5 мкм/мл и 5 мкм/мл) агрегации тромбоцитов (Попонина Т. М., Капилевич Н. А., 2004). При изучении системного гемостаза использовали методики, позволяющих оценить уровень фибриногена плазма крови (метод Клаусса на полуавтоматическом коагулуметре CA-50 фирмы System, Япония), который отражает активность как тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза (Баркаган З. С., Момот А. П., 2001).

Дуплексное сканирование с учетом возраста и наличия сахарного диабета начинали с магистральных артерий нижних конечностей с целью исключения стеноокклюзирующих поражений, которые могут оказывать влияние на гемодинамические характеристики в дистальных отделах. Обследование осуществлялось на сканерах HDI 3500,Voluson 730 PRO и Voluson 730 Expert линейным датчиком при частотной характеристике 7–9 МГц.

Статистическая обработка результатов исследования исследования проведена по общепринятой в математической статистике методике в Microsoft Exсel 2007 (версия 8,0).Статистическая достоверность различий средних величин определялась по критерию Стъюдента (t) (Лапач С. Н. и соавт., 2000; Хафизьянова Р. Х. и соавт., 2006; Туровцев В. В., 2008). Из критериев непараметрической статистики использовали однофакторный дисперсионный анализ, результаты которого оценивались на основании критерия Фишера F, сравнение относительных частот встречаемости признака на основании критерия ², методики множественных сравнений   критерия Ньюмена-Кейлса (Гланс С., 1999). Проверка гипотез о равенстве групповых средних осуществлялась с помощью критериев U-тест Манна-Уитни. Различия считали статистически достоверным при уровне значимости p<0,05 (Гельман В.Я., 2002; Боровиков В., 2003).

Результаты исследования

Установлено, что при обследовании потенциально здоровых людей — среди российских студентов 1 и 4 курса (средний возраст 20,90±2,14 лет) преимущественно микозами стоп болеют лица женского пола (63,3 % и 67,4 %, соответственно), а среди иностранных студентов 1 и 4 курсов (средний возраст 19,03±2,37 лет) преимущественно мужского (79,4 % и 79,4 %, соответственно). Среди иностранцев по сравнению с российскими студентами преобладала доля руброфитии стоп (5,7 % и 30,4 %, соответственно, p<0,0001). Основным проявлением микоза стоп в каждой группе является эпидермофития — 30,4 % (доля руброфитии — 8,1 %). Наиболее высокая заболеваемость эпидермофитией стоп и онихомикозом выявлена у иностранных студентов 4 курса (46,8 % и 14 %, соответственно).

Среди иностранных студентов грибковая инфекция выявлена у 52,5 %, что в 1,9 раз выше заболеваемости среди российских учащихся (27,1 %). Заболеваемость микозами в обеих группах достоверно (p<0,0001–0,0005) увеличивается с 23,9 % до 31,9 % в возрастных группах 17,68±1,58 лет и 21,07±1,84 год у российских студентов; с 38,1 % до 62 % в возрастных группах 19,32±1,72 года и 21,8±1,48 лет у иностранных студентов (1 и 4 курса, соответственно).

В группе 110 пациентов с эндокринной патологией, в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 49,15±15,58 лет), больные СД 1 типа составили 27,3 %; 2 типа — 72,7 %; женщины болели чаще (59,1 %), чем мужчины (40,9 %), в особенности 2 типом диабета (68,8 %) и в возрасте старше 50 лет (60,9 %).

Микозы кожи выявлены у 87,3 % больных СД, у 12,7 % — микоз не обнаружен. При видовой идентификации возбудителей микозов Т.rubrum выявлен у 77,3 % больных, из них изолированно у 60 % больных микозом стоп, в сочетании с Candida albicans — у 17,6 %, с плесневыми грибами — у 22,4 % больных. Trichophyton mentagrophytes определен у 22,7% обследованных, в т.ч. у 68 % — изолированно, у 32 % — в ассоциации с Candida albicans.

Установлено, что у больных СД с давностью заболевания менее 5 лет микозы кожи выявлены в 36,5 %, с давностью более 5 лет — в 63,5 %.

У пациентов с СД 1 типа при средней степени тяжести микозов не выявлено, при тяжелой форме грибковая инфекция диа­гностирована у 62,9 % больных; среди пациентов с СД 2 типа средней степени тяжести микоз выявлен у 96,3 %, с тяжелой формой — у 100 % больных.

Частота грибковых инфекций при сахарном диабете 1 типа оказалась ниже, чем при сахарном диабете 2 типа (27,3 % и 72,7 %, соответственно), что обусловлено более молодым возрастом больных СД 1 типа (90 % больных СД 1 типа моложе 50 лет, а больных СД 2 типа только 20 %). При сравнении заболеваемости микозами в различных возрастных группах сахарного диабета оказалось, что частота микозов в возрастной группе 18–49 лет составила 51,9 % при диабете 1 типа и 100 % — при втором типе; в группе 50–80 лет — 100 % и 98,4 % (1 и 2 тип, соответственно), что подтверждает зависимость частоты микозов от возраста и длительности течения СД.

Несколько очагов инфекции наблюдалось у 14,6 % больных сахарным диабетом и микозами стоп. Эпидермофития стоп выявлена в 40,6 % случаев (в 29,2 % сквамозная форма, в 12,5 % — гиперкератотическая форма), в сочетании с кандидозом у 5,1 % больных. Руброфития стоп диагностирована у 59,4 % человек (стоп и кистей — у 66,1 %), с поражением крупных складок — у 12,5 % больных. Другим проявлением грибковой инфекции в сочетании с диабетом был кандидоз кожи и слизистых — 6,3 %, микоз крупных складок — 7,3%, онихомикоз диагностирован у 55,5 % больных, отрубевидный лишай у 1,0 % больных (рис. 1).



Рис. 1. Грибковые заболевания кожи у пациентов с сахарным диабетом

У 63,5 % пациентов с микозами стоп и/или кистей онихомикоз определялся в 3 клинических разновидностях: гипертрофический тип поражения — у 72,1 % больных, атрофический — у 8,2 %, нормотрофический — у 19,7 % больных.

При обследовании 98 пациентов с дерматовенерологическими заболеваниями, в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст исследуемых составил 44,4±18,1 лет), грибковая инфекция кожи диагностирована у 81,6 % больных (60 % женщин и 40 % мужчин).

Среди микозов кожи у пациентов данной патологии эпидермофития стоп выявлена в 43,8 % случаев, рубромикоз стоп — в 53,2 %, стоп и кистей — в 48,8 %, микоз крупных складок — у 15 % больных. Сквамозная форма эпидермофитии стоп обнаружена у 86,5 % больных, гиперкератотическая — у 13,5 %; отрубевидный лишай выявлен у 2,5 % больных. Онихомикоз с поражением стоп и/ или кистей выявлен у 72,5 % больных (гипертрофический тип у 67,3 % пациентов, нормотрофический — у 24,1 %, атрофический — у 8,6 %).

Группой риска по развитию микозов среди лиц с дерматовенерологической патологией являются пациенты в возрасте старше 50 лет, женского пола, с давностью основного заболевания более 5 лет. Псориаз и экзема — наиболее часто ассоциировались с грибковыми заболеваниями кожи (32 % и 24 %, соответственно) (рис. 2).

При обследовании 41 пациента терапевтического отделения, в воз­расте от 18 до 80 лет (средний возраст 60,9±13,3 лет), грибковая инфекция кожи выявлена в 97,6 % случаев, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.



Рис. 2. Дерматовенерологические заболевания, ассоциированные с микозами кожи

Эпидермофития стоп диагностирована у 32,5 % больных (сквамозная форма у 67,5 %, гиперкератотическая — у 30,8 %), руброфития стоп — у 65,8 % (в 44,4 % случаев — сочетанное поражение стоп и кистей), микоз крупных складок — у 25,9 %, проявления кандидозного глоссита были у 7,5 % больных. Онихомикоз среди пациентов с терапевтической патологией и микозами кожи выявлен в 85,4 %, (гипертрофический тип — 77,1 %, нормотрофический — 14,3 %, атрофический — 8,6 %).

Установлена зависимость частоты микозов от возраста пациента и давности терапевтического заболевания. Так у 80 % больных, в возрасте до 50 лет, с давностью основного заболевания менее 5 лет (55,6 %), были грибковые заболевания кожи, при давности более 5 лет (44,4 %) — у 100 % больных. Лица старше 50 лет, с давностью терапевтического заболевания менее 5 лет (31,2 %) и более 5 лет (68,8 %), болели микозами в 100 % случаев, онихомикозом в 90 % и 90,9 %, соответственно.

При оценке метаболических параметров, способных влиять на состояние микроциркуляторного русла и эффективность лечения, было установлено сопутствующее ожирение 1 степени у 19 % больных, 2 степени — у 49 %, 3 степени — у 13 %; с нормальной массой тела были 19 % больных. Таким образом, среди больных СД лица с различной степенью ожирения встречались в 80,9 % случаев.

Для определения возможности лечения системными антимикотиками проводилось биохимическое исследование крови больных сахарным диа­бетом и микозами кожи. При этом средний уровень гликемии натощак составил 10,1±3,3 ммоль/л, показатели печеночных проб: АСТ 31±2,2 ед/л, АЛТ 26,6±1,62 ед/л (N=31–45 ед/л), концентрация общего холестерина в плазме крови пациентов с сахарным диабетом в среднем составила 5,4±1,3 ммоль/л (N=<4,8ммоль/л), триглицеридов — 2,09±0,5 ммоль/л (N=<1,7 ммоль/л), ЛПНП — 3,5±0,8 ммоль/л (N=<3,0ммоль/л). Выявленный при поступлении уровень глюкозы, соответствует декомпенсированной стадии сахарного диабета, частота метаболических нарушений в виде ожирения(80,9 %), различные изменения липидного обмена совпадали со степенью компенсации диабета, и как следствие способствовали развитию микозов.

Исследование тромбоцитарного гемостаза у 77 больных микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом, установило повышение показателей спонтанной активации тромбоцитов, с преобладанием числа пациентов с гиперагрегацией по кривой среднего размера агрегатов и по кривой светопропускания(p<0,05)(табл.1).


Таблица 1

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных микозами,
ассоциированными с сахарным диабетом и группы здоровых лиц

[р (F, q) 0,5]*

Показатели	Здоровые	Спонтанная агрегация у больных			р		р1		р2
		Гипер- агрегация	Гипо- агрегация
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед.	1,32±0,08	1,94±0,16	1,02±0,003	>0,05		<0,05		<0,05
Vm от.ед./мин	0,32±0,03	0,46±0,06	0,63±0,06	<0,05		<0,05		>0,05
n	29	49 (78,4%)	28 (21,6%)
По кривой светопропускания
Lm %	3,15±0,38	8,80±2,09	1,71±0,17	>0,05		<0,05		<0,05
Vm %/мин	1,74±0,22	0,50±0,05	0,28±0,03	<0,05		<0,05		>0,05
n	29	41 (56,8%)	36 (43,2%)