Geum.ru

Ситаева наталия Владимировна развитие, заболеваемость и качество жизни детей, рожденных от многоплодной беременности

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список сокращений
Подобный материал:
1   2   3

Рис. 4. Уровень кортизола на при рождении (А) и на 3-4 день жизни (В) в зависимости от наличия и степени ЗВУР

Особый интерес представляет анализ сравнения уровня кортизола в пуповинной крови и в динамике к 3-4 дню у детей с ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности, который позволяет предположить, что в данной группе пациентов дети с ЗВУР более напряженно реагировали на родовой стресс, что подтверждает данные Ng P.C., 2000 о том, что плоды и новорожденные с массой тела при рождении менее 10 центиля имели повышенный уровень кортизола, что закономерно приводило к повышенному катаболизму и снижению массы тела плода.

При исследовании наличия корреляции между уровнем каждого из изучаемых гормонов в пуповинной крови и заболеваемостью в раннем неонатальном периоде был установлено, что уровень кортизола в пуповинной крови был значимо связан с антропометрическими показателями при рождении (p=0,011, R2=0,67), наличием церебральной ишемии (p=0,058, R2=0,27), ЗВУР (p=0,059, R2=0,125), наличием функциональной незрелости (p=0,035, ОШ=0,98 95% ДИ 0,968-0,999), максимальной потерей массы тела в периоде адаптации (p=0,008, R2= 0,68). Имела место связь с уровнем лейкоцитов крови при рождении (p=0,007, R2= 0,203), а также гематокритом (p=0,013, R2= 0,171).

Уровень ТТГ в пуповинной крови значимо коррелировал с оценкой по Апгар на 1 минуте (p=0,01, R2=0,28), наличием РДС (p=0,005, R2=0,29), уровнем белка в пуповинной крови (p=0,045, R2=0,37), уровнем билирубина (p=0,016, R2= 0,34), а также синдромом угнетения (p=0,048, ОШ= 1,8 95% ДИ 0,988-3,402).

Уровень Т3 в пуповиной крови имел связь с оценкой по шкале Апгар на 1минуте (p=0,04, R2=0,395), наличием ВЖК (p=0,009, R2=0,78), анемией (p=0,026, R2=0,193).

Нами не найдено в данной популяции детей никаких значимых связей уровня Т4 в пуповинной крови и исследуемых показателей.

В данном исследовании нам не удалось подтвердить или отвергнуть связи уровня кортизола пуповинной крови с наличием РДС у детей из многоплодной беременности. Возможно, это связано с разнородностью группы больных, а также отсутствием нормального уровня гормона у большинства новорожденных.

Получен достаточно ожидаемый результат относительно взаимоотношения тиреостата с синдромом угнетения, перенесенной асфиксией, а также гипопротеинемией и анемией. Данную взаимосвязь можно объяснить клиническими проявлениями гипотиреоидизма, выявляемого у детей с недоношенностью и незрелостью, к данной группе детей относится большинство детей от многоплодной беременности. Требуется проведение дальнейших исследований для подтверждения полученной в данном исследовании связи ТТГ с РДС, а Т3 – с ВЖК, а также уточнения механизмов данной связи.

Прослежен катамнез 69 детей от многоплодной беременности. Ни один из детей не имел при рождении тяжелой асфиксии и выраженной степени недоношенности. Их развитие и заболеваемость были сравнены с развитием и заболеваемостью 50 детей-сиглетонов соответствующего гестационного возраста.

Три четверти детей от многоплодной беременности находились на искусственном вскармливании. Грудное вскармливание получали только 11,6% детей, смешанное – 17,4%. В то время как в данном регионе на грудном вскармливании в 2007-2008 году в возрасте до 6 месяцев находились 72,1% детей.

Развитие навыков крупной моторики в целом не отличалась от таковой у синглетонов в популяции.

Не выявлено статистических различий в темпах моторного развития у двоен, синглетонов, а также детей с ЗВУР и дискордантностью массы тела, но имелась тенденция некоторого отставания развития крупной моторики, особенно в первые месяцы жизни, у детей с наличием ЗВУР.

Психическое развитие, оцененное неврологом, соответствовало возрасту у 59 (86,8%) детей. Незначительное отставание развития в 2-3 месяца имело место у 9 (13,2%) детей, которые в неонатальном периоде перенесли церебральную ишемию 2 степени, у 2-х из них имел место судорожный синдром, у 2-х – синдром внутричерепной гипертензии и у 5 – синдром угнетения. Все дети с отставанием развития имели массу тела мег, а трое из них – недоношенные дети с ЗВУР и массой тела 1400 от 1400 до 1900 г.

Задержка формирования речи имела место у трети детей –23 (33,3%) детей, в группе синглетонов задержка речевого развития имела место у 8 (16%) детей (χ2 = 3,85; p=0,05).

Физическое развитие оценено до 3 лет у 68 детей (из анализа был исключен ребенок, умерший в возрасте 10 месяцев от герпетического энцефалита).

Особенностями динамики массы тела детей-двоен было достоверное уменьшение числа детей с низкими показателями массы тела и увеличение числа детей со средними и высокими показателями массы тела, которые достигали к трем годам распределения, наблюдаемого в популяции синглетонов данного возраста (Рис. 5).

Если при рождении масса тела у 59 (86,8%) детей относилась к разряду ниже средней и низкой (т.е была ниже 25 центиля массы), то к 6 месяцам таких детей было 39 (57,4%), а к 12 месяцам 12 (17,6%) (χ2 = 10,8; p=0,0001), сохраняясь ниже 25 центиля к 3 годам жизни у 14 (20,6%) т.е. как в популяции.

Показатели массы тела, находящиеся в зоне средних величин (т.е. от 25 до 75 центиля), при рождении были у 6 детей (8,8%), к 3 месяцам – у 17 (25%) детей. К 6 месяцам жизни число детей со средними показателями массы тела увеличивалось до 29 (42,6%), к 9 месяцам – до 41 (60,3%) и 12 месяцам – до 55 (80,9%) человек (χ2 = 68,5; p=0,0001). В возрасте 2 лет средние показатели имели 44 (64,8%) ребенка, в возрасте 3 лет – 43 (63,2%) ребенка. Показатели массы тела выше среднего и высокие имели место на первом году жизни у 2-х (2,9%) детей, а к возрасту 3-х лет их число увеличивалось до 11 (16,2%) (χ2 = 70,03; p=0,00001).

При рождении рост у 30 детей (44,1%) относился к показателям ниже средних и низких величин, и доля таких детей сохранялась достаточно долгое время – до 2-х лет, несколько уменьшаясь к возрасту 3-х лет – 23 (33,8%), но не достигая среднепопуляционных. Детей, имевших показатели роста в пределах 25-75 центиля при рождении, было 37 (54,4%), в возрасте 3-х месяцев – 16 (23,5%), 6-ти месяцев – 27 (39%), и к году – 43 (63,2%), сохраняясь на этом уровне до 3-х лет. Показатели роста выше средних и высокие на первом году жизни имел 1 ребенок (1,5%), к трем годам жизни – трое детей (4,4%) (χ2 =15,47; p=0,004).

У детей без ЗВУР средних величин роста дети достигали к 8,8 ±1,7 (6; 0-36) мес., в то время как в группе детей с ЗВУР – к 16,1± 2,1 (12; 0-36) мес. (F= 239,1; p=0,001). В группе детей, не имевших дискордантности массы тела при рождении, средних показателей роста дети достигали к 12,7± 2,4 (9; 0-36) мес., а в группе дискордантных двоен – к 12,4±1,7(9; 0-36) мес. (F=0,34; p=0,56), причем больший достигал средних величин роста к 10,4 ±2,2 (9; 0-36) мес., а меньший – к 14,3 ±2,7 (12; 0-36) мес. (F=0,34; p=0,0001).







А
В




С
Рис. 5. Динамика распределения детей от многоплодной беременности в зависимости от показателей массы тела (А), роста (В) и окружности головы (С)

На первом году жизни ОРВИ перенесли 49 (71%) детей, из них болели 2 раза и более – 24 (34,8%) ребенка. В 9 (13%) случаях ОРВИ сопровождалось обструктивным бронхитом, который рецидивировал 2-3 раза. На втором году жизни ОРВИ перенесли 32 ребенка (47%), рецидивы обструктивного бронхита имели место у 8 (11,8%) детей, у четверых (5,8%) – обоих детей из двойни – к 3 годам была диагностирована бронхиальная астма.

Семь детей (10,3%) перенесли пневмонию: четверо на первом году и трое – на втором году жизни.

У 19 (27,5%) детей- двоен на первом году жизни была диагностирована анемия, и у 6 (8,75) детей – на втором году, на 3 году анемия имела место у 4-х (5,8%) детей.

Нейросенсорная тугоухость диагностирована у одного ребенка, паховая грыжа – у 2-х детей-сиблингов. Один ребенок перенес инфекцию мочевых путей.

Отмечена высока частота встречаемости атопического дерматита, который диагностирован на первом году жизни у каждого пятого ребенка – им страдали 12 (17,4%) детей.

Дети от многоплодной беременности нуждались в более частой госпитализации: почти половина детей была госпитализирован на первом году жизни – 30 (43,4%). В однократной госпитализации на первом году жизни нуждались 18 (26%) детей, дважды были госпитализированы 5 (7,4%) детей, трижды – 4 (5,8%) детей, четыре раза – 2 (2,9%) детей-сиблинга с судорожным синдромом.

На втором году частота госпитализаций уменьшилась: однократно были госпитализированы 11 (16,2%) детей, дважды- 2 ребенка. На 3 году 6 (8,8%) детей госпитализированы однократно и один ребенок – дважды.

В контрольной группе ОРВИ перенесли на первом году 34 (68%) ребенка, более 2-3 раз - 4 (8%), обструктивный компонент бронхита присутствовал у 4-х (5,85) детей. На втором году ОРВИ перенес 21 ребенок (42%). Пневмонией на первом году не болел ни один ребенок, на втором году это заболевание перенес один ребенок. У пятой части детей – у 11 (22%) – на 1 году жизни была выявлена анемия, на втором году жизни анемия сохранялась у одного ребенка (2%). Четверо детей (9%) контрольной группы имели атопический дерматит. Госпитализация однократная имела место у 3-х детей, многократно не был госпитализирован ни один ребенок.

Таким образом, установлено, что дети от многоплодной беременности чаще переносили заболевания дыхательных путей, имели более выраженную аллергическую настроенность и чаще нуждались в госпитализации.

Было установлено, что распределение детей по величинам социальной компетенции имело статистически значимые различия: в возрасте года почти у 40% детей социальная компетенция относилась к величинам ниже средних и низким (Рис. 6). По мере взросления дети становились социально более компетентными: к 2 годам у четверти детей социальный коэффициент относился к величинам ниже средних, а к 3 годам жизни лишь каждых десятый ребенок из двойни имел социальную компетенцию ниже средних величин (F =12,75; p=0,013).



Рис. 6. Распределение детей от многоплодной беременности (%) по уровню социальной компетенции в возрасте 12, 24 и 36 месяцев.


Выводы
  1. Частота встречаемости многоплодной беременности в Воронежской области увеличилась с 7,7 на 1000 родов в 1998 году до 8,4 на 1000 родов в 2008 г.
  2. Перинатальные потери, а также младенческая смертность среди двоен выше, чем среди синглетонов, и происходят чаще среди однояйцевых двоен мужского пола, преимущественно со значительной дискордантностью массы тела.
  3. Дети–двойни с дискордантностью массы тела при рождении чаще рождаются от 3-ей и более беременностей c монохориальным типом плацентации чаще у «возрастных» матерей, страдающих эндокринной патологией.
  4. Дети от многоплодной беременности с задержкой внутриутробного развития чаще, чем дети от одноплодной беременности с задержкой внутриутробного развития, рождаются недоношенными, путем кесарева сечения, со значительным дефицитом массы, который нарастает по мере увеличения срока гестации. В раннем неонатальном периоде они чаще имеют церебральную ишемию, внутрижелудочковые кровоизлияния и дыхательные расстройства, чаще нуждаются в переводе в отделения интенсивной терапии, однако перинатальные потери у двоен и синглетонов с задержкой внутриутробного развития значимо не отличаются.
  5. Дети от многоплодной беременности имеют скрытую гипоталамо-гипофизарную дизрегуляцию, которая позволяет отнести данную категорию детей к группе риска по развитию надпочечниковой недостаточности.
  6. Дети-двойни имеют различия в гормональной адаптации в зависимости от очередности рождения, а также наличия дискордантности массы тела при рождении и наличия задержки внутриутробного развития.
  7. Подавляющее большинство детей- двоен достигают в своем физическом развитии средних показателей, характерных для детей-синглетонов к возрасту 12 месяцев. Дети от многоплодной беременности чаще имеют незначительную задержку формирования навыков крупной моторики, страдают задержкой речи, чем дети от одноплодной беременности. У двоен чаще возникают аллергические заболевания, в связи с тем, что они чаще находятся на искусственном вскармливании. Дети из двойни со ЗВУР позже достигают средних величин массы, роста и окружности головы.
  8. Дети от многоплодной беременности достигают уровня социальной компетенции, характерного для детей от одноплодной беременности, к трем годам жизни.

Практические рекомендации
  1. Учитывая наличие у детей от многоплодной беременности скрытой гипоталамо-гипофизарной дизрегуляции, данную категорию детей следует выделять в группу риска по развитию надпочечниковой недостаточности.
  2. У детей от многоплодной беременности следует в первые две недели жизни повторно проводить скрининг на гипотиреоз.
  3. Принимая во внимание быстрые темпы набора массы тела и роста у детей-двоен и троен, необходим тщательный мониторинг этой группы детей в связи с развитием анемии и нарушения фосфорно-кальциевого обмена (рахита).
  4. При наблюдении за социальной адаптацией детей от многоплодной беременности целесообразно использовать объективные инструменты оценки уровня социальной адаптации (например, модифицированную шкалу Долла).
  5. Дети от многоплодной беременности нуждаются в тщательном мониторинге развития речевых навыков, своевременной коррекции имеющейся у них задержки развития речи, а у детей со ЗВУР нарушений развития крупной моторики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Ситаева Н.В.Особенности течения беременности, родов и раннего неонатального периода у новорожденных при многоплодии / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова, Л.П. Хатунцева // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. – Воронеж, 2009. – С. 45- 49.
  2. Ситаева Н.В. Особенности перинатального периода у детей от многоплодной беременности, имеющих дискордантность массы тела при рождении / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова, Н.В. Заяц, И.В. Буракова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.– 2009. – №37. – С. 70-75.  
  3. Эпидемиология многоплодной беременности в Воронежской области / Н.В Ситаева., И.И. Логвинова, Е.А. Белова, Н.И Олиферовская // Материалы 10 юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 186-187.
  4. Ситаева Н. В. Сравнительная характеристика новорожденных с задержкой внутриутробного развития, родившихся от многоплодной и одноплодной беременности / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова, И.Н. Попова // Тезисы 1 Конгресса федерации педиатров стран СНГ.– Киев, 2009.– С.128.
  5. Ситаева Н.В. Гормональная адаптация новорожденных от многоплодной беременности в ранний неонатальный период / Н.В. Ситаева, И.И. Логвинова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т 8, № 4. – С. 1053-1058.
  6. Popova I.N. Performance of severity scoring systems in the ventilated сhildren in Russia / I.N. Popova, N.V. Sitayeva, Y.V. Kryukov // Intensive Care Medicine. – 2009.– Vol.35, Supplement 1.– P.232
  7. Различия адаптации тиреотропно-тиреоидной системы в раннем неонатальном периоде у первого и второго плодов из двойни / Н.В. Ситаева, И.В. Демина, И.Н. Попова, Д.С. Пезулло // Вопросы современной педиатрии.– 2010.– приложение. – С.734.


Список сокращений


БЛД
Бронхолегочная дисплазия

ВЖК
Внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОДКБ
Воронежская областная детская клиническая больница

ВПС
Врожденный порок сердца

ДР
Дыхательные расстройства

ДЦП
Детский церебральный паралич

ЗВУР
Задержка внутриутробного развития

ИВЛ
Искусственная вентиляция

МБ
Многоплодная беременность

НСГ
Нейросонография

НЭК
Некротизирующий энтероколит

ОРИТ
Отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВЛ
Перивентрикулярная лейкомаляция

ПЭП
Перинатальная энцефалопатия

СДР
Синдром дыхательных расстройств

Т3
Трийодтиронин

Т4
Тироксин

ФФТ
Фето-фетальная трансфузия

ТТГ
Тиреотропный гормон

ЦНС
Центральная нервная система

ЭНМТ
Экстремально низкая масса тела