Ситаева наталия Владимировна развитие, заболеваемость и качество жизни детей, рожденных от многоплодной беременности

Вид материала

Содержание

Объем и структура диссертации.
Основное содержание работы
Критериями включения
Статистическая обработка
Результаты исследования

Подобный материал:

1 2 3

Основные положения диссертации доложены на третьей конференции молодых ученых (г.Воронеж, февраль 2009), первом конгрессе педиатров стран СНГ (г. Киев, май 2009), на 5-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка -2009» (г.Москва, октябрь 2009 г.), на 22 Европейском конгрессе специалистов интенсивной терапии (Вена, октябрь 2009), на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, февраль 2010 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 50 таблицами. Список литературы включает 248 источников, из них 44 отечественных и 204 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в отделении новорожденных Областного родильного дома (гл. врач. – доктор медицинских наук, профессор Эктов В.Н.) и родильного дома при МУЗ ГКБ №10 «Электроника» (гл. врач – доктор медицинских наук, профессор Назаренко Е.А.), на кафедре неонатологии (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор И.И. Логвинова) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор – доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко).

В работе, имеющей ретроспективно-проспективный характер, исследованы вопросы эпидемиология многоплодной беременности в Воронежской области, проведён анализ течения перинатального периода у новорожденных, рожденных от многоплодной беременности, особое внимание уделено анализу периода адаптации у детей с наличием ЗВУР, а также дискордантности в массе тела при рождении. Исследована гормональная адаптация в раннем неонатальном периоде, а также проведен катамнез детей-двоен.

Критериями включения в исследование являлось рождение от многоплодной беременности, отсутствие грубых пороков развития, критерием исключения – наличие пороков развития.

Частота рождения детей от многоплодной беременности была оценена по данным статистических отчетов (форма 32) родовспомогательных учреждений города и области.

Для изучения перинатальных потерь проведен анализ протоколов 4024 аутопсий, сделанных в 1998-2008 гг. в областном патологоанатомическом бюро. Кроме того, изучены результаты проведенной в 2001-2008 гг. антропометрии 1256 выкидышей с массой тела менее 500 г.

Под наблюдением находилось 346 детей от многоплодной беременности у 170 женщин: 164 женщины имели по два плода, и 6 женщин родили тройни после естественного зачатия. Беременность закончилась в сроке 38-40 недель у 54 женщин, в сроке 36-37 недель у 54 женщин (53 родили двойню и одна –тройню), в сроке 33-35 недель у 47 женщин (45 женщин родили двойню и две – тройню), в сроке 32 недель и менее у 15 женщин ( 12 женщин родили двойню и три женщины – тройню). Общая характеристика группы детей от многоплодной беременности приведена ниже.

Таблица 1

Общая характеристика группы детей от многоплодной беременности

Характеристика	Показатель: M±m (Me; max; min)
Общее число детей	346
Мальчики/девочки	210/136
Средний срок гестации, нед.	36±2,4 (37; 26,5-41,5)
Масса тела, г	2500± 614 (2500; 780-4200)
Оценка по Апгар на 1 минуте/5 минуте	6,29±1,2 (4-8)/7,92±2,1 (6-10)

Монохориальный тип плацентации имел место при 58 (34%) беременностях, ди- и трихориальный – в 112 (66%) случаях. В 78 (45,9%) случаях беременность закончилась рождением детей, которые имели дискордантность массы тела при рождении, у 92 (54,1%) беременных различия в массе плодов были не более 10%. Проведено сравнение течения периода адаптации детей, имевших дискордантность массы тела при рождении и не имевших ее.

Задержку внутриутробного развития менее 10 центиля имели 90 детей (26,01%). Проведено сравнение течения периода адаптации у детей, имевших ЗВУР при рождении, с группой контроля, состоявшей из 44 детей с ЗВУР, рожденных от одноплодной беременности, из которых в сроке 38-40 недель были рождены 28 детей, в 36-37 недель – 8 детей, в 33-35 недель – 6 детей и менее 32 недель – 2 ребенка.

Катамнез до 3 лет жизни прослежен у 68 детей: была изучена динамика их физического, нервно-психического развития, соматическая заболеваемость и социальная адаптация.

На каждого ребенка была составлена карта, в которую был включен материнский анамнез: возраст, профессия, наличие соматических и гинекологических заболеваний, число и исход предыдущих беременностей, наличие и причины бесплодия, особенности течения данной беременности и родов, способ родоразрешения, осложнения в родах. Данные о ребенке включали оценку состояния при рождении по шкале Апгар, антропометрические данные, течение раннего неонатального периода. При наличии соматического заболевания фиксировалась динамика его течения, исход, проводимые терапевтические мероприятия, результаты дополнительных методов исследования: общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза, АЛТ и АСТ), НСГ, рентгенография – по показаниям. Нейросонографическое исследование проводилось на 1-3 сутки жизни всем детям, находившимся под наблюдением по общепринятой методике [В. В. Митьков, М. В. Медведев, 2003]. Неврологический диагноз ставили на основании классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных [Н.Н. Володин, 2004]. При исследовании катамнеза для оценки параметров физического развития использовались стандартные таблицы центильного типа (Мазурин А.В, Воронцов И.М., 2001) и перцентильные кривые физического развития (Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д., 1998).

Оценка психомоторного развития детей раннего возраста проводилась с помощью формализованной карты психологического обследования и динамического наблюдения за крупной и мелкой моторикой, экспрессивной и импрессивной речью, интеллектуальным развитием, игровой деятельностью, зрительным и слуховым восприятием.

Качество жизни было оценено с помощью шкалы измерения социальной компетенции Долла (Doll E.A., 1953) модифицированной – ШИСКДМ (Гордеев В. И., Александрович Ю. С., 1996).

Исследование гормонального статуса при рождении и на 3-4 день жизни проведено 50 новорожденным, родившимся от многоплодной беременности у женщин, которые не имели документально подтвержденной патологии эндокринной системы и не получали во время данной беременности гормональной терапии. Учитывая тот факт, что Воронеж является регионом, эндемичным по дефициту йода, все женщины во время данной беременности получали йодопрофилактику.

Из 50 детей 21 (42%) ребенок был женского пола и 29 (48%) – мужского. Двадцать шесть (52%) детей были рождены вагинальным путем, 24 (48%) – путем кесарева сечения, у двоих оно носило плановый характер, у 22 – экстренный. При этом эндотрахеальный наркоз имел место у 5 матерей, спинальная анестезия – у 7 матерей.

В сроке гестации более 37 недель родилось 12 детей (24%), 36-37 недель 22 ребенка (44%), 33-35 недель 14 детей (28%) и менее 33 недель 2 ребенка (4%).

Средняя масса тела детей составляла 2273±560 гр. (1020;3610), рост 46,9±4,4 (36;55) см, оценка по шкале Апгар на 1 минуте 6,9±0,9 (5;8), на 5 минуте 8±0,81 (7;10). ЗВУР имели 40 (80%) из 50 новорожденных: 1 степени – 15 (37,5%) детей, 2 степени – 21 (52,5%) ребенок и 3 степени – 4 (10%) ребенка. Дискордантность массы тела имела место у 8(32%) из 25 пар двоен.

Забор крови в родильном зале в количестве 1-2 мл осуществлялся сразу же после перерезки пуповины из материнского конца пупочных сосудов, а на 3-4 день жизни – из периферического сосуда в условиях процедурного кабинета в утренние часы одной процедурной медицинской сестрой. На исследование было получено письменное согласие матери.

Исследование кортизола проводилось методом радиоиммунологического анализа набором РИА-КОРТИЗОЛ (Институт биоорганической химии, Минск, Беларусь), ТТГ исследовали набором TSH IRMA KIT, общий Т3 – набором Total T3 IRMA KIT, общий Т4 – набором Total T4 IRMA KIT, (Immunotech, Прага, Чехия).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ SPSS 11.0. и «Биостат».

Форма распределения изучаемых данных определялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Распределение части полученных данных отличалось от нормального, и для их описания были вычислены медиана и интерквартильный размах. Для сравнения двух групп количественных переменных, имеющих распределение, отличное от нормального, использован однофакторный дисперсионный анализ. Для сравнения двух групп качественных переменных применен критерий хи-квадрат. Для установления влияния очередности рождения на уровень гормонов был использован непараметрический тест Уилкоксона. Для выяснения влияния дискордантности массы тела на гормональную адаптацию был использован корреляционный анализ. Для выявления наличия связи между гестационным возрастом ребенка, способом родоразрешения, типом анестезии при кесаревом сечении и уровнем исследуемых гормонов был применен ковариационный анализ (ANCOVA). Исследование влияния наличия ЗВУР на гормональную адаптацию детей из двоен проведено при помощи дисперсионного анализа, в котором каждый из детей от многоплодной беременности был рассмотрен как независимый объект, с дальнейшим построением линейной модели, где зависимой переменной был уровень гормона, а независимой – наличие ЗВУР и ее степень. Для уточнения взаимного влияния близнецов, построена линейная модель с перекрестной классификацией факторов, где в качестве случайного фактора принят идентификационный номер матери. При выявлении наличия корреляции между уровнем каждого из изучаемых гормонов в пуповинной крови и заболеваемостью в раннем неонатальном периоде был использован метод наименьших квадратов при наличии количественных переменных и логистический регрессионный анализ – при наличии дихотомного исхода. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

На основании данных статистических отчетов родовспомогательных учреждений Воронежской области проведен сравнительный анализ частоты многоплодных родов в области в 1998 году и спустя 10 лет – в 2008 году. Установлено, что тенденция увеличения частоты многоплодных родов имеет место и в Воронежской области. Если в 1998 году 7,7 родов на 1000 были многоплодными, то к 2008 году данный показатель увеличился на 10,4% и составил 8,4 на 1000 родов, причем в областном родильном доме, на базе которого находится центр репродуктивных технологий, частота многоплодных родов увеличилась почти на треть (28,6%) – с 17,1 до 22 на 1000 родов (p<0,05).

Установлено, что хотя за прошедшие 10 лет в общем произошло снижение перинатальных потерь, перинатальные потери у детей при многоплодной беременности выше, чем у синглетонов. В 1998 году доля вскрытий плодов и детей от многоплодной беременности составляла 51 на 1000 вскрытий, а в 2006-2008 гг. – 26 на 1000 вскрытий (p=0,003), что как в первый временной период, так и во второй, превышает частоту встречаемости многоплодной беременности в популяции. Из 4024 вскрытий 157 (3,9%) плодов и новорожденных были от многоплодной беременности, 102 (64,9%) из которых были мужского пола. В 35 случаях имела место гибель одного из плодов, и 56 случаях – пары близнецов. Прерывание беременности по социальным или медицинским показаниям со стороны матери имело место у 20 (12,7%) плодов (10 пар двоен), преждевременные роды, закончившиеся мертворождением обоих плодов – в 102 (64,9%) случаях, и смерть ребенка в постнатальном периоде – в 35 (23,4%) случаях. Все мертворожденные были однояйцевыми близнецами. Средний срок гестации погибших двоен был 26,2±2,8 нед. Из 59 пар двоен у 50 (84,7%) имела место дискордантность массы тела более 30 %, а у 19 двоен – более 100%, что значительно выше, чем частота дискордантности у детей, оставшихся в живых.

Имеет место значимое уменьшение в 2008 году доли детей, находившихся на управляемой вентиляции легких, которые были рождены от многоплодной беременности по сравнению с 2004 и 2005 годом (Табл.2). Данный факт, а также отсутствие летальности у данной категории больных, может свидетельствовать как об улучшении оказания акушерской помощи, так и об оптимизации в первую неделю жизни неонатальной помощи детям, рожденным от многоплодной беременности.

Таблица 2

Число новорожденных от многоплодной беременности, находившихся на управляемой вентиляции легких в ОРИТ ВОДКБ №1

	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.
Число новорожденных в возрасте от 0 до 6 сут. в ОРИТ	426	379	442	453	385
Из них от многоплодной беременности на ИВЛ	14* (3,28%)	13* (3,4%)	9 (2,03%)	7 (1,5%)	2 (0,5%)
Их них умерло	2	3	0	0	0

*p= 0,01 по сравнению с 2008 г.

При сравнении группы детей от многоплодной беременности с дискордантностью массы тела при рождении с детьми- «многоплодниками» без дискордантности массы тела установлено, что женщины, родившие детей с дискордантностью массы тела, были старше, чем женщины, чьи дети не имели различий в массе тела при рождении : соответственно 27,24±5,9. 25,06±5,07 (p=0,01), чаще имели патологию эндокринной системы. Дети с дискордантностью массы тела чаще рождались от 3-й и более беременности (48,% против 27,2% в группе двоен без различий в массе тела, (χ² = 5,04; р=0,025)). Подавляющее число беременностей в обеих группах протекала с гестозом, хронической фетоплацентарной недостаточностью и наличием хронической гипоксии плодов. Родоразрешение детей от многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной беременности, происходило оперативным путем. Если в среднем доля кесаревых сечений при одноплодной беременности составляет даже в крупных перинатальных центрах России около 20%, то в нашем исследовании половина детей-двоен и троен были рождены оперативным путем. И хотя различия между группами в типе родоразрешения не имели статистической значимости, дети без дискордантности массы тела чаще рождались естественным путем: 44,6% родов были самостоятельными. У «дискордантных» двоен и троен у более чем половины женщин (64,1%) роды произошли путем кесарева сечения, причем лишь в 12% случаев оно носило плановый характер. Монохориальный тип плацентации встречался значимо чаще в группе детей с дискордантностью массы тела при рождении – у 34 женщины из 78 (38,4%), в то время как в группе контроля – у 24 из 92 (26,1%) (χ²=5, р=0,025). Масса тела большего из плодов при наличии дискордантности не отличалась от массы тела плодов группы, не имеющей дискордантности массы тела, в то время как меньший из плодов значимо отличался по всем сравниваемым параметрам. Распределение детей в зависимости от оценки по шкале Апгар на 1 минуте выявило статистически значимые различия в дисперсии показателей (χ²=13,009, р=0,011). В группе меньших плодов значимо чаще рождались дети в тяжелой асфиксии. К пятой минуте после рождения распределение детей в зависимости от тяжести состояния не имело значимых различий, что свидетельствует о том, что меньший плод адекватно реагировал на реанимационные мероприятия, но тем не менее, к пятой минуте в группе «меньших» детей доля новорожденных с оценкой по Апгар менее 4 баллов было вдвое больше, чем у больших по массе сиблингов и детей, не имевших дискордантности массы тела при рождении.

В период ранней адаптации симптомы церебральной ишемии встречались одинаково часто, как в первой, так и во второй группе: у 152 (81,3%) и 137 (88%) соответственно (χ²=2,9; p=0,08), т.е. после родов лишь каждый пятый ребенок из детей первой группы и каждый десятый из второй группы не имели признаков церебральной ишемии. Церебральная ишемия II и III степени значимо чаще встречалась у детей, имевших дискордантность массы тела. Она диагностирована у 85 (53,5%) новорожденных второй группы, причем с одинаковой частотой у меньшего и большего плодов, в то время как в первой группе она зарегистрирована у 67 детей (35,8%)(χ²=9,5; p=0,002). При наличии дискордантности массы тела у доношенных детей тяжелая церебральная ишемия регистрировалась в два раза чаще: у каждого третьего ребенка, в то время как при отсутствии различий в массе тела у каждого шестого ребенка.

Признаки морфофункциональной незрелости чаще встречались у детей без дискордантности: она зафиксирована у 67 (35,8%) детей первой группы и у 41 (25,8%) ребенка второй группы (χ²=3,58; p=0,058). И хотя в данной выборке детей не выявлено статистически значимых различий в распределении случаев ВЖК в зависимости от сроков гестации, обращает на себя внимание преобладание в группе пациентов без различий в массе тела ВЖК в большем гестационном возрасте, что, на наш взгляд, может быть связано с большей морфофункциональной незрелостью этой группы детей.

Часто у детей от многоплодной беременности регистрировали дыхательные расстройства: ими страдали более трети из всех находившихся под наблюдением детей – 120 новорожденных (34,7%), причем статистически значимых различий встречаемости данного синдрома в исследуемых группах не выявлено.

Анемия регистрировалась значимо чаще у детей с дискордантностью массы тела при рождении: у 17 детей (10,7%), в то время как в группе контроля анемия встретилась у 6 (3,2%) пациентов (χ²=6,59; p=0,01).

Полученные нами данные подтверждают тот факт, что высокая частота патологии беременности при многоплодии способствует развитию хронической ссылка скрыта плодов, которая нередко приводит к выраженной дискордантности массы тела при рождении, а также к проявлению в раннем ссылка скрыта периоде дизадаптационных синдромов.

При изучении особенностей течения перинатального периода у детей с ЗВУР установлено, что при многоплодной беременности ЗВУР плода встречается в пять раз чаще, чем при одноплодной (26,01% и 4,8 % соответственно). При исследовании данной выборки детей нами не выявлено различий в частоте перинатальных потерь между детьми-двойнями и детьми-синглетонами с ЗВУР. Установлено, что 64,3% детей–двоен с ЗВУР родились преждевременно, в то время как в группе синглетонов недоношенными были 36,% детей (p=0,03).

Из 90 детей со ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности 49 (54,4%) имели массу тела менее 3 центиля, в то время как из 44 детей со ЗВУР, рожденных от одноплодной беременности, массу тела менее 3 центиля имели лишь 10 (22,7%) новорожденных (p<0,001). И если в группе детей, родившихся в сроке гестации менее 35 недель, доля новорожденных с дефицитом массы менее 3 центиля одинакова, то с увеличением срока гестации, в группе детей от многоплодной беременности, выраженный дефицит массы имеют значимо больше детей, чем в группе детей от одноплодной беременности. С нарастанием срока гестации различия в массе тела между двойнями и синглетонами с ЗВУР увеличивались.

Таблица 3

Число детей с массой тела менее 3 центиля

в зависимости от срока гестации

Срок гестации	Многоплодная беременность (n= 90)	Одноплодная беременность (n=44)	p
Всего детей с ЗВУР	Из них – с массой менее 3 центиля	Всего детей с ЗВУР	Из них – с массой менее 3 центиля
Доношенные	33	16 (48,5%)	28	4 (14,3%)**	0,004
Недоношенные, из них	57	33 (57,8%)	16	6 (37,55)	0,23
36-37 недель гестации	30	16 (53,3%)	8	1 (12,5%)*	0,06
33-35 недель гестации	24	14 (58,3%)	6	3 (50%)	0,97
менее 32 недель гестации	3	3 (100%)	2	2 (100%)	1,0
Итого	90	49 (54,4%)	44	10 22,7%)**	0,001

**p=0,01, * p=0,05

При сравнении вида родоразрешения было установлено, что более половины детей со ЗВУР от многоплодной беременности были рождены путем кесарева сечения, в то время как при одноплодной беременности – лишь четверть от всех детей.

При анализе часто встречающейся патологии раннего неонатального периода у детей с ЗВУР-синглетонов и детей, родившихся от многоплодной беременности, установлено, что у детей от многоплодной беременности значимо чаще встречался СДР (38,6% против 15,9% у синглетонов). В группе детей с ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности, дыхательные расстройства встречались значимо чаще в группе доношенных и недоношенных детей в гестационном возрасте 36 недель и более: каждый пятый ребенок старше 36 недель гестации имел дыхательные нарушения, а среди синглетонов – лишь каждый десятый ребенок, что можно объяснить большей частотой встречаемости незрелости легких у доношенных детей и новорожденных с незначительной степенью недоношенности с ЗВУР, рожденных от многоплодной беременности. В то же время частота развития СДР в группе недоношенных детей со значительной степенью недоношенности была высокой в обеих группах и не имела статистически значимых различий.

Также имелись тенденции различия потребности в респираторной поддержке. Лишь треть детей - синглетонов с дыхательной недостаточностью нуждалась в ИВЛ, в то время как у двоен таких детей была почти половина.

Различия касались не только патологии легких. Установлено, что церебральная ишемия в группе доношенных детей встречалась чаще у двоен (93,9% против 32,1% у синглетонов). Имеется тенденция увеличения частоты ВЖК у детей от многоплодной беременности: оно зафиксировано у 9 (10,2%) детей, в то время как в группе синглетонов ВЖК не диагностировано ни у одного ребенка. Данное увеличение, вероятнее всего, связано не с фактом многоплодия, а с тем, что в этой группе было значимо больше недоношенных детей.

Более половины детей (53,2%)с ЗВУР были переведены на второй этап лечения, причем дети-двойни чаще переводились в ОРИТ: 21,7% детей-двоен с ЗВУР, в то время как в группе синглетонов ни один из детей не нуждался в пребывании в ОРИТ.

Течение периода адаптации к внеутробным условиям жизни, особенно у недоношенных детей, новорожденных с низкой массой тела или задержкой внутриутробного развития, которые часто встречаются при многоплодной беременности, оказывает существенное влияние не только на течение периода новорожденности, но и на развитие ребенка в последующие годы.

С этих позиций важно оценить гормональный статус плодов и новорожденных не только с точки зрения адаптивных функций, но и в плане исследования формирования механизмов задержки роста, возникновения метаболического синдрома и другой патологии в последующие годы.

При сравнении уровня гормонов доношенных детей от многоплодной беременности со здоровыми синглетонами (данные Лосевой А.В., Логвиновой И.И., 2006 г., Князева Ю. А., 1987 г.) установлено, что имеются значимые различия уровня гормонов между детьми от многоплодной и здоровыми детьми от одноплодной беременности. В группе детей со сроком гестации более 37 недель уровень кортизола и тиреоидных гормонов были значимо меньше у доношенных детей, рожденных от многоплодной беременности, т.е состояние их гормонального статуса приближалось к таковым у недоношенных детей (Табл. 4).

В группе недоношенных детей проведено сравнение с данными литературы только уровня гормонов щитовидной железы, так на сегодняшний день в литературе нет однозначного суждения относительно референсных значений норм кортизола для данного срока гестации. Но известно, что некоторые исследователи (Korte C., 1996) определяют в качестве «нормального» стресс-уровня кортизола для недоношенных детей не менее 414 нмоль/л, а у глубоко недоношенных детей в сочетании с единичными симптомами показатели менее 276 нмоль/л рассматривается как надпочечниковая недостаточность.

Таблица 4

Уровень гормонов в пуповинной крови у доношенных детей от многоплодной (МБ) и одноплодной беременности

Гормоны	Дети от МБ (собственные данные, n=20)(М±σ)	Дети от одноплодной беременности
Ю.А. Князев, 1998 (М±σ)	Лосева А.В., Логвинова И.И. 2006 (М±m)
Кортизол, нмоль/л	167,2±90,1**	–	493,39±45,1**
ТТГ, мМЕ/л	6,11±1,97**	18,37±2,27**	12,41±1,83**
Т₃, нмоль/л	0,77±0,63**	4,07±0,30**	0,73±0,09
Т₄, нмоль/л	111,6±62,31**	150,97±13,38**	156,15±7,81**

*p=0,05 **р=0,001

Установлено, что показатели тиреотропного гормона за исследуемый период значимо не отличались. Однако, имелись различия в секреции гормонов Т₃ и Т₄ при рождении, а на 3-4 день жизни эти изменения касались только уровнях Т₄. Это можно объяснить тем, что большинство детей рассматриваемой группы (94%, n=47) перенесли при рождении состояние гипоксии (т.е. имели оценку по шкале Апгар 7 баллов и менее), которая вызывает повышение уровня тироксина (Князев Ю.А., 1998). Тем не менее, очень важно отметить, что сохранить более высокий биологический эффект гормонов щитовидной железы плодам позволяет увеличение уровня Т_3., активность которого в 3-5 раз выше, чем Т_4.В последующем (на 3-4 день жизни) секреция тироксина возрастала на 11%, а уровень Т₃ сниижался. Данный факт может свидетельствовать о возможности подключения периферических компенсаторных адаптационных возможностей щитовидной железы у недоношенных двоен (Табл. 5).

Таблица 5

Уровень гормонов крови у доношенных детей на 3-4 день жизни от многоплодной и одноплодной беременности

Показатели гормонов	Дети от многоплодной беременности (собственные данные, n=20) (М±σ)	Дети от одноплодной беременности
Ю.А.Князев, 1998 (М±σ)	Лосева А.В., Логвинова И.И., 2006(М±m)
Кортизол, нмоль/л	173,1±141,9	–	156,11±41,1*
ТТГ, мМЕ/л	6,26±3,2	6,84±0,81	3,91±0,72*
Т₃, нмоль/л	0,78±0,56	2,83±0,22**	1,91±0,13**
Т₄, нмоль/л	92,86±63,54	191,12±9,4**	208,75±7,15**

*p=0,05 **р=0,001

Что же касается абсолютных значений кортизола у исследуемой группы недоношенных детей со сроком гестации 33-36 недель, то его уровень в пуповинной крови не достиг стресс-нормы и составил 174,9±70,83 нмоль/л, а на 3 день –168±165 нмоль/л, что указывает на дизрегуляцию системы адреностата, вероятно, обусловленную его напряженной работой в период внутриутробного развития.

Существенный интерес представляют данные ТТГ в соответствии со стресс-уровнем гормона кортизола. Так, показатели ТТГ в группе недоношенных детей были меньше и сочетались с более низкой секрецией кортизола в отличие от группы доношенных новорожденных. Это может указывать на наличии скрытой (относительной) надпочечниковой недостаточности у новорожденных от многоплодной беременности в сроке гестации 33-36 недель. Представленные характеристики гормональных изменений описаны у детей со значительной степенью недоношенности (менее 32 недель гестации и с максимальной выраженностью при сроке гестации менее 28 недель).

Получены различия в базальном уровне кортизола у первого и второго плода при рождении: секреция кортизола у первого плода была значимо выше. При этом сравнение данных кортизола как у первого, так и у второго плодов по отношению к здоровым детям (493,39±45,1 нмоль/л) свидетельствовало об их значимо меньшем уровне (Рис.1).

Рис. 1. Различия в уровне кортизола в пуповинной крови (А), на 3-4 день жизни (В) в зависимости от очередности рождения

Анализ всей группы новорожденных позволяет говорить, что подавляющее большинство детей от многоплодной беременности (47 из 50) рождались с относительной надпочечниковой недостаточностью по уровню кортизола (менее 276 нмоль/л, Korte C., 1996), при этом лишь два ребенка имели выраженную степень недоношенности, гестационный возраст остальных составил 36,42± 1,2 недель.

Результаты оценки секреции ТТГ показали совершенно противоположные данные. Так, у второго плода показатели тиреотропного гормона в пуповинной крови были значимо выше по отношению к первому, что согласуется с уровнем кортизола, который оказывает тормозящий эффект на синтез ТТГ (Рис. 2).

В обследуемой нами выборке, уровень ТТГ был в 2-3 раза меньше, чем у здоровых синглетонов. Однако не исключен отсроченный пик повышения уровня ТТГ (спустя 24 часа после рождения). Прежде всего, подъем секреции ТТГ обусловлен необходимостью стимуляции синтеза Т₃ и Т_4. и, как следствие, увеличение их уровней в крови. Можно предположить, что новорожденные от многоплодной беременности, имеют незрелость соответственно меньшим срокам гестации.

Что же касается абсолютных значений уровня ТТГ, то обращает на себя внимание тот факт, что у двух детей-сиблингов уровень ТТГ при рождении превышал 20 мМЕ/л (23,0 и 25,3 мМЕ/л), а значения более 8 мМЕ/л были у 14 (28%), детей, что позволяет предположить наличие скрытой дизрегуляции гипоталамо-гипофизарной системы, возможно, связанной с незрелостью этих детей.

Рис. 2. Различия в уровне ТТГ в пуповинной крови (А) и на 3-4 день жизни (В) в зависимости от очередности рождения

Уровень Т₃ снижался к 3-4 дням жизни у первого плода на 18% (с 1,11 до 0,9 нмоль/л), в то время как у второго он повышался на 9% (с 0,99 до 1,06 нмоль/л). В целом, как при рождении, так и на 3-4 день жизни значимых различий в уровне Т₃ зарегистрировано не было. Следует однако заметить, что значений Т₃не достигали показателей доношенных детей (2,83±0,22 нмоль/л) (р<0,05). В свою очередь, у здоровых новорожденных от одноплодной беременности происходило его увеличение на 161,6% .

Таким образом, наши исследования показали, что имелись различия в гормональной адаптации новорожденных в зависимости от очередности их рождения. Так, первый плод испытывал больший родовой стресс, но имел возможность и ответить на него более высоким, чем второй, уровнем кортизола, хотя, как было представлено выше, показатели этих гормонов у новорожденных не достигали значений младенцев от одноплодной беременности. В данной ситуации, рассматривая вопрос взаимовлияния гормонов (ТТГ - кортизол), получены результаты, сопоставимые с нормальным их взаимодействием у доношенных плодов от одноплодной беременности: сохранение тормозящего эффекта глюкокортикоидов на гипофизарную область (тиреотрофы), так как уровень ТТГ был значимо ниже у первого плода по отношению ко второму.

Однако, сохраняя механизмы воздействия на гипофизарную область при рождении (кортизол – ТТГ), регуляция системы тиреостата (ТТГ - Т₄) оказалась более незрелой, при этом периферические компенсаторные возможности проявили себя по максимуму. Рассматривая взаимозависимость гормональных систем на 3-4-й день жизни, мы убеждаемся, что первый плод оставляет за собой право иметь лучшие показатели кортизола, несмотря на ситуацию большего истощения резервов (падение на 37,9% по отношению к 28%; в 1,4 раза). Таким образом, установленные тенденции более высокого уровня гормонов по приоритету рождения, сохраняются и на 3-4 день жизни субъектов. Сочетание соотношения показателей (кортизол и ТТГ) аналогичны их уровням при рождении.

Учитывая, что гормоны щитовидной железы обеспечивают адекватную дифференцировку мозга, очень важно отметить, что на 3-4 день жизни щитовидная железа как у первого, так и у второго плода пытается интенсифицировать эти механизмы. Под интенсификацией подразумевается оставшаяся повышенной стимуляция ТТГ. Однако если 1-й плод сохраняет адекватный ответ на выброс ТТГ, то, несмотря на большую силу стимуляции, 2-й - имеет наклонность к появлению транзиторной гипотироксинемии.

Таким образом, возникает предположение, что 1-й плод по взаимодействию гормональных систем чаще является исходно более зрелым, в связи с чем природный приоритет в очередности рождения определен именно ему.

Исследована зависимость различий в массе тела второго и первого плодов (РМ2-1) и отношение уровня гормонов у второго и первого плода (Г2/Г1).

Нами не выявлено связи уровня кортизола и различий в массе тела (r² = – 0,05, p=0,246), ТТГ (r² = 0,076, p=0,181), Т3 (r² = 0,028, p=0,485) и Т4 (r² = 0,025, p=0,504) в пуповинной крови у детей от многоплодной беременности. Полученные нами результаты можно трактовать в пользу материнской заместительной терапии недостаточности гормонов у плода в период внутриутробного развития, а также исходно более низких показателей гормонов щитовидной железы в обозначенные нами сроки.

К 3-4 дню уровень кортизола значимо зависит от наличия разницы в массе тела плодов (r² = 0,175, p=0,04). Эти данные позволяют предположить возрастание чувствительности к гормону, обусловленной его недостаточностью и падением уровня к 3-4 дню жизни; возникшей необходимости активных процессов глюконеогенеза из-за отсутствия резервов гликогена в печени (Рис.3).

Рис. 3. Влияние дискордантности массы тела на различия в уровне кортизола у первого и второго плодов на 3-4 день жизни

Таким образом, получены данные о наличии зависимости дискордантности массы тела и уровня кортизола к 3-4 суткам жизни: чем больше разница в массе тела плодов, тем больше различия в уровне кортизола.

Установлено, что имеется выраженная зависимость уровня кортизола от гестационного возраста (p=0,0004). Каждая дополнительная гестационная неделя ассоциируется с увеличением уровня кортизола в пуповинной крови на 14%. В группе детей, рожденных путем кесарева сечения, эндотрахеальный наркоз ассоциировался с увеличением уровня кортизола в пуповиной крови на 56% после стратификации детей по сроку гестации. При исследовании уровня ТТГ установлено, что его показатели в пуповинной крови не зависели от срока гестации, в то время как вид родоразрешения был значимо связан с уровнем ТТГ: при плановом кесаревом сечении уровень ТТГ был на 65% ниже, чем при вагинальных родах (р =0,002) – это механизм регуляторных межгормональных влияний правильной подготовки ребенка к внеутробной жизни. При экстренном кесаревом сечении увеличение ТТГ было меньше в 1,7 раза (на 39%) (p=0,017). В группе пациентов, рожденных оперативным путем, не найдено зависимости уровня ТТГ, Т₃ от вида анестезии (р>0,05). Не зависел уровень Т₃ и Т₄ и от срока гестации в общей выборке, но в группе детей, рожденных путем кесарева сечения была выявлена зависимость уровня Т₄ от гестационного срока: каждая дополнительная неделя гестации увеличивала уровень Т₄ на 8% (р=0,018), при этом применение эндотрахеального наркоза приводило к снижению уровня Т₄ в пуповинной крови на 14% (р=0,079).

К 3-4 дню жизни не было выявлено зависимости уровня ни одного из тиреоидных гормонов (ТТГ, Т₃ и Т₄) от срока гестации, вида родоразрешения и типа анестезиологического пособия.

Установлено, что в пуповинной крови уровень кортизола у детей с ЗВУР, вне зависимости от степени ЗВУР, значимо выше, чем у детей без ЗВУР. В то же время к 3-4 дню уровень кортизола был ниже у детей с 3 степенью ЗВУР по сравнению с теми, у кого не было ЗВУР (Рис.4).


А	В

Blog

Ситаева наталия Владимировна развитие, заболеваемость и качество жизни детей, рожденных от многоплодной беременности

Содержание