Державна авіаційна адміністрація управління незалежного розслідування авіаційних подій аналіз рівня безпеки польотів та виявлення потенційних факторів аварійності з цивільними повітряними суднами україни за 9 місяців 2010 року київ 2010

Вид материала

Содержание

5.4. Розподіл факторів, що стали причинами АП та інцидентів (у %)
6. Надзвичайні події
7. Пошкодження пс на землі
8. Події з пс, що не внесені в державний реєстр цивільних пс
Фактор: людський фактор (екіпаж). Рекомендації
9. Події з іноземними пс
Загальні дані щодо подій з іноземними ПС на території України
Київ (Жуляни)

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

5.4. Розподіл факторів, що стали причинами АП та інцидентів (у %)

Графік 6

12,8% 17,8% 7,9% 6,9% 24,8% 13,9% 15,8%

6. НАДЗВИЧАЙНІ ПОДІЇ

За 9 місяців поточного року сталося три надзвичайні події. Дві події відбулися при експлуатації приватних повітряних суден.

6.1. 06.04.2010 близько 17.30 за київським часом на постійному злітно-посадковому майданчику (ЗПМ) «Одеса-Лиман» група осіб, яка перебувала на ЗПМ з метою вивезення власного майна після розірвання договору оренди земельної ділянки, без виконання процедури прийому-передачі та без дозволу охорони ЗПМ проникла на стоянку вертольота Мі-2 UR-14307. Приєднавши заздалегідь підготовлені акумуляторні батареї та зламавши протиугінний засіб, особи проникли до пілотської кабіни вертольоту, запустили двигун та виконали несанкціонований зліт. Під час захоплення вертольота, особи, які це робили, чинили фізичний опір працівникам служби охорони ЗПМ. Вертоліт виконав переліт та посадку на майданчик підібраний з повітря на відстані близько 25 км від ЗПМ «Одеса-Лиман». Особа, що пілотувала вертоліт не встановлена.

Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною надзвичайної події стали дії скоєні групою осіб на чолі з громадянином М., в результаті чого сталося захоплення та несанкціонований політ (угон) вертольоту Мі-2 UR-14307 скоєний на ЗПС «Одеса-Лиман». Під час вчинення опору охороні ЗПС громадянин М. погрожував застосуванням вогнепальної зброї (мисливської рушниці).

Рекомендації по запобіганню подібних випадків в майбутньому надавалися в аналізі за 1 півріччя 2010 року.

6.2. 07.05.2010 о 12.55 UTC при виконанні обслуговування літака Як-18Т на пероні аеродрому Херсон, під час перевірки рівня мастила в двигуні, авіатехнік, який перебував на правій консолі крила, переміщаючись в напрямку місця розташування масляного баку, послизнувся і вправ з літака. Внаслідок падіння та удару об ящик з інструментами авіатехнік отримав тяжкі травми.

Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною надзвичайної події стало порушення техніки безпеки при обслуговуванні повітряного судна. Процедура перевірки кількості мастила в двигуні передбачає використання стрем’янки.

Рекомендації:

- авіаційному персоналу, при виконанні обслуговування ПС суворо дотримуватись вимог з техніки безпеки.

6.3. 09.07.2010 на аеродромі Кульбакіно (Миколаїв) в результаті сильного вітру, який досягав 18-20 м/с, два літака НАРП-1, що перебували на стоянках були зірвані зі швартувальних кріплень. В результаті надзвичайної події літаки отримало значні пошкодження.

Надзвичайна подія, зривання з МС розташованих поруч двох ПС НАРП-1, сталася внаслідок впливу зовнішнього середовища при проходженні активного атмосферного фронту (шквалистого вітру силою 25 м/с під прямим кутом до повздовжньої осі ПС). Перекидання ПС НАРП-1 сталося через відсутність належного кріплення швартувальних пристроїв при штормових умовах.

Неприйняття додаткових заходів щодо належного кріплення швартувальних пристроїв обумовлено ненаданням штормового попередження до Укравіатехсервісу від Одеського облгідромету, через недоліки в договірних відносинах про передачу штормового попередження.

Супутні причини та фактори:

- надлегка вага ПС та велика парусність;

- розмокання ґрунту в місцях кріплення швартувальних засобів в наслідок тривалих дощових опадів;

- недоліки в договірних відносинах про передачу штормового попередження.

Фактор: Середовище.

Рекомендації:

- з авіаційним персоналом, який виконує та забезпечує польоти ПС повторно вивчити розділи НТЭРАТ ГА-83 «Обслуживание воздушных судов в екстремальних метеоусловиях. Действия при стихийных бедствиях»;

- експлуатантам та організаціям з ТО ПС:

• перевірити та поновити порядок проходження інформації про небезпечні метеорологічні явища (договірні зобов'язання, посадові інструкції, інструкції по діях посадових осіб при отриманні попередження про небезпечні метеорологічні явища, інструкції по збереженню авіаційної техніки на землі, тощо);

• провести цільові інструктажі з техніки безпеки при виконанні відповідних робіт при отриманні метеорологічного попередження про небезпечні явища;

- в аеропортах, на ЗПМ та на тимчасових ЗПМ де є грунтові МС та швартувальні вузли закріпляються в грунт перевірити надійність їх кріплення на предмет розмокання та можливого зриву;

- перевірити та поновити наявність достатнього комплекту колодок та засобів швартування;

- керівникам авіапідприємств та власникам легких та надлегких ПС вирішити можливість зберігання легких/надлегких ПС в приміщеннях закритого типу (ангари, капоніри та інш.).

7. ПОШКОДЖЕННЯ ПС НА ЗЕМЛІ

За 9 місяців 2010 року на аеродромах України сталося шість пошкоджень цивільних ПС України на землі, що на одне більше у порівнянні з аналогічним періодом минулого року. Чотири пошкодження відбулися на аеродромі Бориспіль, одне на аеродромі Дніпропетровськ та одне в аеропорту Мехрабад (Тегеран).

Інформація про пошкодження ПС, що сталися в січні-серпні публікувалася і інформаційних бюлетенях з БП.

Згідно з результатами розслідування пошкоджень ПС, головними причинами подій на землі є:

- порушення персоналом наземних служб вимог керівних документів та посадових інструкцій під час завантаження повітряних суден;

- порушення водіями спецавтотранспорту правил руху та зупинки в районі стоянок ПС;

- відсутність контролю за процесом обслуговування ПС на аеродромах з боку керівників змін;

- допуск водіїв до робіт на аеродромі без належної підготовки та оформлення допусків;

- імовірно неправильні дії екіпажу під час буксирування ПС на пероні;

- неврахування обслуговуючим персоналом можливого впливу погодних умов та наявності опадів у вигляді снігу на маршрутах руху спецавтотранспорту;

- незадовільна розмітка та відсутність обмежувальних конусів по периметрів ПС, що перебувають на пероні аеропорту.

Рекомендації:

- керівникам аеропортів:

• організувати вивчення з персоналом який задіяний у наземному обслуговуванні ПС причин пошкоджень ПС на землі під розпис;

• з наземним персоналом провести додаткові інструктажі з питань правил обслуговування руху транспорту на території аеродрому;

• в структурних підрозділах, що задіяні в наземному обслуговуванні розробити та затвердити плани профілактичних заходів щодо запобігання пошкоджень ПС на землі та дорожньо-транспортних пригод на робочих площах аеродромів;

• переглянути положення про структурні підрозділи, служби та посадові інструкції персоналу, при необхідності доповнити їх з урахуванням недоліків, виявлених під час розслідувань пошкоджень ПС;

• перевірити наявність та зміст технологічних процесів наземного обслуговування на всі виробничі процеси та при необхідності внести доповнення щодо використання аеродромної техніки і обладнання;

• перевірити наявність технологій взаємодії підрозділів та служб, звернувши увагу на чітке розмежування функцій та відповідальності персоналу;

- екіпажам ПС під час буксирування постійно підтримувати візуальний контакт з буксирувальником та зв'язок з керівником буксиру вальної бригади не відволікаючись на виконанні інших операцій до закінчення буксировки.

8. ПОДІЇ З ПС, ЩО НЕ ВНЕСЕНІ В ДЕРЖАВНИЙ РЕЄСТР ЦИВІЛЬНИХ ПС

За аналізований період відбулося дві авіаційні події з повітряними суднами, що не внесені в Державний реєстр цивільних ПС. Внаслідок АП одна особа загинула і одна була травмована.

8.1. 09.05.2010 близько 09.20 UTC при виконанні несанкціонованого польоту в районі н.п. Берегомет, Кіцманського р-ну, Чернівецької обл. зазнав катастрофу літак саморобної конструкції без державних і реєстраційних знаків, що належить приватній особі. Внаслідок катастрофи літак повністю зруйновано, пілот – власник ПС загинув.

Політ виконувався в простих МУ за наявності потужно-купчастої хмарності. При падінні літак приземлився на три опори шасі з подальшим відокремленням від земної поверхні і переміщенням в повітрі на відстань 16 метрів. Після другого приземлення відбулося складання крила і повне руйнування конструкції. Пожежі не було.

8.2. 18.06.2010 близько 16.30 під час виконання АХР з обробки поля отрутохімікатами в районі н.п. Івківці Прилуцького р-ну Чернігівської обл. на літаку Z-37, що належить приватній особі та не внесений в реєстр цивільних ПС, при виконанні правого розвороту для заходження на гін командир повітряного судна ввів літак в крен 60-70°, після чого на висоті 7-9 метрів літак торкнувся закінцівкою правого напівкрила з гілками дерев лісосмуги внаслідок чого кінцева частина правого напівкрила довжиною 2 метри відірвалась, літак з правим креном впав на поле на відстані 28 метрів від місця зіткнення з деревами, просунувся 6 – 7 метрів від місця першого торкання, розвернувся вліво на 90˚та зупинився. Пожежа підчас аварії не виникла. При зіткненні ПС з землею були відірвані основні стійки шасі, зруйнована сільськогосподарська апаратура, хвостова частина фюзеляжу зігнута вправо під кутом 35˚, двигун відірвався з місця кріплення, зігнуто повітряний гвинт. Пілот отримав важкі травми.

Згідно з результатами розслідування, вірогідною причиною аварії стало порушення пілотом безпечної висоти польоту, перевищення кута крену більш ніж рекомендовано КЛЕ та відсутність візуального контакту з перешкодами на землі, через осліплення сонячними променями, що призвело до зіткнення літака з деревами лісосмуги під час виконання розвороту.

Фактор: людський фактор (екіпаж).

Рекомендації:

- для недопущення виконання АХР на ПС, що не мають допуску до виконання комерційних робіт, провести перевірку демонтажу сільськогосподарської апаратури на літаках авіації загального призначення, що отримали дозволи на виконання польотів без права комерційного перевезення пасажирів, вантажів та виконання авіаційних робіт;

- пілотам повітряних суден, які виконують АХР суворо дотримуватись вимог: «Правил організації та виконання авіаційних робіт у сільському та лісовому господарстві» затверджених наказом Мінтрансзв’язку від 22.12.2006 № 1179, в частині витримування безпечних висот польоту та не допущення крену більш ніж передбачено КЛЕ типу ПС;

- під час виконання авіаційних робіт екіпажам ПС суворо дотримуватись вимог пунктів 6.4.4, 6.4.5, 6.4.6 «Наставления по технической эксплуатации и ремонту авиационной техники в гражданской авиации СССР», наказу МЦА від 27.12. 1983 № 241, щодо документального оформлення робіт по забезпеченню вильоту;

- експлуатантам відпрацювати плани заходів та відповідні інструкції на випадок виникнення аварійних обставин з власним повітряним судном відповідно до вимог нормативних документів.

9. ПОДІЇ З ІНОЗЕМНИМИ ПС

За 9 місяців 2010 року на території України сталося 33 події з іноземними повітряними суднами, що на 8 менше у порівнянні з відповідним періодом минулого року. Інформація про події, що сталися з іноземними ПС у січні-серпні надавалася у щомісячних бюлетенях.

У вересні, на території України, сталося 2 події з цивільними ПС іноземних держав.

9.1. 08.09.2010 о 07.26 при виконанні польоту за маршрутом Жуляни-Харків на літаку Falcon-2ТН N331DC авіакомпанії «Tag Aviation» США, під час пробігу після посадки літак зіткнувся з птахом (ластівка). Під час післяпольотного огляду, на передній кромці лівого напівкрила були виявлені сліди від зіткнення з птахом. Пошкоджень елементів планера та двигунів немає.

Згідно з пунктом 7.1.14 ПРАПІУ комісія з розслідування не створювалась.

9.2. 09.09.2010 при виконанні рейсу WRS 3239 за маршрутом Бориспіль-Шарм-Аль-Шейх на літаку А-320 YL-LCG авіакомпанії «SmartLynx Airlines» (Латвія), після зльоту, під час набору висоти 1500 метрів спрацювало табло про задимлення відсіку авіоніки (Avionic Smoke). Згідно з рекомендацією QRH командир ПС прийняв рішення про виконання посадки на аеродромі вильоту.

Розслідування інциденту виконує авіаційна влада Латвії.

Графік 7

Загальні дані щодо подій з іноземними ПС на території України

Таблиця 9

Аеродром Країна реєстрації	Бориспіль	Луганськ	Київ (Жуляни)	Донецьк	Сімферополь	Львів	Харків	Всього
Іран	1							1
Австрія	6							6
Росія	6	1		1				8
Грузія	1							1
Словенія				2				2
Велика Британія	5							5
США	1						1	2
Германія	1					1		2
Данія			1					1
Аруба	1			1				2
Туреччина					1			1
Латвія	3							3
Разом	25	1	1	4	1	1	1	34 34

10. ВИСНОВКИ

Відносні показники стану безпеки польотів цивільних повітряних суден, що внесені в Державний реєстр цивільних ПС України (К_А - коефіцієнти аварійності) у 2010 році у порівнянні з 2009 роком, склали:

при виконанні регулярних комерційних, нерегулярних комерційних та некомерційних польотів:

коефіцієнти аварійності Кт=N×100000/Т

де, N – кількість авіаційних подій;

Т – наліт годин за аналізований період;

100000 – критерій порівняння, 100 000 годин.

Катастрофи:

К_{АК 20}₁₀ = 0×100 000/183 494= 0

К_{АК 200}₉ = 0×100 000/153 242 = 0

Аварії:

К_{АА 20}₁₀ = 0×100 000/183 494= 0

К_{АА 200}₉ = 0×100 000/153 242 = 0

Серйозні інциденти:

К_{АСІ 20}₁₀ = 2×100 000/183 494= 1,09*

К_{АСІ 200}₉ = 5×100 000/153 242 = 3,26

* СІ з літаком Е-145 (задимлення кабіни), Ан-24 (задимлення кабіни).

Інциденти:

К_{АІ 20}₁₀ =77×100 000/183 494=41,9

К_{АІ 200}₉ = 67×100 000/153 242=43,7

Коефіцієнт аварійності по катастрофах і аваріях на повітряному транспорті при виконанні регулярних та нерегулярних транспортно-пасажирських перевезень залишається рівним нулю.

Абсолютна кількість серйозних інцидентів у порівнянні з 2009 роком зменшилась на 60%. Коефіцієнт аварійності по серйозних інцидентах, у порівнянні з аналогічним періодом минулого року покращився у 3 рази та складає 1,09. Покращення рівня безпеки польотів, як у відносних так і у абсолютних значеннях, відбувається на фоні збільшення на 19,7% обсягу нальоту годин. Коефіцієнт аварійності по інцидентах, з урахуванням збільшення обсягу нальоту годин покращився на 4,1%.

При виконанні польотів під час експлуатації авіації загального призначення та застосування авіації в народному господарстві, у тому числі приватних ПС:

коефіцієнти аварійності: Кт=N×10 000/Т

де, N – кількість авіаційних подій;

Т – наліт годин за аналізований період;

10 000 – критерій порівняння, 10 000 годин

Катастрофи:

К_{АК 2010} = 2×10 000/16 079=1,24*

К_{АК 2009} = 4×10 000/15 218=2,63

* катастрофа приватного вертольота ЕC-130 та вертольота Ка-26 при виконанні авіаційних робіт.

Аварії:

К_{АА 2010} = 4×10 000/16 079=2,49*

К_{АА 2009} = 1×10 000/15 218=0,66

* аварія вертольота АК1-3 при виконанні учбово-тренувальних польотів, дві аварії літаків Ан-2 та аварія вертольота Ка-26 при виконанні АХР .

Серйозні інциденти:

К_{АСІ 2010} = 2×10 000/16 079=1,24*

К_{АСІ 2009} = 1×10 000/15 218=0,66

* СІ з приватним вертольотом ЕC-120 (зіткнення з проводами ЛЕП) та з літаком Як-18 Державної льотної академії (посадка з прибраними шасі)

Інциденти:

К_{АІ 2010} =2×10 000/16 079=1,24*

К_{АІ 2009} = 0×10 000/15 218=0

* два інциденти (вимушена посадка) з приватними літаками Як-18.

Рівень безпеки польотів при експлуатації авіації загального призначення та застосуванні авіації в народному господарстві залишається недостатнім. Якщо коефіцієнт аварійності по катастрофах покращився на 55% та по аваріях збільшився у 3,8 рази. Також збільшився коефіцієнт аварійності по серйозних інцидентах в 1,9 рази та по інцидентах. Збереження рівня аварійності відбувається на фоні незначного збільшення обсягів нальоту у порівнянні з аналогічним періодом минулого року – на 5,7%.

З початку року (протягом трьох кварталів) відмічається стабільне збільшення обсягів виконання польотів у порівнянні з 2009 роком, що дає підстави стверджувати про поступовий вихід авіаційного транспорту України зі спаду виробництва, що був викликаний глобальною світовою фінансово-економічною кризою. Тому головним завданням діяльності по забезпеченню безпеки польотів є не допустити зниження досягнутого рівня безпеки польотів при збільшенні обсягів виробництва.

Згідно з рекомендаціями ІКАО та досвідом передових авіаційних країн найбільш ефективним методом підвищення рівня безпеки польотів є застосування системного підходу до управління безпекою польотів. Ефективна система управління безпекою польотів повинна дозволяти авіапідприємству прогнозувати та усувати відхилення в системі до того, як вони призведуть до авіаційної події чи інциденту.

Високий рівень аварійності свідчить про низький рівень виявлення факторів небезпеки в авіакомпаніях авіації загального призначення. Згідно з основоположними принципами виявлення факторів небезпеки, що зазначені в Керівництві з управління безпекою польотів ІКАО, на одну авіаційну подію припадає більше 30-ти серйозних інцидентів, більше 100 інцидентів та більше 1000 прихованих факторів. За 9 місяців поточного року при експлуатації авіації загального призначення відбулося 5 авіаційних подій і 1 серйозний інцидент, при цьому від авіакомпаній з повітряними суднами яких відбулися зазначені події, до Державіаадміністрації не надійшло інформації про жоден інцидент чи прихований фактор небезпеки, що вказує на приховування подій, що впливають на безпеку польотів.

Під час розслідування авіаційних подій та інцидентів комісіями Державіаадміністрації виявляються серйозні недоліки в організації виконання польотів, технічного обслуговування та обслуговування повітряного руху, що є наслідком недостатнього рівня інспекторського контролю та нагляду.

11. РЕКОМЕНДАЦІЇ

11.1. Керівникам експлуатантів ПС, організацій з ТО, аеродромів (аеропортів), органів ОПР:

11.1.1. Вивчити Аналіз з авіаційним персоналом під розпис.

11.1.2. Рекомендації з безпеки польотів, що зазначені в цьому Аналізі, в частині, що стосується взяти до виконання в своїх компаніях, організаціях та службах.

11.1.3. За результатами Аналізу провести розбори з безпеки польотів. Запросити для участі в розборах закріплених інспекторів Державіаадміністрації, представників авіакомпаній, органів ОПР та служб забезпечення польотів.

11.2. Управлінню інспекції взяти на контроль виконання рекомендацій, що зазначені в Аналізі. Звернути увагу на недоліки в організації виконання польотів авіації загального призначення та посили контроль за діяльністю експлуатантів.

11.3. Керівникам експлуатантів по застосуванню авіації в народному господарстві звернути увагу на високий рівень аварійності та низький рівень організації систем обов’язкових донесень.

Начальник відділу досліджень

експлуатаційно-льотних

факторів та ризиків М.М. Балинець

УНРАП (044) 461 50 38

Blog

Содержание