Державна авіаційна адміністрація управління незалежного розслідування авіаційних подій аналіз рівня безпеки польотів та виявлення потенційних факторів аварійності з цивільними повітряними суднами україни за 9 місяців 2010 року київ 2010

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Рекомендації:

- експлуатантам, що виконують АХР, посилити контроль за якістю палива, яке використовується авіакомпаніями згідно з вимогами наказу Державіаслужби від 14.06.2006 № 416.

- посилити увагу при прийнятті рішення на виліт з урахуванням високих температур повітря, льотному складу звертати особливу увагу на розрахунок злітної маси ПС;

- керівному складу авіакомпанії провести з льотним складом позапланове технічне навчання по вивченню п. 4.2.1. КЛЕ ПС Ка-26 «Зліт», звертаючи особливу увагу на недопущення перетяжеління несучих гвинтів при експлуатації вертольотів на площадках мінімально допустимих розмірів.

2.2.4. 03.08.2010 о 16.30 під час виконання авіаційно-хімічних робіт (АХР) в районі н.п. Ботанічне АР Крим на літаку Ан-2 UR-17915, що внесений в сертифікат експлуатанта «Харківський аероклуб ім. Гризодубової» та належить приватній особі, при пілотуванні літака особою, яка не має свідоцтва пілота літак зіткнувся з земною поверхнею та отримав значні пошкодження конструкції. Особа, що перебувала на борту літака тілесних ушкоджень не зазнала.

Напередодні польотів співвласник фермерського господарства (далі – фермер) отримав від агронома доповідь про появу ознак хвороби на посівах рису. Маючи досвід польотів, набутий приватним шляхом (зі слів фермера), з метою запобігання поширення хвороби на посівах, фермер прийняв рішення самостійно, без штатного екіпажу, виконувати польоти з обробки поля. 03.08.2010 фермер дав вказівку авіатехніку підготувати літак до вильоту. Заявка на виконання польотів та використання повітряного простору не подавалися. Літак був заправлений бензином А-95. Температура навколишнього середовища складала +30˚, що не відповідало умовам для експлуатації ПС на вказаній марці бензину. Згідно з поясненнями авіатехніка кількість пального на бору становила 350 літрів, кількість хімпрепарату – 1200 кг.

Згідно з поясненнями фермера, перші п’ять заходів були виконані без зауважень. Під час виходу з шостого гону літак просів, та, враховуючи малу висоту польоту (2 метри) зіткнувся з посівами рису і впав.

Про виникнення авіаційної події фермер нікого не повідомив та, щоб приховати факт аварії, разом з авіатехніком намагалися розібрати літак і евакуювати його на господарське подвір’я.

Згідно з висновками Державіаадміністрації, причиною аварії, зіткнення літака із земною поверхнею при польоті над оброблюваною ділянкою поля, стало пілотування ПС особою, що не має сертифіката пілота. Виникненню аварійної ситуації сприяло падіння потужності двигуна та самовільне зниження літака внаслідок його експлуатації на бензині А-95 при температурі навколишнього середовища, яка перевищувала максимально встановлені для вказаної марки бензину.

Фактор: людський фактор.

Рекомендації:

- льотному та інженерно-технічному персоналу повітряних суден, які виконують АХР суворо дотримуватись вимог: «Правил організації та виконання авіаційних робіт у сільському та лісовому господарстві», вказівки Укравіатрансу від 22.06.2000 № 4 «Про проведення дослідних робіт із застосування автомобільного бензину А-95 на літаках Ан-2 і вертольотах Ка-26», вказівки Укравіатрансу від 21.10.2002 № 49 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2 з двигунами АШ-62ІР на автомобільному бензині А-95 виробництва Кременчуцького НПЗ і ВАТ «Лисичанськ нафтооргсинтез» та вказівки Державіаслужби від 09.08.2005 № 15 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2, Як-18Т і вертольотів Ка-26 на автомобільному бензині»;

- експлуатантам ПС вжити додаткових заходів, які унеможливлюють потрапляння на борт ПС сторонніх осіб з метою виконання польотів, у тому числі власників ПС, їх довірених осіб тощо.

3. СЕРЙОЗНІ ІНЦИДЕНТИ

За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України сталися 4 серйозні інциденти.

3.1. 11.01.2010 при виконанні рейсу UDN 258 за маршрутом Домодєдово-Сімферополь на літаку Емб-145 UR-DNA авіакомпанії «Дніпроавіа», після зльоту, на етапі набору висоти 7900 футів командир ПС відчув запах диму з характерним масляним запахом, оглянув кабіну та побачив сизо-синє задимлення кабіни екіпажу. Після цього командир ПС дав команду на застосування кисневих масок екіпажем та виконав процедуру при задимленні кабіни (QRH Smoke 3) та доповів диспетчеру про задимлення кабіни і прийняте рішення про повернення на аеродром вильоту.

Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною серйозного інциденту, появи диму в кабіні екіпажу, стало попадання мастила в газо-повітряний тракт компресора лівого двигуна внаслідок зношення нульового карбонового ущільнювача вентилятора двигуна.

Фактор: ВКН

Рекомендації:

- експлуатантам ПС повторно вивчити дії екіпажу при появі диму в кабіні екіпажу;

- адміністрації авіакомпанії «Дніпроавіа» вжити заходів щодо відновлення програми розшифровки записів CVR та придбання запасного комплекту CVR;

- директору АТБ авіакомпанії «Дніпроавіа» підготувати та довести до льотного складу вказівку щодо обов’язкового інформування технічного персоналу про перші ознаки появи запаху мастила в кабіні екіпажу чи пасажирському салоні для огляду і оцінки стану карбонових ущільнювачів опор двигунів та своєчасної їх заміни;

- інженерно-технічному складу авіакомпанії «Дніпроавіа» при візуальному огляді двигунів на літаках Емб-145 в базовому аеропорту контролювати наявність слідів від мастила за вентиляторною ступінню двигунів.

3.2. 09.04.2010 при виконанні польоту за маршрутом Рівне-Київ (ЗПМ «Гідропарк») на вертольоті Eurocopter ЕС 120В UR-CHGD, що перебуває в оренді у ЗАТ «Укртатнафта», під час підбору майданчика з повітря для виконання посадки в районі н.п. Корець сталося зіткнення вертольоту з проводами ЛЕП.

Для виконання посадки на підібраний з повітря майданчик в районі н.п. Корець, екіпаж виконав зниження до висоти 50 метрів з метою детального огляду місцевості. Раптово пілот побачив прямо по курсу велику зграю птахів, які здійнялися з поля. З метою уникнення зіткнення зі зграєю птахів командир ПС різко відвернув вертоліт вліво та спрямував його донизу порушивши безпечну висоту польоту над перешкодами. На висоті близько 10 метрів вертоліт зіткнувся з проводами ЛЕП.

Згідно з висновками за результатами розслідування, причиною серйозного інциденту, зіткнення під час польоту з об’єктами на землі, стало порушення безпечної висоти прольоту перешкод внаслідок виконання маневру ухилення від зіткнення ПС зі зграєю птахів.

Фактор: людський фактор (екіпаж).

Рекомендації:

- керівникам ЗАТ «Укртатнафта», ТОВ «Челендж Аерокоптер» та ТОВ Челендж Аеропорт» по обставинам та причинам серйозного інциденту провести розбір з особовим складом, що виконує та забезпечує польоти;

- відділу авіації загального призначення Державіаадміністрації при розгляді документів на видачу Дозволу на виконання польотів орендованих ПС звертати увагу на чітке визначення того, хто з суб'єктів договірних відношень яким чином несе відповідальність за безпеку експлуатації та льотну придатність ПС;

- керівництву ЗАТ «Укртатнафта» та ТОВ «Челендж Аерокоптер» внести доповнення до Договору про забезпечення експлуатації індивідуально визначеного майна гелікоптера СОLIBRI ЕС 120В від 02.01.2008 № 2-2008, щодо чіткого визначення, яка зі сторін несе відповідальність за безпеку експлуатації та льотну придатність ПС. Про виконання доповісти в УНРАП в місячний термін;

- керівникам авіапідприємств, які експлуатують вертольоти вимагати від екіпажів недопущення порушень безпечної висоти прольоту перешкод. При польотах на малих висотах, під час ухилення від зіткнення з птахами, маневр виконувати тільки з набором висоти.

3.3. 08.08.2010 о 13.55 при виконанні рейсу MSI 248 за маршрутом Сімферополь-Жуляни на літаку Ан-24РВ UR-MSI авіакомпанії «Мотор Січ», під час розбігу по ЗПС відбувся викид диму та іскріння з-під приладової дошки кабіни екіпажу. Командир літака прийняв рішення про виконання перерваного зльоту та повернення на стоянку.

Після демонтажу центральної приладової дошки комісія виявила сліди сажі на внутрішній стороні панелі та прогар ізоляції проводів ОФ-8 та ОФ-17 перемикача випуску-прибирання фар (2ППНТ-К), які торкалися корпусу центрального пульту. Під час огляду монтажу проводів комісія встановила, що клеми проводів направлені вертикально донизу у напрямку центрального пульту. Такий монтаж не забезпечує проміжку між проводами і корпусом пульта. Внаслідок вібрації та тертя проводів об корпус пульта була порушена ізоляція і виникло оголення проводів.

Згідно з висновками комісії, причиною серйозного інциденту, задимлення кабіни екіпажу та іскріння з-під центральної приладової дошки, стало торкання проводів ОФ-8 та ОФ-17 перемикача «Фари випущені-прибрані» на корпус центрального пульту через відсутність проміжку між електричними джгутами та елементами конструкції літака.

Фактор: технічне обслуговування (АРЗ).

Рекомендації:

- підприємству АРЗ-410 ЦА уточнити технологію виконання ремонтних робіт в частині, що стосується забезпечення зазору між нерухомими (рухомими) електропроводами та елементами конструкції літака;

- експлуатантам літаків Ан-24/26 виконати разовий огляд та перевірити панелі з вимикачами на наявність достатнього зазору між проводами та корпусом центрального пульта.

3.4. 03.09.2010 о 11.55 при виконанні технічного польоту в районі ЗПМ Мала Виска (Державна льотна академія) на літаку Як-18Т UR-SLAW, ПС виконало посадку на грунт з не випущеними шасі.

Погода на момент події становила: вітер 200˚ 10-12 м/с, видимість 10, хмарність 500, Т=+18˚, Р-734 мм.рт.ст.

Згідно з інформацією, що надійшла до координаційного центру пошуку та рятування Державіаадміністрації від керівника польотів, виконувався технічний політ згідно із завданням на перевірку робото спроможності бортової радіостанції. Пілот літака – командир льотного загону ДЛАУ, має наліт більше 4000 годин на літаках Як-18, Як-52, Л-410, НАРП-1, Ан-2.

Після виконання завдання, пілот виконував проліт над ЗПС на висоті близько 2-х метрів і через порив вітру літак торкнувся гвинтом об поверхню грунту. Пілоту вдалося посадити літак з прибраними шасі. Командир літака ушкоджень не зазнав.

Розслідування серйозного інциденту виконує комісія Державіаадміністрації.

4. ІНЦИДЕНТИ

4.1. Загальні статистичні дані

За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України відбулося 79 інцидентів, з яких 77 інцидентів з повітряними суднами авіакомпаній України та 2 інциденти з приватними ПС.

Кількість інцидентів помісячно представлена на графіку.

14

Графік 4

Обставини, причини та фактори інцидентів, що сталися у січні-серпні поточного року і рекомендації щодо запобігання АП в майбутньому, викладені в щомісячних інформаційних бюлетенях та щоквартальних аналізах з безпеки польотів. У вересні поточного року відбулося 10 інцидентів.

4.2. Інциденти, що сталися у вересні 2010 року

4.2.1. 03.09.2010 о 09.49 при виконанні рейсу AEW 403 за маршрутом Бориспіль-Внуково на літаку Емб-195 UR-WRG авіакомпанії «Роза Вітрів» на етапі заходження на посадку, після перетину висоти 6500 футів на швидкості 210 вузлів (максимальна допустима швидкість випуску механізації в положення 1 становить 230 вузлів) під час випуску механізації крила висвітилось повідомлення на EICAS про несправність системи випуску/прибирання передкрилків (Slat Fail). Екіпаж доповів диспетчеру про неготовність до заходження на посадку та запросив зону очікування для уточнення ситуації. В зоні очікування екіпаж виконав процедури QRH – EAP 8.9 “Slat fail check list” і розрахунок посадкових даних для виконання посадки в нестандартній конфігурації. Посадка виконана благополучно.

Комісією з інженерно-технічного складу авіакомпанії в результаті виконаних тестів та перевірок системи випуску/прибирання передкрилків дійшла до висновку, що в польоті відбувся однократний збій в системі випуску/прибирання передкрилків, який призвів до не випуску передкрилків.

Згідно з висновками комісії, причиною інциденту, не випуску передкрилків в польоті, став однократний збій в системі випуску/прибирання передкрилків.

Фактор: ВКН.

Рекомендації:

- провести заняття з льотним складом щодо експлуатації системи випуску/прибирання механізації крила літака Е-195;

- на чергових сесіях відпрацювати на тренажері Е-195 порядок дій при всіх можливих випадках відмов системи випуску/прибирання механізації крила.

4.2.2. 07.09.2010 о 19.00 при виконанні рейсу AEW 612 за маршрутом Калінінград-Сімферополь на літаку Емб-145 UR-DNR авіакомпанії «Дніпроавіа» на етапі заходження на посадку на висоті 1200 футів відбулося зіткнення літака з птахом. Під час після польотного огляду екіпажем виявлені сліди крові на нижньому правому носовому обтічнику локатора в районі передньої опори шасі. Пошкоджень елементів планера та двигунів немає.

Згідно з вимогами пункту 7.1.14 ПРАПІУ комісія з розслідування інциденту не створювалась.

Фактор: середовище (орнітологія).

Рекомендації:

- експлуатантам аеродромів поблизу яких розташовані місця великих скупчень і маршрутів масових перельотів птахів або в районі яких за останній календарний рік відбулося більше чотирьох випадків зіткнення з птахами провести еколого-орнітологічне обстеження та за його результатами оприлюднити рекомендації щодо експлуатації аеродромів.

4.2.3. 10.09.2010 о 20.01 при виконанні рейсу UDN 017 за маршрутом Бориспіль-Одеса на літаку Емб-145 UR-DNI авіакомпанії «Дніпроавіа», під час після польотного огляду екіпажем на передній кромці правого напівкрила і ВНА двигуна № 2 виявлені пір’я і сліди крові від зіткнення з птахом. Пошкоджень елементів планера та двигунів немає.

Згідно з вимогами пункту 7.1.14 ПРАПІУ комісія з розслідування інциденту не створювалась.

Фактор: середовище (орнітологія).

4.2.4. 13.09.2010 о 16.15 при виконанні рейсу WAU 985 за маршрутом Львів-Дортмунд (Німеччина) на літаку А-320 UR-WUB авіакомпанії «Візз Ейр Україна», після зльоту на висоті 100 футів екіпаж побачив птаха середніх розмірів (сокіл) та майже відразу почув удар в районі обтікача антени РЛС. Про зіткнення з птахом екіпаж проінформував диспетчера АДВ.

Після посадки в аеропорту призначення, під час після польотного огляду пошкоджень елементів планера та двигунів не виявлено.

Згідно з вимогами пункту 7.1.14 ПРАПІУ комісія з розслідування інциденту не створювалась.

Фактор: середовище (орнітологія).

4.2.5. 16.09.2010 о 06.04 при виконанні рейсу UKM 4111 за маршрутом Бориспіль-Внуково на літаку МД-82 UR-BXM авіакомпанії «Буковина», на етапі зниження для заходження на посадку на панелі приладів пілотів спрацювала сигналізація про низький тиск в правій гідросистемі літака (R Hyd Press Low). За індикаторами гідросистеми екіпажем було виявлено падіння тиску та зменшення кількості гідро рідини в правій гідросистемі до нуля.

Екіпаж виконав дії, що передбачені процедурами на випадок нестандартної ситуації та проінформував про відмову диспетчера аеродрому Внуково і старшого бортпровідника. Про ситуацію, що виникла бортпровідник проінформувала пасажирів та проінструктувала їх до посадки.

Шасі літака були випущені за допомогою важеля аварійного випуску після чого екіпаж проінформував авіадиспетчера про те, що стулки шасі під час посадки будуть відкритими.

Посадка на аеродромі Внуково була виконана благополучно. Під час огляду літака було виявлено підтікання гідравлічної рідини в районі хвостової частини фюзеляжу та руйнування трубки лінії нагнітання клапану «Rudder Shut-off Valve» гідросистеми.

Останній ремонт літака виконувався 09.07.2010 на заводі Romaero (Бухарест, Румунія). Після ремонту літак виконав 62 посадки та налітав 178 годин.

Згідно з висновками Державіаадміністрації, причиною інциденту стало руйнування трубки гідросистеми в місці вальцювання та з’єднання з клапаном Rudder Shut-off Valve через багаторазову циклічність в роботі на протязі тривалого часу експлуатації.

Фактор: людський фактор (АРЗ)

Рекомендації:

- з льотним складом провести позачергові заняття щодо дій екіпажу у випадку розгерметизації гідросистеми та падіння тиску в одній чи декількох гідросистемах;

- інженерно-технічним службам експлуатантів виконати разову перевірку надійності трубки лінії нагнітання клапану гідросистеми на всіх літаках типу МД-80;

- авіакомпанії «Буковина» інформацію про руйнування трубки лінії нагнітання клапану гідросистеми довести до фірми Боїнг та заводу Romaero;

- інженерно-технічному персоналу посилити контроль під час приймання повітряних суден після ремонту (періодичних ТО), при прийманні ПС суворо дотримуватися порядку організації технічного обслуговування (МОЕ);

- льотній службі авіакомпанії «Буковина» провести заняття з льотним складом стосовно огляду ПС під час короткочасних стоянок в проміжних аеропортах;

- компанії «Буковина» внести доповнення до програми технічного обслуговування з урахуванням експлуатації старіючого парку, які запобігатимуть руйнуванню в польоті зношених агрегатів, систем та їх частин.

4.2.6. 21.09.2010 о 07.05 при виконанні рейсу AEW 227 за маршрутом Одеса-Афіни на літаку Емб-145 UR-DNU авіакомпанії «Дніпроавіа», після зльоту, на етапі набору ешелону 190 на екрані EICAS висвітилося повідомлення про перевантаження другої лінії системи кондиціювання (Pack 2 Overload). Екіпаж виконав дії передбачені на випадок перевантаження лінії системи кондиціювання (вимкнув Pack 2 та через 3 хвилини знову ввімкнув). На ешелоні 190 висвітилось повідомлення про закриття клапанів обох систем кондиціювання (Pack 1-2 VLV Closed). Згідно з рекомендаціями командир літака прийняв рішення про повернення на аеродром вильоту.

Комісія встановила, що після запуску двигунів перед вильотом на екрані EICAS висвітилося повідомлення Pack 2 Overload, яке зникло після натиснення кнопки «Pack 2». Після зльоту, при перетині висоти 5000 футів повідомлення Pack 2 Overload повторно висвітилося.

На літаку UR-DNU 17.09.2010 виконувалося періодичне ТО на базі АТБ авіакомпанії «Дніпроавіа». Під час ТО виконувалася перевірка герметичності системи кондиціювання і недоліків виявлено не було. Після ТО наліт склав 22 години.

Згідно з висновками комісії, причиною інциденту, повернення літака на аеродром вильоту, стала відмова системи кондиціювання внаслідок впливу таких факторів:

- вимкнення правої підсистеми кондиціювання екіпажем, відповідно до рекомендацій з нестандартних процедур, через появу на екрані EICAS повідомлення Pack 2 Overload, внаслідок виникнення перемінного контакту на ніжці «А» штепсельного з’єднання;

- самовимкнення лівої підсистеми кондиціювання через відхилення в роботі блоку крану управління температурою повітря (Dual Temperature Control Valve) внаслідок руйнування механізму контролю положення заслінок.

Фактор: ВКН.

Рекомендації:

- керівництву АТБ авіакомпанії «Дніпроавіа»:

• видати інформацію фірмі «Ембраєр» про подію для внесення конструктивних змін для підвищення рівня надійності системи кондиціювання;

• запланувати разову перевірку працездатності блоків крану управління температурою повітря в режимі High на всьому парку ПС Емб-145 компанії;

- адміністрації Міжнародного аеропорту «Одеса»:

• розробити та ввести в дію процедуру термінового оформлення пропусків для фахівців сторонніх організацій, які беруть участь в роботі комісій Державіаадміністрації з розслідування авіаційних подій та інцидентів;

• забезпечити всебічне сприяння роботі комісій з розслідування авіаційних подій та інцидентів згідно з вимогами Повітряного кодексу та ПРАПІУ;

- керівникам авіакомпанії «АероСвіт» та «Дніпроавіа» організувати виконання в компаніях пункту 2.7 наказу Державіаслужби від 30.03.2005 № 230 «Правила організації охорони повітряних суден та об'єктів на авіапідприємствах цивільної авіації України».

4.2.7. 21.09.2010 о 09.36 при виконанні рейсу UКМ 202 за маршрутом Бейрут-Бориспіль на літаку ДС-9-51 UR-CBY авіакомпанії «Українсько-середземноморські авіалінії», після зльоту на висоті 900 футів відбулося самовимкнення лівого двигуна. Ознак пожежі не було. Командир літака прийняв рішення про повернення на аеродром вильоту. Під час посадки та гальмування, внаслідок перегріву покришки № 3 та № 4 основної опори шасі втратили герметичність. Посадка виконувалася з посадковою масою, що перевищувала на 2600 кг максимально дозволену. В КВП авіакомпанії відсутні рекомендації щодо виробітку палива до посадкової маси при відмові двигуна.

За інформацією екіпажу під час зльоту спостерігалися перельоти птахів. Під час огляду літака комісія виявила на поверхні планера та на зовнішній поверхні двигуна темно-бурі плями і пір’я птаха білого кольору.

Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною інциденту, вимушеної посадки літака на аеродромі вильоту, стало самовимкнення лівого двигуна на етапі набору висоти внаслідок попадання стороннього предмету в тракт двигуна, найбільш імовірно – птаха.

Фактор: середовище (орнітологія).

Рекомендації:

- керівництву авіакомпанії «Українсько-середземноморські авіалінії»:

• з льотним та інженерно-технічним персоналом провести розбір за результатами розслідування інциденту;

• внести в КВП авіакомпанії процедури по виконанню посадки при відмові двигуна з максимальною посадковою масою;

• з льотним складом повторно вивчити розділи QRH «Двигуни» і провести тренування на тренажері по виконанню зльоту і набору висоти з відмовившим двигуном в гірській місцевості;

• інспекції з БП провести заняття з льотним та інженерно-технічним складом стосовно складання первинного донесення і повноти інформації, яка в ньому подається.

Blog

Содержание