Державна авіаційна адміністрація управління незалежного розслідування авіаційних подій аналіз рівня безпеки польотів та виявлення потенційних факторів аварійності з цивільними повітряними суднами україни за 9 місяців 2010 року київ 2010
| Вид материала | Документы |
- Кодексу України про адміністративні правопорушення, 52.17kb.
- Про затвердження Положення про систему управління безпекою польотів на авіаційному, 615.78kb.
- Україна хмельницька обласна державна адміністрація управління освіти І науки, 290.78kb.
- Миргородська районна державна адміністрація відділ освіти наказ, 93.77kb.
- Україна донецька обласна державна адміністрація, 138.34kb.
- Україна донецька обласна державна адміністрація, 300.47kb.
- Чемеровецька районна державна адміністрація, 106.59kb.
- Лановецька районна державна адміністрація тернопільської області розпорядження голови, 84.92kb.
- Лебединська районна державна адміністрація, 30.21kb.
- Аналітична довідка щодо економічного розвитку вінницької області за 10 місяців 2011, 593.22kb.
* станом на 1 жовтня
** крім приватних ПС
1.3. Загальні кількість надзвичайних подій, пошкоджень ПС на землі, подій з іноземними ПС, що сталися в Україні та подій з приватними ПС
Таблиця 2
| № п/п | Класифікація подій | Кількість подій | Кількість постраждалих* | ||||||
| Вере-сень 2010 року | 2010 рік* | 2009 рік* | Загинуло | Травмовано | |||||
| 2010 року | 2009 року | 2010 року | 2009 року | ||||||
| 1 | Надзвичайні події | | 3 | 1 | | | 1 | | |
| 2 | Пошкодження ПС | | 6 | 5 | | | | | |
| 3 | Події з приватними ПС внесеними до державного реєстру | АП | | 1 | 2 | 1 | | 2 | |
| Інц | | 3 | 3 | | | | | ||
| 3 | Події з приватними ПС не внесеними до державного реєстру | АП | | 2 | 8 | 1 | 4 | 1 | 7 |
| Інц | | | 1 | | | | | ||
| 4 | Події з іноземними ПС | 2 | 34 | 41 | 1 | | | |
Обставини, причини та фактори подій, що сталися за аналізований період поточного року і рекомендації щодо їх запобігання в майбутньому, викладалися в щомісячних інформаційних бюлетенях з безпеки польотів.
2. АВІАЦІЙНІ ПОДІЇ
Авіаційні події (катастрофи, аварії) за видами робіт
Графік 3
4
2
Загинуло - 2 Травмовано – 2 Загинуло - 1
Травмовано – 3 Травмовано – 2
1
3
2.1. КАТАСТРОФИ
За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України сталися 2 катастрофи, з яких одна з приватним ПС та одна із ПС сертифікованого експлуатанта.
2.1.1. 08.05.2010 о 13.46 (тут та далі час UTC, якщо не вказано інше) в районі н.п. Лівадія (АРК Крим) сталася катастрофа вертольота Eurocopter ЕС 130 В4 UR-ІVAN, який належить приватній особі та допущений до виконання польотів авіації загального призначення в цивільній авіації України згідно з чинними правилами. Політ виконувався з метою здійснення кінозйомки спортивних змагань на морі. Вертоліт до виконання робіт з кінозйомки з зовнішнім розміщенням кіноапаратури не допущений.
Характер руйнування, покази свідків щодо траєкторії руху, падіння вертольота, говорять про втрату командиром ПС керованості вертольотом на етапі передпосадкового маневрування.
Інформація про обставини та причини події надавалася в інформаційному бюлетені за травень 2010 року.
Фактор: людський фактор (екіпаж), зовнішнє середовище.
Рекомендації:
- з матеріалами розслідування ознайомити власників приватних ПС та авіаційний персонал, який забезпечує та виконує польоти на приватних ПС;
- заборонити використання додаткового обладнання на зовнішній підвісці без відповідного розрахунку маси та центрування з наданням розрахунків до Державіаадміністрації.
- не допускати енергійного маневрування на малих швидкостях в лівий бік, за умови наявності вітру з правого боку при розвороті вертольоту вліво;
- пілотам вертольотів, обладнаних «фенестроном» враховувати схильність вертольоту до розвороту вліво на малих швидкостях;
- суворо дотримуватись обмежень КЛЕ вертольота щодо швидкості розвороту на висінні з боковим вітром на етапах маневрування на малих висотах і швидкостях;
- при виконанні тренажу в кабіні вертольоту обладнаного «фенестроном» відпрацьовувати дії по виведенню вертольота з самовільного обертання вліво.
2.1.2. 23.09.2010 при виконанні обльоту трубопроводу за маршрутом Набережне-Гребенеки-Ананьїв-Набережне сталася катастрофа вертольоту Ка-26 UR-24368 авіакомпанії «Миколаїв-Аеро».
Після отримання дозволу на використання повітряного простору вертоліт виконав зліт з ЗПМ «Одеса-Ліман». На борту вертольоту знаходилися КПС та майстер лінійної експлуатаційної служби УМГ «Прикарпаттрансгаз» Якобенчук В.П., вантажу не було. Заправка пальним складала 920 літрів. Злітна маса складала – 3125 кг., центрівка складала 142 мм., що не виходило за межі дозволеного. Близько 11.25 (київського часу) вертоліт розпочав заходження на посадку в районі н.п. Полєзное по маршруту обльоту газопроводу. Захід на посадку, по показанням свідків, проходив без особливостей та за стандартною схемою виконання посадок на майданчик підібраний з повітря. Нештатна ситуація виникла на зависанні на висоті 25-30 метрів. В цей момент, від несучої системи вертольоту відлетіла частина лопаті. Після цього, майже миттєво, відірвало редуктор з гвинтами, який впав окремо, на відстані 30 м., від місця падіння вертольоту.
Розслідування авіаційної події проводить комісія Державіаадміністрації.
Під час розслідування виявлені відхиленя в організації виконання польотів, а саме, КПС не пройшов піврічний медичний огляд; авіатехнік не має діючого свідоцтва.
Рекомендації:
- до завершення роботи комісії, призупинити експлуатацію вертольотів Ка-26 з лопатями несучого гвинта Н-1М, календарний строк яких перевищує 18 років;
- всім організаціям, що експлуатують вертольоти Ка-26 надати до Державіаадміністрації звіти з чітким зазначенням умов зберігання, напрацювання лопатей гвинтів-носіїв Н-1М за умови зняття на зберігання і т.і. за період з 2005 року.
2.2. АВАРІЇ
За 9 місяців 2010 року з цивільними ПС України сталися 4 аварії.
2.2.1. 06.05.2010 о 05.15 під час виконання авіаційно-хімічних робіт поблизу н.п. Мар'янівка Фрунзівського р-ну Одеської обл. сталася аварія літака Ан-2 UR-84587 ПП «Проскурів-Авіа».
Після зльоту та набору висоти 50 метрів відносно ЗПМ, командир ПС лівим розворотом виконав маневр для заходу на поле, що підлягало обробці. Після встановлення напрямку польоту відповідно до напрямку гону командир ПС розпочав зниження для зайняття робочої висоти польоту над полем (2-5 метрів). Траєкторія польоту літака проходила поперек яру глибиною 35-40 метрів від рівня оброблюваного поля. За словами екіпажу, під час польоту над яром літак потрапив в сильний низхідний потік повітря та почав знижуватись з вертикальною швидкістю 5-8 м/сек. Вжиті екіпажем заходи не призвели до виходу з аварійної ситуації. Літак з лівим креном та незначною швидкістю, на висоті 15 метрів від нижньої точки яру зіткнувся з його південним схилом.
Згідно з висновками за результатами розслідування, причиною аварії, зіткнення літака з земною поверхнею при виконанні АХР, імовірно стало попадання повітряного судна в зону сильного низхідного потоку повітря під час перетинання літаком різко пересіченої місцевості (яр глибиною 35-40 метрів) при виконанні заходження на оброблювану ділянку.
Фактор: зовнішнє середовище.
Рекомендації:
- екіпажам ПС, що виконують АХР під час заходу на оброблювану ділянку враховувати рельєф місцевості та вірогідне виникнення орографічної турбулентності;
- екіпажам легких ПС, що виконують польоти на малих висотах враховувати можливість виникнення термічної турбулентності, яка обумовлена неоднаковим прогрівом повітря через неоднорідність земної поверхні;
- під час виконання польотів на літаках Ан-2 зі злітною масою, близькою до Gmax., враховувати, що при використанні бензину А-95 максимальна потужність двигуна АШ-62ІР зменшується;
- КПС повітряних суден, які виконують АХР суворо дотримуватись вимог: Правил організації та виконання авіаційних робіт у сільському та лісовому господарстві, вказівки Укравіатрансу від 22.06.2000 № 4 «Про проведення дослідних робіт із застосування автомобільного бензину А-95 на літаках Ан-2 і вертольотах Ка-26», вказівки Укравіатрансу від 21.10.2002 № 49 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2 з двигунами АШ-62ІР на автомобільному бензині А-95 виробництва Кременчуцького НПЗ і ВАТ «Лисичанськнафтооргсинтез» та вказівки Державіаслужби від 09.08.2005 № 15 «Про підконтрольну експлуатацію літаків Ан-2, Як-18Т і вертольотів Ка-26 на автомобільному бензині», в частині організації забезпечення та порядку використання пально-мастильних матеріалів при виконанні польотів на авіаційних роботах;
- керівникам експлуатантів, при виконанні АХР у відриві від бази:
• посилити контроль за якістю передпольотної підготовки екіпажів та нормативами завантаження, не допускаючи перевантаження повітряних суден. Організувати суворий облік та документування вантажу та злітної маси повітряних суден на тимчасових ЗПМ;
• організувати додаткову підготовку екіпажів щодо аналізу метеорологічної обстановки та умов виникнення орографічної і термічної турбулентності. При наявності умов для виникнення небезпечних метеорологічних явищ погоди обмежувати виконання польотів.
2.2.2. 18.06.2010 о 10.02 під час виконання учбового польоту в районі аеродрому Кременчук (Велика Кохнівка) на вертольоті АК1-3 UR-KLK Кременчуцького льотного коледжу НАУ при здійсненні вимушеної посадки на воду вертоліт був зруйнований та затонув.
Політ виконувався у складу екіпажу: командира ПС, командир ланки, клас 3, мінімум 150x3000x15, загальний наліт 2032 години 05 хвилин, в тому числі на вертольоті АК1-3 – 293 години 19 хвилин (з них командиром повітряного судна на даному типі - 279 годин 43 хвилини); пілота-курсанта льотного коледжу. Зліт з аеродрому Кременчук був виконаний о 09.09. Політ виконувався за планом навчального польоту в зону по задачі 3 вправа 1.3 «Програми льотної підготовки комерційного пілота». Робочі висоти встановлені для зони польотів в межах 300-1200 метрів. Під час виконання вправи пілот інструктор відвернув свою увагу на роботу курсанта і контроль за параметрами двигуна внаслідок чого вертоліт відхилився від зони польотів на 9 кілометрів та знизився до висоти 200 метрів. При виконанні розгону швидкості курсант, при інтенсивному піднятті ручки шаг-газ вгору замість повороту корекції ліворуч, з метою підвищення потужності двигуна, вірогідно ненавмисне вивів корекцію вправо, що могло призвести до зміни звуку роботи двигуна, яке було сприйняте інструктором як «хлопок» та до падіння обертів двигуна до 1000-2000 об/хв., розвороту і правого крену.
Пілот-інструктор оцінив зміну в роботі двигуна як його відмову та взяв керування на себе. Оцінивши ситуацію інструктор прийняв рішення про переведення несучого гвинта в режим самообертання та виконання вимушеної посадки на річку Дніпро. Згідно з висновками технічної підкомісії, вертоліт та його системи до зіткнення з водною поверхнею були справні. У зв’язку з відсутністю у інструктора досвіду виконання посадки в режимі авторотації на воду, він не зміг правильно вистроїти глісаду та забезпечити нормальне положення вертольоту для приводнення. Вертоліт зіткнувся з водною поверхнею на швидкості 125 км/год, вертикальною швидкістю 1,52 м/с та з кутом нахилу глісади 2,4˚.
При виконанні посадки вертоліт був зруйнований та затонув на глибині 3-3,5 м.
Пілот-інструктор та курсант отримали незначні тілесні ушкодження.
Вертоліт АК1-3, заводський № 0032, дата виготовлення 22.12.2009 року, наліт з початку експлуатації складає 261 годину, ремонтів не мав. Двигун ЕJ-25 № РО 47902 виготовлений 19.12.2009, встановлений 21.12.2009 (КБ «Аерокоптер» м. Полтава). Напрацював с початку експлуатації 261 годину.
Метрологічні умови на момент авіаційної події - вітер 60о, 5 м/с, пориви 10 м/с; видимість біля землі 6000 метрів, нижня межа хмар 800 метрів, QFE - 1006 гПа /754 мм. рт. ст. QNH - 1015 гПа / 761 мм. рт. ст., + 21° С, небезпечних явищ не було.
Вантажів не було.
Згідно з висновками комісії з розслідування причиною аварії стала помилкова оцінка пілотом-інструктором працездатності двигуна та прийняття рішення про виконання вимушеної посадки на водну поверхню до виконання якої він не мав відповідної підготовки.
Супутніми факторами аварії є:
- відхилення вертольоту за межі пілотажної зони;
- помилкові дії курсанта-пілота органами керування при виконанні маневрування швидкістю;
- недотримання пілотом-інструктором встановленої мінімальної висоти польоту при виконанні завдання.
Фактор: людський фактор (екіпаж).
Відхилення, що виявлені при розслідуванні:
- органом ОПР первинне повідомлення про аварію не подавалося;
- на момент авіаційної події керівник польотів перебував не на робочому місці;
- вертольоту UR-GOL був наданий диспетчерський дозвіл на виконання польоту в пілотажну зону № 6 в якій в цей час повинен був знаходитися вертоліт UR-KLK, а згідно з інструкцією в зоні № 6 дозволяються польоти лише одного ПС;
- перший заступник КЛК отримавши інформацію про авіаційну подію не надав розпорядження про виконання аварійно-рятувальних робіт;
- при виконанні учбових польотів екіпажі не дотримуються встановленої фразеології радіообміну;
- несвоєчасне оголошення сигналу «Тривога» керівником польотів вказує на низький рівень виконання рекомендацій комісії за результатами розслідування аварії на аеродромі Кременчук, що сталася 29.01.2009.
Рекомендації:
- командно-керівному складу КЛК НАУ:
• провести заняття з льотно-інструкторським складом на тему: «Роль і ступінь відповідальності інструктора в процесі початкового льотного навчання» і повторно вивчити «Технологію роботи і взаємодії навчального екіпажу АК1-3»;
• організувати обладнання аеродрому Кременчук (В. Кохнівка) сертифікованими засобами ОПР, з метою забезпечення контролю місця ПС;
• командно-льотному та інструкторському складу коледжу повторно вивчити «Інструкцію з виконання польотів на аеродромі Кременчук (В. Кохнівка)»;
• командно-льотному та інструкторському складу повторно вивчити порядок виконання польотів в зону, порядок взаємодії навчального екіпажу при виконанні польоту;
• повторно вивчити розділ КЛЕ вертольоту АК1-3 щодо дій екіпажу при частковій або повній відмові двигуна на різних етапах польоту;
• організувати додаткову підготовку диспетчерського складу стосовно процедур оголошення сигналу «Тривога» (рекомендація надається повторно);
• пілоту-інструктору та курсанту-пілоту згідно з наказом Державіаадміністрації від 05.12.2005 № 920 «Правила медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України» пройти позачергову медичну сертифікацію. Пілоту-інструктору пройти позачергову сертифікаційну перевірку;
• льотно-інструкторському складу забезпечити тренування при виконанні посадки в режимі самообертання несучого гвинта (2-4 польоти) для чого запросити пілота-випробувача КБ «Аерокоптер»;
- розробнику/виробнику вертольота АК1-3 КБ «Аерокоптер» (м. Полтава) опрацювати питання щодо обладнання навчально-тренувальних вертольотів АК1-3, які належать КЛК НАУ, таким обладнанням:
засобами об’єктивного контролю;
радіовисотоміром;
- керівникам підприємств та органів ОПР забезпечити перебування керівників польотів на своєму робочому місці (в органі ОПР) протягом усього часу робочої зміни, крім випадків, викликаних необхідністю підміни;
- начальнику КЛК НАУ призупинити пілоту-інструктору «спеціальну відмітку інструктора» та рекомендувати в подальшому не використовувати його на посаді пілота-інструктора.
2.2.3. 05.07.2010 о 03.10 при польоту на оперативну точку для здійснення авіаційно-хімічних робіт в районі н.п. Богданівка, Херсонської області на етапі зльоту вертольоту Ка-26 UR-19588 «Херсон-Авіа» під час переміщення з ЗПМ «Богданівка» на висоті 20-25 метрів вертоліт різко знизився, зіткнувся з проводами ЛЕП, втратив поступальну швидкість та впав на землю. На борту ПС перебував командир вертольоту і авіатехнік. Внаслідок зіткнення із земною поверхнею вертоліт був зруйнований, командир ПС отримав травми.
Виліт відбувся о 03.07, командир ПС виконував зліт без використовування «повітряної подушки», що, на його думку, дозволяло йому виконати вихід з ЗПМ з західним курсом при умовах забезпечення безпечної висоти щодо подолання перешкоди (ЛЕП) згідно п.4.2.1, 0.3 КЛЕ ПС Ка-26.
Після виконання висіння вертоліт набрав висоту близько 20-25 метрів з пояснень КПС і свідків, став розвертатися вліво проти вітру і після розвороту почав поступове переміщення понад ЛЕП та бетонним парканом.
При досягненні ЛЕП вертоліт різко почав знижуватися, КПС підняв «шаг-газ» і збільшив режим роботи двигунів до максимального (ввів праву корекцію), але це не припинило зниження. Зачепивши ЛЕП, вертоліт впав на землю на відстані від ЗПМ близько 50 метрів на захід.
Комісія відмічає, що вибір напрямку переміщення в даних умовах був недоцільним, виконання розвороту праворуч та вихід з ЗПМ на курсі 170 дозволяло б виконувати переміщення більш безпечніше тому, що висота бетонного паркану в цьому напрямку складала близько 2-х метрів і ЛЕП відсутня.
Місце падіння вертольоту Ка-26 UR-19588 розташоване на території городу, перевищення над рівнем моря складає 30 метрів. Місцевість покрита овочевими рослинами, без схилу.
Згідно з висновками комісії з розслідування, аварія вертольоту Ка-26 UR-19588 (зіткнення ПС з земною поверхнею) сталася внаслідок зіткнення ПС з дротами ЛЕП при виконанні переміщення з ЗПМ «Богданівка».
На виникнення та розвиток аварійної ситуації вплинув збіг наступних обставини і фактори:
- вибір переміщення з ЗПМ в напрямку перешкод (ЛЕП);
- вірогідний вплив зміни напрямку та сили вітру на попутний при виконанні переміщення;
- вірогідний перегрів головок циліндрів в процесі прогріву, проби двигунів, виконання контрольного висіння та набору висоти;
- підйом важеля «шаг-газ» на надмірно велику величину або з темпом, випереджаючим прийомистість двигунів, що призвело до падіння потужності двигунів та провалу оборотів несучих гвинтів, внаслідок чого почалося енергійне зниження вертольоту при переміщенні над перешкодами (бетонний паркан, ЛЕП);
- мінімальний допустимий запас висоти, який не дозволив виконати безпечний маневр щодо подолання перешкод.
Фактор: людський фактор (екіпаж), середовище.