Автореферат диссертации на соискания ученой степени кандидата
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата искусствоведения, 484.62kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, 1242.08kb.
- «Тобольская государственная социально-педагогическая академия им. Д. И. Менделеева», 345.4kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, 533.62kb.
- Эволюция лирического героя в поэзии м. Турсун -заде, 1088.86kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата политических наук, 643.82kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук, 298.27kb.
На правах рукописи
АСЛАМОВ
Бехруз Нуруллоевич
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ
14.01.17-ХИРУРГИЯ
14.01.19-ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискания ученой степени кандидата
медицинских наук
Душанбе - 2010
Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета
имени Абуали ибни Сино
Научный руководитель: заслуженный работник здравоохранения
Республики Таджикистан, доктор медицинских
наук, профессор Азизов Азам Азизович
Официальные оппоненты: академик Академии медицинских наук
Республики Таджикистан, заслуженный деятель
науки и техники РТ, доктор медицинских наук
Курбонов Каримхон Муродович
Кандидат медицинских наук, доцент
Рофиев Рауф Рофиевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита состоится “25” декабря 2010 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино
( 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 )
Автореферат разослан “15” ноября 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент Рашидов Ф.Ш.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Проблема диагностики закрытой травмы живота никогда не теряла свою актуальность. Травматические повреждения по данным ВОЗ занимают первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте – в основном среди детей с множественными травматическими повреждениями. Частота повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей колеблется в довольно широких пределах – от 5% до 20%, а летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14%. Почти 70% потерпевших погибают на догоспитальном этапе и основной причиной смерти является кровопотеря и шок. Эти цифры в 4-6 раз превышают средний показатель летальности при любых других повреждениях (Афаунов М.В., 2001; Бандаев И.С.,2004; Ефременко А.Д., 2004; Абакумов М.М., 2005; Басрыгин А.В., 2007; Хамидов М.Г., 2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008; Ameh E. A. et al., 2000; Basile G.,et al., 2006 ; K. G. Mendelson, M. E. Fallat .,2007 ).
Нет единого мнения и четких практических рекомендаций относительно оптимальных способов диагностической и лечебной тактики при сочетанных повреждениях живота с учетом многофакторной оценки тяжести травмы и выделением критериев прогноза. (Цыбуляк Г,Н,, 1995; Бандаев И.С.,2004; Басрыгин А.В., 2007; K. G. Mendelson, M. E. Fallat .,2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008).
Использование для диагностики внутреннего кровотечения показателей клинических и биохимических анализов крови себя не оправдало, так как их изменения не отражают в достаточной степени тяжесть кровопотери (Козлов
И. З.,1988; Цыбуляк Г,Н,, 1995; Ефременко А.Д., 2004; Хамидов М.Г., 2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008 ).
В последние годы широкое применение в диагностике травм органов брюшной полости находят ультразвуковое исследование и лапароцентез. (Шапошников Ю. Г.,с соавт., 1986; Цап Н. А. ,2001; Барская М. А.,2002; Ефременко А.Д., 2004; Gou DY.et al., 2005). Недостатками методов являются ограниченные возможности топической и сложности дифференциальной диагностики при повреждении полых органов (Шапошников Ю. Г. с соавт., 1986; Ашкрафт К. У., Холдер Т. М., 1996; Афаунов М.В., 2001; Ефременко А.Д., 2004; Абакумов М.М., 2005).
Более эффективной и совершенной в диагностике травм органов брюшной полости является лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры и компьютерной томографии (Стальмахович В. Н., 2001; Черкасов М.В. с соавт., 2004; Касумьян С.А. с соавт., 2004; Исхаков Б.Р. с соавт., 2004; Ефременко А.Д. с соавт., 2004; В. Н. Ситников В.Н. с соавт., 2007; А. Д.; Canty T.G. et al., 1999; Ozturk Н. et al., 2002; D. A. Galvan D.A., A. B. Peitzman A.B., 2006). Однако, высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовка медицинского персонала, делают эти методы малодоступными в неотложной хирургии.
Анализ литературных данных показывает, что целенаправленных исследований, посвященных лечению детей с закрытым повреждением живота с применением современных эндовидеохирургических технологий недостаточно. До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из методов следует отдать предпочтение при лечении больных с закрытым повреждением живота. Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения детей с указанной патологией, нет четких критериев отбора больных для применения эндоскопических методов лечения. Недостаточно изучены вопросы лечения детей с использованием современных эндовидеохирургических методов.
Вышеизложенные данные требуют необходимость поиска новых подходов к диагностике и совершенствовании лечебно – диагностического алгоритма при закрытой травме живота (ЗТЖ) у детей.
Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения детей с закрытой травмой живота.
Задачи исследования
- Изучить причины и характер закрытой травмы живота у детей.
- Оценить информативность современных методов исследования в комплексной диагностике детей с закрытой травмой живота.
- Разработать объективные критерии выбора малоинвазивных методов лечения закрытой травмы живота у детей.
- Изучить непосредственные результаты лечения закрытой травмы живота у детей.
Научная новизна исследования
На достаточном клиническом материале изучены основные причины возникновения и особенности клинических проявлений закрытых травм живота у детей.
Установлено, что наиболее информативными методами ранней диагностики ЗТЖ являются – динамическое ультразвуковое исследование и видеолапароскопия. Доказана эффективность применения видеолапароскопии не только для диагностики закрытой травмы живота, но и для лечения некоторых повреждений.
Внедрен в клиническую практику метод кристаллографии как диагностический, так и прогностический критерий течения травматической болезни и эффективности проведенной патогенетической терапии ( патент 017 TJ от 26.12.2006г.).
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий рационально использовать методы диагностики и определить сроки хирургических вмешательств в зависимости от тяжести и последствий доминирующих повреждений закрытых травм живота. Установлены объективные критерии показаний к выбору малоинвазивных методов лечения закрытой травмы живота у детей.
Внедрен новый метод хирургической обработки ран паренхиматозных органов и способы ухода за кишечными свищами ( рац.предложение №3182/Р-484 и №3161 / Р-463 ).
Практическая ценность
Установлена информативность современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография и кристаллография) в комплексе исследования ЗТЖ у детей.
Применение эндовидеохирургических технологий позволило повысить эффективность диагностики и лечения детей с закрытым повреждением внутренних органов и, тем самым, позволило существенно снизить частоту напрасных лапаротомий и уберечь детей от хирургической агрессии.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ЗТЖ с применением клинических и неинвазивных методов исследования, позволяет в сжатые сроки определить дальнейшую тактику ведения этих детей, избегая применения необоснованных и громоздких методов исследования и лечения.
Разработанный дифференцированный подход при выборе способов хирургических вмешательств на паренхиматозных органах живота при ЗТЖ позволяет снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Динамическое ультразвуковое исследование и видеолапароскопия являются высокоинформативными методами диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости у детей.
2. В основе дифференцированной хирургической тактики при ЗТЖ у детей лежат данные о тяжести состояния пострадавших, степени выраженности дисфункции органов, позволяющие выбирать соответствующие вмешательства (экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при тяжелых жизнеугрожающих осложнениях, обусловленных профузным внутрибрюшным кровотечением и распространенным перитонитом).
3. Эндовидеохирургическая технология при ЗТЖ у детей позволяет снизить частоту диагностических и тактических ошибок, а в ряде случаев – выполнить окончательное вмешательство на поврежденных органах.
4. При тяжелом и крайнее тяжелом состоянии ребенка оперативные вмешательства должны предусматривать остановку кровотечения и ушивание полого органа.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором определены основные идеи исследования, разработан лечебно-диагностический алгоритм, усовершенствованы способы хирургических операций и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Самостоятельно был проведен сбор материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены: на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2007), на II-съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2008) и на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010), на V съезде педиатров и детских хирургов РТ (2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделения сочетанной травмы Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦ РТ). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. Получено 2 рационализаторских предложения и один патент на изобретение. По теме разработана и выпущена методическая рекомендация.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 181 источник (134 на русском и 47 на иностранных языках).
Общая характеристика клинического материала и методов
исследования
В диссертационной работе использованы данные наблюдений за127 детьми с закрытой травмой живота (ЗТЖ), находившихся на стационарном лечении в детском торако-абдоминальном отделении НМЦ РТ в период с 1995 по 2009гг. Изучение результатов лечения 80 детей с ЗТЖ, лечившихся в период с 1995 по 2004 гг. (контрольная группа) в ДТАО НМЦ РТ, которым обследование и лечение проводилось с целью совершенствования диагностики и хирургической тактики, основанной на объективной оценке тяжести состояния и повреждения. Проведены клинические наблюдения за 47 детьми с ЗТЖ, находившимися на лечении в ДТАО НМЦ РТ в период с 2004 по 2009 гг. (основная группа), которым диагностические мероприятия проводились с принципиально новых позиций с применением высокоинформативных аппаратных и инструментальных методов, использованием современных технологий. Разработана хирургическая тактика, основанная на объективной оценке тяжести повреждения и лечебно-диагностический алгоритм ЗТЖ у детей.
Среди поступивших, мальчиков было – 98 (77,1%), девочек – 29 (22,9%), в соотношении 3,4:1, из них в возрасте до 4-х лет – 21(16,5%) больной, от 5 до 7 лет – 48 (37,8%), от 8 до 10 лет – 32 (25,2%) и от 11 до 14 лет – 26 (20,5%).
От момента получения травмы длительностью до 3-х часов поступили – 87 (68,5%), до суток -37 (29,1%) и позднее –3 (2,4%) детей. Всего же за первые сутки было госпитализировано 97,8% детей.
По механизму получения травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты, которые в сумме составили – 85,8%. Дорожно-транспортное происшествие при этом было отмечено у 57 (44,9%), падение с высоты – у 52 (40,9%), бытовая – у 12 (9,4%) и травма в результате спортивных игр – у 6 (4,8%) детей (табл.1).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и характеру травмы
| Возраст | Характер травмы | Всего | ||||||||||
| ДТП | падение с высоты | бытовая | спортивная | абс. | % | |||||||
| осн. гр. | конт. гр. | осн. гр. | конт. гр. | осн. гр. | конт. гр. | осн. гр. | конт. гр. | осн. гр. | конт. гр. | осн. гр. | конт. гр. | |
| 0 – 4 лет 5 – 7 лет 8 –10лет 11-14лет | 1 11 7 5 | 5 15 11 3 | 3 3 7 5 | 13 9 8 4 | - 1 1 2 | 2 3 3 | - - 1 1 | 2 1 1 | 4 14 16 13 | 18 28 23 11 | 3,1 11,0 12,6 10,3 | 14,2 22,0 18,1 8,7 |
| Итого | 23 | 34 | 18 | 34 | 4 | 8 | 2 | 4 | 47 | 80 | 37,0 | 63,0 |
Для характеристики степени тяжести состояния пострадавших использовали объективный количественный метод – шкалу комплексной оценки тяжести состояния (ВПХ – СП), разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (Гуманенко Е.К., 1992), которая заключается в определении симптомов, характеризующих состояние жизненно-важных систем организма, ранжированных в баллах, и расчете индекса тяжести состояния путем их суммирования. Исходя из вышеуказанного, пострадавшие дети были распределены по степени тяжести на 4 клинические группы: средней тяжести – 10 (18,6±1,2 баллов), тяжелая степень – 55 (26,7±2,7баллов), крайнее тяжелое – 43 (37,0±5,9баллов) и терминальное – 19 (54,4±9,4баллов) больных.
Таким образом, согласно приведенным данным, характеризующим тяжесть повреждения 85% случаев составляли тяжелые и крайнее тяжелые пострадавшие с вероятностью неблагоприятного исхода до 50%.
Исход лечения детей с ЗТЖ всецело зависел от объема и качества проведенной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Вместе с тем элементы неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе оказаны лишь 16 (12,6%) больным, причем в 37,5% проведена лишь инъекция обезболивающими средствами, в 25% случаев – наложены асептические и давящие повязки, транспортная иммобилизация конечностей использована в 6,2% случаев.
Диагностика интраабдоминальных повреждений при первичном осмотре основывалась на клинической картине «катастрофы брюшной полости», хотя характерные ее проявления в виде болей в животе, болезненности при пальпации, напряжения мышц передней брюшной стенки, наличия симптома Щеткина-Блюмберга наблюдались у 68% больных.
Основные показатели результатов обследования детей с ЗТЖ в зависимости от характера повреждения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота и характер повреждений при ЗТЖ у детей
| Область и характер повреждения | Группы | |||
| Основная (n=47) | Контрольная (n=80) | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Ушиб передней брюшной стенки | 26 | 61,7 | 43 | 66,2 |
| Ушиб внутренних органов | 25 | 53,2 | 32 | 40,0 |
| Разрыв печени | 15 | 42,8 | 20 | 25,0 |
| Разрыв селезенки | 15 | 30,6 | 24 | 30,0 |
| Разрыв печени и селезенки | 3 | 6,4 | 5 | 6,2 |
| Разрыв поджелудочной железы | 3 | 6,4 | 4 | 5,0 |
| Разрыв желудка | 2 | 4,2 | 3 | 3,7 |
| Разрыв кишечника | 4 | 8,5 | 9 | 11,2 |
| Разрыв и гематома брыжейки | 14 | 29,5 | 21 | 26,2 |