Автореферат диссертации на соискания ученой степени кандидата
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата искусствоведения, 484.62kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, 1242.08kb.
- «Тобольская государственная социально-педагогическая академия им. Д. И. Менделеева», 345.4kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, 533.62kb.
- Эволюция лирического героя в поэзии м. Турсун -заде, 1088.86kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата политических наук, 643.82kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук, 298.27kb.
Изолированный ушиб передней брюшной стенки выявлен у 69 детей, разрыв печени у 35, разрыв селезенки у 49 пострадавших и сочетанное повреждение печени и селезенки отмечено у 8. У 18 детей отмечен разрыв полых органов, у 4 – разрыв брыжейки и у 31 – гематома брыжейки. Разрыв поджелудочной железы установлен у 7 пострадавших детей. Сочетанное повреждение органов брюшной полости выявлено у 42 оперированных детей.
Определяющими факторами риска, нередко ведущими к летальному исходу, считались шок и кровопотеря. Кровопотеря выявлена у 66,9% детей с ЗТЖ, которая определена по П.Г.Брюсову (1997) и результаты которой представлены в таблице 3.
Таблица 3
Характеристика объема кровопотери у детей с ЗТЖ
| Характеристика кровопотери | Объем кровопотери (л) | Величина дефицита ОЦК( %) | Частота кровопотери | |
| абс. | % | |||
| Малая | до 0,2 | от 0,5 до 10 | 17 | 20 |
| Средняя | 0,2-0,5 | 11-20 | 33 | 38.8 |
| Большая | 0,5-1,0 | 21-40 | 18 | 21.2 |
| Массивная | 1,0-2,5 | 41-70 | 10 | 11.8 |
| Смертельная | более 2,5 | свыше 70 | 7 | 8.2 |
| ВСЕГО | | | 85 | 100 |
Пострадавшим детям с ЗТЖ проводился комплекс объективных методов исследования. Лабораторные методы определения показателей гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов, общий анализ мочи и биохимический анализ крови определяли по общепринятым методикам.
Мониторинг ЭКГ, ЧС, АД и РО2 проводили мониторами «NIHON KOHDEN» (Япония) для установления гемодинамических показателей.
Трудности диагностики ЗТЖ и оценка ее тяжести диктуют крайнюю необходимость применения простых, менее инвазивных экспресс-методов диагностики. В связи с этим нами использован новый метод оценки тяжести повреждения и состояния пострадавших – кристаллографическое исследование сыворотки венозной крови. Кристаллографическое изучение сыворотки венозной крови осуществлялось с использованием «Термостат-150Л» и микроскопом
«NICHIRYO» Япония. Кристаллографии проведены и изучены совместно с врачом – биохимиком Пирназаровым М.А. на базе клинической лаборатории НМЦ РТ.
Для детального изучения различных клинических групп при ЗТЖ нами была использована балльная шкала оценки тяжести повреждения по Назаренко. Биосубстратом для наших исследований являлась венозная кровь, которая в последующем центрифугировалась в течение 5 мин. при 3000 об/мин. Затем к 1 мл надосадочной жидкости при постоянном встряхивании добавляли 5 мл 2% спиртового раствора хлорида меди (CuCl2х2H2O). Образовавшуюся после 20 минутного отстаивания смесь подвергали фильтрации (с помощью тонкого узкопористого, медленно фильтрующего для тонких осадков фильтра) и наносили полученный осадок на чашку Петри. Кристаллизация в чашках Петри происходила при температуре 37,50С в термостате с постоянной влажностью в течение 24 часов. Препараты изучались под световым микроскопом и фиксировались с помощью фотонасадки при увеличении 7х8 (56 раз). У 19 больных исследование проводилось в динамике: при поступлении, на 3-5 и 9 сутки после травмы. За разработку и внедрение в клиническую практику метода кристаллографии получен патент на изобретение № 017 TJ от 26.12.2006г., выданный Национальным патентно-информационным центром РТ.
Аппаратно-инструментальное исследование начинали с УЗИ, которое проводилось на аппарате «FUKUDA» UF-4100A (Япония) с датчиками от 5 до 8 МГц. УЗИ в последние годы получило широкое распространение в качестве метода диагностики у пострадавших с закрытой травмой живота, благодаря своей простоте, доступности, безопасности, достаточно высокой информативности и мобильности оборудования. Точность диагностики, выявляемых изменений, возрастает при динамическом наблюдении. В клинике детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино нами систематизированы методы проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Многоосевая рентгеноскопия проводилась на аппарате «TOSHIBA» (Япония). Компьютерный томограф фирмы «ASTION TOSHIBA»(Япония).
Лапароцентез проводился по методике, предложенной И.В.Голобородько (1976) с использованием троакара и полиэтиленовой трубки.
При лапароскопии использовали видеолапароскоп фирмы «Карл Шторц» (Германия).
Результаты исследования и их обсуждение
Все поступившие дети в клинику с закрытой травмой живота обследовались клинически.
Диагностические мероприятия проводились одновременно с лечебно-реанимационными, направленными на борьбу с шоком, кровопотерей и последствиями ЧМТ. Критическое состояние большинства поступивших детей позволяет в условиях реанимационного зала приемного покоя выполнить первичные осмотры специалистов и манипуляции в предельно короткие сроки. Оказание помощи пострадавшим начиналось с момента поступления и заключалось в введении обезболивающих, гормональных препаратов и правильной иммобилизации области перелома. Одновременно проводились ультразвуковое, клинико-лабораторное и инструментальное исследования с последующим привлечением реаниматолога для проведения противошоковых мероприятий.
Благодаря широкому использованию современной технологии (УЗИ, КТ, кристаллография), диагностические ошибки должны резко сократится, но, к сожалению, нередко, врачи, увлекаясь проведением исследований современной технологии, упускают важность сбора анамнестических данных с выяснением обстоятельств и механизма повреждающего фактора. Недоучет этих данных приводит к нарушению тактического подхода при выполнении диагностических манипуляций в результате чего теряется время для оказания помощи больному находившегося в критическом состоянии. Поэтому в диссертационной работе мы подчеркиваем важность и значение анамнестических данных в постановке точного диагноза. На основании только клинического обследования и уточнения анамнеза, диагноз выставлен – 12 (9,5%) детям. В их числе 4 – с бесспорными признаками повреждения внутренних органов и 8– с клиникой геморрагического шока и перитонита.
При анализе лабораторных показателей не удалось установить корреляции между количеством эритроцитов, содержанием гемоглобина и степенью тяжести кровопотери. Снижение уровня гемоглобина ниже 7 г/л, который является критическим и считается бесспорным признаком профузного кровотечения, нами наблюдалось всего лишь в 6 (4,7%) случаях.
Таким образом, результаты лабораторных исследований крови не позволяют достоверно судить о наличии и степени кровопотери, не могут являться критериями диагностики и оценки степени кровопотери. Ориентация на эти цифры могут привести хирурга к диагностической ошибке.
Рентгенодиагностика основана на косвенных признаках повреждений органов брюшной полости. Обнаружение в ней свободного газа в виде «светлого полумесяца» между диафрагмой и печенью при вертикальном положении больного, либо при тяжелом состояние больного в положение лежа (латеропозиции), под боковой стенкой живота является достоверным признаком повреждения полого органа и абсолютным показанием к операции. Вместе с тем, отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает возможного повреждения полого органа. После тщательного осмотра, 90 больных подвергались рентгенологическому обследованию. У 60 больных было выполнено одновременное обследование нескольких областей, у 30 – только обследование живота. Наличие пневмоперитонеума нами выявлен – у 8 больных и они все были подвергнуты оперативному вмешательству (рис.1).
Рис.1 Разрыв полого органа с выраженным пневмоперитониумом
Однако, при этом невозможно дифференцировать уровень повреждения желудочно-кишечного тракта. У 5 больных с разрывом полого органа свободный газ в брюшной полости не был обнаружен.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и определение свободной жидкости произведено 59 больным с ЗТЖ. Одной из основных задач было выявление повреждения паренхиматозных органов и внутриполостного кровотечения. Наличие крови в латеральных каналах, подпеченочном пространстве, а также в полости малого таза выявлено при эхографических исследованиях у 26 детей.
Ультразвуковое исследование печени проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру, эхогенность паренхимы и влияние окружающих органов на состояние изображения печени.
Ультразвуковое исследование печени было проведено у 22 детей. Эхографически у 6 больных выявлены признаки внутрипеченочной гематомы, которые проявились умеренным увеличением ее размеров, наличием объемных образований повышенной эхонегативности с несколько нечеткими и неровными контурами (рис.2)Рис.2 Разрыв и гематома печени
С подозрением на повреждение селезенки 37 поступившим детям было проведено УЗИ и только у 4 детей изменений в эхоструктуре селезенки не было выявлено. Эхографию селезенки лучше проводить в положении больного на правом боку. При полном разрыве конфигурация органа чаще неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами и отсутствием визуализации линии разрыва. Эхогенность линии разрыва варьирует в зависимости от времени, прошедшего после травмы, и определяется степенью ретракции и лизиса сгустков крови (рис.3).
Рис.3 Разрыв и размозжение селезенки
Нами использована рациональная программа исследования, которая включает эхографию непосредственно при поступлении больных, через 3-6, 9-12 и 24 ч после травмы с последующим контрольным обследованиям на 7, 14 и 21 сут. болезни. Первостепенное тактическое значение имеет ультразвуковая идентификация тяжести травмы – разграничение видов повреждения внутренних органов. Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении. В нашем наблюдении в 5(8,4%) случаях была отмечена ошибка в постановке диагноза ультразвуковым методом.
Таким образом, сокращая время обследования и обеспечивая возможность динамического наблюдения, метод используется с точностью до 92% в установлении повреждения паренхиматозных органов и свободной жидкости в брюшной полости.
Следует отметить, что у 45 больных ложный «острый живот» без повреждения органов симулировал наличие ЧМТ, забрюшиной гематомы, перелом костей таза и тяжелых ушибов брюшной стенки. В этой связи, возрастает роль лапароцентеза с перитонеальным лаважом в динамике (до 24 ч.).
Методика наложения лапароцентеза, принятая в нашей клинике, отличается от классической (рац.предложение № 2031 от 28.05.2002 г. выданной ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино). В положении больного на спине на 1,5-2см ниже пупка слева по наружному краю левой прямой мышцы живота делается разрез кожи «с помощью москита послойно раздвигаются ткани до брюшины с предварительным взятием мышцы на держалку». Затем брюшная полость пунктируется троакаром, после снятии стилета – кожух подводится в малый таз, под печень и под селезенку. При отрицательных результатах или отсутствии патологического содержимого через футляр подводится в малый таз «шарящий катетер» с боковыми отверстиями для динамического контроля за брюшной полостью (в течение 12-24часов). Этот метод более безопасен в возможности повреждения кишечника. При наложении лапароцентеза предложенным методом ( 34 случаев) ложноотрицательных результатов было отмечено всего в одном случае, а при наложении лапароцентеза традиционным методом ( 66 случаев) – в 9 случаях.
Таким образом, диагностическая пункция брюшной полости показана во всех трудных для диагностики случаях и в первую очередь у детей с сочетанными повреждениями, особенно у больных, находившихся в спутанном или бессознательном состоянии, что позволит избежать тяжелых диагностических и тактических ошибок. При лапароцентезе до 90% можно установить точный диагноз.
В то же время и эти методы не лишены недостатков. Они малоинформативны в диагностике повреждения полых органов. В таких сомнительных случаях мы прибегаем к лапароскопии, которая до 95% установит точный диагноз повреждения органов брюшной полости, а при применении видеоэндохирургической аппаратуры диагностическая возможность достигает до 98%. Нами в клинике разработаны критерии показаний и противопоказаний к выполнению малоинвазивных манипуляции и операции (табл.4).
Таблица 4
Критерии показания и противопоказания к выполнению
видеолапароскопического вмешательства
| Критерии | Видеолапароскопия показана | Видеолапароскопия противопоказана |
| Общее состояние: крайнее тяжелое тяжелое средней тяжести | + | + + |
| Артериальное давление: свыше 100/70 мм.рт.ст ниже 90/60 мм.рт.ст | + | + |
| Пульс: Ниже 80 уд. в мин. до 120 уд. в мин. выше 120 уд. в мин. | + | + + |
| УЗИ: объем свободной жидкости в брюшной полости до 200 мл объем свободной жидкости в брюшной полости более 200 мл | + | + |
| Признаки перитонита: По клиническим признакам, УЗИ и рентгенографии брюшной полости | | + |
Но и этот метод тоже имеет свои недостатки в плане установления внутриорганных повреждений паренхиматозных органов или прикрытых повреждений полых органов. В одном случае не было установлено разрыва поджелудочной железы и внутрипеченочной гематомы. В таких случаях очень ценным и информативным методом является компьютерная томография. Достоверность и точность этого метода достигает до 97% в диагностике ЗТЖ у детей (рис.4)
Разрыв печени Билиогематома печени
Рис.4 КТ внутриорганных изменении у детей с ЗТЖ
Диагностическую ценность каждого метода определяли вычислением информативности и специфичности, характеристика которых показано в табл. 5.
Таблица 5
Сравнительная характеристика методов диагностики при ЗТЖ у детей
| Методы исследования | Объем выполненного исследования | Повреждение диагностиро-вано | Повреждение недиагности-ровано | Информативность метода в % |
| Рентгенография брюшной полости | 30 | 25 | 5 | 83 |
| Лапароцентез | 100 | 90 | 10 | 90 |
| УЗИ брюшной полости | 59 | 54 | 5 | 92 |
| Лапароскопия | 12 | 11 | 1 | 95 |
| Компьютерная томография | 15 | 14 | 1 | 97 |