Автореферат диссертации на соискания ученой степени кандидата
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата искусствоведения, 484.62kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, 1242.08kb.
- «Тобольская государственная социально-педагогическая академия им. Д. И. Менделеева», 345.4kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата, 533.62kb.
- Эволюция лирического героя в поэзии м. Турсун -заде, 1088.86kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата политических наук, 643.82kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук, 298.27kb.
Учитывая сложность диагностики и лечения ЗТЖ, нами применен кристаллографический метод определения тяжести повреждения и состояния детей. При ЗТЖ кристаллографический метод исследования сыворотки крови может быть использован как диагностический, так и прогностический критерий эффективности проведенной патогенетической терапии (рис.5).
1 2 3
Рис.5 Кристаллограммы по степени тяжести повреждения:
1 - контрольная группа;
2 - тяжелая степень;
3 - терминальное состояние.
Кристаллографическое изучение сыворотки крови проведено у 32 детей, 9 – контрольной и 23 – основной группы. Кристаллограмма сыворотки крови в контрольной группе, в которую вошли совершенно здоровые дети, характеризовалась наличием довольно прозрачных кристаллов цилиндрической формы, собирающихся в центрах кристаллизации звездообразной формы. Число центров кристаллизации в чашках Петри колебалось от 20 до 30. Радиально отходящие лучи (первичные) не перекрещивались, не распадались на фрагменты, и от них отходили более нежные вторичные и третичные лучи. В пространстве между лучами определялись крошковидные образования различной величины и формы (рис.5.1). У 5 детей легкой степени тяжести травмы кристаллограммы почти не отличались от препаратов контрольной группы детей.
Кристаллограммы при повреждениях средней и тяжелой степени тяжести были также идентичными. В кристаллограммах 12 пострадавших отмечалось увеличение числа центров от 150 до 200, которые приобретают форму звезды неправильной формы. Появляется деструкция лучей, образующих большее число свободно лежащих фрагментов. Между первичными лучами отчетливее выявляется рисунок «морозного узора на стекле» и мелкие кристаллы (рис.5.2).
У 6 крайне тяжелых пострадавших на препаратах наблюдается характерный кристаллический рисунок с преобладанием грубых деформаций в структуре кристаллов. Количество грубых деформаций в структуре кристаллов выражено больше. Насчитывается более 200 центров, которые резко изменены, имеют характерный черный цвет. Многочисленные перекресты лучей большого диаметра образуют грубый решетчатый рисунок. Местами лучи «изъедены», фрагментированы, беспорядочно разбросаны, на них отчетливо определяются мелкие детритные и более крупные кристаллы(рис.5.3).
По мере нарастания тяжести ЗТЖ у детей на кристаллограммах возникают более выражение изменения, свидетельствующие о степени деструктивных расстройств.
На 5-7 сутки исчезает рисунок в виде «пальмовых ветвей», уменьшается количество этих элементов и фрагментация лучей. В дальнейшем кристаллограмма как бы претерпевает обратное развитие: приближается к описанной при повреждениях средней тяжести, а затем и к той, которая характерна для легкой степени при нормально налаженном патогенетическом лечении. Полученные данные позволяют следить за динамикой патологических нарушений и проводить необходимую патогенетическую терапию.
Кристаллографическое исследование характеризовалось, как достаточно доступный, безопасный и высокоинформативный метод, позволяющий определить степень тяжести повреждения и эффективность проведенного патогенетического лечения. При сопоставлении результатов исследований с клиническими, физикальными, лабораторными и аппаратно-инструментальными данными было определено, что диагностическая ценность кристаллографического метода при ЗТЖ у детей составляет 88%.
С учетом сложности диагностики ЗТЖ у детей обычно использовали несколько методов инструментального исследования, что повышало вероятность установления диагноза. Вместе с тем нередко отмечалось чрезмерное и необоснованное использование инвазивных, а также малоинформативных методов, что затягивало обследование. Поэтому возникла необходимость выбора методов, для решения конкретных диагностических задач – алгоритмирование обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность применения различных методов.
Использование лечебно-диагностического алгоритмов у детей с ЗТЖ позволило повысить эффективность и избежать необоснованного применения ряда диагностических и лечебных мероприятий, уменьшая число осложнений травматической болезни. Результатом разработанной тактики стало снижение частоты лечебно-диагностических ошибок с 32,2% в контрольной группе до 1,8% в основной группе (рис.6).
Лечебная тактика ЗТЖ у детей в зависимости от характера повреждения велась на основе оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма. Разработка хирургической тактики при сочетанных травмах живота складывалась из двух больших направлений: первое – определение показаний, сроков и последовательности оперативных вмешательств, направленных на предотврщение угрожающих жизни состояний, в зависимости от тяжести доминирующего повреждения; второе – выбор эффективных способов временного и окончательного гемостаза и оптимизации оперативных вмешательств.
Оперативные вмешательства, в зависимости от цели и срочности разделялись на экстренные и отсроченные, удельный вес которых составил 96,8% и 3,2%, соответственно.
В наших исследованиях характер и объем оперативных вмешательств зависел от степени и частоты повреждения органов брюшной полости. У 95,5% детей хирургическое вмешательство было выполнено из верхне–поперечного доступа. Объем проведенных оперативных вмешательств на поврежденных органах был щадящим и органосохраняющим (табл.6)
Таблица 6
Характер и объем оперативных вмешательств
| Характер операции | Группы | ||||
| Конт.(n=80) | % | Основная(n=47) | % | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Cпленорафия | 15 | 20,0 | 9 | 18,0 | |
| Частичная резекция с оментоспленорафией | 3 | 4,0 | 1 | 2,0 | |
| Оментоспленорафия | 3 | 4,0 | 2 | 4,0 | |
| Спленэктомия | 13 | 17,4 | 3 | 6,0 | |
| Атипичная резекция печени | 1 | 1,4 | 1 | 2,0 | |
| Оментогепатопексия | 5 | 6,6 | 2 | 4,0 | |
| Первичная хирургическая обработка и ушивание ран печени (усовершенный способ) | - | | 12 | 24,0 | |
| Ушивание разрыва печени (традиционными способами) | 14 | 18,6 | - | | |
| Ушивание разрыва поджелудочной железы | 5 | 6,6 | 2 | 4,0 | |
| Резекция тонкой кишки с анастомозом | 13 | 17,4 | 5 | 10,0 | |
| Люмботомия, нефруретерэктомия | 3 | 4,0 | 1 | 2,0 | |
Продолжение таблицы 6
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Лечебная видеолапароскопия: - коагуляция ран печени, санация и дренирование брюшной полости; - коагуляция ран селезенки, санация и дренирование брюшной полости; - коагуляция отрыва серповидной связки, санация и дренирование брюшной полости; - клипирование сосудов брыжейки, санация и дренирование брюшной полости; - ошибка в диагностике повреждения поджелудочной железы; | | | 12 2 4 1 4 1 | 24,0 1,6 3,2 0,8 3,2 0,8 |
| ВСЕГО | 75 | 100 | 50 | 100 |
Многие авторы при ушивании ран печени используют матрацные, П-образные или узловые швы (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Ефременко М.В. с соавт., 2004). Однако, при наложении таких видов швов вероятность кровотечения и прорезывания паренхимы печени больше. Исходя из этого, нами в клинике разработан и предложен новый способ наложения кровоостанавливающих швов при больших и обширных ранах печени (Рац.предложение №3182/Р-484 от 21.05. 2008, выданное ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино) (рис.7).
1 2 3
Рис. 7 Удаление размозженных тканей и наложение гемостатических швов:
1 – установление больших ран и пунктиром указана зона удаляемой
части размозженной ткани печени;
2 – ушивание магистральных сосудов и желчных ходов;
3 – наложение гемостатических швов.
Целью наложения кровоостанавливающих швов является профилактика осложнений, таких как повторное кровотечение и прорезывание швов при наложении на паренхиматозный орган. Техника наложения заключается в следующем: после установления наличия больших ран или размозжения паренхимы печени производится удаление нежизнеспособных тканей (освежение краев раны – пунктиром указана зона удаляемой части размозженной ткани) Ушивание раны производится отступлением на 2,5-3см от краев раны атравматической иглой кетгутом №1,2. При этом накладываются «8-образные» швы. Расстояние между швами должно быть не менее 1,5-2см и глубиною до 3см. При размозжении ткани органа можно, с целью профилактики прорезывания швов, под швы вставлять пучок кетгута в поперечном направлении (рис.7.1.2.3).
В наших исследованиях частота осложнений и летальность, в первую очередь зависела от характера доминирующей травмы. В целом осложнения
встретились в 34 (26,8%) наблюдениях, при этом умерли 22 (17,3%) пострадавших с закрытой травмой живота.
Интерес предоставляет частота и характер осложнений (таблица 7).
Таблица 7
Частота послеоперационных осложнений
| Осложнения | Контрольная(n=80) | Основная(n=47) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Прогрессирующий перитонит | 4 | 14.8 | 1 | 14.3 |
| Поддиафрагмальный абсцесс | 2 | 7.4 | | |
| Межкишечные абсцессы | 2 | 7.4 | | |
| Посттравматический гепатит, холецистит и брюшной тиф | 1 | 3.7 | | |
| Остаточная полость печени | 2 | 7.4 | | |
| Инфильтрат вокруг мочевого пузыря (перелом костей таза ) | 1 | 3.7 | | |
| Эвентрация кишечника | 3 | 11.1 | | |
| Катаральный эндобронхит | 1 | 3.7 | 1 | 14.3 |
| Эмпиема плевры | 2 | | 1 | 14.3 |
| ОБДЛ | 1 | 3.7 | | |
| Гипертермический синдром | 1 | 3.7 | 1 | 14.3 |
| Аспирационный синдром | 1 | 3.7 | | |
| Нагноение послеоперационной раны | 6 | 22.2 | 3 | 42.9 |
| ВСЕГО | 27 | 100 | 7 | 100 |
Все осложнения были разделены на 2 группы: 1) неинфекционные или воспалительные, встретившиеся у 10 (29,4%) и 2) гнойно –септические – у 24 (70,6%).
Среди неинфекционных осложнений основными причинами были эвентрация кишечника и остаточная полость в печени, удельный вес которых составил 50%. В группе гнойно-септических осложнений встретились нагноение послеоперационных ран у 6 (25%) пациентов, эмпиема плевры – у 2(8,3%) и прогрессирующий перитонит – у 4(16,6%).
Анализ причин летальных исходов при ЗТЖ у детей показал, что основной из них является прогрессирующий перитонит и множественные повреждения органов брюшной полости (59%). Второй по значимости причиной летальных исходов была тяжелая черепно – мозговая травма (27,3%) и постгеморрагический шок (13,7%).
Улучшение результатов предложенного усовершеннного метода лечения объясняется использованием при определении хирургической тактики прогностических критериев. Без учета прогнозов оперировано 75 пострадавших, при этом умерли 17 (22,6%) детей, а осложнения развились в 27 (36%) случаях. С учетом прогноза операции были выполнены в 50 случаях. Летальность в этой группе отмечалось в 5 (10%) наблюдениях, а число осложнений составило 7 (14%) случаев. Следовательно, использование прогностических критериев способствовало снижению частоты осложнений в 2,5 раза, летальности – в 2,2 раза (p<0,01).
В Ы В О Д Ы
1. Основными причинами ЗТЖ у детей являются: дорожно – транспортные происшествия –44,9% (57) и падение с высоты – 40,9% (52) с неблагоприятным исходом до 50% случаев.
2. Высокоинформативным методом ранней диагностики повреждения органов брюшной полости при ЗТЖ является динамическое УЗИ (92%) и видеолапароскопия(95%).
3. Показаниями к выполнению видеолапароскопии у детей с ЗТЖ является наличие в брюшной полости свободной жидкости по данным УЗИ и стабильная гемодинамика у ребенка. Противопоказанием к применению видеолапароскопических вмешательств является наличие большого количества крови (более 200 мл) в брюшной полости, нестабильная гемодинамика и наличие перитонита, что требует необходимости выполнения лапаротомии.
4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии детей с ЗТЖ оперативное вмешательство должно быть направлено на остановку внутреннего кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивно-восстановительных операций.
5. Применение дифференцированной хирургической тактики с применением современной технологии позволило существенно снизить частоту послеоперационных осложнений от 21,2% до 5,5% и летальности от 13,4% до 3,4%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При закрытой травме живота у детей со стабильной гемодинамикой и отсутствием дисфункции органов рекомендуется – УЗИ и видеолапароскопия, как высокоинформативные методы в ранней диагностике повреждения паренхиматозных органов.
2. Видеолапароскопию при ЗТЖ по показаниям можно использовать не только с диагностической, но и с лечебной целью при некоторых видах повреждений внутренних органов, избегая этим напрасной лапаротомии.
3. Метод кристаллография рекомендуется использовать как индикатор оценки степени тяжести повреждения и эффективности проведенной патогенетической терапии при закрытой травме живота у детей.
4. Разработанный лечебно – диагностический алгоритм при ЗТЖ у детей, который приводит диагностические ошибки к минимуму, высокоинформативен в постановке точного диагноза в 92 – 97% случаев и рекомендуется широко применять среди врачей хирургического профиля.
СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хаджаев C.Х. Принципы преемственности и тактика комплексного лечения сочетанной травмы у детей / С.Х.Хаджаев, Б.Н.Асламов, Ш.Р.Султанов // Актуальные проблемы клинической онкологии: 50-ая науч.-прак. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино – Душанбе. – 2002. – С.208
2. Шерназаров И.Б. Особенности тактики лапароцентеза в диагностике ЗСТЖ у детей / И.Б.Шерназаров, Б.Н.Асламов, Ш.Р.Султанов, А.П.Абдуалиев // Здравоохранение Таджикистана. – 2004. – №2. – С. 42 – 44.
3. Асламов Б.Н. Диагностика и тактика хирургического лечения при разрывах селезенки / Б.Н.Асламов, А.А.Сайфуллоев // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник статей, посвященной 40-летию Респ.клин.больницы им. А.М.Дьякова Душанбе. – 2004. – С.52 – 55.
4. Асламов Б.Н. Хирургическая тактика при закрытой сочетанной травме живота у детей / Б.Н.Асламов, Ю.Т.Дододжонов // Актуал. вопросы клиничес. медицины: сборник статей, посвященной 40-летию Респ.клин.больницы им. А.М.Дьякова Душанбе, 2004. – С.65-67
5. Шерназаров И.Б. Метод диагностики повреждения полых органов при закрытых травмах живота у детей» / И.Б.Шерназаров, Б.Н.Асламов, Ш.Р.Султанов //Современных технологии в педиатрии и детской хирургии: III-всероссийский конгресс Москва, 2004. – С.515
6. Асламов Б.Н. Лечебно-диагностическая тактика при закрытой сочетанной травме живота у детей / К.Н. Мазаков, А.П.Абдуалиев // Хирургия 2005: Всероссийский научный форум. – Москва, 2005. – С.13-14
7. Асламов Б.Н. Дифференцированный подход к диагностике и хирургической тактике лечения закрытой сочетанной травмы живота у детей / Б.Н.Асламов // Успехи детской хирургии за годы независимости РТ: cб. науч. статей. - Душанбе, 2007. – С.89-96
8. Асламов Б.Н. Алгоритм диагностической тактики при закрытой сочетанной травме живота у детей / Б.Н.Асламов // Материалы II-съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ. Душанбе, 2008. – С.77-78
9. Асламов Б.Н. Кристаллография в диагностике закрытой сочетанной травме живота у детей / Б.Н.Асламов // Материалы II-съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ. Душанбе, 2008. – С.80-81
10. Асламов Б.Н. Оценка ультразвукового исследования в диагностике закрытой сочетанной травме живота / Б.Н.Асламов // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества: мат. науч.прак. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино. – Душанбе, 2008.- С.122
11. Асламов Б.Н. Значение компьютерной томографии в диагностике закрытой сочетанной травме живота у детей / Б.Н.Асламов // Сб. науч.статей «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане». Душанбе, 2008. – С.271-273
12. Асламов Б.Н. Способ наложения швов при сочетанных повреждениях паренхиматозных органов у детей / Б.Н.Асламов, И.Д.Сайфуллоев // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2009, №1. – С.154-155
13. Асламов Б.Н. Диагностика закрытой сочетанной травмы живота у детей / Б.Н.Асламов // Педиатрия и детская хирургия. Душанбе. 2009, №2. – С.44-48
14. Асламов Б.Н. Диагностический алгоритм при закрытой сочетанной травме живота у детей / Б.Н.Асламов, А.Н.Шеров, А.А.Азизов // Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. 2009, том 59, №4. – С.311-314
15. Асламов Б.Н. Диагностика и хирургическая тактика закрытой травмы живота / Б.Н.Асламов // 57-науч.прак. конф. ТГМУ «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества». Душанбе, 2009. – С.303-305
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИИ
1. Рац.предложение №3161 / Р-463 «Способ упрощенного калоприемника как метод защиты кожи при кишечных свищах у детей» выданной ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 1.06.2007г.
2. Рац.предложение №3182 / Р-484 «Способ ушивания ран паренхиматозных органов при закрытой сочетанной травме живота у детей» выданной ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 10.06 2009г.
ИЗОБРЕТЕНИЕ
1. Патент 017TJ Республики Таджикистан. / Кристаллографический метод исследования при оценке степени тяжести повреждения и состояния больных с закрытой сочетанной травмой живота. / заявитель и патентообладатель Таджикский Государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино № 17/06; заявлено 22.12.2006 года.
ХУЛОСА
Асламов Б.Н. Усулњои муосири ташхисї ва табобатии садамањои
пўшидаи батнї дар кўдакон.
Рисолаи номзадии илмњои тиб аз руй ихтисосњои –
14.01.19-љарроњї ва 14.01.19 – љарроњии кўдакона
Дар рисола натиљаи муоина ва табобати 127 кўдакони дучори садамаи пўшидаи батнї (СПБ) дар муддати 12 сол тањлил шудааст. Дар ин кори амалии пешнињодшуда, усулњои ташхисгузории наву замонавии СПБ, дурустї ва сахењии њар як усул бањогузорї шудааст. Инчунин дар ин кор истифодаи тафриќии њар як усул маънидод шудааст. Дар асоси гуфтањои боло алгоритми ташхисию табобатї тартиб дода шудааст. Алгоритм содда ва сањењ буда, он барои њар як љарроњ дар муоина ва табобати беморони бо СПБ хело осонфањм мебошад.
Инчунин муаллиф дар кори илмии худ нисбати муолиљаи кўдакони дучори СПБ принсипи љарроњии «узвнигоњдорандаро» пешбинї карда, усулњои нави танзими аввалиндараљаи таркиши узвњои паренхиматозиро пешнињод кардааст.
Дар натиљаи истифодаи амалии алгоритми пешнињодшуда ташхисию-табобатї ва усулхои нави танзими аввалиндараљаи таркиши узвњои паренхиматозї, нишондоди оризањои баъди амалиётї аз 21,2% то 5,5% ва фавти кўдакони дучори садамаи пўшидаи батнї аз 13,4% то 3,4% паст шуд.
Сањ.-137; љадв.-16; расм-32; адабиёт-181.
SUMMARY
Aslamov B.N. / Diagnostics and tactics surgical treatments closed traumas of a stomach
at the aunt / The dissertation of the candidate of medical sciences –
14.01.17- surgery at 14.01.19- children surgery.
In dissertation Abuali Ibni Sino and on the basis of the national medical center of republic of Tajikistan given scientific work is stated result of diagnostics and treatment of 127 children with the trauma of a stomach closed for 12 years in clinic of a nursery surgeons anesthesiologists and reanimatologists the Tadjik state medical university to them. Covers a question of modern diagnostics that is the differentiated approach to each method of diagnostics from a position of its information and reliability on the bases above the told the algorithm medical is developed – diagnostic tactics the developed algorithm is very simple in use accessible and highly information in diagnostics and treatment by closed of a trauma of a stomach at children. And also, and the second it is offered new methods surgical wound processing bodies and to follow as much as possible bodies of making operations. As a result frequency complication and have decreased from 13,4% to 3,4%.
P. – 137: table-16: rice-32: the literature – 181.