На правах рукописи

МАНЖОС

Марина Валентиновна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКО-АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ХРАКТЕРИСТИКА И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СРЕДИ НАСЕЛЕИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.36 – Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в

ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России

Городском аллергологическом центре МУЗ «ГКБ № 4», г. Пенза

Институте физиологически активных веществ РАН

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, Е.С. Феденко; доктор биологических наук, профессор М.А. Мягкова.
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Л.В. Лусс; доктор медицинских наук, профессор С.И. Сокуренко; доктор медицинских наук А.Н. Пампура.
Ведущая организация:	Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «23 » декабря 2009 г. в часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России по адресу:

115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России.

Автореферат разослан “____ ”____________________________2009 года

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук Л.С. Сеславина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема аллергических болезней является одной из актуальных в современной медицине в связи с неуклонным ростом заболеваемости, нарастанием тяжести течения, увеличением комбинированных форм, резистентностью к проводимой терапии [Хаитов P.M., 1998; Лусс Л.В., 2002; Курбачева О.М. 2006]. Это ставит проблему прогнозирования, своевременной профилактики, усовершенствования методов лечения аллергических заболеваний в ряд важнейших задач современной медицины.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) в среднем составляет 10-15% среди детского и 8-10% среди взрослого населения, аллергического ринита (АР) - более 20% среди населения разных стран [Ильина Н.И., 1996; Чучалин А.Г., 1997; Федосеев Г.Б., 2001]. АР в 32 - 49% предшествует развитию БА, ухудшает ее течение и значительно увеличивает число вызовов скорой медицинской помощи. За последние 15 лет заболеваемость АР в России увеличилась в 4-6 раз [Рязанцев С.В. и соавт., 2006; Польнер С.А., 2008]. АР не является угрожающим состоянием, однако, он приводит к значительному снижению качества жизни больных [Балаболкин И.И., 2000; Spector S.L., 2003; Pop C.F., 2006]. Текущая оценка расходов системы здравоохранения на АР свидетельствует о высоком экономическом ущербе. Общая сумма затрат на заболевание в мире в 1987 г. составила 1,23 млрд. долларов США, а в 1998 г. она уже составила 4,5 млрд. долларов [Астафьева Н.Г., 2008]. По данным на 2003 год, в России прямые затраты, связанные с лечением одного пациента, страдающего персистирующим АР, составили 2000 рублей в год, интермиттирующим АР – около 800 рублей в месяц [Курбачева О.М., 2006].

Проведенные стандартизованные эпидемиологические исследования ISSAC (International Study Asthma and Allergies in Childhood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey), показали, что распространенность БА и АР в России, как среди взрослого, так и среди детского населения значительно превосходит данные официальной медицинской статистики [Хаитов P.M., Лусс Л.В. и соавт., 1998]. Анализ, проведенный А.Г. Чучалиным (1997), свидетельствует, что фактическое количество больных БА в России составляет около 7 млн. человек, и только в одном из семи случаев данные о заболеваемости попадают в статистическую отчетность. Разночтения данных официальной медицинской статистики с общепринятыми мировыми стандартами связаны с тем, что она учитывает лишь обращаемость больных с тяжелой и инвалидизирующей формами болезни и не включает пациентов с легким течением АР и БА и больных, у которых заболевание не было распознано врачом.

Несмотря на большое количество проводимых исследований, результаты многих из них трудно сравнимы, т.к. в работах используются различные методы исследования и неунифицированные вопросники, являющиеся важнейшим эпидемиологическим инструментом. Без четкого эпидемиологического определения заболевания с применением универсальных диагностических критериев и стандартных методов описательной эпидемиологии невозможна истинная оценка распространенности аллергических заболеваний [Чучалин А.Г., 1997; Burney P.G., Luczynska C., Chinn S., Jarvis D., 1994].

Для организации высококвалифицированной помощи больным АР и БА необходимо выявление факторов, влияющих на развитие и провоцирующих появление симптомов заболеваний [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007; WHO position pаper. ARIA, 2000]. До настоящего времени региональные особенности комплексного воздействия климатогеографических и экологических условий на реактивность человека в Пензенской области изучены недостаточно.

Состояние кожи и слизистых оболочек является одним из основных факторов, способствующих развитию аллергического ответа [Гущин И.С, 2004]. В связи с этим, большой интерес клиницистов представляет местная иммунотерапия, привлекающая внимание простотой и высоким профилем безопасности. Однако, несмотря на достижения последних лет, иммунологические механизмы развития толерантности слизистых оболочек в процессе местной иммунотерапии остаются дискутабельными. Требуют уточнения вопросы клинико-иммунологических критериев эффективности сублингвальной АСИТ (слАСИТ), разработка оптимальных схем лечения. Изложенные выше положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Дать общую клинико-эпидемиологическую характеристику и выявить особенности АР и БА в разных возрастных группах у населения, проживающего в Пензенской области; оценить клинико-иммунологическую эффективность, безопасность слАСИТ у больных поллинозом.

Задачи исследования:

Изучить распространенность АР и БА среди населения Пензенской области в разных возрастных группах (у детей 7 - 8 и 13 - 14 лет, взрослых 18 - 60 лет) на основе протоколов международных программ ISAAC и ECRHS.
Оценить распространенность аллергических заболеваний верхних дыхательных путей в районах с различной степенью экологического загрязнения окружающей среды в Пензенской области.
Выявить основные региональные этиологические факторы развития АР и БА.
Исследовать региональные особенности акарофауны жилых помещений в условиях г. Пензы и оценить ее вклад в формирование АР и БА.
Дать клинико-аллергологическую характеристику АР и БА в Пензенской области.
Изучить клинико-иммунологическую эффективность и безопасность слАСИТ с использованием разных схем дозирования аллергена у больных поллинозом.
Изучить динамику показателей общих и местных факторов гуморального и клеточного иммунитета в процессе слАСИТ.

Научная новизна

Впервые в Пензенской области проведено современное стандартизованное эпидемиологическое исследование распространенности АР и БА среди разных возрастных групп населения в рамках международных программ ISAAC (для детей) и ECRHS (для взрослых), которое позволило установить распространенность аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, значительно превышающую показатели статистической отчетности медицинских учреждений. Показано, что распространенность АР и БА среди взрослого населения города Пензы в 1,6 раз выше, чем в экологически более чистых сельских районах.

Впервые в изучаемом регионе проведено комплексное аллергологическое исследование, включающее кожное тестирование с широким набором аллергенов, что позволило расширить представления о спектре причинно-значимых аллергенов на территории Пензенской области и выявить высокий удельный вес клинических форм поллиноза, обусловленных сенсибилизацией к пыльце сорных трав.

Впервые определены особенности акарофауны домашней пыли (спектр, количественное соотношение видов клещей, уровень численности, структура доминирования) в г. Пензе, которые необходимо учитывать при проведении диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Выявлены социально-экологические факторы, влияющие на экспозицию клещевых аллергенов в условиях г. Пензы.

Впервые в России показано, что слАСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия) является высокоэффективным и безопасным методом лечения поллиноза, и может быть рекомендован для широкого использования, наряду с традиционной подкожной АСИТ, у взрослых пациентов.

Впервые в России изучены особенности клинических проявлений и дана характеристика основных показателей иммунитета у больных поллинозом при применении разных схем дозирования пероральных аллергенов (“Осенняя смесь трав”, “Севафарма”, Чехия).

Впервые в России установлена минимальная эффективная суммарная доза стандартного аллергена, обуславливающая высокие клинические результаты слАСИТ у взрослых пациентов.

Получены новые сведения, характеризующие механизмы местного специфического иммунитета у больных поллинозом в процессе слАСИТ: увеличение содержания аллерген-специфических (ас) асIgA–антител и снижение концентрации асIgE-антител в секрете ротовой полости, при отсутствии изменения содержания асIgE-антител в сыворотке крови, что свидетельствует о преимущественном влиянии слАСИТ на локальный иммунный ответ.

Впервые в России определены основные иммунологические критерии эффективности слАСИТ, отражающие состояние общей и специфической иммунологической реактивности на уровне слизистых оболочек – содержание ИНФ-γ в сыворотке крови и асIgA-антител в секрете ротовой полости.

Разработан “Способ выявления антител в секрете ротовой полости у больных поллинозом” [патент на изобретение №2340895, 2007].

Практическая значимость

Данные стандартизированного эпидемиологического исследования по программам ISAAC и ECRHS позволяют на научной основе определить объем и характер требуемой специализированной помощи населению, меры по совершенствованию пульмонологической и аллергологической службы, что является важным элементом разработки региональной программы по борьбе с АР и БА.

Полученные данные о спектре внутрижилищной сенсибилизации позволяют расширить диагностическую панель при аллергологическом обследовании больных из ”группы риска” с дополнительным включением в нее аллергенов клещей амбарно-зернового комплекса (Tyrophagus putrescenticiae).

Показана диагностическая ценность акарологического анализа домашней пыли жилых помещений, позволяющего контролировать экспозицию клещевых аллергенов, и разрабатывать комплекс мер, направленных на уничтожение клещей домашней пыли (КДП) в квартирах больных АР и БА.

Высокая эффективность и безопасность слАСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия) позволяет применять ее для лечения больных с высокой степенью чувствительности к пыльце сорных трав.

Показано, что назначение высоких суммарных доз аллергена является более предпочтительным по сравнению с низкодозовой иммунотерапией, обоснована необходимость проведения повторных курсов лечения.

Установленная в ходе исследования минимальная эффективная суммарная доза слАСИТ является важным аспектом планирования лечебных мероприятий и оценки фармакоэкономических затрат на проводимую терапию.

Определение уровня асIgA-антител в секрете ротовой полости и ИНФ-γ в сыворотке крови, наряду с клиническим признаками, позволяет оценивать клинико-иммунологическую эффективность слАСИТ с учетом специфического локального иммунного ответа слизистых оболочек.

Экспериментально обоснована возможность использования “Способа выявления антител в секрете ротовой полости у больных поллинозом” [патент на изобретение №2340895, 2007] для изучения критериев эффективности слАСИТ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы аллергологической и пульмонологической службы г. Пензы, подготовлена областная программа по оптимизации ведения больных с аллергической патологией. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в ЛПУ г. Пензы - городской аллергологический центр, областную клиническую больницу им. Н.Н. Бурденко, областную детскую клиническую больницу, областной диагностической центр, а также клинические отделения ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России.

Материалы диссертации широко используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей, кафедре терапии медицинского института ПГУ, заседаниях обществ аллергологов, терапевтов.

Основные положения, выносимые на защиту

АР и БА на территории Пензенской области являются широко распространенными заболеваниями, как среди детей, так и взрослых, что не соответствует данным официальной медицинской статистики. Преобладающей формой БА, независимо от возраста больных, является атопическая БА.
Наиболее значимыми факторами сенсибилизации на изучаемой территории у детей являются внутрижилищные аллергены, обуславливающие круглогодичные формы заболевания, у взрослых – их сочетание с пыльцевыми аллергенами, которое проявляется доминированием сезонных форм АР в городе, и круглогодичных форм АР в селе. В этиологии атопической БА и АР важная роль принадлежит КДП и клещам амбарно-зернового комплекса.
Сублингвальная АСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия) является эффективным и безопасным методом лечения больных поллинозом. Высокая клиническая эффективность лечения сопровождается изменениями показателей общего и местного иммунитета: снижением уровня асIgE-антител и повышением содержания асIgA-антител в секрете ротовой полости, изменением профиля цитокинов Т-хелперов в сторону Th-1 реагирования. Применение пероральных аллергенов для специфической иммунотерапии позволяет значительно снизить частоту местных и общих аллергических реакций и расширить показания для назначения специфической иммунотерапии.

Апробация работы

Результаты работы представлены на международном конгрессе “Иммунитет и болезни” (Москва, 2005 г.); VIII национальном конгрессе РААКИ (Москва, 2007 г.); национальной конференции “Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы” (Москва, 2008г.); международном экофоруме-2008 (С-Петербург, 2008 г.); X международном конгрессе “Современные проблемы аллергологии, иммунологии, и иммунофармакологии” (Казань, 2009 г.); международной научно-практической конференции “Экологические проблемы современности” (Пенза, 2005 г., 2008 г.); объединенном иммунологическом форуме (С-Петербург, 2008 г.); международном симпозиуме “Надежность и Качество” (Пенза, 2003 г., 2008 г.); всероссийской научно-практической конференции “100 лет российской оториноларингологии” (С-Петербург, 2008 г.); III всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009 г.); всероссийской научно-практической конференции “Окружающая среда и здоровье” (Пенза, 2004 г.); межрегиональных и региональных конференциях по проблемам диагностики и реабилитации больных, иммунокоррекции (Пенза, 2004 г., 2007 г., 2008 г.); заседаниях научно - практического общества терапевтов (Пенза, 2004 г., 2007 г.) и общества аллергологов (Пенза, 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе: 13 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций; 40 публикаций в материалах отечественных и международных конференций и конгрессов; 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 55 рисунками. Список использованной литературы включает 421 источник, из них 140 отечественных и 281 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологическое и клинико-аллергологическое исследование

Распространенность АР и БА изучалась среди детского (7-14 лет) и взрослого (18-60 лет) населения г. Пензы - индустриально развитого города с высоким уровнем техногенного загрязнения воздушной среды. Для сравнения распространенность АР и БА была изучена в тех же возрастных группах в трех сельских населенных пунктах Пензенской области (Сосновоборск, Сердобск, Русский Камешкир), характеризующихся относительным экологическим благополучием. Эпидемиологическое исследование проведено методом случайного отбора в период 2003-2005 гг. в 2 этапа. Первый этап (2003/2004 гг.) заключался в проведении анкетирования в рамках международной программы ISAAC (для детей), ECRHS (для взрослых). Второй этап включал проведение клинико-функционального и аллергологического исследования лиц, имевших согласно вопроснику, симптомы ринита и астмоподобные симптомы (АПС) за последние 12 месяцев.

На первом этапе обследована репрезентативная выборка, отражающая возрастной и половой состав населения г. Пензы и трех сельских населенных пунктов области на 1 января 2003 года. Анкетный скрининг проведен в г. Пензе среди 2099 школьников 7-8 лет, 2113 школьников 13-14 лет и 2150 взрослых 18-60 лет. В сельских районах в тех же возрастных группах анкетировано, соответственно, 1098, 1097, 3193 человек. Исследование проводили в 39 школах, отобранных с помощью программы случайных чисел. Скрининг взрослого населения проводился методом сплошного анкетирования в условиях поквартирных обходов на 3-х врачебных участках г. Пензы и 3-х врачебных участках в сельских районах, выбранных случайным образом. С учетом отказавшихся от анкетирования и правильно заполненных вопросников, а также ограничений, связанных с возрастом, в исследование включено 3854 детей в Пензе и 1941 в сельском районе (91,5% и 88,4% от подлежащих скринингу), 2095 взрослых в городе и 2775 в селе (97,4% и 86,9% от списочного состава, соответственно).

Для обследования больных использовались общеклинические методы исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа (по показаниям), ЭКГ (по показаниям), исследования функции внешнего дыхания. По показаниям больным проводились консультации специалистов: ЛОР – врача, невропатолога, окулиста, гастроэнтеролога, дерматолога.

Кроме врачебного осмотра в обязательный минимум исследования входила спирометрия (спирограф “Спиро-спект”, Россия; виталограф “ALPHA”, Великобритания) с оценкой обратимости бронхиальной обструкции (функционально-фармакологическая проба с фенотеролом в ингаляционной дозе 100 мкг у детей и 200 мкг у взрослых.). При отсутствии признаков обратимой бронхиальной обструкции по данным ФВД и пробы с бронхолитиком проводился 2-х недельный пикфлоуметрический мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ), исходя из того, что вариабельность ПСВ выше 20% в течение суток служит критерием диагностики БА. Динамическая пикфлоуметрия проводилась после предварительной отрицательной пробы с физической нагрузкой.

Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, постановку кожных проб с аллергенами и определение асIgE-антител. Аллергологическую диагностику проводили методом кожного тестирования (прик-тест) с использованием стандартного набора бытовых, пыльцевых, эпидермальных аллергенов (16 наименований). Использовались пыльцевые аллергены производства “Севафарма”, Чехия: весенняя смесь ранняя, весенняя смесь поздняя, смесь злаков I, смесь злаков II, осенняя смесь пыльцевая, а также бытовые аллергены производства “Биомед”, г. Москва, эпидермальные аллергены производства ФГУП "Аллерген", г. Ставрополь. При постановке кожных проб руководствовались "Инструкцией по применению аллергенов".

Для оценки распространенности и особенностей видового состава КДП изучали акарофауну жилых помещений г. Пензы. Обследование проводили с января 2004 г. по май 2006 г. Образцы пыли собраны в 130 квартирах и частных домах, в которых проживали больные с положительными кожными пробами к аллергенам КДП и/или бытовым аллергенам. Подсчет и видовую идентификацию клещей проводили в лаборатории экологической биотехнологии НИИ им. И.И. Мечникова.

Методы оценки иммунного статуса

Мониторинг иммунологических показателей проведен 50 пациентам, получавшим курс слАСИТ. Работа проводилась в лаборатории иммунохимии ИФАВ РАН. Исследование выполняли до начала лечения, и после завершения курса слАСИТ - через 6, 12, 24, 30, 36 месяцев с момента проведения иммунотерапии. Для сравнения данных обследовано 40 здоровых лиц того же возраста. Анализировали следующие показатели иммунного статуса: содержание аллерген-специфических антител классов IgА, IgM, IgG, IgE (Art v1), sIgA, альбумина в секрете ротовой полости; концентрацию общего IgE, аллерген-специфических антител классов IgА, IgM, IgG, IgE (Art v1), цитокинов (ИНФ-γ и IL-4) в периферической крови.

Все иммунологические исследования выполняли в утренние часы. Слюну собирали натощак после ополаскивания ротовой полости водой путем сплевывания ее в пробирку в течение 10-15 мин. Далее образцы слюны центрифугировали (10000 об/мин) в течение 15 мин, собирали надосадок и хранили его при температуре -20^○С. Забор крови у больных поллинозом осуществляли в периоды времени, совпадающие с забором слюны. В работе использованы следующие биохимические реагенты: конъюгаты кроличьих антител против иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, IgE человека, меченых пероксидазой хрена, тетраметилбензидин, перекись водорода 30%, твин-20 (Sigma, США). Иммуноферментный анализ (ИФА) проводили на 96-луночных планшетах фирмы "Nunc" (Дания). Результаты анализа учитывали на спектрофотометре Multiskan (Финляндия) при 450 нм. Количественное содержание асIgA, асIgM, асIgG-антител определяли в ИФА по стандарту с известным содержанием иммуноглобулинов и выражали в микрограммах в мл (мкг/мл). Уровень асIgE-антител определяли по сывороточному стандарту, откалиброванному по стандарту ВОЗ, и выражали в МЕ/мл.

Blog

На правах рукописи

Содержание